Hiponatremia: osmolalidad y volumen

Una mujer de 79 años es ingresada después de una caída en casa, con fractura de cuello de fémur. Los exámenes de admisión muestran sodio de 126 mmol/L. Ella usa un diurético tiazídico para la presión alta y un antidepresivo desde hace algunos meses. La hija cuenta que la madre anda "más lenta" y desequilibrada en las últimas semanas, y que comía poco porque perdió el apetito.

La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común de la práctica clínica, y también uno de los peor investigados. El número bajo en el examen llama la atención, pero la causa suele quedar sin nombre en la historia clínica. Sin causa, no hay plan, y el paciente recibe el alta con el mismo sodio bajo con el que ingresó.

El razonamiento diagnóstico de la hiponatremia es uno de los mejores ejemplos de algoritmo bien construido en la medicina interna. Se apoya en tres preguntas en secuencia: si la hiponatremia es realmente hipotónica, si el riñón está diluyendo la orina y cómo está el volumen del paciente. Este texto recorre ese camino paso a paso, sin entrar en corrección o tratamiento.

Puntos principales

• La primera pregunta es si la hiponatremia es hipotónica, y la osmolalidad plasmática responde.
• La osmolalidad urinaria muestra si el riñón está logrando diluir la orina.
• El sodio urinario y la evaluación del volumen separan las principales causas.
• El síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética es un diagnóstico de exclusión, con criterios propios.
• En ancianos, la causa suele ser multifactorial, y los medicamentos aparecen con frecuencia.

Por qué la hiponatremia merece un razonamiento cuidadoso

La hiponatremia se define por sodio sérico bajo. Una revisión sobre el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética usa el límite de menos de 135 mEq/L y recuerda que este es el trastorno electrolítico más común de la práctica clínica (Mentrasti y colaboradores, 2020). Los límites exactos varían un poco entre fuentes, pero el concepto es el mismo.

El sodio bajo no es un hallazgo inocente. Un metanálisis reunió 81 estudios con 850 222 pacientes, de los cuales 17,4 de cada 100 tenían hiponatremia, y mostró un riesgo relativo de muerte de 2,60 en quienes tenían sodio bajo (Corona y colaboradores, 2013). Los autores concluyeron que incluso una reducción moderada del sodio se asocia a mayor riesgo de muerte en varias condiciones clínicas comunes.

Crónica no quiere decir benigna

La hiponatremia leve y crónica suele tolerarse como si no tuviera consecuencia. Una revisión sobre hiponatremia y cerebro muestra que la forma crónica se asocia a alteraciones neurológicas sutiles, como déficit de atención, caídas y desequilibrio de la marcha, con riesgo de caída especialmente marcado en ancianos (Gankam Kengne y Decaux, 2018).

Otra revisión llama la atención sobre el mismo punto: la hiponatremia crónica causa trastornos de la marcha y déficits de atención, pero los médicos muchas veces la toleran como si fuera benigna (Hoorn y colaboradores, 2009). La paciente del caso, que cayó y se fracturó el fémur, ilustra bien esta relación.

El problema: hiponatremia mal investigada

El punto débil del manejo de la hiponatremia suele estar en el diagnóstico, no en el tratamiento. La revisión de Hoorn y colaboradores afirma que estudios recientes muestran exámenes diagnósticos insuficientes y manejo inadecuado (Hoorn y colaboradores, 2009).

Lo que muestran las historias clínicas

Un estudio multicéntrico británico revisó las historias clínicas de los primeros 100 pacientes ingresados con sodio de 128 mmol/L o menos en tres hospitales (Tzoulis y colaboradores, 2014). Solo 23 de los 100 pacientes tenían osmolalidad y sodio pareados en sangre y orina, y 31 de cada 100 tuvieron evaluación de la reserva adrenal. La causa de la hiponatremia no se registró en 58 de cada 100 episodios.

El mismo estudio mostró mortalidad hospitalaria de 16 de cada 100 y permanencia media de 17,5 días, y 53 de los 84 pacientes que recibieron el alta todavía tenían sodio bajo (Tzoulis y colaboradores, 2014). Sin los exámenes iniciales, el razonamiento no tiene por dónde empezar.

Este dato dialoga con las lecciones de las sesiones de morbimortalidad: muchas veces, el error no es de conocimiento, sino de proceso, como dejar de recoger el examen correcto en el momento correcto.

