Espirometría: leer la curva sin errores
Índice
- Antes de la curva: indicación y calidad
- Qué significa normal: límite inferior y z-score
- Obstrucción: la relación que decide
- Restricción que no es restricción
- Broncodilatador y la curva flujo-volumen
- Ecuaciones de referencia, raza y errores comunes
- Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes clave
- Referencias
El informe llega con tres números destacados y una frase lista: trastorno ventilatorio restrictivo leve. El paciente tiene sesenta y pocos años, fumó durante mucho tiempo y se queja de falta de aire al subir escaleras. El médico acepta el informe, piensa en enfermedad intersticial y pide una tomografía. Nadie miró la curva, nadie comprobó si las maniobras fueron buenas y nadie midió volúmenes pulmonares. La palabra restrictivo quedó en la historia clínica durante años.
La espirometría es un examen sencillo de pedir y engañosamente sencillo de leer. Los números parecen objetivos, pero la interpretación depende de la calidad de las maniobras, de la ecuación de referencia, del límite usado para definir normal y del contexto clínico. Errores en cualquiera de esas etapas cambian el patrón y, con él, el diagnóstico.
Este texto revisa cómo comprobar la calidad del examen, cómo usar el límite inferior de la normalidad, cómo separar obstrucción de restricción, qué hacer con la prueba de broncodilatador y cuáles trampas aparecen más en la lectura de la curva.
Puntos principales
- Antes de interpretar, compruebe si hubo maniobras aceptables y repetibles.
- El límite inferior de la normalidad y el z-score son más correctos que el corte de 80 del valor previsto.
- La relación fija de 0,7 puede sobrediagnosticar obstrucción en ancianos y subdiagnosticar en jóvenes (Agustí y colaboradores, 2023).
- La espirometría sugiere restricción, pero solo la capacidad pulmonar total confirma.
- El patrón con relación preservada y VEF1 reducido (PRISm) es común y tiene significado pronóstico.
- La ecuación de referencia elegida puede cambiar la clasificación de muchos exámenes.
Antes de la curva: indicación y calidad
La espirometría está indicada para investigar enfermedad pulmonar en personas con síntomas respiratorios como falta de aire, sibilancias, tos u opresión en el pecho (Aggarwal y colaboradores, 2019). La guía india no recomienda la espirometría de cribado para diagnosticar EPOC en personas sin síntomas, porque muchas de las alteraciones encontradas así no requieren intervención (Aggarwal y colaboradores, 2019). La pregunta clínica, por lo tanto, viene antes del examen.
Qué hace aceptable una maniobra
La estandarización de 2019 de la American Thoracic Society y la European Respiratory Society actualizó los criterios de aceptabilidad y repetibilidad y creó un nuevo sistema de graduación de la calidad (Graham y colaboradores, 2019). La maniobra comienza con inspiración máxima, seguida de una espiración explosiva y completa, que puede durar hasta 15 segundos (Graham y colaboradores, 2019). El sistema debe avisar cuando la espiración alcanza un plateau, definido como variación de volumen de hasta 0,025 L durante al menos 1 segundo, o cuando el tiempo llega a 15 segundos (Graham y colaboradores, 2019).
El inicio también importa. El volumen retroextrapolado debe quedar por debajo de 5 por cada 100 de la capacidad vital forzada o de 0,100 L, lo que sea mayor, y la hesitación entre la inspiración máxima y el inicio de la espiración debe ser de 2 segundos o menos (Graham y colaboradores, 2019). Un volumen retroextrapolado grande suele generar un VEF1 falsamente alto (Graham y colaboradores, 2019). Tampoco es aceptable la maniobra en la que la capacidad vital inspiratoria forzada supera la CVF en más de 0,100 L o 5 por cada 100 de la CVF, lo que sea mayor, señal de que la espiración no partió de la inspiración máxima (Graham y colaboradores, 2019). Tos o cierre de la glotis en el primer segundo hacen inaceptable el VEF1 (Graham y colaboradores, 2019).
