Inundaciones: leptospirosis y heridas

Diez días después de una gran inundación, el agua bajó y la ciudad empieza a limpiar casas y calles. En el puesto de atención montado en un gimnasio, un hombre de cuarenta años que pasó la semana retirando lodo de su casa llega con fiebre alta, dolor intenso en las pantorrillas y ojos enrojecidos. Al lado, una mujer muestra un corte en el pie hecho al caminar descalza en el agua, ahora rojo e hinchado. Un niño tiene diarrea desde hace dos días. Una persona mayor que ayudó a los vecinos tiene una herida en la mano y no recuerda cuándo recibió la última vacuna contra el tétanos. Las escenas son ficticias y fueron escritas para enseñanza. Este texto usa esos cuadros como escenario de razonamiento clínico: cómo la exposición al agua de la inundación cambia el diferencial, qué ventanas de tiempo ayudan a pensar y qué atajos llevan a error.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto evita ser un protocolo. Antibióticos, vacunas, dosis y criterios de internación siguen los protocolos de cada servicio y las orientaciones de salud pública locales, bajo supervisión. El foco es la forma de pensar. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: la pista de exposición cambia el peso de las otras, y el tiempo desde la exposición ayuda a ordenar las hipótesis.

Puntos principales

• Después de una inundación, el diferencial de fiebre, de herida y de diarrea cambia, y la pregunta sobre la exposición al agua entra en toda consulta.
• La leptospirosis es la hipótesis que más exige atención en la fiebre tras el contacto con agua o lodo, porque puede evolucionar a formas graves con ictericia, lesión renal o sangrado pulmonar.
• Las heridas expuestas al agua de inundación pueden infectarse con bacterias poco habituales, y el estado vacunal contra el tétanos debe verificarse.
• La diarrea y las enfermedades transmitidas por el agua dependen mucho del desplazamiento de las personas, del acceso a agua segura y del saneamiento.
• El sesgo de contexto más peligroso es atribuir todo a la inundación y olvidar las causas comunes de fiebre, además de las enfermedades crónicas que quedaron sin tratamiento.

Qué cambia la inundación en el razonamiento clínico

Alderman, Turner y Tong revisaron los efectos de las inundaciones en la salud y describen un aumento de la mortalidad en el primer año, brotes de hepatitis E, gastroenteritis y leptospirosis, sobre todo donde hay desplazamiento y poca higiene, y sufrimiento psicológico que persiste años después (Alderman y colaboradores, 2012). Paterson y colaboradores añaden los peligros inmediatos del agua y el impacto en las enfermedades crónicas y en los servicios de salud (Paterson y colaboradores, 2018). La página de la Organización Mundial de la Salud sobre inundaciones resume los riesgos para la salud y las medidas de preparación y respuesta (WHO, Floods).

Para quien atiende, la inundación añade una pregunta a la anamnesis: la persona tuvo contacto con agua o lodo de la inundación, durante cuánto tiempo, con qué protección y hace cuántos días. Esa pregunta cambia la probabilidad pretest de varias enfermedades infecciosas, pero no elimina las otras causas de fiebre o de diarrea. El post sobre probabilidad pretest explica cómo el contexto cambia la lectura de cada hallazgo.

Quiénes quedan más expuestos

La mayor exposición suele estar entre quienes limpian casas y calles, los socorristas, quienes caminan descalzos o con ropa corta en el agua, quienes tienen heridas abiertas y quienes quedaron desplazados en albergues llenos. Las personas con enfermedades crónicas, como diabetes o enfermedad renal, tienen más riesgo de complicación y también pueden haber quedado sin medicación durante el evento.

Un problema global

Las inundaciones ocurren en todos los continentes, y la misma lógica clínica vale en lugares muy diferentes. Lo que cambia es la epidemiología local: qué enfermedades circulan en la región, cómo está la cobertura vacunal y cuál es la capacidad del sistema de salud después del evento. Paterson y colaboradores revisaron la relación entre inundaciones y enfermedades infecciosas y muestran que el riesgo depende tanto del agua como de las condiciones locales de saneamiento y de vivienda (Paterson y colaboradores, 2018).

Ventanas de tiempo: qué pensar en cada fase

El tiempo desde la exposición ayuda a ordenar las hipótesis. La tabla de abajo es una forma didáctica de organizar el razonamiento y debe ajustarse a la epidemiología local y al protocolo del servicio.