Las guías coinciden en el camino

Una revisión sistemática encontró diez documentos de orientación sobre hiponatremia, cinco guías y cinco consensos, de calidad variable (Nagler y colaboradores, 2014). Siete de ellos traían recomendaciones de diagnóstico, y todos usaban la misma lógica: osmolalidad sérica para confirmar la hiponatremia hipotónica y, después, volumen, sodio urinario y osmolalidad urinaria para clasificar.

Los documentos divergían, sin embargo, en los puntos de corte, en los exámenes adicionales y en el momento de iniciar la investigación (Nagler y colaboradores, 2014). El camino es el mismo, pero los números pueden cambiar de una guía a otra, y es preciso saber cuál se está usando.

Paso 1: ¿la hiponatremia es hipotónica?

El sodio es el principal determinante de la osmolalidad plasmática, pero no el único. Antes de buscar la causa, es preciso confirmar que el agua está realmente en exceso en relación con el soluto.

Hiponatremia con osmolalidad normal o alta

El algoritmo británico de Grant y colaboradores orienta a comprobar la osmolalidad plasmática y a considerar causas de hiponatremia hipertónica, como hiperglucemia o infusión de manitol, cuando esta está por encima de 275 mOsm/kg (Grant y colaboradores, 2015). En esos casos, una sustancia osmóticamente activa atrae agua de las células hacia el plasma y diluye el sodio.

Una revisión sobre el paciente crítico recuerda que la hiperglucemia es la situación más frecuente de esa hiponatremia dilucional y que el sodio cae cerca de 2,4 mEq/L por cada 100 mg/dL de aumento de la glucosa (Overgaard-Steensen y colaboradores, 2013). La misma revisión cita la pseudohiponatremia, un error de medición poco común en pacientes con hiperlipidemia o hiperproteinemia.

Por qué este paso va primero

Saltarse el primer paso lleva a errores graves. El paciente diabético descompensado con sodio bajo no tiene exceso de agua para tratar, tiene glucosa alta que lo explica. El razonamiento de probabilidad pretest ayuda aquí: en quien tiene hiperglucemia, la hipótesis de hiponatremia dilucional sube mucho antes de cualquier otro examen.

Paso 2: ¿el riñón está diluyendo la orina?

Confirmada la hiponatremia hipotónica, la pregunta siguiente es sobre el riñón. Ante un plasma diluido, el riñón normal debería producir orina muy diluida para eliminar el exceso de agua.

Osmolalidad urinaria baja

En el algoritmo británico, una osmolalidad urinaria menor que 100 mOsm/kg apunta a polidipsia primaria o a la llamada potomanía del bebedor de cerveza, una dieta pobre en soluto que reduce la capacidad de eliminar agua libre (Grant y colaboradores, 2015). En esas situaciones, el riñón hace lo que debe, pero la entrada de agua supera la capacidad de excreción.

La revisión de Mentrasti y colaboradores describe el mismo razonamiento: una orina con menos de 100 mOsm/kg indica dilución máxima, en general por ingestión excesiva de agua o cerveza con poca ingestión de soluto (Mentrasti y colaboradores, 2020). La dieta pobre en proteína, común en ancianos que comen poco, entra en este grupo y recuerda el síndrome del "té con tostadas" descrito en la revisión de Filippatos y colaboradores sobre ancianos (Filippatos y colaboradores, 2017).

Osmolalidad urinaria por encima de 100

Cuando la osmolalidad urinaria está por encima de 100 mOsm/kg, el riñón no está diluyendo la orina como debería, y la hormona antidiurética suele estar en acción. La revisión de Mentrasti y colaboradores recuerda que, en ese escenario, el hipotiroidismo, la deficiencia de glucocorticoides y, principalmente, el síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética deben considerarse (Mentrasti y colaboradores, 2020).

Paso 3: volumen y sodio urinario

A partir de aquí, el razonamiento se divide según el volumen extracelular del paciente y el sodio urinario. Es el paso más difícil, porque la evaluación clínica del volumen es imprecisa.

Los tres grupos clásicos

La clasificación tradicional separa al paciente hipovolémico, al euvolémico y al hipervolémico. En el algoritmo británico, el paciente hipervolémico tiene signos como edema, presión venosa yugular elevada, insuficiencia ventricular izquierda o ascitis, y el foco es la enfermedad de base, como insuficiencia cardíaca o cirrosis (Grant y colaboradores, 2015).

