Catatonia: reconocer con la escala de Bush-Francis
Índice
- Qué es la catatonia y por qué pasa desapercibida
- Los signos que definen el síndrome
- La escala de Bush-Francis en la práctica
- La prueba con lorazepam como test diagnóstico
- La catatonia no es un diagnóstico final: causas y diferenciales
- Armando el razonamiento paso a paso
- Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Mensajes para llevar a casa
- Referencias
Una mujer de 41 años está ingresada en la sala de clínica médica desde hace tres días por neumonía. El equipo nota que casi no habla, pasa largos períodos mirando al techo y no come sola. La primera hipótesis anotada es "depresión" o "delirium hipoactivo". Al levantarle el brazo para medir la presión, la enfermera percibe que el brazo permanece en el aire.
La catatonia es un síndrome psicomotor que aparece en enfermedades psiquiátricas y clínicas. Durante décadas se asoció casi solo a la esquizofrenia, y ese vínculo ayudó a ocultarla en las salas generales. Hoy se sabe que es frecuente, tratable y, cuando no se reconoce, potencialmente grave.
Este texto muestra cómo reconocer la catatonia con la escala de Bush-Francis, qué aporta el examen dirigido, cómo la prueba con lorazepam entra en el razonamiento diagnóstico y por qué la pregunta siguiente es siempre la de la causa.
Puntos principales
- El diagnóstico exige al menos tres signos catatónicos.
- La escala de Bush-Francis es la más usada y la única validada por prueba con lorazepam.
- Varios signos solo aparecen cuando el examinador los busca activamente.
- Una parte importante de los pacientes tiene una causa clínica, sobre todo del sistema nervioso central.
- El síndrome neuroléptico maligno y la catatonia maligna pueden ser clínicamente indistinguibles.
Qué es la catatonia y por qué pasa desapercibida
La guía de la British Association for Psychopharmacology recuerda que, en 1976, dos artículos cuestionaron la idea de que la catatonia pertenecía a la esquizofrenia y mostraron que aparece en una amplia gama de enfermedades psiquiátricas y clínicas (Rogers y colaboradores, 2023). Aun así, el vínculo histórico persiste y contribuye a que el síndrome no se recuerde fuera de la psiquiatría.
El paciente callado no llama la atención
En la rutina de una sala, el paciente agitado moviliza al equipo, mientras que el paciente inmóvil y callado parece tranquilo. No pide nada, no molesta y puede pasar horas en la misma posición sin que nadie lo extrañe. Esa quietud es justamente lo que oculta la catatonia.
Otro motivo es la costumbre de explicar el cuadro por un diagnóstico ya conocido. Si el paciente tiene depresión, el mutismo se vuelve tristeza; si tiene esquizofrenia, se vuelve retraimiento; si es anciano y está ingresado, se vuelve somnolencia o confusión. En cada caso, la pregunta sobre catatonia deja de hacerse porque ya existe una explicación lista.
Cuán frecuente es
La guía resume que cerca de 9 de cada 100 pacientes de servicios de salud mental tienen características de catatonia, pero hace una salvedad: los estudios más grandes encontraron cifras menores (Rogers y colaboradores, 2023). En los estudios con más de 1000 pacientes, la prevalencia fue de 2,3 de cada 100. La variación entre estudios depende del contexto y de la forma de evaluación.
Una revisión histórica y clínica muestra que la forma de buscar también cambia el resultado. Cuando clínicos entrenados aplicaron la escala de Bush-Francis y el resultado se comparó con observación prolongada y discreta por un clínico experto, la observación encontró puntuaciones significativamente mayores (Ungvari y colaboradores, 2023). Parte de la catatonia pasa desapercibida porque no se busca.
En grupos menos recordados
En niños y adolescentes, un estudio de base nacional en Estados Unidos identificó 900 altas de hospitales generales con diagnóstico de catatonia en un año, con edad media de 15,6 años (Luccarelli y colaboradores, 2022). Los autores concluyeron que el diagnóstico es raro en hospitales generales, pero viene acompañado de comorbilidades psiquiátricas y clínicas importantes.
