Muerte materna evitable: los tres retrasos
Índice
- De dónde viene el modelo
- El primer retraso: decidir buscar atención
- El segundo retraso: llegar al servicio
- El tercer retraso: recibir atención adecuada
- Lo que muestra la comparación entre estudios
- Límites del modelo y uso en el análisis de casos
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes clave
- Referencias
Una mujer de 24 años da a luz en casa, con la ayuda de una partera de la comunidad. Una hora después, el sangrado no se detiene. La familia discute si debe llevarla al hospital, porque el marido está fuera y el viaje cuesta caro. Cuando deciden ir, no hay transporte cerca. Ella llega al hospital tres horas después, pálida y con presión baja, y el servicio no tiene sangre disponible en ese momento.
Esta historia es ficticia, pero cada etapa de ella aparece en estudios sobre muertes maternas en varios países. Lo que mata, en este caso, no es solo la hemorragia. Es la suma de retrasos entre el problema y el tratamiento.
El modelo de los tres retrasos organiza este razonamiento en tres preguntas: por qué se demoró la decisión de buscar atención, por qué se demoró la llegada al servicio y por qué se demoró la atención adecuada después de la llegada. Este texto muestra cómo funciona el modelo, qué encontraron los estudios y cuáles son sus límites.
Puntos principales
- El modelo divide el camino hasta la atención en tres retrasos: decidir buscar, llegar y recibir atención.
- Muchas muertes maternas ocurren en servicios de salud, después de que la mujer ya llegó.
- Los retrasos suelen sumarse, y más de uno aparece en el mismo caso.
- Reconocer los signos de peligro es el centro del primer retraso, y no solo la falta de información de la mujer.
- Las versiones nuevas del modelo incluyen la derivación entre servicios y la continuidad de la atención.
De dónde viene el modelo
El modelo de los tres retrasos fue propuesto por Thaddeus y Maine en 1994 y se convirtió en una de las herramientas más usadas para analizar muertes maternas (Cheong y Baltazar, 2021). La idea central es que la mayoría de las muertes por complicaciones obstétricas puede evitarse si el tratamiento llega a tiempo.
Las tres fases
Un estudio en Malawi resume las fases de forma directa (Mgawadere y colaboradores, 2017). El primer retraso es la demora en decidir buscar atención. El segundo es la demora en llegar al servicio de salud. El tercero es la demora en recibir atención adecuada después de la llegada.
Cada fase tiene causas diferentes y pide respuestas diferentes. Por eso, el modelo es útil para el análisis de casos: obliga a quien revisa la muerte a preguntar en qué punto del camino se perdió el tiempo.
Por qué el tiempo importa tanto
Las principales causas directas de muerte materna, hemorragia obstétrica, enfermedades hipertensivas del embarazo, parto obstruido, sepsis y complicaciones de aborto inseguro, responden por casi dos tercios de las muertes en el mundo, según un estudio egipcio que revisó el tema (Mohammed y colaboradores, 2020). Varias de ellas evolucionan en horas.
Una hemorragia posparto puede llevar a la muerte rápidamente, y una eclampsia puede surgir sin aviso en una gestante con preeclampsia no reconocida. En estos cuadros, minutos y horas de retraso cambian el desenlace, y la pregunta "dónde se perdió el tiempo" tiene respuesta concreta.
Una desigualdad global
Un estudio indio recuerda que 99 de cada 100 de las muertes maternas en el mundo ocurren en países de renta baja y media (Sk y colaboradores, 2019). Pero el modelo no sirve solo para esos contextos. Como veremos, también se usó para analizar muertes en países de renta alta.
El primer retraso: decidir buscar atención
El primer retraso comienza antes de cualquier contacto con el sistema de salud. Depende de reconocer que algo está mal y de tener poder para decidir actuar.
Reconocer los signos de peligro
Un estudio cualitativo en Malawi revisó 32 muertes maternas, con entrevistas a profesionales, familiares, vecinos y parteras tradicionales (Combs Thorsen y colaboradores, 2012). Entre los factores encontrados, la falta de reconocimiento de signos, síntomas y gravedad de la situación apareció de forma repetida, junto con la baja escolaridad femenina.
