Dolor crónico y trastorno por opioides juntos

Un hombre de unos cincuenta y tantos años usa oxicodona desde hace ocho años por dolor lumbar después de dos cirugías de columna. La dosis subió poco a poco. En los últimos meses, pidió renovación antes del plazo dos veces, y la farmacia avisó que él también recibe recetas de otro médico. En la consulta, dice que el dolor está peor que nunca y que sin el medicamento no puede levantarse de la cama. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese encuentro como escenario de razonamiento clínico: cómo evaluar cuando dolor crónico y trastorno por uso de opioides coexisten, sin caer en el "todo o nada", cómo pensar el dolor agudo en quien está en tratamiento con agonista y cómo reducir una dosis antigua con seguridad.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto evita ser un protocolo de prescripción. Dosis, conversiones y esquemas de reducción siguen las directrices y los protocolos de cada servicio, bajo supervisión. La elección entre buprenorfina y metadona y el inicio de la buprenorfina ya fueron discutidos en otros posts de la serie, y aquí el foco es la forma de pensar el encuentro entre dolor y trastorno. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: cada pista nueva cambia el peso de las hipótesis, y ninguna pista aislada cierra el caso.

Puntos principales

• Dolor crónico y trastorno por uso de opioides pueden coexistir, y reconocer uno de ellos abre espacio para tratar los dos.
• La dependencia física y la tolerancia son esperadas con el uso prolongado y son diferentes del trastorno por uso de opioides.
• La directriz del CDC de 2022 recomienda decisiones individualizadas, evita la interrupción abrupta y orienta ofrecer tratamiento para el trastorno cuando está presente.
• Estudios observacionales asocian la reducción de dosis y la interrupción de opioides a mayor riesgo de sobredosis y crisis de salud mental, lo que refuerza la importancia del ritmo y del acompañamiento.
• El dolor agudo en quien está en tratamiento con agonista suele estar subtratado; la buprenorfina en general se mantiene en el perioperatorio.

Por qué el "todo o nada" falla en este encuentro

Ante una persona con dolor crónico y señales de uso problemático de opioide, dos respuestas extremas aparecen con frecuencia. La primera es mantener todo como está, por miedo a la abstinencia, al conflicto o a empeorar el dolor. La segunda es interrumpir de una vez, por miedo a causar daño o a ser cómplice. Las dos dejan a la persona sin tratamiento para al menos uno de los problemas.

La directriz del CDC de 2022 para prescripción de opioides para dolor reconoce este dilema. Recomienda que las decisiones sean individualizadas, que beneficios y riesgos se reevalúen con la persona, que se evite la interrupción abrupta en quien usa dosis más altas por tiempo prolongado y que se ofrezca o se facilite el tratamiento del trastorno por uso de opioides cuando está presente (Dowell y colaboradores, 2022). El post sobre reducción de daños más allá del todo o nada desarrolla esta lógica para otros escenarios.

Qué dice la evidencia sobre opioides de largo plazo

Una revisión sistemática de Chou y colaboradores para el National Institutes of Health encontró evidencia insuficiente sobre el beneficio de los opioides de largo plazo en el dolor crónico y evidencia de daños dependientes de la dosis, como sobredosis, fracturas e infarto (Chou y colaboradores, 2015). El ensayo aleatorizado SPACE comparó opioides con analgésicos no opioides en personas con dolor lumbar crónico o dolor de artrosis de cadera o rodilla y mostró que los opioides fueron inferiores a los no opioides en función a lo largo de doce meses, sin ventaja en función relacionada con el dolor (Krebs y colaboradores, 2018).

Estos datos ayudan a entender por qué la dosis alta de larga data merece reevaluación. También recuerdan que reevaluar es diferente de retirar: la persona que ya usa opioide desde hace años tiene una fisiología adaptada, y el cambio necesita respetar eso.

Dependencia física, tolerancia y trastorno por uso

La distinción entre dependencia física y trastorno por uso de opioides es central para el razonamiento. Quien usa opioide todos los días durante meses desarrollará tolerancia y tendrá abstinencia si lo suspende de golpe. Eso es una respuesta fisiológica esperada, y no un diagnóstico. El trastorno por uso de opioides implica pérdida de control, uso a pesar de los daños, deterioro en roles importantes y deseo intenso, además de tolerancia y abstinencia.

