Laguna de conocimiento o razonamiento: cómo saber

Fallaste un caso y la primera reacción es releer la enfermedad en el libro. A veces es eso mismo: faltaba saber. Otras veces sabías todo sobre la enfermedad y aun así no entró en tu lista de hipótesis. Son dos lagunas diferentes, y cada una pide un tipo de estudio.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

Esta guía resume lo que la investigación dice sobre el origen del error diagnóstico, por qué conocimiento y razonamiento van tan juntos y cómo descubrir cuál de las dos lagunas está pesando más en tu estudio.

Puntos principales

• Laguna de conocimiento es no tener la información; laguna de razonamiento es tener la información y no usarla en el momento adecuado.
• Los estudios más recientes dan más peso al conocimiento de lo que se pensaba: las listas de verificación para "pensar mejor" ayudaron poco.
• El razonamiento de experto es, en buena parte, conocimiento bien organizado en torno a casos.
• La forma práctica de separar las dos lagunas es mirar el error: ¿la enfermedad correcta estaba o no en tu lista?
• Entrenar con casos variados ayuda en los dos lados, porque obliga a buscar el conocimiento a partir del cuadro clínico.

Qué es cada laguna

Laguna de conocimiento

Es la falta de información: no conocías la enfermedad, no recordabas el hallazgo típico o no sabías qué indica un examen. La corrección es estudiar el contenido, de preferencia poniendo a prueba la memoria, y no solo releyendo.

Laguna de razonamiento

Es tener la información y no llegar hasta ella. La enfermedad existe en tu memoria, pero el cuadro clínico no la trajo a la superficie, o entró en la lista y se descartó demasiado pronto. La corrección pasa por practicar con casos: resumir el problema, generar hipótesis, comparar alternativas y revisar la lista con cada dato nuevo. La guía de razonamiento clínico en el ciclo clínico detalla esas etapas.

Qué dicen los estudios sobre la causa del error

Los errores de razonamiento aparecen con frecuencia

En una revisión de historias clínicas de pacientes con disnea en cinco hospitales neerlandeses, las fallas en el razonamiento diagnóstico aparecieron en el 66% de las historias analizadas, y las historias con más fallas tuvieron más error diagnóstico y más daño al paciente (Zwaan et al., 2012). La causa más común se clasificó como engaño: el médico seguía un camino equivocado sin darse cuenta de que estaba equivocado (Zwaan et al., 2012). Ese dato muestra que el proceso importa, pero no dice si la falla venía de falta de conocimiento o de un mal uso del conocimiento.

Las listas de verificación para "pensar mejor" ayudaron poco

Un ensayo con residentes y cardiólogos en formación comparó, en la lectura de electrocardiogramas, una lista de verificación contra sesgos cognitivos, una lista de verificación de contenido y ninguna lista de verificación (Sibbald et al., 2019). Ninguna de las dos listas de verificación mejoró el desempeño general respecto al control, ni siquiera en los trazados armados para inducir sesgo; los autores observan que quizá ayuden a los principiantes (Sibbald et al., 2019).

Una declaración de consenso británica sobre el currículo de razonamiento clínico llegó a una conclusión parecida al revisar la literatura: enseñar procesos generales de pensamiento mostró poca eficacia, mientras que las estrategias orientadas a construir conocimiento y comprensión trajeron mejora (Cooper et al., 2021).

El tema todavía tiene poco espacio en el currículo

En una encuesta con coordinadores de prácticas de clínica médica en Estados Unidos, el 57% de las escuelas no tenían sesiones dedicadas al razonamiento clínico, y la falta de tiempo en el currículo fue la barrera más mencionada (Rencic et al., 2017). Según los mismos coordinadores, la mayoría de los estudiantes llegaba a las prácticas con conocimiento malo o regular de los conceptos de razonamiento clínico (Rencic et al., 2017).

Por qué se mezclan las dos lagunas

El conocimiento del especialista está organizado

En un estudio con estudiantes de segundo y cuarto año y médicos de familia, los médicos dieron diagnósticos más precisos y fueron más rápidos y precisos al juzgar lo que se relacionaba con cada caso (Rikers et al., 2004). Su mejor desempeño fue en los conceptos "encapsulados", aquellos que resumen varios hallazgos en un concepto clínico, lo que llevó a los autores a concluir que ese conocimiento compacto se convierte en la base de la representación del caso a medida que crece la experiencia (Rikers et al., 2004).