Un estudio en Bangladesh sobre emergencias en general encontró el mismo patrón: la capacidad de reconocer síntomas y el poder de decisión fueron los principales factores en la decisión de buscar atención (Shah y colaboradores, 2020). Reconocer signos de peligro es una habilidad que puede enseñarse a la comunidad y a la familia.
Quién decide
La decisión de buscar atención no siempre es de la mujer. Un estudio en Tanzania entrevistó a 27 hombres cuyas parejas habían tenido un hijo el año anterior (Greenspan y colaboradores, 2019). Los autores describen que los hombres a menudo controlan los recursos financieros y las decisiones del hogar, y que un juicio erróneo sobre los signos de peligro o sobre el momento de salir al trabajo puede retrasar la atención.
Un estudio en Zambia amplió la mirada hacia otras relaciones (Kaiser y colaboradores, 2019). Maridos, familiares mujeres y agentes comunitarios de salud fueron citados como las personas que más influyen en la gestante. El marido muchas veces da la permiso final para ir al servicio, y las familiares mujeres acompañan a la gestante hasta allí.
Creencias y confianza en el servicio
El estudio indio, en una región con mucha eclampsia, revisó 317 muertes maternas y encontró el primer retraso como el mayor contribuyente, presente en 48,6 de cada 100 (Sk y colaboradores, 2019). El propio título del estudio, que habla de rezar hasta la muerte, resume el peso de los factores socioculturales encontrados en las autopsias verbales.
La confianza en el servicio también pesa. Un estudio en Haití con parteras tradicionales mostró que la decisión de derivar a la gestante depende de la percepción sobre la calidad y el trato en el servicio (Jean-Baptiste y colaboradores, 2023). Una experiencia mala anterior puede retrasar la siguiente búsqueda de atención.
El segundo retraso: llegar al servicio
Decidir buscar atención no basta. La gestante necesita llegar a un servicio capaz de resolver el problema.
Distancia y transporte
En el estudio de Malawi, el segundo retraso se encontró en 59,6 de cada 100 de las mujeres que murieron, y la distancia hasta el servicio fue el principal problema (Mgawadere y colaboradores, 2017). En el estudio indio, las mujeres que vivían lejos tuvieron más segundo retraso, con razón de momios ajustada de 1,7 (Sk y colaboradores, 2019).
El estudio cualitativo de Malawi describe retraso en el acceso al transporte y la dificultad de largas distancias en terreno difícil (Combs Thorsen y colaboradores, 2012). Ambulancia, carretera, costo del viaje y horario son parte del problema clínico, aunque no aparezcan en el expediente.
Llegar al servicio equivocado
El segundo retraso también incluye llegar a un servicio que no puede resolver el caso. Un análisis de 2026 a partir de Madagascar muestra que, en sistemas de salud organizados en pirámide, la gestante muchas veces pasa por un primer servicio y necesita ser derivada a otro (Franke e Iata Pasteur, 2026). Cada derivación repite el ciclo de decidir, llegar y recibir.
Por eso, los autores proponen un modelo de seis retrasos, que separa el retraso para buscar, llegar y recibir la atención inicial del retraso para buscar, llegar y recibir la atención de referencia (Franke e Iata Pasteur, 2026).
Barreras legales y administrativas
Un estudio en Malasia con personas apátridas y migrantes en situación irregular muestra otro tipo de barrera (Cheong y Baltazar, 2021). Barreras políticas y legales retrasan la decisión de buscar el servicio, la llegada hasta él y la propia atención. La exclusión de un sistema, como el registro civil, aumenta el riesgo de exclusión del otro, la salud.
El tercer retraso: recibir atención adecuada
El tercer retraso ocurre dentro del servicio de salud. Es el más incómodo para los profesionales, porque es el que está más cerca de su control.