En ancianos, una revisión sistemática destaca que el subreconocimiento es frecuente y que la investigación en esta población es escasa (Jaimes-Albornoz y colaboradores, 2022). La guía británica añade que ya se han reportado errores en los que la catatonia del anciano se tomó por delirium, psicosis, accidente cerebrovascular, demencia o coma (Rogers y colaboradores, 2023), un tema cercano al del delirium hipoactivo en el anciano ingresado.
Los signos que definen el síndrome
El diagnóstico de catatonia según los criterios del DSM-5-TR exige un cuadro dominado por al menos tres de doce signos (Rogers y colaboradores, 2023): estupor, catalepsia, flexibilidad cérea, mutismo, negativismo, postura, manierismo, estereotipia, agitación sin estímulo externo, mueca, ecolalia y ecopraxia.
Los signos más frecuentes
Una revisión de 2016 describe que, en una serie de pacientes con catatonia, la inmovilidad y el mutismo aparecieron en más de 90 de cada 100 (Rasmussen y colaboradores, 2016). El retraimiento, la mirada fija, el negativismo, la postura y la rigidez también fueron frecuentes. En la práctica, el paciente inmóvil y callado es la presentación típica, y es justamente la que más se confunde con depresión o con sedación.
El umbral de tres signos
La guía británica discute el umbral diagnóstico. Un estudio importante usó el corte previo de dos signos, pero todos los pacientes incluidos acabaron teniendo al menos tres (Rogers y colaboradores, 2023). Un corte de cuatro signos es muy específico, pero puede dejar pasar casos. Los signos poco específicos, como taquicardia y ansiedad, ayudan poco al diagnóstico, aunque sirven para medir la gravedad.
La catatonia también puede ser agitada
La imagen clásica es la del paciente quieto, pero la lista de signos incluye la agitación sin estímulo externo (Rogers y colaboradores, 2023). En esta forma, el paciente se mueve de modo intenso y sin propósito, repite gestos o palabras y no responde al entorno de manera coherente.
Esta presentación se confunde fácilmente con manía, psicosis agitada o delirium hiperactivo. Lo que ayuda a pensar en catatonia es la presencia de otros signos de la lista, como estereotipias, ecolalia o negativismo, y la alternancia entre periodos de agitación y de inmovilidad. La guía británica incluye la catatonia agitada entre los hallazgos que hacen más probable la causa clínica (Rogers y colaboradores, 2023).
La escala de Bush-Francis en la práctica
La escala de Bush-Francis tiene 23 ítems, que se suman para generar una puntuación total (Edinoff y colaboradores, 2021). Se superpone a los criterios del DSM-5 y añade otros signos, como ambitendencia, obediencia automática, anormalidad autonómica y combatividad.
Por qué es la referencia
En la tabla comparativa de la guía británica, la escala de Bush-Francis aparece como la más usada en la clínica y en la investigación, y es la única validada por prueba con lorazepam (Rogers y colaboradores, 2023). La guía también registra que la escala se validó originalmente con un examen clínico estandarizado y que su instrumento de cribado cubre los criterios del DSM-5-TR.
La revisión histórica añade un dato práctico: la escala tarda unos 5 a 10 minutos en aplicarse, y los evaluadores deben consultar las anotaciones de las 24 horas anteriores para los ítems de retraimiento y anormalidad autonómica (Ungvari y colaboradores, 2023). La misma revisión recuerda que la escala es adecuada para episodios agudos, pero puede no ser suficiente para formas persistentes.
El examen dirigido
La guía describe tres formas de evaluación: observación, provocación de signos y examen físico (Rogers y colaboradores, 2023). La catalepsia, la rigidez y la flexibilidad cérea solo aparecen cuando el examinador manipula al paciente. Una revisión de 2023 sobre diagnóstico y tratamiento recomienda intentar provocar signos como catalepsia, ecopraxia y alteraciones del tono (Rogers y colaboradores, 2023).
La misma revisión llama la atención sobre la forma de abordar al paciente. Hay evidencia de que muchas personas con catatonia perciben y recuerdan lo que vivieron, y los clínicos deben interactuar con ellas como lo harían con alguien que entiende (Rogers y colaboradores, 2023). La empatía en el razonamiento clínico tiene aquí un papel concreto.