En la práctica, eso quiere decir que buena parte de lo que llamamos "razonamiento" del especialista es conocimiento bien atado. Cuando un estudiante "razona mal", muchas veces el conocimiento está ahí, pero en pedazos sueltos.

Unir teoría y caso lleva tiempo

En un curso de diez semanas con contacto con pacientes, estudiantes de tercer año mejoraron la precisión diagnóstica, se volvieron más rápidos y pasaron a explicar la fisiopatología con más conceptos correctos y menos conexiones erróneas (Diemers et al., 2015). La ganancia fue menor en los casos de transferencia, diferentes de los vistos en el curso, y los autores recomiendan muchos contactos variados con el mismo mecanismo de fondo (Diemers et al., 2015). El texto sobre unir mecanismo y síntoma muestra cómo hacer ese puente en el estudio.

Intuición y análisis suman

En un experimento con electrocardiogramas, principiantes que recibieron la instrucción de combinar el análisis de los hallazgos con la impresión de semejanza acertaron más (56% y 53%) que quienes usaron solo el análisis (42%) o solo la primera impresión (41%) (Ark et al., 2006). La impresión de semejanza depende de casos guardados en la memoria, es decir, de conocimiento; el análisis depende de saber qué hallazgos buscar. Las dos lagunas, de nuevo, aparecen juntas.

Cómo separar las dos lagunas en tu estudio

La pregunta más útil después de un error es simple: ¿la enfermedad correcta entró en tu lista de hipótesis?

Qué pasó	Laguna más probable	Qué estudiar
No conocías la enfermedad o el hallazgo clave	Conocimiento	El contenido, con preguntas y repaso espaciado
Conocías la enfermedad, pero no entró en la lista	Razonamiento (generación de hipótesis)	Casos variados con el mismo motivo de consulta principal
La enfermedad entró en la lista y salió temprano	Razonamiento (cierre temprano)	Revisar la lista con cada dato nuevo; comparar las alternativas
Acertaste, pero no sabes decir por qué	Las dos	Explicar el caso en voz alta y verificar en la explicación

Dos ejemplos editoriales:

• Un estudiante falla en un caso de dolor abdominal y fiebre porque no recordaba que una enfermedad puede comenzar con dolor periumbilical que después migra. Es falta de conocimiento.
• Otro estudiante conocía bien esa evolución, pero fijó la primera hipótesis desde el comienzo y no volvió a ella cuando el dolor cambió de lugar. Es un problema de razonamiento, incluso con el conocimiento completo.

El cuaderno de errores trae una forma de registrar ese tipo de error y de repasar en ciclo.

Qué pide de entrenamiento cada laguna

Para la laguna de conocimiento

Estudia el contenido poniendo a prueba la memoria, y no releyendo. La guía sobre ponerte a prueba para recordar explica por qué. Prefiere aprender la enfermedad a partir del cuadro clínico: síntomas, evolución y hallazgos que la diferencian de las vecinas.

Para la laguna de razonamiento

Practica con casos cortos y variados, en los que la información llega poco a poco. Con cada dato nuevo, reescribe la lista de hipótesis. Compara dos enfermedades parecidas lado a lado. La guía de diagnóstico diferencial con pistas trae ejercicios en ese formato.

Para las dos al mismo tiempo

Vuelve al contenido después de cada caso errado. El caso da el contexto y el contenido da la explicación; juntos, organizan el conocimiento en torno a cuadros clínicos, que es como lo guardan los especialistas (Rikers et al., 2004).

Cómo muestra NEXO dónde cambió el razonamiento

En NEXO, el caso llega en hasta seis pistas, una por vez, y cada Sin hipótesis recibe la respuesta de proximidad en la CIE-10 en cinco niveles: CIE exacto, misma categoría, mismo grupo, mismo capítulo o capítulo diferente. Ese formato ayuda a responder la pregunta de la tabla anterior. Un Sin hipótesis en el capítulo correcto, pero en el grupo equivocado, sugiere que estabas cerca y faltó un dato o un detalle de la enfermedad. Un Sin hipótesis en otro capítulo sugiere que la hipótesis partió de un lugar diferente.