Manhapra y colaboradores describieron una zona gris entre esos dos polos, que llamaron dependencia compleja y persistente de opioides: personas en uso prolongado que desarrollan síntomas difíciles de separar entre dolor, abstinencia entre dosis y empeoramiento del ánimo, sin cumplir con claridad los criterios de trastorno, y que pueden empeorar tanto con el mantenimiento como con la reducción (Manhapra y colaboradores, 2020).

Hallazgo	Dependencia física	Zona gris	Trastorno por uso de opioides
Tolerancia y abstinencia	Presentes, esperadas	Presentes, con abstinencia entre dosis	Presentes, pero insuficientes para el diagnóstico
Control sobre el uso	Uso según lo acordado	Solicitudes de aumento, dificultad con el esquema	Pérdida de control, uso más allá de lo prescrito
Función	Mantenida o mejor con el tratamiento	Empeoramiento gradual del dolor y del ánimo	Deterioro en el trabajo, la familia y la salud
Otras fuentes de opioide	Ausentes	A veces	Comunes, pero no obligatorias
Pista que más ayuda	Estabilidad a lo largo del tiempo	Empeoramiento a pesar del aumento de dosis	Uso a pesar de daños claros

La tabla es un apoyo al razonamiento, y no un instrumento diagnóstico. Los criterios formales siguen el manual adoptado por el servicio, y la evaluación necesita tiempo y una relación de confianza.

Pistas que piden una conversación más profunda

• Solicitudes frecuentes de renovación antes del plazo o relato repetido de pérdida de recetas.
• Recetas de más de un prescriptor o de varias farmacias.
• Uso de opioide para aliviar ansiedad, insomnio o tristeza, y no solo el dolor.
• Empeoramiento del dolor a pesar del aumento progresivo de la dosis.
• Uso de otras sustancias, especialmente alcohol y benzodiazepinas.
• Preocupación de familiares por el uso o por episodios de sedación excesiva.

Cada pista por sí sola tiene varias explicaciones posibles. La renovación anticipada puede indicar dolor mal controlado, abstinencia entre dosis o uso fuera de lo acordado. El razonamiento pide curiosidad, y no acusación.

El sesgo de desconfiar del dolor

Cuando la persona tiene un trastorno por uso de opioides, o incluso cuando hay sospecha, su dolor pasa a leerse con desconfianza. Cada queja se vuelve una posible búsqueda de droga. Ese sesgo tiene consecuencias: Alford y colaboradores describieron cómo el dolor agudo en personas en tratamiento con metadona o buprenorfina suele tratarse de forma insuficiente y señalaron cuatro concepciones equivocadas comunes entre profesionales: que el agonista de mantenimiento ya trata el dolor, que los opioides adicionales causan recaída, que la combinación causa depresión respiratoria y que la queja de dolor es solo búsqueda de droga (Alford y colaboradores, 2006).

La etiqueta pesa en la decisión. Kelly y Westerhoff mostraron que la forma de nombrar a una persona con uso de sustancia cambia el juicio de los profesionales sobre culpa y castigo (Kelly y Westerhoff, 2010). El post sobre estigma y lenguaje muestra cómo cambiar etiquetas por descripciones centradas en la persona.

Cómo aparece el sesgo en la historia clínica

Anclaje en la etiqueta. La palabra "dependiente" en la primera línea convierte cualquier queja en sospecha.

Atribución de todo al trastorno. Un dolor nuevo, en otro lugar, se lee como búsqueda de droga, y el examen físico queda superficial.

Sesgo afectivo. La irritación con las solicitudes frecuentes reduce la paciencia para escuchar y examinar.

El post sobre sesgo afectivo explica cómo las emociones del profesional cambian el razonamiento, y el tema aparece con frecuencia en consultas sobre opioides.