Repetibilidad
El objetivo es obtener al menos tres medidas aceptables de VEF1 y de CVF antes y después del broncodilatador (Graham y colaboradores, 2019). Por encima de 6 años de edad, la diferencia entre los dos mayores valores de CVF debe ser de hasta 0,150 L (Graham y colaboradores, 2019). La superposición de las curvas flujo-volumen ayuda a evaluar la repetibilidad y a detectar esfuerzos submáximos (Graham y colaboradores, 2019).
La mayoría de las personas logra hacer el examen bien. Los estudios muestran que incluso niños muy pequeños y personas mayores producen pruebas aceptables y repetibles cuando reciben buenas instrucciones (Haynes, 2018). Una maniobra deficiente, en cambio, puede imitar enfermedad: el término precoz de la espiración vuelve inaceptable la CVF (Graham y colaboradores, 2019) y, si pasa desapercibido, puede sugerir una restricción que no existe.
Tiempo de espiración
En un estudio citado por la estandarización, más de 95 de cada 100 pacientes obstruidos tuvieron tiempo de espiración forzada por debajo de 15 segundos, y más de 95 de cada 100 personas normales quedaron por debajo de 11 segundos (Graham y colaboradores, 2019). Algunos pacientes con enfermedad restrictiva y jóvenes con gran retroceso elástico vacían los pulmones rápido y pueden no sostener el plateau durante 1 segundo (Graham y colaboradores, 2019).
Qué significa normal: límite inferior y z-score
Después de confirmar la calidad, el paso siguiente es comparar el resultado con lo esperado para la persona. Aquí está uno de los errores más frecuentes de la práctica.
El límite inferior de lo normal
El límite inferior de lo normal corresponde al percentil 5 de la población sana, es decir, un valor en ese límite aparece en solo 1 de cada 20 personas normales (Haynes, 2018). En la declaración británica de pruebas de función pulmonar, el z-score, que indica a cuántas desviaciones estándar está el valor respecto del previsto, es el método preferido, y el límite inferior de lo normal corresponde a un z-score de menos 1,645 (Sylvester y colaboradores, 2020). La guía india recomienda usar el límite estadístico en lugar de cortes fijos (grado 1A) (Aggarwal y colaboradores, 2019).
Por qué 80 de lo previsto engaña
Un enfoque común es considerar anormal cualquier valor por debajo de 80 de cada 100 de lo previsto. Haynes llama a esa práctica estadísticamente inválida, porque el límite verdadero suele quedar por encima de 80 de lo previsto en jóvenes y muy por debajo de eso en personas mayores (Haynes, 2018). La declaración británica muestra que, en personas mayores, el límite inferior del VEF1 queda por debajo de 80 de lo previsto, mientras que para la capacidad pulmonar total y para la relación VEF1/CVF queda por encima (Sylvester y colaboradores, 2020).
Usar 80 de lo previsto y la relación de 0,7 como límites ya se ha mostrado capaz de clasificar mal a más de 20 de cada 100 pacientes (Haynes, 2018). En personas mayores, el error tiende a crear enfermedad; en jóvenes, a ocultarla.
La probabilidad pretest también cuenta
Un valor en el límite inferior de lo normal debe leerse con el paciente delante. En quien tiene síntomas y factores de riesgo, un valor en el límite o por debajo sugiere más probabilidad de enfermedad que de salud; en quien tiene baja probabilidad, pide cautela, porque 1 de cada 20 personas sanas estará en ese punto (Haynes, 2018). Del mismo modo, los valores normales no excluyen enfermedad cuando la probabilidad pretest es alta y los números están cerca del límite (Haynes, 2018). El texto sobre probabilidad pretest profundiza esa lógica.
