Hipotermia accidental: etapas y reanimación

En una madrugada de invierno, el equipo de rescate encuentra a un hombre de sesenta y pocos años caído en un parque, con ropa mojada y una botella vacía al lado. Responde a la voz con palabras sueltas, no tiembla y tiene la piel helada. El monitor muestra una frecuencia cardíaca baja. Camino a la ambulancia, un socorrista lo levanta de forma brusca, y el ritmo en el monitor cambia. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: cómo estimar la gravedad de la hipotermia cuando no hay termómetro confiable, por qué importa el manejo, cómo pensar el recalentamiento y por qué el paro cardíaco en el frío sigue reglas propias.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto no es un protocolo de atención. Cada servicio sigue directrices de reanimación y de transporte propias, y las decisiones sobre circulación extracorpórea dependen de los recursos de cada región. El interés aquí es el razonamiento: qué pistas separan los estadios, qué errores son previsibles y qué preguntas ayudan a decidir. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: una pista sobre el ambiente puede cambiar el rumbo de la hipótesis.

Puntos principales

• La hipotermia accidental es la caída involuntaria de la temperatura central por debajo de 35 °C, y puede ser primaria, por el frío, o secundaria, por enfermedad, intoxicación o trauma.
• Cuando la temperatura central no se puede medir, el nivel de conciencia ayuda a estimar el riesgo de paro cardíaco.
• Los movimientos bruscos durante el rescate pueden desencadenar arritmias graves en el paciente hipotérmico.
• Por debajo de 30 °C, la reanimación cambia: menos choques, medicamentos aplazados y transporte a un centro con circulación extracorpórea.
• En el paro cardíaco por hipotermia, una recuperación neurológica completa es posible incluso después de una reanimación larga.

Por qué la hipotermia es un escenario de razonamiento

Paal y colaboradores definen la hipotermia accidental como la caída involuntaria de la temperatura central por debajo de 35 °C y recuerdan que, cada año, miles de personas mueren de hipotermia primaria en el mundo, sin contar un número desconocido de muertes por hipotermia secundaria (Paal y colaboradores, 2022). Los autores destacan que los pacientes heridos o intoxicados se enfrían rápido, incluso en regiones subtropicales.

Ese último punto es lo que hace de la hipotermia un buen escenario de razonamiento. No pertenece solo a las montañas y a las regiones polares. Aparece en la persona mayor que se cayó en casa y pasó la noche en el suelo, en el paciente intoxicado que durmió en la calle, en el herido que esperó el rescate tumbado en el asfalto mojado. En muchos de esos casos, la hipotermia no es el motivo de consulta principal, y solo entra en el razonamiento cuando alguien mide la temperatura de la manera correcta.

Primaria y secundaria

Paal y colaboradores separan la hipotermia primaria, causada por la exposición al frío en una persona sana, de la secundaria, desencadenada por otra condición, como enfermedad, intoxicación o trauma (Paal y colaboradores, 2022). Para el clínico, la distinción cambia la pregunta. En la primaria, el frío explica el cuadro. En la secundaria, el frío es parte del cuadro, y la causa de base también necesita respuesta.

Lo que enseña la escena

En la escena de apertura, la botella vacía es una pista, pero también una trampa. Invita a atribuir la confusión al alcohol y a ignorar la temperatura. El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo la historia y el contexto cambian el peso de cada hallazgo. Aquí, el contexto del frío y de la ropa mojada pide que la hipotermia entre en la lista antes de cualquier otra explicación.

Cómo el cuerpo pierde calor y cuándo deja de defenderse

La temperatura central se mantiene cerca de 37 °C por mecanismos centrales y periféricos, como la vasoconstricción periférica, el temblor y el sudor (Paal y colaboradores, 2022). El temblor es la defensa más visible, y su ausencia es una pista importante. Los autores explican que el temblor puede disminuir o desaparecer en personas exhaustas, sedadas o gravemente enfermas y que, sin él, la temperatura central cae más rápido y el recalentamiento espontáneo puede volverse imposible.

La velocidad del enfriamiento

La pérdida de calor depende del entorno. Paal y colaboradores relatan que, en avalanchas, la velocidad de enfriamiento de las víctimas sepultadas puede llegar a 9 °C por hora y que una persona sumergida en agua por debajo de 15 °C puede sufrir un paro cardíaco después de unos 30 minutos (Paal y colaboradores, 2022). El viento, la humedad, la ropa fina y la inmovilidad aceleran el proceso.