Abrir la conversación y evaluar sin etiqueta

La forma de abrir la conversación cambia la respuesta. "Usted está adicto" cierra el diálogo. "Noté algunas señales de que el medicamento puede estar trayendo más problemas que ayuda, y quería entender cómo está siendo para usted" abre espacio. La entrevista motivacional ayuda cuando hay ambivalencia: la persona teme el dolor sin el medicamento y, al mismo tiempo, percibe que la vida se encogió. El post sobre entrevista motivacional para estudiantes y residentes explica cómo explorar los dos lados sin presionar.

La evaluación incluye el dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, el uso de otras sustancias y los objetivos de la persona. Medir solo la intensidad del dolor tiende a empujar la decisión hacia aumentar la dosis. Preguntar qué quiere volver a hacer la persona, como caminar hasta la panadería o dormir toda la noche, da un objetivo funcional que sirve de regla para cualquier cambio.

Frases que suelen ayudar

• "¿Qué le impide hacer hoy el dolor que le gustaría volver a hacer?"
• "¿Cómo ha funcionado el medicamento en los últimos meses, para el dolor y para el resto de la vida?"
• "A veces, con el tiempo, el medicamento deja de ayudar tanto y empieza a causar otros problemas; ¿esto tiene sentido para usted?"
• "Si cambiamos algo, quiero hacerlo junto con usted y a su ritmo."

El ejemplo ficticio, de nuevo

Volviendo al hombre de la apertura: las renovaciones anticipadas, las recetas de otro médico y el dolor que empeora a pesar de la dosis creciente son pistas que piden conversación, y no conclusión. Una lectura posible es trastorno por uso de opioides. Otra es dolor mal controlado con abstinencia entre dosis. Una tercera es la zona gris descrita por Manhapra y colaboradores. La consulta siguiente puede explorar qué pasa en las horas antes de la próxima dosis, si usa el medicamento para dormir o para aliviar la angustia, si ya intentó reducir y qué pasó, y qué le gustaría recuperar en la rutina. Las respuestas cambian el peso de cada hipótesis y, con eso, la conducta.

Registrar las hipótesis abiertas, y no una etiqueta cerrada, protege la próxima consulta. Quien atiende después encuentra el razonamiento, las pistas que aún faltan y lo que se acordó, y evita recomenzar desde la desconfianza.

Abordajes más allá del opioide

El ensayo SPACE recuerda que los analgésicos no opioides pueden ofrecer una función comparable o mejor en algunos dolores crónicos (Krebs y colaboradores, 2018). La directriz del CDC también recomienda considerar terapias no farmacológicas y analgésicos no opioides como parte central del cuidado del dolor crónico (Dowell y colaboradores, 2022). Para la persona que convive con dolor y trastorno por uso, esto significa construir una red de cuidado: actividad física orientada, fisioterapia, abordaje del sueño, cuidado del estado de ánimo y apoyo psicológico, de acuerdo con lo que está disponible en el servicio.

Esta red tiene un papel extra en la reducción de dosis. Cuando la persona tiene otras formas de lidiar con el dolor y con la angustia, la reducción deja de parecer la retirada de la única herramienta disponible. Combinar estos abordajes antes de tocar la dosis suele facilitar la conversación.

Cuando hay trastorno: tratar el dolor y el uso

Cuando el diagnóstico de trastorno por uso de opioides queda claro, el tratamiento con agonista pasa a ser parte del cuidado del dolor, y no una alternativa a él. La directriz del CDC orienta ofrecer o facilitar el tratamiento con medicamentos para el trastorno (Dowell y colaboradores, 2022). La elección entre buprenorfina y metadona depende del contexto, de la preferencia de la persona y del acceso, y el post sobre buprenorfina o metadona discute cómo hacer esta elección con la persona.

El cambio de un opioide de larga data a buprenorfina tiene particularidades, como el riesgo de abstinencia precipitada. El post sobre abstinencia precipitada al inicio de la buprenorfina explica el razonamiento de la inducción, y este texto evita repetir la farmacología del receptor.