Fase después de la inundación	Lo que más aparece	Preguntas útiles
Durante y justo después	Ahogamiento, trauma, hipotermia, intoxicación por monóxido de carbono de generadores	Dónde estaba, qué usó para calentarse o generar energía
Primeros días	Heridas infectadas, diarrea, infecciones respiratorias en refugios	Tipo de herida, agua consumida, condiciones del refugio
De una a cuatro semanas	Leptospirosis y otras fiebres ligadas al agua y a vectores	Contacto con agua o lodo, días desde la exposición
Semanas a meses	Empeoramiento de enfermedades crónicas, salud mental, enfermedades por vectores	Medicación interrumpida, sueño, ánimo, pérdidas

Monóxido de carbono y otros riesgos inmediatos

En la fase justo después del agua, una causa de malestar suele pasar desapercibida: la intoxicación por monóxido de carbono. Generadores, fogones y bombas de combustión usados en ambientes cerrados para secar casas o generar energía producen un gas sin olor y sin color, y el riesgo cambia con la fase: generadores y fogones durante el corte de energía, bombas y secadores en la limpieza y calderas o calentadores dañados meses después (Waite y colaboradores, 2014). Dolor de cabeza, mareo, náusea y confusión en varias personas de la misma casa forman una pista fuerte. La pregunta "¿qué están usando para generar energía o calentar la casa?" cabe en pocos segundos y puede cambiar la conducta.

Descargas eléctricas durante la limpieza, caídas, cortes y esfuerzo físico intenso en quienes tienen enfermedad cardíaca completan la lista de los primeros días. Para quien atiende, la fase de limpieza es tan importante como el propio evento.

El ejemplo de la leptospirosis

La leptospirosis tiene un período de incubación de algunos días a algunas semanas, por eso los casos suelen aparecer después de que baja el agua, en la fase de limpieza. Haake y Levett describen la enfermedad como una zoonosis en la que la infección humana ocurre por contacto con agua o suelo contaminados por la orina de animales, especialmente roedores (Haake y Levett, 2015). La revisión de Costa y colaboradores estimó la carga global de la enfermedad y mostró que se concentra en regiones tropicales y en poblaciones pobres (Costa y colaboradores, 2015).

Fiebre después del agua: leptospirosis en el diferencial

La escena del hombre de cuarenta años con fiebre, dolor en las pantorrillas y ojos enrojecidos es el centro de este texto. Haake y Levett describen la presentación típica de la leptospirosis como una enfermedad febril aguda, con dolor de cabeza y dolor muscular, y llaman la atención sobre la sufusión conjuntival y el dolor en la pantorrilla como hallazgos sugestivos (Haake y Levett, 2015). La mayoría de los casos es leve, pero una parte evoluciona hacia formas graves.

Signos de gravedad

Las formas graves incluyen la combinación de ictericia, lesión renal aguda y sangrado, conocida como enfermedad de Weil, y el síndrome de hemorragia pulmonar, que puede evolucionar rápidamente (Haake y Levett, 2015). Para el razonamiento clínico, algunos hallazgos cambian la urgencia: falta de aire o esputo con sangre, poca orina, ictericia, hipotensión, sangrados y alteración del estado mental. La presencia de cualquiera de ellos pide evaluación inmediata y sigue el protocolo del servicio.

El diferencial que sigue abierto

La leptospirosis comparte espacio con otras causas de fiebre que dependen de la región: dengue y otras arbovirosis, malaria, fiebre tifoidea, hepatitis virales y las infecciones bacterianas comunes de cualquier época. La pregunta no es "¿es leptospirosis o no?", sino "qué hipótesis hace más probables esta historia y cuáles deben descartarse primero". El post sobre diagnóstico diferencial muestra cómo entrenar esa lista con pistas progresivas.

• ¿Hubo contacto con agua o lodo de la inundación, y hace cuántos días?
• ¿La persona tiene heridas en la piel, anduvo descalza o tuvo contacto prolongado con el agua?
• ¿Hay dolor en la pantorrilla, ojos enrojecidos, ictericia o poca orina?
• ¿Qué otras fiebres circulan en la región en esta época del año?
• ¿Hay signos de gravedad que piden evaluación inmediata?