Después del caso, la explicación clínica en el resultado es el punto de vuelta al contenido. En la pantalla inicial, la distribución de aciertos por pista muestra en cuántas pistas suele cerrarse el diagnóstico para ti, y, justo debajo, aparecen las especialidades en las que más aciertas. La pantalla de Modos da acceso al Archivo, con los casos diarios anteriores, para volver a un área en la que fallaste. Cómo se libera cada modo está en la página de economía del NEXO.

Si investigas el razonamiento clínico y quieres estudiar lagunas de conocimiento y de razonamiento con el NEXO, conoce el NEXO Researcher. Para llevar el NEXO a la facultad, a la liga o a la residencia, existe el NEXO Closer. Los médicos que revisan los casos de su especialidad participan por el NEXO Curator, y quienes crean contenido de salud en las redes pueden participar por el NEXO Creators.

Preguntas frecuentes

¿Cuál es la diferencia entre laguna de conocimiento y laguna de razonamiento?

En la laguna de conocimiento falta la información. En la de razonamiento, la información existe, pero no se usa en el momento adecuado: la enfermedad no entra en la lista de hipótesis o sale de ella demasiado pronto.

¿El error diagnóstico viene más de falta de conocimiento o de sesgo?

La cuestión sigue en debate. Un ensayo con checklists contra sesgos y de contenido encontró poco efecto de los dos en la lectura de electrocardiogramas (Sibbald et al., 2019), y un consenso británico encontró más ganancia en estrategias que construyen conocimiento que en la enseñanza de procesos generales de pensamiento (Cooper et al., 2021).

¿Cómo saber cuál es mi laguna?

Después de cada error, pregúntate si la enfermedad correcta entró en tu lista. Si no la conocías, la laguna es de conocimiento. Si la conocías y no apareció, o apareció y salió pronto, la laguna es de razonamiento.

¿El razonamiento clínico se entrena?

Se entrena con práctica en casos variados y con retroalimentación sobre cada respuesta. Los estudiantes que tuvieron contacto con pacientes en un curso de diez semanas mejoraron la precisión y la organización del conocimiento (Diemers et al., 2015).

¿El NEXO ayuda a encontrar mi laguna?

El NEXO muestra la proximidad en la CIE-10 de cada Sin hipótesis y en qué pista acertaste, y trae la explicación clínica del caso en el resultado. Ese registro ayuda a responder si la enfermedad estaba cerca de tu hipótesis. Para conocer el juego, lee qué es el NEXO.

Checklist para encontrar tu laguna

1. Después de cada error, anota si la enfermedad correcta entró en tu lista.
2. Enfermedad desconocida: estudia el contenido poniendo a prueba la memoria.
3. Enfermedad conocida que no apareció: entrena casos con la misma queja principal.
4. Enfermedad que salió pronto: revisa la lista con cada dato nuevo.
5. Acierto sin explicación: explica el caso en voz alta y comprueba.
6. Aprende la enfermedad por el cuadro clínico, y no solo por la lista de criterios.
7. Compara enfermedades vecinas lado a lado.
8. Vuelve al contenido después de cada caso fallado.

¿Quieres entrenar con un caso corto por día? Juega el caso del día en el NEXO.

Referencias

1. Zwaan L, Thijs A, Wagner C, van der Wal G, Timmermans DR. Relating faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient harm. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22189886/
2. Sibbald M, Sherbino J, Ilgen JS, et al. Debiasing versus knowledge retrieval checklists to reduce diagnostic error in ECG interpretation. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30694452/
3. Cooper N, Bartlett M, Gay S, et al. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med Teach. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33205693/
4. Rencic J, Trowbridge RL Jr, Fagan M, Szauter K, Durning S. Clinical Reasoning Education at US Medical Schools: Results from a National Survey of Internal Medicine Clerkship Directors. J Gen Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28840454/
5. Rikers RM, Loyens SM, Schmidt HG. The role of encapsulated knowledge in clinical case representations of medical students and family doctors. Med Educ. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15461648/
6. Diemers AD, van de Wiel MW, Scherpbier AJ, Baarveld F, Dolmans DH. Diagnostic reasoning and underlying knowledge of students with preclinical patient contacts in PBL. Med Educ. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26611188/
7. Ark TK, Brooks LR, Eva KW. Giving learners the best of both worlds: do clinical teachers need to guard against teaching pattern recognition to novices? Acad Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16565197/