Es más común de lo que parece
En el estudio de Malawi, 62,2 de cada 100 de las muertes maternas ocurrieron en un servicio de salud, y otras 21,2 de cada 100 ocurrieron en casa después de que la mujer había pasado por un servicio (Mgawadere y colaboradores, 2017). En esas mujeres, el tercer retraso fue el más importante, presente en 96,8 de cada 100 de los casos.
Un estudio en un hospital terciario egipcio revisó 207 muertes maternas en 10 años (Mohammed y colaboradores, 2020). El tercer retraso estuvo presente en 88,9 de cada 100 de las muertes, y el segundo en 50 de cada 100, siempre junto con otros.
Qué compone el tercer retraso
El estudio cualitativo de Malawi describe retraso en la atención obstétrica de emergencia y retraso dentro del hospital (Combs Thorsen y colaboradores, 2012). El estudio de Bangladesh señala falta de personal, falta de recursos y falta de capacitación como causas de demora en recibir atención (Shah y colaboradores, 2020).
En la práctica, el tercer retraso incluye varias fallas que se suman.
- Demora en el triaje y en el reconocimiento de la gravedad.
- Falta de sangre, medicamentos o equipo.
- Falta de profesional capacitado o de equipo quirúrgico disponible.
- Diagnóstico equivocado o tardío de la causa del empeoramiento.
- Derivación tardía a un servicio de mayor complejidad.
El tercer retraso también tiene razonamiento clínico
Parte del tercer retraso es error diagnóstico. Una hemorragia oculta, una preeclampsia no reconocida o una sepsis tratada tarde son fallas de razonamiento, y no solo de estructura. El análisis de casos en sesiones de morbimortalidad es una forma de convertir esas fallas en aprendizaje.
Lo que muestra la comparación entre estudios
Los retrasos se suman
Una de las lecciones más consistentes de los estudios es que los retrasos rara vez aparecen solos.
Más de un retraso en el mismo caso
En el estudio de Malawi, más de la mitad de las mujeres que murieron en un servicio de salud, 52,1 de cada 100, tuvieron más de un tipo de retraso (Mgawadere y colaboradores, 2017). El primer retraso estuvo presente en 39,7 de cada 100 de las mujeres y el segundo en 59,6 de cada 100.
La mujer que tardó en decidir buscar atención llega más grave, y la mujer que llega más grave tiene menos margen para cualquier demora dentro del servicio. Los retrasos se multiplican, y no solo se suman.
El peso de cada retraso cambia con el contexto
La comparación entre estudios muestra que el retraso más importante varía.
| Estudio y contexto | Retraso más frecuente | Lo que destacan los autores |
|---|---|---|
| Malawi, 151 muertes | Tercero, en quienes llegaron al servicio | Más de un retraso en más de la mitad |
| Egipto, hospital terciario, 207 muertes | Tercero, en 88,9 de cada 100 | Segundo retraso siempre junto con otros |
| India, región con mucha eclampsia, 317 muertes | Primero, en 48,6 de cada 100 | Factores culturales y distancia |
| Suecia, 75 historias clínicas | Factores de atención por debajo de lo ideal | Barreras de comunicación en mujeres nacidas fuera |
Fuente de la tabla: Mgawadere y colaboradores, 2017; Mohammed y colaboradores, 2020; Sk y colaboradores, 2019; Esscher y colaboradores, 2014.
El cambio con la ampliación del acceso
Los autores del estudio de Malawi observan que, antes, la mayoría de las mujeres que morían había sufrido el primer y el segundo retrasos (Mgawadere y colaboradores, 2017). Con más partos en servicios de salud, el tercer retraso ganó peso. El estudio egipcio describe el mismo cambio de patrón (Mohammed y colaboradores, 2020). Llevar a la gestante al servicio es necesario, pero no suficiente.
El modelo en países de ingresos altos
El modelo de los tres retrasos nació pensando en contextos con pocos recursos, pero también se aplicó donde la mortalidad materna es baja.