Tratamiento e incertidumbre

La revisión Cochrane sobre antibióticos para leptospirosis concluyó que la evidencia es insuficiente para recomendar o rechazar el uso de antibióticos en la enfermedad, con estudios pequeños y de baja calidad (Brett-Major y Coldren, 2012). En la práctica, la decisión sigue los protocolos locales, que suelen orientar a iniciar el tratamiento temprano ante la sospecha clínica. El punto para el razonamiento es reconocer que parte de la conducta se apoya en consenso y experiencia, y que la sospecha bien fundamentada pesa mucho en la decisión.

Profilaxis: qué sostiene la evidencia

En algunos lugares, se discute la profilaxis antibiótica para leptospirosis en personas con exposición intensa. La revisión Cochrane de Win y colaboradores concluyó que la certeza de la evidencia es baja o muy baja y que los datos disponibles son insuficientes para apoyar de forma definitiva el uso de antibióticos para prevención (Win y colaboradores, 2024). La decisión queda en manos de las autoridades de salud y los protocolos locales. Para el razonamiento clínico, el punto es que la profilaxis, cuando se usa, complementa la sospecha clínica y la orientación de buscar atención en caso de fiebre.

Orientar a quienes van a volver a la limpieza

Muchas personas atendidas con fiebre leve o con heridas vuelven al día siguiente al lodo. La orientación al alta forma parte del razonamiento clínico: usar botas y guantes cuando sea posible, cubrir las heridas, lavar la piel después del contacto con el agua y buscar atención al primer signo de fiebre, aunque parezca una gripe. Explicar por qué importa la fiebre ayuda a la persona a volver a tiempo. La frase "si tiene fiebre en las próximas semanas, cuente que estuvo en la inundación" es simple y puede acortar el camino hasta el diagnóstico en otro servicio.

Heridas y agua de inundación

La mujer con el corte en el pie representa una de las quejas más comunes después de una inundación. El agua arrastra tierra, aguas residuales y restos de construcción, y las heridas pueden infectarse con bacterias habituales de la piel y también con microorganismos menos comunes. Baker-Austin y colaboradores revisaron las infecciones por Vibrio y describen infecciones de heridas graves asociadas a exposición a agua tibia y salobre, con mayor riesgo en personas con enfermedad hepática, inmunosupresión u otras enfermedades crónicas (Baker-Austin y colaboradores, 2018).

Qué observar en la herida

Para el razonamiento clínico, la herida expuesta al agua de inundación plantea tres preguntas. ¿Cuál fue la exposición: agua dulce, salobre o salada, y durante cuánto tiempo? ¿Cómo está la herida: limpia, contaminada, con cuerpo extraño o con signos de infección profunda? ¿Quién es la persona: tiene diabetes, enfermedad hepática, inmunosupresión u otra condición que aumenta el riesgo de infección grave? El dolor desproporcionado, el empeoramiento rápido, las ampollas o el cambio de color de la piel plantean la hipótesis de infección necrosante y exigen evaluación inmediata.

Tétanos

El anciano con la herida en la mano recuerda la pregunta que no puede faltar. Yen y Thwaites revisaron el tétanos y describen una enfermedad prevenible por vacuna que sigue ocurriendo donde la cobertura vacunal es incompleta, transmitida por heridas contaminadas con esporas presentes en el suelo (Yen y Thwaites, 2019). Verificar el estado vacunal e indicar la profilaxis según el protocolo es parte de la atención de cualquier herida después de una inundación. Los ancianos y las personas sin registro de vacunación merecen atención especial.

Diarrea, agua y albergues

El niño con diarrea recuerda que el riesgo de enfermedades transmitidas por el agua depende de lo que ocurre después de la inundación. Watson, Gayer y Connolly revisaron las epidemias después de desastres naturales y mostraron que el riesgo de brote está ligado principalmente al desplazamiento de la población, a la falta de agua segura y de saneamiento y a las condiciones de los albergues, más que al desastre en sí (Watson y colaboradores, 2007).

Para el razonamiento clínico, esto cambia las preguntas de la anamnesis. ¿Dónde está viviendo ahora la familia? ¿De dónde viene el agua que bebe? ¿Hay otros casos en el mismo albergue? La respuesta orienta tanto el cuidado individual como la alerta para la vigilancia en salud. En niños pequeños y ancianos, el foco inmediato es la hidratación y el reconocimiento de signos de deshidratación.