Una secuencia simple junto a la cama
Para el estudiante, ayuda convertir el examen en una rutina. Primero, observar al paciente sin interactuar: la posición del cuerpo, la mirada, los movimientos espontáneos. Después, llamarlo por su nombre y conversar, notando si hay respuesta, si el habla es repetida o si el paciente se gira hacia el lado opuesto.
A continuación, hacer gestos amplios delante del paciente para ver si los imita, extender la mano para observar si la aprieta de forma automática y movilizar los brazos para sentir la resistencia. Un miembro colocado en una posición inusual que permanece allí después de que el examinador lo suelta indica catalepsia. Por último, revisar los signos vitales y las anotaciones de enfermería.
Esta secuencia no sustituye al instrumento estandarizado, pero garantiza que los ítems que dependen de la manipulación no queden sin evaluación.
| Signo | Cómo observar o provocar | Qué sugiere |
|---|---|---|
| Inmovilidad o estupor | Observar la actividad espontánea y la respuesta al entorno | Signo central, presente en la mayoría de los pacientes |
| Mutismo | Intentar conversar; observar el habla espontánea | Muy frecuente; no es sinónimo de depresión |
| Catalepsia y postura | Colocar un miembro y ver si la posición se mantiene | Requiere manipulación por parte del examinador |
| Flexibilidad cérea | Movilizar el miembro y sentir una resistencia leve y uniforme | Requiere examen físico |
| Negativismo | Dar instrucciones simples y observar la oposición | Resistencia sin motivo aparente |
| Ecolalia y ecopraxia | Observar la repetición del habla o de los gestos del examinador | Signos más complejos, no descritos en la catatonia inducida por antipsicóticos |
| Anormalidad autonómica | Revisar la temperatura, la presión, el pulso y la respiración de las 24 horas | Gravedad y riesgo de forma maligna |
Fuente de la tabla: Rogers y colaboradores, 2023; Edinoff y colaboradores, 2021; Hirjak y colaboradores, 2021.
La prueba con lorazepam como test diagnóstico
La guía británica considera el lorazepam un test diagnóstico eficaz y útil para la catatonia (Rogers y colaboradores, 2023). La prueba consiste en evaluar los signos con un instrumento estandarizado antes y después de la medicación.
Cómo interpretar el resultado
La respuesta positiva suele definirse como una reducción de 50 de cada 100 de los signos catatónicos en una escala estandarizada (Rogers y colaboradores, 2023). Una respuesta positiva hace más probable el diagnóstico, pero no es 100 de cada 100 específica. La revisión de 2023 recomienda considerar la prueba cuando no está claro si hay catatonia (Rogers y colaboradores, 2023).
El razonamiento es el mismo de cualquier test diagnóstico: el resultado cambia la probabilidad, no la sustituye, como se discute en probabilidad pretest. Afecciones como el síndrome de la persona rígida también responden a benzodiazepinas (Rogers y colaboradores, 2023), y eso debe entrar en la interpretación.
La prueba no sustituye la búsqueda de la causa
Una respuesta clara al lorazepam puede aliviar al equipo y a la familia, pero no responde a la pregunta más importante: ¿por qué este paciente está catatónico? La mejoría de los signos puede enmascarar temporalmente una encefalitis, una alteración metabólica o un efecto de medicamento que sigue presente.
Por eso, el razonamiento avanza por dos vías al mismo tiempo. Una confirma y sigue el síndrome con la escala. La otra busca la enfermedad de base con historia, examen y exámenes complementarios dirigidos (Rogers y colaboradores, 2023).
Qué ocurre después de la respuesta
En un estudio de psiquiatría de interconsulta en Taiwán, 18 de 21 pacientes con catatonia por una condición clínica o una sustancia quedaron libres de catatonia con un protocolo de lorazepam y diazepam (Lin y colaboradores, 2017). Cinco de los 21 murieron, por causas diversas y en momentos variados después del episodio. El dato recuerda que la respuesta de la catatonia no resuelve la enfermedad de base.