En el paciente euvolémico con osmolalidad plasmática por debajo de 275 mOsm/kg y urinaria por encima de 100 mOsm/kg, el algoritmo orienta medir el sodio urinario (Grant y colaboradores, 2015). El síndrome de secreción inapropiada es el diagnóstico probable si el sodio urinario es mayor que 20 mmol/L, y un valor menor que 20 mmol/L debe llevar a reevaluar el volumen, porque suele reflejar depleción del volumen intravascular.

Paso	Pregunta	Hallazgo	Hipótesis principales
1	¿La hiponatremia es hipotónica?	Osmolalidad plasmática por encima de 275 mOsm/kg	Hiperglucemia, manitol
2	¿El riñón diluye la orina?	Osmolalidad urinaria por debajo de 100 mOsm/kg	Polidipsia primaria, dieta pobre en solutos
3	¿Cómo está el volumen?	Edema, ascitis, yugular elevada	Insuficiencia cardíaca, cirrosis
3	¿Cuál es el sodio urinario en el euvolémico?	Sodio urinario por encima de 20 mmol/L	Secreción inapropiada de la hormona antidiurética, tras excluir otras causas
3	¿Cuál es el sodio urinario en el euvolémico?	Sodio urinario por debajo de 20 mmol/L	Reevaluar volumen, depleción intravascular

Fuente de la tabla: Grant y colaboradores, 2015.

El volumen engaña

La evaluación del volumen es el eslabón más débil del algoritmo. Una revisión sobre el paciente crítico afirma que las clasificaciones tradicionales por volumen son notoriamente difíciles de usar en la práctica y que varios mecanismos combinados son frecuentes (Overgaard-Steensen y colaboradores, 2013). El mismo paciente puede tener pérdida de volumen y exceso de hormona antidiurética al mismo tiempo.

El estudio con ancianos ingresados por fractura lo mostró en la práctica: 73 de cada 100 episodios de hiponatremia tenían causa multifactorial (Cumming y colaboradores, 2014). Reconocer esa superposición es parte del razonamiento ante la incertidumbre diagnóstica.

El síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética

El síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética, conocido por la sigla SIADH, es la causa más recordada de hiponatremia euvolémica. Una revisión sobre inflamación e hiponatremia lo describe como la causa más común de hiponatremia euvolémica (Park y colaboradores, 2013).

Un diagnóstico de exclusión

La revisión de Mentrasti y colaboradores recuerda que el SIADH sigue siendo un diagnóstico de exclusión, con criterios descritos originalmente por Bartter y Schwartz (Mentrasti y colaboradores, 2020). Los criterios esenciales incluyen osmolalidad sérica efectiva menor que 275 mOsm/kg, osmolalidad urinaria mayor que 100 mOsm/kg, euvolemia clínica, sodio urinario mayor que 30 mmol/L con ingesta normal de sal y agua, función adrenal, tiroidea, hipofisaria y renal normales y ausencia de uso reciente de diuréticos.

Entre los criterios auxiliares, la misma revisión enumera ácido úrico sérico menor que 4 mg/dL, urea sérica menor que 21,6 mg/dL y fracaso en corregir la hiponatremia con suero fisiológico (Mentrasti y colaboradores, 2020). Note que el punto de corte del sodio urinario es de 30 mmol/L en esa revisión y de 20 mmol/L en el algoritmo británico, un ejemplo de la divergencia entre documentos señalada por Nagler y colaboradores.

No olvidar adrenal y tiroides

Excluir deficiencia de glucocorticoides e hipotiroidismo es obligatorio antes de cerrar el diagnóstico de SIADH. La revisión sobre ancianos insiste en ese punto y afirma que hay que prestar especial atención para excluir endocrinopatías antes de diagnosticar el SIADH en esa población (Filippatos y colaboradores, 2017). En el estudio británico, solo 31 de cada 100 pacientes tuvieron la reserva adrenal evaluada (Tzoulis y colaboradores, 2014).

Buscar la causa del SIADH

El SIADH no es el final del razonamiento, es el comienzo de otro. Puede tener origen en tumores, enfermedades pulmonares, enfermedades del sistema nervioso, dolor, náusea, medicamentos e inflamación. La revisión de Park y colaboradores muestra que citocinas inflamatorias, como interleucina 6 e interleucina 1 beta, participan en la liberación de hormona antidiurética y en la hiponatremia en enfermedades inflamatorias (Park y colaboradores, 2013).