Quién cuida de qué

Cuando el dolor crónico y el trastorno por uso coexisten, la persona suele circular entre varios servicios: atención primaria, clínica del dolor, servicio de tratamiento del trastorno y urgencias. Cada uno ve una parte del cuadro. Combinar quién prescribe el agonista, quién acompaña el dolor y cómo circula la información evita recetas superpuestas, mensajes contradictorios y lagunas el fin de semana. Este acuerdo también reduce la chance de que la persona sea tratada como sospechosa en cada nueva atención, porque el registro muestra que existe un cuidado organizado y un profesional de referencia.

La división de la dosis a lo largo del día

En quienes usan buprenorfina y además tienen dolor crónico, dividir la dosis diaria habitual en tomas cada 6 a 8 horas es una opción descrita en orientaciones clínicas, para una mejor cobertura del dolor (VA, 2022). La decisión sigue el protocolo del servicio y la evaluación individual.

Dolor agudo en quien está en tratamiento con agonista

La persona en tratamiento con metadona o buprenorfina puede romperse una pierna, tener una apendicitis o necesitar cirugía. En esos momentos, la dosis de mantenimiento trata la abstinencia, pero rara vez basta para el dolor agudo. La revisión de Alford y colaboradores recomienda mantener la dosis de mantenimiento, tratar el dolor agudo con analgesia multimodal y, cuando sea necesario, opioides adicionales en dosis ajustadas a la tolerancia (Alford y colaboradores, 2006).

En el perioperatorio, la práctica de suspender la buprenorfina antes de las cirugías fue común durante mucho tiempo. Un panel de varias sociedades de anestesia y dolor recomendó que la buprenorfina se mantenga, en general, en el perioperatorio, sin interrupción de rutina, y que incluso puede iniciarse en ese período en personas seleccionadas (Kohan y colaboradores, 2021). La decisión final se toma con el equipo de anestesia y el servicio, considerando el porte de la cirugía y la dosis en uso.

Lo que suele entrar en el razonamiento

1. Confirmar la dosis de mantenimiento con el servicio que acompaña a la persona.
2. Mantener el agonista y acordar qué hacer si la persona queda en ayunas.
3. Usar analgesia multimodal, con analgésicos no opioides y técnicas regionales cuando sea posible.
4. Ajustar los opioides adicionales a la tolerancia, con monitorización.
5. Acordar la transición de vuelta al esquema habitual al alta, con comunicación al servicio de origen.

Reducción de dosis de opioide de larga data

Cuando la persona usa opioide desde hace años y la decisión compartida apunta a reducir, el ritmo de la reducción es una cuestión de seguridad. Un estudio de cohorte con datos de aseguradoras de Estados Unidos mostró que la reducción de dosis en quienes usaban dosis estables por largo tiempo se asoció a mayor tasa de sobredosis y de crisis de salud mental en los meses siguientes (Agnoli y colaboradores, 2021). Un análisis posterior del mismo grupo encontró esa asociación hasta dos años después del inicio de la reducción (Fenton y colaboradores, 2022). En veteranos de Estados Unidos, la interrupción de opioides se asoció a mayor riesgo de muerte por sobredosis o suicidio, y el riesgo fue mayor en quienes usaban opioides por más tiempo (Oliva y colaboradores, 2020).

Esos estudios son observacionales y tienen limitaciones: quien tiene la dosis reducida puede ser diferente de quien la mantiene. Aun así, cambiaron la forma de pensar la reducción. La directriz del CDC de 2022 recomienda que la reducción sea gradual, individualizada y acompañada de cerca, con atención al estado de ánimo, al riesgo de suicidio y a la aparición de trastorno por uso (Dowell y colaboradores, 2022).

Antes de reducir: qué verificar

Antes de iniciar la reducción, vale la pena verificar algunos puntos con la persona. ¿Cuál es el objetivo funcional que quiere alcanzar? ¿Hay depresión, ansiedad o ideación suicida que necesiten tratamiento antes o junto con la reducción? ¿Hay uso de otras sustancias, como alcohol y benzodiazepinas, que aumentan el riesgo de sobredosis? ¿La persona tiene naloxona en casa y sabe cómo usarla? ¿Quién es el profesional de referencia si la abstinencia o el dolor se vuelven difíciles? Esas respuestas ayudan a acordar un ritmo realista y un camino de retorno rápido. El post sobre sobredosis de opioide y la decisión de la naloxona discute cuándo la naloxona entra en el razonamiento.