Obstrucción: la relación que decide
El patrón obstructivo se define por la relación VEF1/CVF por debajo del límite inferior de lo normal, generalmente con VEF1 también bajo (Haynes, 2018). La CVF puede ser normal en la enfermedad leve y caer en la enfermedad avanzada (Haynes, 2018). En la curva flujo-volumen, la obstrucción aparece con pico de flujo menor y asa espiratoria cóncava, como una cuchara (Haynes, 2018).
¿Relación fija o límite inferior?
El informe GOLD 2023 exige una relación VEF1/CVF por debajo de 0,7 después del broncodilatador para confirmar EPOC (Agustí y colaboradores, 2023). El propio informe reconoce que ese corte fijo puede infradiagnosticar a adultos jóvenes y sobrediagnosticar a personas mayores, sobre todo en la enfermedad leve (Agustí y colaboradores, 2023). Haynes describe el mismo problema (Haynes, 2018).
Un estudio sueco siguió a 984 personas de 65 a 100 años durante 6 años (Luoto y colaboradores, 2016). La incidencia de limitación al flujo fue de 28,2 por 1000 personas-año con la relación fija y de 11,7 con el límite inferior de lo normal (Luoto y colaboradores, 2016). La limitación al flujo por el límite inferior se asoció a más mortalidad, pero la limitación señalada solo por la relación fija, en personas normales por el límite inferior, no se asoció (Luoto y colaboradores, 2016).
Una sola prueba no basta
GOLD recomienda repetir la espirometría en otra ocasión cuando la relación posbroncodilatador queda entre 0,60 y 0,80, porque puede cambiar con la variación biológica (Agustí y colaboradores, 2023). Cuando la relación inicial queda por debajo de 0,6, es muy improbable que suba por encima de 0,7 (Agustí y colaboradores, 2023).
Un estudio ruso muestra cuánto importa esto. De las 102 personas con obstrucción posbroncodilatador en la primera evaluación, solo 60,8 de cada 100 mantenían la obstrucción en el segundo examen (Andreeva y colaboradores, 2017). Entre 65 personas con obstrucción solo antes del broncodilatador, 23,1 de cada 100 tuvieron obstrucción posbroncodilatador en la segunda evaluación (Andreeva y colaboradores, 2017). Un único examen alterado no cierra el diagnóstico, y el texto sobre sobrediagnóstico discute el costo de etiquetar demasiado pronto.
Asma y espirometría
En el asma, la espirometría tiene un papel doble. La guía india cita un estudio en el que el asma dejó de diagnosticarse en 21 de cada 100 de las personas que buscaron atención cuando no se usó la espirometría (Aggarwal y colaboradores, 2019). Al mismo tiempo, una espirometría normal no excluye el asma (Aggarwal y colaboradores, 2019). Algunas personas con asma, como los ancianos y quienes tienen enfermedad antigua o grave, perciben poco los síntomas a pesar de una caída importante del VEF1 (Aggarwal y colaboradores, 2019).
Restricción que no es restricción
La espirometría sugiere restricción cuando el VEF1 y la CVF están por debajo del límite inferior y la relación VEF1/CVF está preservada (Haynes, 2018). En la curva flujo-volumen, el asa queda estrecha, porque los volúmenes son pequeños (Haynes, 2018). Pero la espirometría no mide la capacidad pulmonar total.
La capacidad pulmonar total confirma
Haynes es claro: la restricción debe confirmarse con la medición de los volúmenes pulmonares, con capacidad pulmonar total por debajo del límite inferior (Haynes, 2018). Un patrón restrictivo en la espirometría tampoco es específico de enfermedad intersticial (Aggarwal y colaboradores, 2019). Por otro lado, la espirometría normal tiene buen valor predictivo negativo: solo 2,4 de cada 100 de 1361 pacientes con capacidad vital normal tenían restricción en la medición de la capacidad pulmonar total (Aggarwal y colaboradores, 2019).