Quién se enfría más rápido

Además del entorno, hay factores del propio paciente. La edad avanzada, las enfermedades crónicas, la desnutrición, la intoxicación por alcohol o sedantes y las lesiones que impiden a la persona moverse reducen la capacidad de producir calor o de buscar abrigo. En la práctica, la pregunta "¿cuánto tiempo lleva esta persona en esta situación, y en qué condiciones?" ayuda a estimar la gravedad antes de cualquier medida.

Medir la temperatura de la forma correcta

Paal y colaboradores recuerdan que el diagnóstico definitivo y la determinación del nivel de hipotermia solo pueden hacerse con la medición de la temperatura central (Paal y colaboradores, 2022). Como las partes externas del cuerpo se enfrían antes que el centro, la medición debe hacerse lo más cerca posible del corazón y del cerebro.

Termómetros que engañan

Los mismos autores explican que las mediciones en la piel, en la boca, en la axila, en la llamada arteria temporal y el termómetro infrarrojo de oído están influenciados por el entorno y no son precisos en la hipotermia (Paal y colaboradores, 2022). Una excepción es la medición epitimpánica con termistor, con un aparato hecho para uso externo y bien aislado, siempre que el canal del oído esté libre. En pacientes intubados, la sonda esofágica es la preferida.

Cuando no hay un termómetro confiable

En el campo, muchas veces no hay forma de medir la temperatura central. Paal y colaboradores sugieren que una estimación inicial aproximada puede hacerse tocando el tórax del paciente y usando el sistema suizo revisado, descrito en la siguiente sección (Paal y colaboradores, 2022). Advierten que el nivel de conciencia puede verse afectado por otros factores además de la temperatura, como la intoxicación y el trauma, justo lo que aparece en la escena de apertura.

Los estadios: del sistema suizo al riesgo de paro

Musi y colaboradores, en nombre de la Comisión Internacional de Medicina de Emergencia en Montaña, propusieron una revisión del sistema suizo de estadificación (Musi y colaboradores, 2021). Los autores parten de una constatación: la estimación de la temperatura central en el campo es imprecisa. Por eso, el sistema revisado pasa a usar el riesgo de paro cardíaco, y no la temperatura, para definir el estadio, con base en el nivel de respuesta según la escala AVDN, y retira el temblor como signo que define el estadio.

La tabla siguiente resume, de forma didáctica, el razonamiento del sistema suizo revisado. Simplifica un documento técnico y no sustituye las directrices locales.

Estadio	Pista principal	Riesgo de paro cardíaco	Pregunta que ayuda
1	Alerta	Bajo	¿El paciente logra calentarse con abrigo, comida y movimiento?
2	Responde a la voz	Moderado	¿La manipulación se está haciendo con cuidado y en horizontal?
3	Responde al dolor o no responde, con signos vitales	Alto	¿Hay un centro con circulación extracorpórea al alcance?
4	Sin signos vitales	Hipotermia con paro	¿El paro puede explicarse por el frío, y la reanimación es continua?

Por qué el temblor salió de la definición

El temblor es una pista útil, pero poco confiable para definir el estadio. Puede estar ausente en personas exhaustas o intoxicadas incluso con hipotermia leve, y presente durante algún tiempo en cuadros más graves. Al cambiar el temblor por el nivel de respuesta, el sistema revisado apuesta por una pista más fácil de observar y más ligada a lo que importa: el riesgo de que el corazón se detenga (Musi y colaboradores, 2021).

Cuando la confusión tiene otra causa

En la escena de apertura, el paciente responde a la voz, lo que lo situaría en el estadio 2. Pero la botella vacía recuerda que el alcohol también reduce la respuesta. El razonamiento aquí no es elegir una causa, sino aceptar que las dos pueden estar presentes y tratar el riesgo mayor. El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo mantener más de una hipótesis abierta mientras las pistas se acumulan.

La manipulación que puede detener el corazón

Paal y colaboradores describen el colapso circulatorio durante la retirada o el transporte del paciente hipotérmico como "colapso del rescate", que puede manifestarse como una parada cardíaca presenciada (Paal y colaboradores, 2022). El mecanismo no se comprende bien y puede tener varias causas, pero la más frecuente es un estímulo mecánico, como un movimiento brusco. La hipovolemia, las arritmias desencadenadas por procedimientos y las alteraciones bioquímicas también entran en la explicación.