La catatonia no es un diagnóstico final: causas y diferenciales
La revisión de 2023 resume la pregunta siguiente: si es catatonia, ¿qué enfermedad clínica o psiquiátrica está detrás? La catatonia aislada, sin causa, es rara (Rogers y colaboradores, 2023).
Las causas clínicas son frecuentes
La guía británica cita evidencia de que cerca de 20 de cada 100 pacientes con catatonia en poblaciones no seleccionadas tienen una enfermedad clínica asociada, cifra que pasa de 50 de cada 100 en contextos clínicos y quirúrgicos agudos y llega a casi 80 de cada 100 en ancianos (Rogers y colaboradores, 2023). A diferencia del delirium, 68,9 de cada 100 de las enfermedades clínicas detrás de la catatonia eran del sistema nervioso central.
La guía también enumera signos que hacen más probable la causa clínica: delirium asociado, alteraciones autonómicas importantes, catatonia agitada, reflejo de prensión, neumonía, antecedentes de enfermedad neurológica y de crisis epilépticas (Rogers y colaboradores, 2023).
Encefalitis autoinmune y otras causas
Una revisión clínica describe que la encefalitis anti-NMDA representa 72 de cada 100 de las causas autoinmunes de catatonia (Edinoff y colaboradores, 2021). Relatos de pacientes con autismo y discapacidad intelectual muestran encefalitis anti-NMDA que se presentó con catatonia y síndrome neuroléptico maligno (Kiani y colaboradores, 2015), un escenario en el que el diagnóstico es aún más difícil. Es el tipo de situación en la que vale la pena entrenar el diagnóstico diferencial con pistas.
La revisión de 2023 enumera otras causas clínicas importantes: lupus, meningitis y encefalitis virales o bacterianas, VIH, enfermedad tiroidea, lesión expansiva, traumatismo craneal, medicamentos como corticoides y ketamina y la retirada de clozapina o de benzodiazepinas (Rogers y colaboradores, 2023).
La investigación guiada por la historia
La recomendación es considerar análisis de sangre, pesquisa de drogas en la orina, punción lumbar, electroencefalograma y neuroimagen según la historia y el examen (Rogers y colaboradores, 2023). En el primer episodio o cuando la causa no está clara, la revisión sugiere considerar tomografía o resonancia y pesquisa de anticuerpos anti-NMDA en el suero y, idealmente, en el líquido cefalorraquídeo.
El electroencefalograma tiene un papel específico. Un metanálisis de 355 estudios, con 707 pacientes, mostró que el electroencefalograma alterado predijo causa clínica con sensibilidad de 0,82 y especificidad de 0,66, razón de verosimilitud positiva de 2,4 y negativa de 0,28 (Hosseini y colaboradores, 2023). El examen normal reduce, pero no elimina, la probabilidad de causa clínica.
Encontrada la causa o no, el diferencial de la catatonia involucra condiciones que imitan el síndrome y condiciones que se superponen a él.
Catatonia y delirium pueden coexistir
Un error común es tratar catatonia y delirium como alternativas excluyentes. El paciente con delirium hipoactivo también está quieto, poco reactivo y con la mirada fija, y la guía británica incluye el delirium asociado entre los signos que hacen más probable la causa clínica (Rogers y colaboradores, 2023).
En la práctica, la pregunta no es cuál de los dos, sino si hay signos catatónicos más allá de la alteración de la conciencia. Negativismo, catalepsia, flexibilidad cérea o ecolalia en un paciente confuso indican que los dos síndromes pueden estar presentes. En ese caso, la búsqueda de la causa clínica gana aún más urgencia, y el examen dirigido debe repetirse a medida que cambia la conciencia.
La superposición con el síndrome neuroléptico maligno
La revisión de 2023 describe el síndrome neuroléptico maligno como posiblemente indistinguible de la catatonia maligna; lo que lo distingue es el inicio o el aumento rápido de un antagonista dopaminérgico (Rogers y colaboradores, 2023). La misma revisión recuerda que la catatonia es un factor de riesgo fuerte para el síndrome neuroléptico maligno.