Cuando la capacidad vital y la relación VEF1/CV están ambas reducidas, el patrón puede ser obstructivo o mixto, y la capacidad pulmonar total es necesaria para separar los dos (Aggarwal y colaboradores, 2019). En la escena de apertura, una CVF baja en un fumador puede reflejar obstrucción avanzada, en la que la CVF también cae (Haynes, 2018), o una maniobra corta, y no enfermedad intersticial.
PRISm: relación preservada, VEF1 reducido
El patrón llamado PRISm describe a personas con relación VEF1/CVF de 0,7 o más y VEF1 por debajo de 80 de lo previsto después del broncodilatador (Agustí y colaboradores, 2023). El informe GOLD cita una prevalencia entre 7,1 y 20,3 de cada 100, con más casos en fumadores y exfumadores, y recuerda que el PRISm puede evolucionar a espirometría normal, obstructiva o restrictiva (Agustí y colaboradores, 2023).
En el estudio COPDGene, con 10.192 fumadores y exfumadores, el PRISm apareció en 12,3 de cada 100 (Wan y colaboradores, 2014). Comparadas con personas de espirometría normal, las personas con PRISm tenían más falta de aire, más enfisema y menor capacidad pulmonar total (Wan y colaboradores, 2014). En un estudio chino con 1439 participantes, la capacidad pulmonar total medida en la tomografía fue menor en el PRISm, de 4,15 contra 4,78 L, y hubo más disfunción de las vías aéreas pequeñas (Zhao y colaboradores, 2022).
Por qué importa el PRISm
El PRISm no es un hallazgo neutro. En 3032 japoneses seguidos durante una mediana de 5,3 años, se asoció a mayor riesgo de muerte por cualquier causa, con razón de riesgo de 2,20, de muerte cardiovascular, con 4,07, y de desarrollar limitación al flujo, con 2,48 (Washio y colaboradores, 2022). En el seguimiento japonés, 131 participantes murieron y 218 desarrollaron limitación al flujo (Washio y colaboradores, 2022). En Estados Unidos, datos del NHANES mostraron prevalencia de EPOC entre 13,1 y 14,3 por cada 100 y de PRISm entre 9,6 y 10,2 por cada 100, con razón de riesgo de 2,3 para muerte por cualquier causa en el PRISm (Cadham y colaboradores, 2024). En ese estudio, el PRISm fue más frecuente en mujeres, más alto en la mediana edad y notablemente mayor entre personas negras no hispanas, a diferencia de la EPOC, que aumentó con la edad y fue más común en hombres (Cadham y colaboradores, 2024). El perfil de quien tiene PRISm, por lo tanto, no siempre recuerda al paciente típico de EPOC.
Broncodilatador y la curva flujo-volumen
La prueba con broncodilatador se hace repitiendo la espirometría después de un broncodilatador de acción corta (Haynes, 2018). Haynes recomienda esperar al menos 10 minutos entre la administración y la nueva prueba (Haynes, 2018).
Cómo definir respuesta
Haynes y la guía india usan como respuesta significativa un aumento de VEF1 o CVF de 12 por cada 100 y 200 mL respecto al basal (Haynes, 2018) (Aggarwal y colaboradores, 2019). La decisión de suspender broncodilatadores antes de la prueba es clínica: cuando el objetivo es diagnosticar una enfermedad, suspender ayuda; cuando es evaluar la respuesta al tratamiento en uso, en general no se suspende (Graham y colaboradores, 2019).
El GOLD 2023 recuerda que la espirometría posbroncodilatador es necesaria para diagnosticar y evaluar la EPOC, pero que evaluar el grado de reversibilidad para decidir el tratamiento ya no se recomienda (Agustí y colaboradores, 2023). Una respuesta grande al broncodilatador, por lo tanto, no separa por sí sola el asma de la EPOC.
La forma de la curva
La curva flujo-volumen muestra lo que los números esconden. En la obstrucción, el asa espiratoria queda cóncava; en la restricción, estrecha (Haynes, 2018). Un asa con forma típica y aplanada puede sugerir obstrucción de la vía aérea central, según la guía india (Aggarwal y colaboradores, 2019). Por eso, un informe sin la curva pierde información.