La caída que continúa después del rescate

Los mismos autores describen el afterdrop, la caída de la temperatura central que continúa incluso después de que empiece el recalentamiento (Paal y colaboradores, 2022). La causa principal es el retorno de la sangre de las partes frías del cuerpo a la circulación central, pero el intercambio de calor entre regiones frías y más cálidas también puede contribuir. En la práctica, esto significa que el paciente puede empeorar justo después de ser rescatado, cuando el equipo ya se ha relajado.

Horizontal, despacio y protegido

Paal y colaboradores recomiendan que el paciente que no puede caminar sea colocado en horizontal en una camilla, protegido del frío, del viento y de la humedad, y que los pacientes encontrados tumbados no sean puestos a caminar antes de recibir calorías y temblar durante unos 30 minutos (Paal y colaboradores, 2022). También recuerdan que caminar aumenta la producción de calor, pero aumenta el afterdrop. En la escena de apertura, el movimiento brusco del socorrista es el error que el texto quiere hacer visible.

Recalentar: pasivo, activo externo e interno

Paal y colaboradores explican que el recalentamiento puede ser pasivo o activo y que, la mayoría de las veces, las técnicas pasivas y activas externas bastan (Paal y colaboradores, 2022). Las técnicas internas quedan para pacientes con hipotermia refractaria o en parada cardíaca, y el recalentamiento extracorpóreo debe hacerse con oxigenación por membrana extracorpórea.

El estadio 1 se queda en su sitio

Los autores relatan que los pacientes con hipotermia leve y sin lesiones suelen estar totalmente alerta y, por lo general, pueden ser atendidos en el lugar, sin traslado al hospital (Paal y colaboradores, 2022). Sacar a la persona del frío, mejorar el aislamiento, ofrecer comida y bebidas calientes y estimular movimientos activos suele ser suficiente.

Capas, barrera de vapor y bolsas de calor

Para los estadios más graves, Paal y colaboradores describen un empaquetado en varias capas, con barrera de vapor en ambiente mojado o con viento, retirada de la ropa mojada en un lugar protegido y bolsas de calor químicas o eléctricas en el tórax y la espalda, sin contacto directo con la piel, para evitar quemaduras (Paal y colaboradores, 2022). Los autores recuerdan que los intentos de recalentar no deben retrasar el transporte.

El miedo al recalentamiento externo

Durante mucho tiempo, el recalentamiento activo fuera del hospital se vio como peligroso, por el temor al afterdrop y al colapso. Mydske y Thomassen revisaron la literatura sobre el tema y encontraron pocos estudios, de baja calidad, sin evidencia aceptable de que el recalentamiento activo externo fuera del hospital sea peligroso para pacientes con hipotermia accidental (Mydske y Thomassen, 2020). Los autores observan que muchos de los artículos que afirman el riesgo no citan referencias. Este es un buen ejemplo de una regla que se extendió más por la repetición que por los datos.

La parada cardíaca en el frío

Paal y colaboradores afirman que el paro cardíaco por hipotermia es fundamentalmente diferente del paro en temperatura normal, con tratamiento y resultados muy diferentes (Paal y colaboradores, 2022). Las directrices del Consejo Europeo de Resucitación para el paro en circunstancias especiales incluyen la hipotermia entre las causas que piden cambios en el soporte vital básico y avanzado (Lott y colaboradores, 2021).

Descargas y medicamentos por debajo de 30 °C

Paal y colaboradores resumen los cambios principales. Si la fibrilación ventricular persiste después de tres descargas y la temperatura central está por debajo de 30 °C, las nuevas tentativas deben posponerse hasta que la temperatura supere los 30 °C. La adrenalina y la amiodarona no deben administrarse por debajo de 30 °C, y el intervalo de la adrenalina debe duplicarse entre 30 °C y 35 °C (Paal y colaboradores, 2022). Los protocolos estándar vuelven cuando la temperatura llega a 35 °C.

Reanimación intermitente cuando no hay otra opción

Gordon y colaboradores recuerdan que mantener la reanimación continua durante todo el rescate puede ser imposible, sobre todo en evacuaciones difíciles (Gordon y colaboradores, 2015). Los autores recomiendan reanimación continua siempre que sea posible, con dispositivos mecánicos de compresión cuando estén disponibles. Solo cuando eso no sea posible, la reanimación puede posponerse o hacerse de forma intermitente, alternando 5 minutos de compresiones con hasta 5 minutos sin compresiones por debajo de 28 °C, y hasta 10 minutos sin compresiones por debajo de 20 °C.