Cuándo el caso es de vigilancia

Un caso aislado de diarrea pide cuidado individual. Varios casos en el mismo albergue, en la misma calle o ligados a la misma fuente de agua piden también comunicación rápida con la vigilancia en salud. Watson y colaboradores muestran que la detección rápida de brotes depende de sistemas de vigilancia que funcionen en el período posterior al desastre (Watson y colaboradores, 2007). Para quien atiende, registrar el lugar donde está la persona y la fuente de agua consumida hace de cada consulta una pista para el equipo de salud pública.

El mismo razonamiento vale para las fiebres. Un aumento de casos de fiebre con dolor muscular en un área específica puede indicar un conjunto de casos de leptospirosis, y un aumento de fiebre con manchas puede indicar otra enfermedad en circulación. La tasa de base cambia a lo largo de las semanas, y quien atiende necesita actualizar su propia estimación con esa información. El post sobre tasa básica en el diagnóstico explica por qué la frecuencia local de la enfermedad pesa tanto en la interpretación de cada caso.

Enfermedades respiratorias y de piel en albergues

Los albergues llenos favorecen infecciones respiratorias, conjuntivitis y enfermedades de la piel. El moho en las casas que quedaron inundadas puede empeorar el asma y otras enfermedades respiratorias cuando las familias vuelven. Esas quejas son comunes y, en la mayoría de los casos, leves, pero piden el mismo razonamiento de siempre: reconocer el cuadro esperado y buscar lo que no encaja.

Cuando la inundación esconde otro diagnóstico

En la semana después de la inundación, la explicación "fue el agua" está disponible para casi cualquier fiebre o malestar. Esa disponibilidad es el problema. La inundación no cambia la frecuencia de neumonía, de infección urinaria, de apendicitis o de meningitis, y las personas con enfermedades crónicas pueden llegar descompensadas porque perdieron medicamentos, consultas y diálisis.

Graber, Franklin y Gordon estudiaron errores diagnósticos en medicina interna y mostraron que el cierre prematuro, aceptar un diagnóstico antes de considerar las alternativas, fue el error cognitivo más frecuente (Graber y colaboradores, 2005). En un escenario de inundación, el cierre prematuro suele tener nombre: leptospirosis para toda fiebre, gastroenteritis para todo dolor abdominal, estrés para toda queja vaga.

Enfermedades crónicas interrumpidas

La persona con diabetes que perdió la insulina en la inundación, la persona en diálisis que no pudo llegar a la sesión y la persona con enfermedad mental que quedó sin medicación son casos esperados en las semanas siguientes. Preguntar qué usaba la persona antes de la inundación y qué logró mantener es parte de la atención. El post sobre signos, síntomas e historia ayuda a organizar esa conversación.

Salud mental

Alderman y colaboradores recuerdan que los efectos en la salud mental después de una inundación pueden persistir durante años después de la inundación (Alderman y colaboradores, 2012). Insomnio, ansiedad, duelo y síntomas de estrés postraumático aparecen con frecuencia. Reconocer esos cuadros, preguntar directamente y ofrecer derivación es parte del razonamiento clínico después del desastre.

Los sesgos del escenario de inundación

La semana después de la inundación reúne exceso de demanda, equipos cansados, falta de exámenes y una explicación lista para casi todo. Pat Croskerry describe los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico y propone la metacognición, parar y examinar el propio razonamiento, como principal forma de reducirlos (Croskerry, 2003).

El primer sesgo es la atribución al contexto, cuando la inundación se vuelve explicación universal. El segundo es el anclaje en la primera hipótesis, que hace que el equipo trate toda fiebre como leptospirosis y deje de investigar el dengue, la malaria o la neumonía. El tercero es el sesgo de disponibilidad, que da un peso excesivo al caso grave atendido la víspera. Una forma simple de reducirlos es la pausa diagnóstica antes de cada alta: qué más podría ser, qué no encaja, qué haría yo si no hubiera habido inundación. El post sobre pausa diagnóstica describe el método, y el post sobre incertidumbre diagnóstica trae estrategias para decidir sin todos los exámenes.

Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si tu Sin hipótesis quedó en el CIE exacto, en la Misma categoría, en el Mismo grupo, en el Mismo capítulo o en Capítulo diferente. Ese formato dialoga con el tema de este texto: cuando la pista de exposición apunta a una enfermedad infecciosa, la respuesta muestra si quedaste en el capítulo correcto o si te anclaste demasiado pronto.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada Sin hipótesis, escribe cuántos días pasaron desde la exposición y qué hace eso más probable. Cuando una pista parezca explicarlo todo, pregúntate qué causa común deja fuera. Después del resultado, anota qué pista sobrevaloraste.

Tres ejercicios con casos

Ordena por el tiempo. En casos con exposición ambiental, escribe el tiempo desde la exposición y las hipótesis que caben en esa ventana.

Abre el capítulo. En cada caso de fiebre, escribe una hipótesis infecciosa ligada al contexto y otra común de cualquier época.

Recuerda lo crónico. En casos de desastre, pregúntate qué enfermedad de base puede haberse descompensado por falta de tratamiento.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra por qué el entrenamiento con casos ayuda a fijar este tipo de decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de Economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.

Preguntas frecuentes

¿Cuándo pensar en leptospirosis después de una inundación?

En la fiebre aguda con dolor muscular, sobre todo en las pantorrillas, en quien tuvo contacto con agua o lodo de la inundación en los días o semanas anteriores. Ojos enrojecidos, ictericia y poca orina refuerzan la hipótesis y pueden indicar gravedad.

¿Qué signos piden atención inmediata?

Falta de aire, esputo con sangre, poca orina, ictericia, sangrados, presión baja y alteración del estado mental. En las heridas, dolor desproporcionado, empeoramiento rápido, ampollas o cambio de color de la piel también piden evaluación inmediata.

¿Qué hacer con una herida expuesta al agua de la inundación?

Evaluar la herida, limpiarla según el protocolo del servicio, verificar el estado vacunal contra el tétanos y orientar sobre los signos de infección. Las personas con diabetes, enfermedad hepática o inmunosupresión merecen una vigilancia más cercana.

¿La profilaxis contra la leptospirosis se recomienda para todos?

Las decisiones sobre profilaxis quedan con las autoridades de salud y los protocolos locales. La revisión Cochrane más reciente considera que la evidencia es de baja certeza. Para todos los expuestos, la orientación central es buscar atención en caso de fiebre.

¿Por qué aumenta la diarrea después de algunas inundaciones?

Porque el riesgo de brote acompaña el desplazamiento de las personas, la falta de agua segura y de saneamiento y las condiciones de los albergues. Preguntar dónde está la familia y de dónde viene el agua ayuda al cuidado individual y a la vigilancia.

¿Qué recordar además de las infecciones?

Las enfermedades crónicas que quedaron sin tratamiento, la intoxicación por monóxido de carbono de los generadores y la salud mental. Todas aparecen en las semanas siguientes y piden preguntas directas.

Lista de verificación final

• Pregunté sobre contacto con agua o lodo, protección usada y días desde la exposición.
• Consideré leptospirosis en la fiebre con dolor muscular y busqué signos de gravedad.
• Mantuve en el diferencial las fiebres de la región y las infecciones comunes de cualquier época.
• Evalué heridas, factores de riesgo del paciente y estado vacunal contra el tétanos.
• Pregunté sobre agua consumida, albergue y otros casos cercanos en la diarrea.
• Revisé enfermedades crónicas, medicación interrumpida y salud mental antes del alta.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Alderman K, Turner LR, Tong S. Floods and human health: a systematic review. Environ Int. 2012. PMID 22750033.
2. Baker-Austin C, Oliver JD, Alam M, et al. Vibrio spp. infections. Nat Rev Dis Primers. 2018. PMID 30002421.
3. Brett-Major DM, Coldren R. Antibiotics for leptospirosis. Cochrane Database Syst Rev. 2012. PMID 22336839.
4. Costa F, Hagan JE, Calcagno J, et al. Global Morbidity and Mortality of Leptospirosis: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis. 2015. PMID 26379143.
5. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
6. Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med. 2005. PMID 16009864.
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10. Watson JT, Gayer M, Connolly MA. Epidemics after natural disasters. Emerg Infect Dis. 2007. PMID 17370508.
11. Win TZ, Perinpanathan T, Mukadi P, et al. Antibiotic prophylaxis for leptospirosis. Cochrane Database Syst Rev. 2024. PMID 38483067.
12. World Health Organization. Floods. who.int.
13. Yen LM, Thwaites CL. Tetanus. Lancet. 2019. PMID 30935736.