La misma guía no recomienda usar flujos intermedios, como el FEF 25 a 75, para la interpretación, porque no aportan ventaja a los parámetros principales (Aggarwal y colaboradores, 2019). Muchos informes todavía destacan las pequeñas vías aéreas con base en ese número aislado.
La gravedad no es diagnóstico
Después de definir el patrón, el informe suele graduar la gravedad. La guía india propone clasificar el trastorno, obstructivo o restrictivo, como leve, moderado o grave cuando el VEF1 está en 70 o más, entre 50 y 69 o por debajo de 50 por cada 100 del previsto (Aggarwal y colaboradores, 2019). Esa graduación describe el tamaño de la alteración, pero no dice cuál es la enfermedad. Un VEF1 muy bajo puede venir de EPOC, de asma mal controlada o de una maniobra deficiente, y solo la combinación de calidad, patrón, curva y clínica responde a la pregunta.
Ecuaciones de referencia, raza y errores comunes
El valor previsto depende de la ecuación elegida. Durante años, los laboratorios usaron ecuaciones específicas para cada grupo racial o étnico. La American Thoracic Society pasó a recomendar ecuaciones medias, neutras en cuanto a raza, e indica la GLI Global como opción (Bhakta y colaboradores, 2023).
Qué cambia en la práctica
El cambio de ecuación modifica la clasificación de muchos exámenes. En un centro académico estadounidense, con 2722 personas negras y 5709 blancas, la ecuación neutra aumentó la restricción entre negros de 26,8 a 37,5 por cada 100 y la redujo entre blancos de 22,6 a 18,0 por cada 100, sin cambio significativo en la obstrucción (Moffett y colaboradores, 2023). En la Mayo Clinic, la aplicación de la GLI Global a 109.447 pruebas cambió la categoría de interpretación en 10,2 por cada 100 de los exámenes en una población con representación igual de los grupos (Kanj y colaboradores, 2024). La obstrucción aumentó 9,7 por cada 100 en blancos, y la posible restricción aumentó 51,1 y 37,1 por cada 100 en negros y asiáticos del sudeste, respectivamente (Kanj y colaboradores, 2024).
La justificación de la American Thoracic Society es que raza y etnia no captan bien la variación individual de la función pulmonar y que las ecuaciones específicas pueden ocultar efectos de factores sociales y ambientales (Bhakta y colaboradores, 2023). La GLI Global es un promedio ponderado de los datos de las ecuaciones étnicas originales de la GLI (Bhakta y colaboradores, 2023). La misma declaración reconoce preocupaciones por posibles daños del cambio y pide educación y políticas para proteger a los pacientes (Bhakta y colaboradores, 2023).
Para quien lee el informe, la clave es saber qué ecuación se usó e interpretar los valores cercanos al límite con el contexto clínico. La tabla siguiente resume los principales puntos de lectura.
| Etapa | Qué verificar | Error común |
|---|---|---|
| Calidad | Tres maniobras aceptables, repetibilidad de 0,150 L, meseta o 15 segundos (Graham y colaboradores, 2019) | Interpretar una maniobra corta como restricción |
| Límite de normal | Límite inferior de la normalidad o z-score de menos 1,645 (Sylvester y colaboradores, 2020) | Usar 80 de lo previsto como límite |
| Obstrucción | Relación VEF1/CVF por debajo del límite; repetir si está entre 0,60 y 0,80 (Agustí y colaboradores, 2023) | Etiquetar al anciano como EPOC solo por la relación fija |
| Restricción | Capacidad pulmonar total por debajo del límite | Llamarlo restricción sin medir volúmenes |
| PRISm | Relación preservada con VEF1 reducido | Ignorar el hallazgo como normal |
| Broncodilatador | Aumento de 12 por cada 100 y 200 mL (Haynes, 2018) | Usar la reversibilidad para separar asma de EPOC |
| Ecuación | Qué ecuación de referencia se usó | Comparar exámenes hechos con ecuaciones diferentes |
Los números de la tabla provienen de la estandarización de 2019, de la revisión de Haynes, de la declaración británica y del GOLD (Graham y colaboradores, 2019) (Haynes, 2018) (Sylvester y colaboradores, 2020) (Agustí y colaboradores, 2023).