Detener la reanimación exige otra regla

Gordon y colaboradores relatan que una recuperación neurológica completa es posible incluso con un paro prolongado, si el cerebro ya estaba muy frío antes de que el corazón se detuviera (Gordon y colaboradores, 2015). Por eso, los criterios usados para terminar la reanimación en temperatura normal no se aplican de la misma forma. El post sobre incertidumbre diagnóstica muestra cómo decidir cuando la información disponible todavía no permite certeza.

Hipotermia en la ciudad

La imagen más común de la hipotermia es la de la montaña, pero una parte importante de los pacientes aparece en la ciudad. Rischall y colaboradores estudiaron adultos con exposición ambiental y temperatura central de hasta 32 °C en un servicio de urgencias urbano (Rischall y colaboradores, 2025). Cerca de 25 de cada 100 pacientes tuvieron paro cardíaco. La proporción fue de 6 de cada 100 en la hipotermia moderada, 38 de cada 100 en la grave, entre 24 °C y 28 °C, y 89 de cada 100 en la profunda, por debajo de 24 °C.

Cada grado menos cuenta

En el mismo estudio, el riesgo de paro cardíaco aumentó 2,06 veces por cada grado menos en la temperatura central inicial por debajo de 32 °C (Rischall y colaboradores, 2025). Ese número traduce a lenguaje clínico lo que propone el sistema suizo revisado: el estadio importa porque predice el riesgo de que el corazón se detenga.

Paros presenciados, mejores resultados

Rischall y colaboradores encontraron que 42 de cada 100 paros fueron presenciados por el equipo, en el traslado o ya en el servicio de urgencias, y que la supervivencia general fue de 53 de cada 100 (Rischall y colaboradores, 2025). Entre los pacientes que tuvieron el primer paro ya en el servicio de urgencias, la supervivencia llegó a 90 de cada 100, cerca de los 94 de cada 100 de los que no sufrieron paro. Los autores concluyen que los pacientes con hipotermia grave en el ámbito urbano tienen alto riesgo de paro y que, cuando este es presenciado en el servicio, los resultados pueden ser excelentes.

Circulación extracorpórea y la escala HOPE

Bjertnæs y colaboradores reunieron estudios sobre recalentamiento de pacientes en paro cardíaco por hipotermia con circulación extracorpórea (Bjertnæs y colaboradores, 2021). Cerca de 37 de cada 100 pacientes sobrevivieron hasta el alta, 31 de cada 100 con circulación extracorpórea convencional y 44 de cada 100 con oxigenación por membrana extracorpórea. Las víctimas de avalancha tuvieron la menor probabilidad de sobrevivir, seguidas por el ahogamiento y por las personas que perdieron la conciencia en el frío.

Lo que pesa en contra de la supervivencia

En el análisis de Bjertnæs y colaboradores, la asfixia, la parada no presenciada, el sexo masculino, la temperatura inicial más alta, el pH bajo y el potasio sérico alto se asociaron a una menor probabilidad de sobrevivir (Bjertnæs y colaboradores, 2021). Saczkowski y colaboradores, en un análisis con datos individuales, también encontraron la asfixia, el potasio sérico y el sexo entre los factores ligados a la supervivencia con buen resultado neurológico, y una supervivencia con buen resultado de cerca de 40 de cada 100 (Saczkowski y colaboradores, 2018).

La temperatura inicial más alta como pista en contra de la supervivencia parece una paradoja, pero tiene lógica. Si el corazón se detuvo con el cuerpo todavía poco frío, es probable que otra causa, como la asfixia o el trauma, haya provocado la parada, y el cerebro no tuvo la protección del frío.

Una escala en lugar de un único número

Durante mucho tiempo, la decisión de iniciar la circulación extracorpórea se basó sobre todo en el potasio sérico. Pasquier y colaboradores crearon la escala HOPE, que combina edad, sexo, temperatura central en la admisión, potasio sérico, mecanismo del enfriamiento y duración de la reanimación (Pasquier y colaboradores, 2018). En el estudio, la escala tuvo un área bajo la curva de 0,895, frente a 0,774 cuando la decisión se basaba solo en el potasio, y la supervivencia general fue de 37 de cada 100.

Cuando el clínico se equivoca en la estimación

Darocha y colaboradores calcularon la escala HOPE para supervivientes con valores extremos y encontraron una probabilidad estimada de al menos 10 de cada 100 en todos los pacientes en los que el cálculo fue posible (Darocha y colaboradores, 2021). Los autores sostienen que usar la escala ayuda a calibrar el pronóstico del clínico, que tiende a subestimar la probabilidad de estos pacientes. El post sobre calibración de la confianza en el diagnóstico analiza por qué la impresión clínica no siempre acompaña a la probabilidad real.