Señales que piden pausa o cambio de estrategia

• Empeoramiento importante del estado de ánimo o ideación suicida.
• Abstinencia intensa que compromete la función.
• Búsqueda de opioides de otras fuentes o uso de sustancias ilícitas.
• Empeoramiento del dolor que lleva a la pérdida de función.

Ante esas señales, la respuesta puede ser desacelerar, pausar o reevaluar el diagnóstico. Cuando aparece un trastorno por uso que antes estaba encubierto, el cambio a tratamiento con agonista puede ser más seguro que insistir en la reducción.

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: separar dependencia física, dolor mal controlado y trastorno por uso exige leer pistas que se superponen, y la respuesta muestra cuánto se acercó la hipótesis.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate si la etiqueta más llamativa está ocultando otra explicación. Cuando una queja parezca "búsqueda de droga", escribe la alternativa clínica más probable. Después del resultado, anota qué pista leíste con demasiada desconfianza o con muy poca.

Tres ejercicios con casos

Separa los tres cuadros. Para un caso ficticio de uso prolongado, escribe qué favorece la dependencia física, la zona gris y el trastorno por uso.

Planifica el dolor agudo. Para una persona ficticia en tratamiento con buprenorfina que va a operarse, escribe los pasos que discutirías con el equipo.

Reescribe la apertura. Toma una frase de consulta acusatoria y reescríbela con lenguaje centrado en la persona y enfoque en la función.

La entrada sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra por qué el entrenamiento con casos ayuda a fijar este tipo de decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Dependencia física significa trastorno por uso de opioides?

La dependencia física es una adaptación esperada al uso diario y prolongado y aparece en cualquier persona en esa situación. El trastorno por uso implica pérdida de control, uso a pesar de los daños y deterioro en la vida, y el diagnóstico requiere una evaluación más amplia.

¿Toda persona con dosis alta de larga data debe reducir?

La guía de los CDC recomienda reevaluar beneficios y riesgos con la persona y decidir de forma individualizada. La reducción es una de las opciones, junto con el mantenimiento con seguimiento y el cambio a tratamiento con agonista cuando hay trastorno.

¿Cuál es el ritmo seguro de reducción?

El ritmo es individual y sigue el protocolo del servicio. En general, se prefieren reducciones graduales, con pausas cuando sea necesario y seguimiento del estado de ánimo y de la función, antes que reducciones rápidas.

¿Quien usa buprenorfina puede recibir analgesia en urgencias?

Puede y debe. La dosis de mantenimiento suele mantenerse, y el dolor agudo se trata con analgesia multimodal y, cuando es necesario, opioides adicionales ajustados a la tolerancia, con monitorización.

¿Debe suspenderse la buprenorfina antes de una cirugía?

Un panel de varias sociedades recomendó mantener la buprenorfina en el perioperatorio, en general, y decidir junto con el equipo de anestesia. La dosis y el porte de la cirugía entran en la conversación.

¿Cómo abordar las solicitudes frecuentes de renovación?

Con curiosidad. La renovación anticipada puede indicar dolor mal controlado, abstinencia entre dosis, uso fuera de lo acordado u otras fuentes de opioide. Preguntar cómo se ha usado el medicamento ayuda a elegir el siguiente paso.

Lista de verificación final

• Evalué dolor, función, estado de ánimo, sueño y uso de otras sustancias, además de la intensidad del dolor.
• Separé dependencia física, zona gris y trastorno por uso antes de decidir.
• Abrí la conversación sin etiqueta y con enfoque en objetivos funcionales.
• Ofrecí tratamiento con agonista cuando el trastorno quedó claro.
• Para el dolor agudo, mantuve el agonista y acordé analgesia multimodal con el equipo.
• Planifiqué cualquier reducción de forma gradual, con seguimiento del estado de ánimo y del riesgo de sobredosis.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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