Errores que se repiten
- Interpretar sin verificar aceptabilidad y repetibilidad (Graham y colaboradores, 2019).
- Usar 80 de lo previsto como límite de normalidad (Haynes, 2018).
- Confirmar EPOC en un anciano con un único examen por la relación fija (Luoto y colaboradores, 2016).
- Llamar restricción a un patrón sin capacidad pulmonar total medida (Haynes, 2018).
- Tratar el PRISm como normal (Washio y colaboradores, 2022).
- Ignorar la ecuación de referencia usada en el informe (Kanj y colaboradores, 2024).
El texto sobre toma de decisiones clínicas analiza cómo cada examen debe responder a una pregunta clara, y el texto sobre dupilumab en la EPOC con inflamación tipo 2 muestra cómo la espirometría entra en el seguimiento de quien ya tiene diagnóstico.
Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo ponerte en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar el diagnóstico diferencial con pistas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan este entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Puedo usar 80 de lo previsto como límite de normalidad?
No es lo ideal. El límite inferior de la normalidad, en el percentil 5, es más correcto, porque el corte de 80 de lo previsto queda por encima del límite real en ancianos y por debajo en jóvenes, lo que puede clasificar mal a más de 20 por cada 100 de los pacientes (Haynes, 2018).
¿La relación VEF1/CVF por debajo del corte fijo siempre indica EPOC?
No. GOLD usa ese corte después del broncodilatador, pero reconoce que puede sobrediagnosticar a los ancianos (Agustí y colaboradores, 2023). En ancianos suecos, la limitación señalada solo por la relación fija no se asoció a más mortalidad (Luoto y colaboradores, 2016).
¿La espirometría puede confirmar restricción?
No. Puede sugerir restricción, pero la confirmación exige capacidad pulmonar total por debajo del límite inferior de la normalidad (Haynes, 2018).
¿Qué es PRISm?
Es el patrón con relación VEF1/CVF preservada y VEF1 reducido (Agustí y colaboradores, 2023). Se asoció a más mortalidad y a mayor riesgo de evolucionar hacia limitación al flujo (Washio y colaboradores, 2022).
¿La prueba con broncodilatador separa el asma de la EPOC?
No por sí sola. La respuesta significativa se define como un aumento de 12 por cada 100 y 200 mL (Haynes, 2018), pero GOLD no recomienda usar el grado de reversibilidad para decidir el tratamiento (Agustí y colaboradores, 2023).
Mensajes clave
- Verifique la calidad de las maniobras antes de leer cualquier número.
- Use el límite inferior de la normalidad o el z-score, no el 80 del previsto.
- El corte fijo de la relación en ancianos puede crear enfermedad; confirme con repetición y contexto.
- La restricción solo se confirma con capacidad pulmonar total.
- PRISm es frecuente y tiene significado pronóstico.
- Sepa qué ecuación de referencia usó el informe.
Referencias
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- Wan ES, Castaldi PJ, Cho MH, et al. Epidemiology, genetics, and subtyping of preserved ratio impaired spirometry (PRISm) in COPDGene. Respir Res. 2014. PMID 25096860.
- Washio Y, Sakata S, Fukuyama S, et al. Risks of Mortality and Airflow Limitation in Japanese Individuals with Preserved Ratio Impaired Spirometry. Am J Respir Crit Care Med. 2022. PMID 35549659.
- Zhao N, Wu F, Peng J, et al. Preserved ratio impaired spirometry is associated with small airway dysfunction and reduced total lung capacity. Respir Res. 2022. PMID 36316732.