La experiencia sueca
Un estudio en Suecia auditó 75 historias clínicas de muertes maternas, comparando mujeres nacidas en países de ingresos bajos y medios con mujeres nacidas en el país (Esscher y colaboradores, 2014). Los autores usaron una versión del modelo adaptada para migrantes.
Factores de atención por debajo de lo ideal se asociaron con la mayoría de las muertes y fueron más frecuentes en las mujeres nacidas fuera (Esscher y colaboradores, 2014). Los principales retrasos en la búsqueda de atención incluyeron barreras de comunicación, como idioma diferente y uso inadecuado de intérpretes.
Lección para cualquier servicio
La experiencia sueca muestra que el primer y el tercer retrasos pueden aparecer incluso con hospitales bien equipados. La barrera del idioma retrasa la decisión de buscar atención y la comprensión de los signos por parte del equipo. El lenguaje usado con la paciente y la escucha de la historia forman parte de la prevención.
Las causas detrás de los retrasos
El modelo de los tres retrasos no sustituye la pregunta sobre la causa de la muerte; la complementa. Una revisión de 32 muertes maternas en el distrito de Lilongwe, en Malawi, encontró 16 decesos por causas obstétricas directas, con sepsis y hemorragia a la cabeza, y 16 por causas indirectas, sobre todo anemia, seguida de VIH y enfermedad cardíaca (Combs Thorsen y colaboradores, 2012). En esa serie, el retraso más común fue el tercero, ligado a demoras en el traslado, diagnósticos perdidos, falta de sangre y de medicamentos y cuidado inadecuado (Combs Thorsen y colaboradores, 2012).
En la práctica del análisis de casos, esto significa cruzar dos columnas: cuál fue la causa y dónde se perdió el tiempo. La misma demora no tiene el mismo peso para todas las causas, y una enfermedad indirecta, como la anemia, pide una mirada sobre toda la gestación, y no solo sobre las horas finales. Sin esa lectura conjunta, el análisis corre el riesgo de culpar al transporte por una muerte que dependía de un diagnóstico que nunca se hizo.
Ampliar el acceso no lo resuelve todo
Un estudio nacional en Malawi partió de una observación: antes, la mayoría de las mujeres que morían había sufrido el primer y el segundo retraso, y, con la mayor cobertura de los servicios, los autores quisieron medir el peso relativo de cada uno (Mgawadere y colaboradores, 2017). De las 151 muertes, 62,2 de cada 100 ocurrieron dentro de un servicio de salud, y el tercer retraso apareció en 96,8 de cada 100 de las mujeres que murieron en el servicio o en casa después de haber buscado atención (Mgawadere y colaboradores, 2017). Entre las causas de ese retraso estaban largas esperas antes del tratamiento, demoras en la admisión, falta de medicamentos y falta o despreparo de profesionales cualificados (Mgawadere y colaboradores, 2017). La conclusión de los autores es que la mayoría de las mujeres intenta llegar al servicio cuando surge la emergencia, y que mejorar la calidad del cuidado dentro de él es el paso siguiente (Mgawadere y colaboradores, 2017).
Ese cambio tiene consecuencia directa para quienes trabajan dentro del servicio. La pregunta deja de ser solo por qué se demoró la mujer y pasa a incluir qué ocurrió entre la puerta de entrada y la primera conducta efectiva. Tiempo hasta la evaluación, hasta el examen, hasta la sangre y hasta la cirugía se vuelven preguntas que el equipo puede hacerse en cada revisión.
Quienes están en la punta del cuidado
Muchas decisiones de la gestante pasan por personas cercanas a ella. En grupos focales en la Zambia rural, los participantes señalaron a maridos, parientes mujeres y agentes comunitarios como las figuras de mayor influencia en el período de la maternidad (Kaiser y colaboradores, 2019). Los agentes comunitarios y las parteras tradicionales aparecieron como educadores sobre signos de peligro y beneficios del parto en el servicio, y las parteras también derivaban a la gestante cuando surgían complicaciones (Kaiser y colaboradores, 2019). Cuando esas personas no cumplían su papel, eso se volvía una barrera para decidir tener el parto en el servicio, el primer retraso, o para llegar hasta él, el segundo (Kaiser y colaboradores, 2019).