Un imitador: la pérdida cerebral de sal

En pacientes con enfermedades del sistema nervioso central, un diagnóstico diferencial merece atención especial. La revisión de Mentrasti y colaboradores describe la pérdida cerebral de sal como causa de hiponatremia descrita sobre todo tras hemorragia subaracnoidea por aneurisma, pero también tras trauma craneal, infecciones, tumores cerebrales y cirugías de hipófisis (Mentrasti y colaboradores, 2020).

El mecanismo aún no está claro, y los autores recuerdan que distinguir esta condición de la SIADH es importante y difícil, porque las conductas son opuestas. Para el razonamiento, la pista central está en el volumen: en la pérdida cerebral de sal, el paciente pierde sodio y volumen por la orina, mientras que en la SIADH el volumen está preservado. Una vez más, la evaluación del volumen, con todas sus limitaciones, decide el rumbo.

Inflamación como desencadenante

La revisión de Park y colaboradores enumera varias enfermedades inflamatorias asociadas a la hiponatremia, como neumonía, tuberculosis, meningitis, encefalitis, infección por el VIH y malaria (Park y colaboradores, 2013). Los autores describen que el sodio sérico se correlaciona de forma inversa con el porcentaje de neutrófilos y con la proteína C reactiva, y que las interleucinas 6 y 1 beta están más altas en pacientes con hiponatremia.

En la práctica, esto significa que la hiponatremia de un paciente con neumonía no es un hallazgo aislado: forma parte del cuadro inflamatorio y debe entrar en el razonamiento sobre la gravedad y la evolución de la enfermedad de base.

Medicamentos: la causa que está en la receta

La lista de medicamentos es parte obligatoria de la investigación. Una revisión sobre hiponatremia inducida por fármacos señala psicotrópicos, quimioterápicos y diuréticos tiazídicos como las principales causas en la práctica actual (Kim, 2022).

Mecanismos diferentes, mismo resultado

La misma revisión explica que algunos fármacos aumentan la liberación de la hormona antidiurética, mientras que otros, como antipsicóticos, antidepresivos, anticonvulsivantes y tiazídicos, parecen actuar por mecanismos dentro del riñón, con la hormona suprimida (Kim, 2022). Para el razonamiento diagnóstico, el efecto es parecido: orina inadecuadamente concentrada en un paciente sin otra explicación.

El caso particular de los ancianos

La revisión de Filippatos y colaboradores afirma que, en ancianos, la hiponatremia está causada principalmente por medicamentos, con énfasis en tiazídicos y antidepresivos, por la SIADH o por endocrinopatías, y que la causa es multifactorial en una proporción importante de los pacientes (Filippatos y colaboradores, 2017).

Un estudio prospectivo escocés con ancianos ingresados por fractura de fragilidad ilustra este escenario. De los 212 pacientes elegibles, se incluyeron 127, y la prevalencia de hiponatremia en el ingreso fue de 13,4 por cada 100, con otros 12,6 por cada 100 que desarrollaron hiponatremia durante la internación (Cumming y colaboradores, 2014). Predominó la forma hipovolémica, en 70 por cada 100 episodios.

Los factores posiblemente causales más comunes fueron diuréticos tiazídicos, en 76 por cada 100 episodios, deshidratación, en 70 por cada 100, inhibidores de bomba de protones, en 70 por cada 100, SIADH, en 27 por cada 100, y mirtazapina, en 15 por cada 100 (Cumming y colaboradores, 2014). Los autores concluyeron que la SIADH no fue la causa más común en este grupo, al contrario de lo que se suele suponer.

Este resultado es un buen antídoto contra el sesgo de disponibilidad y otros atajos: la causa que viene primero a la cabeza no siempre es la más probable en la población atendida.

Armando el razonamiento paso a paso

El algoritmo de la hiponatremia puede resumirse en una secuencia que cabe en una tarjeta de bolsillo.