Los sesgos que enfrían el razonamiento

La hipotermia rara vez pasa desapercibida por falta de conocimiento. Suele escapar por hábitos y sesgos previsibles:

1. Atribuir la confusión solo al alcohol o a otra intoxicación y no medir la temperatura central.
2. Confiar en un termómetro de piel, de boca o de oído que no mide la temperatura central.
3. Pensar que la hipotermia solo ocurre en la montaña o en climas muy fríos.
4. Relajarse después del rescate, sin recordar el afterdrop y el colapso durante el traslado.
5. Terminar la reanimación con los mismos criterios que se usan a temperatura normal.

Croskerry describe el anclaje y el cierre prematuro entre los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico (Croskerry, 2003). El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo un momento breve de verificación ayuda a advertir lo que quedó fuera.

De vuelta a la escena

En la escena de apertura, el paciente responde a la voz, no tiembla, está mojado y fue encontrado en el frío. El razonamiento coloca la hipotermia en el centro, sin descartar la intoxicación. El equipo que advierte esto maneja al paciente en horizontal y con cuidado, lo protege del frío y del viento, mantiene el monitor y lo lleva a un servicio preparado para el peor escenario. Las directrices de la sociedad estadounidense de medicina en áreas remotas reúnen estas recomendaciones para la atención fuera del hospital (Dow y colaboradores, 2019).

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Este formato dialoga con el tema de este texto: una pista sobre el entorno puede llevar la hipótesis de un cuadro neurológico o tóxico al capítulo de las lesiones y los efectos de causas externas.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate dónde y en qué condiciones estaba el paciente. Cuando aparezca una pista de confusión, pregúntate qué más podría explicarla además de la causa más obvia. Después del resultado, anota qué pista habría anticipado el diagnóstico.

Tres ejercicios con casos

Mide antes de concluir. En cada caso con alteración de la conciencia, pregúntate si se midió la temperatura central, y cómo.

Cambia el escenario. Vuelve a leer un caso imaginando que el paciente pasó la noche en el suelo de su casa, sin calefacción, y observa qué cambia en la lista.

Piensa en el traslado. Ante un cuadro grave, pregúntate qué puede empeorar entre el lugar y el hospital.

La entrada sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones que rara vez aparecen en la práctica diaria.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerte en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es la hipotermia accidental?

Es la caída involuntaria de la temperatura central por debajo de 35 °C. Puede ser causada por el frío en una persona sana o desencadenada por otra condición, como enfermedad, intoxicación o trauma.

¿Cómo estimar la gravedad sin termómetro?

El sistema suizo revisado usa el nivel de respuesta del paciente para estimar el riesgo de paro cardíaco: alerta, responde a la voz, responde al dolor o no responde, y sin signos vitales.

¿Por qué mover al paciente con cuidado?

Porque los movimientos bruscos pueden desencadenar arritmias graves en el paciente hipotérmico. Mantener al paciente en posición horizontal y manipularlo despacio reduce ese riesgo.

¿Es peligroso el recalentamiento externo fuera del hospital?

Una revisión sistemática encontró pocos estudios sobre el tema y ninguna evidencia de calidad aceptable de que sea peligroso. Los intentos de recalentar no deben retrasar el traslado.

¿Qué cambia en la reanimación de un paciente hipotérmico?

Por debajo de 30 °C, las nuevas descargas se aplazan después de tres intentos y los medicamentos se suspenden o se espacian. El paciente debe ir a un centro con circulación extracorpórea.

¿Puede recuperarse un paciente con un paro prolongado por hipotermia?

Sí. Cuando el cerebro se enfrió antes de que el corazón se detuviera, la recuperación neurológica completa es posible incluso después de una reanimación prolongada.

Lista de verificación final

• Medí la temperatura central con un método adecuado, o estimé el estadio por el nivel de respuesta.
• Pensé en hipotermia secundaria y busqué la causa de base.
• Manipulé al paciente en posición horizontal, con cuidado y protegido del frío, del viento y de la humedad.
• Recordé el afterdrop y mantuve el monitor durante el traslado.
• Por debajo de 30 °C, ajusté descargas y medicamentos a las directrices de reanimación.
• Consideré un centro con circulación extracorpórea y usé la escala HOPE para pensar el pronóstico.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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