Para el estudiante, la lección es que el análisis de una muerte materna necesita mirar toda la cadena, desde la casa de la gestante hasta el quirófano, y que el tiempo perdido en cada eslabón tiene causas que pueden identificarse y corregirse.
Límites del modelo y uso en el análisis de casos
Los límites del modelo y las versiones nuevas
Como cualquier modelo, el de los tres retrasos simplifica la realidad. Estudios recientes proponen ampliaciones.
Continuidad del cuidado
Un estudio con 76 narrativas de autopsia verbal en Pakistán y en Mozambique sugiere que el modelo necesita complementarse ahora que la mayoría de los partos ocurre en servicios de salud (Vidler y colaboradores, 2023). Las narrativas mostraron mejoras temporales después de buscar cuidado, fallas de calidad en emergencias, derivaciones confusas y llegada al servicio final en estado crítico.
Los autores proponen centrarse en la continuidad del cuidado y en los puntos críticos de conexión: entre las fases de la gestación, entre familias y profesionales, y entre servicios de salud (Vidler y colaboradores, 2023). La muerte materna, en esa visión, no es un único recorrido, sino una serie de conexiones que pueden fallar.
Derivación en varias etapas
El modelo de seis demoras, ya citado, responde al mismo problema (Franke e Iata Pasteur, 2026). En sistemas en los que la gestante pasa por varios servicios, cada paso tiene su propio riesgo de demora, y el modelo original lo reúne todo en una única casilla.
Lo que el modelo no muestra
El modelo describe dónde se perdió el tiempo, pero no mide la calidad del cuidado en sí. Depende de autopsia verbal y de historias clínicas, sujetas a lagunas de memoria y de registro. Puede atribuir a la mujer y a la familia una demora que es, en realidad, del sistema. Y no capta bien las causas indirectas, como la anemia y las enfermedades crónicas, que exigen una mirada sobre toda la gestación, y no solo sobre las horas finales.
Usar el modelo en el análisis de un caso
El modelo de las tres demoras puede usarse como guion para revisar una muerte materna o un casi óbito.
- Reconstruir la línea del tiempo, desde el primer síntoma hasta el desenlace.
- Identificar cuándo aparecieron los signos de peligro y cuándo se reconocieron.
- Preguntar quién decidió buscar cuidado y qué pesó en la decisión.
- Medir el tiempo hasta llegar al primer servicio y las barreras en el camino.
- Verificar si el primer servicio podía resolver el caso y cuánto tardó la derivación.
- Analizar lo que ocurrió dentro del servicio: triaje, diagnóstico, recursos y equipo.
- Separar lo que era evitable de lo que no lo era, sin buscar culpables individuales.
Volviendo a la mujer del caso
La mujer de 24 años sufrió las tres demoras. La familia tardó en decidir, por el costo y por la ausencia de quien decidía, lo que recuerda el papel de los hombres y de las relaciones cercanas descrito en estudios en Tanzania y Zambia (Greenspan y colaboradores, 2019). Faltó transporte, la segunda demora (Mgawadere y colaboradores, 2017). Y el hospital no tenía sangre, la tercera demora (Combs Thorsen y colaboradores, 2012).
La revisión de este caso no debería terminar con "hemorragia posparto" como causa de la muerte. Debería señalar los tres puntos en los que se perdió el tiempo y lo que podría cambiar en cada uno. El registro cuidadoso de este análisis en la historia clínica y en las sesiones del servicio es el primer paso.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Qué es el modelo de las tres demoras?
Es una forma de analizar muertes maternas dividiendo el camino hasta el cuidado en tres fases: decidir buscar, llegar al servicio y recibir cuidado adecuado (Mgawadere y colaboradores, 2017).
¿Cuál demora es la más importante?
Depende del contexto. En estudios en Malaui y Egipto, la tercera demora fue la más frecuente (Mohammed y colaboradores, 2020), mientras que en una región de India la primera fue la mayor contribuyente (Sk y colaboradores, 2019).