1. Confirmar la hiponatremia y chequear la glucosa: ¿la osmolalidad plasmática es baja?
2. Si la osmolalidad plasmática no es baja, pensar en hiperglucemia, manitol o error de medición.
3. Medir la osmolalidad urinaria: por debajo de 100 mOsm/kg sugiere ingesta excesiva de agua o poca ingesta de soluto.
4. Evaluar el volumen clínicamente, sabiendo que esta evaluación es imprecisa.
5. Medir el sodio urinario e interpretarlo a la luz del volumen y del uso de diuréticos.
6. En el euvolémico, excluir hipotiroidismo y deficiencia de glucocorticoide antes de diagnosticar SIADH.
7. Revisar todos los medicamentos y buscar la causa de base del SIADH.

Los exámenes que deben tomarse juntos

El razonamiento depende de exámenes tomados al mismo tiempo: sodio, glucosa y osmolalidad en sangre, osmolalidad y sodio en orina. El estudio británico mostró que solo 23 de los 100 pacientes tenían esas mediciones pareadas (Tzoulis y colaboradores, 2014). Registrar los resultados y la hipótesis en el expediente clínico evita que la investigación vuelva a empezar desde cero en cada turno.

Volviendo a la paciente del caso

La paciente de 79 años tiene sodio de 126 mmol/L, usa un tiazídico y un antidepresivo, come poco y sufrió una caída. El primer paso es confirmar que la hiponatremia es hipotónica, con glucosa y osmolalidad plasmática. Después, la osmolalidad urinaria muestra si el riñón está diluyendo la orina, y el sodio urinario, interpretado con cuidado porque ella usa diurético, ayuda a separar la pérdida de volumen del SIADH.

En la práctica, es probable que la causa sea multifactorial, como en el estudio con personas mayores con fractura, en el que los tiazídicos y la deshidratación fueron los factores más comunes (Cumming y colaboradores, 2014). La ingesta pobre en solutos también puede contribuir. Antes de etiquetar como SIADH, es necesario evaluar la función tiroidea y la reserva suprarrenal (Filippatos y colaboradores, 2017).

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar la toma de decisiones clínicas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan ese entrenamiento.

Preguntas frecuentes

¿Por qué medir la osmolalidad plasmática si el sodio ya está bajo?

Porque no toda hiponatremia es hipotónica. En la hiperglucemia, por ejemplo, el sodio baja por la entrada de agua a las células desde el plasma, y la osmolalidad no está baja (Overgaard-Steensen y colaboradores, 2013). El algoritmo comienza por esa pregunta para no tratar como exceso de agua lo que es exceso de glucosa (Grant y colaboradores, 2015).

¿El sodio urinario sirve en quien usa diurético?

Sirve mal. El diurético aumenta el sodio urinario incluso cuando el paciente tiene volumen bajo, y la ausencia de uso reciente de diuréticos es uno de los criterios esenciales para diagnosticar SIADH (Mentrasti y colaboradores, 2020). En esos pacientes, el resultado debe interpretarse con el contexto.

¿El SIADH es la causa más común de hiponatremia?

Depende de la población. Es la causa más común de hiponatremia euvolémica (Park y colaboradores, 2013), pero en personas mayores hospitalizadas por fractura el SIADH quedó por detrás de los tiazídicos, la deshidratación y los inhibidores de bomba de protones (Cumming y colaboradores, 2014).

¿La hiponatremia leve debe investigarse?

Debe. Incluso la hiponatremia moderada se asocia a mayor riesgo de muerte (Corona y colaboradores, 2013), y la forma crónica se relaciona con caídas y alteraciones de la marcha (Gankam Kengne y Decaux, 2018). La investigación de la causa es el primer paso para decidir qué hacer.

¿Cuál es el papel de la evaluación clínica del volumen?

Es necesaria, pero imprecisa. Una revisión sobre el paciente crítico afirma que las clasificaciones por volumen son difíciles de aplicar en la práctica y que varios mecanismos coexisten con frecuencia (Overgaard-Steensen y colaboradores, 2013). Por eso, el volumen debe interpretarse junto con los exámenes de sangre y orina.

Mensajes clave

• La hiponatremia es común, se asocia a mayor mortalidad y suele investigarse mal.
• La osmolalidad plasmática confirma si la hiponatremia es hipotónica.
• La osmolalidad urinaria muestra si el riñón está diluyendo la orina.
• El volumen y el sodio urinario separan las causas, pero la evaluación del volumen es imprecisa.
• El SIADH es un diagnóstico de exclusión, que exige descartar hipotiroidismo y deficiencia de glucocorticoides.
• En las personas mayores, los medicamentos y las causas múltiples son la regla, no la excepción.

Referencias

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