¿El modelo sirve para países de renta alta?
Sí. Un estudio en Suecia usó una versión del modelo y encontró barreras de comunicación y cuidado por debajo de lo ideal, más frecuentes en mujeres nacidas fuera del país (Esscher y colaboradores, 2014).
¿La primera demora es culpa de la mujer?
No. Depende de reconocer signos de peligro, de quién tiene poder de decisión en la familia y de la confianza en el servicio (Kaiser y colaboradores, 2019).
¿El modelo sigue siendo suficiente?
Sigue siendo útil, pero estudios recientes proponen incluir la derivación entre servicios y la continuidad del cuidado (Vidler y colaboradores, 2023).
Mensajes clave
- El modelo divide el camino hasta el cuidado en decidir buscar, llegar y recibir cuidado.
- Muchas muertes maternas ocurren después de que la mujer ya llegó al servicio.
- Las demoras se suman y, muchas veces, más de una aparece en el mismo caso.
- Reconocer signos de peligro involucra a la mujer, a la familia y a la comunidad.
- Las barreras de idioma y de documentación retrasan la atención también en países de ingresos altos.
- Las versiones nuevas incluyen la derivación y la continuidad de la atención.
Referencias
- Cheong AR, Baltazar MAK. Too precarious to walk: an integrated "three delays" framework for modeling barriers to maternal health care and birth registration among stateless persons and irregular migrants in Malaysia. Genus. 2021. PMID 34493875.
- Combs Thorsen V, Sundby J, Malata A. Piecing together the maternal death puzzle through narratives: the three delays model revisited. PLoS One. 2012. PMID 23284882.
- Esscher A, Binder-Finnema P, Bødker B, et al. Suboptimal care and maternal mortality among foreign-born women in Sweden: maternal death audit with application of the 'migration three delays' model. BMC Pregnancy Childbirth. 2014. PMID 24725307.
- Franke MA, Iata Pasteur G. The Six Delays Model: expanding the three delays model with evidence from Madagascar for maternal referrals in LMICs. BMJ Glob Health. 2026. PMID 41702636.
- Greenspan JA, Chebet JJ, Mpembeni R, et al. Men's roles in care seeking for maternal and newborn health: a qualitative study applying the three delays model to male involvement in Morogoro Region, Tanzania. BMC Pregnancy Childbirth. 2019. PMID 31409278.
- Jean-Baptiste M, Millien C, Pognon PR, et al. Reframing the Three Delays framework: factors influencing referrals to facilities by matrones in rural Haiti. BMJ Glob Health. 2023. PMID 37967901.
- Kaiser JL, Fong RM, Hamer DH, et al. How a woman's interpersonal relationships can delay care-seeking and access during the maternity period in rural Zambia: An intersection of the Social Ecological Model with the Three Delays Framework. Soc Sci Med. 2019. PMID 30500609.
- Mgawadere F, Unkels R, Kazembe A, et al. Factors associated with maternal mortality in Malawi: application of the three delays model. BMC Pregnancy Childbirth. 2017. PMID 28697794.
- Mohammed MM, El Gelany S, Eladwy AR, et al. A ten year analysis of maternal deaths in a tertiary hospital using the three delays model. BMC Pregnancy Childbirth. 2020. PMID 33023523.
- Shah B, Krishnan N, Kodish SR, et al. Applying the Three Delays Model to understand emergency care seeking and delivery in rural Bangladesh: a qualitative study. BMJ Open. 2020. PMID 33361169.
- Sk MIK, Paswan B, Anand A, et al. Praying until death: revisiting three delays model to contextualize the socio-cultural factors associated with maternal deaths in a region with high prevalence of eclampsia in India. BMC Pregnancy Childbirth. 2019. PMID 31455258.
- Vidler M, Kinshella MW, Sevene E, et al. Transitioning from the "Three Delays" to a focus on continuity of care: a qualitative analysis of maternal deaths in rural Pakistan and Mozambique. BMC Pregnancy Childbirth. 2023. PMID 37872504.