Un relato describe a un hombre de 58 años con fiebre, taquicardia, rigidez y creatinfosfoquinasa elevada, inicialmente diagnosticado con síndrome neuroléptico maligno (Desai y colaboradores, 2021). Cuando la fiebre y las alteraciones de laboratorio mejoraron, pero persistieron la rigidez, la flexibilidad cérea, el mutismo y el estupor, el diagnóstico se revisó a catatonia maligna. Revisar el diagnóstico ante la evolución es un ejercicio de incertidumbre diagnóstica.
Catatonia inducida por antipsicótico
Una carta de autores alemanes llama la atención sobre la catatonia inducida por antipsicóticos (Hirjak y colaboradores, 2021). Los autores observan que acinesia, estupor y mutismo son comunes en este cuadro, mientras que signos más complejos, como catalepsia, flexibilidad cérea, ecolalia y ecopraxia, no se han descrito con el uso de antipsicóticos y pueden sugerir catatonia genuina.
Otras condiciones que imitan la catatonia
La revisión de 2023 enumera otros diagnósticos diferenciales (Rogers y colaboradores, 2023): el síndrome de la persona rígida, con anticuerpos específicos y reflejos exteroceptivos exaltados; enfermedades parkinsonianas, de inicio insidioso, con temblor y asimetría; distonía inducida por fármacos, sin estupor; síndrome de enclaustramiento, con movimiento vertical de los ojos y parpadeo preservados; coma, sin resistencia a la apertura de los ojos; y trastorno neurológico funcional.
Armando el razonamiento paso a paso
El reconocimiento de la catatonía puede seguir una secuencia simple.
- Sospechar ante un paciente inmóvil, callado, que no come o que mantiene posturas extrañas.
- Observar al paciente y revisar las anotaciones de las últimas 24 horas, incluidos los signos vitales.
- Examinar de forma activa: posicionar los miembros, movilizar las articulaciones, dar instrucciones simples.
- Aplicar la escala de Bush-Francis y contar los signos; tres o más sostienen el diagnóstico.
- Si hay duda, considerar la prueba con lorazepam como test diagnóstico.
- Buscar la causa: signos de causa clínica, medicamentos, retirada de fármacos, encefalitis.
- Evaluar los antipsicóticos en uso y los signos autonómicos, por la superposición con el síndrome neuroléptico maligno.
Complicaciones que el reconocimiento evita
La catatonía no es solo un cuadro curioso para el examen. El paciente que no se mueve, no come y no bebe queda expuesto a deshidratación, desnutrición, trombosis venosa, lesiones de piel por presión y neumonía por aspiración. Cuanto más tiempo pasa el síndrome sin ser reconocido, mayor es la probabilidad de que una de esas complicaciones se convierta en el problema principal.
Reconocer a tiempo permite organizar cuidados simples, como hidratación, movilización, prevención de trombosis y vigilancia de los signos vitales, mientras se investiga la causa. Los signos autonómicos merecen atención especial, porque pueden indicar evolución hacia la forma maligna (Rogers y colaboradores, 2023).
Reevaluar con la misma escala
Usar la misma escala en todas las evaluaciones convierte las impresiones en datos comparables. Una puntuación que baja a lo largo de los días muestra respuesta al cuidado, y una puntuación que sube o signos autonómicos nuevos piden reevaluación inmediata. Ese registro también ayuda al siguiente médico de guardia a saber de dónde partió el paciente.
Volviendo a la paciente del caso
La paciente de 41 años tiene mutismo, mirada fija, rechazo alimentario y catalepsia, lo que ya suma más de tres signos. La escala de Bush-Francis ayuda a registrar y cuantificar el cuadro (Edinoff y colaboradores, 2021). La neumonía y la hospitalización clínica están entre los hallazgos que, según la guía, hacen más probable la causa clínica (Rogers y colaboradores, 2023).
El paso siguiente es buscar la causa, revisar los medicamentos y considerar la prueba con lorazepam si aún hay duda (Rogers y colaboradores, 2023). Registrar los signos con la escala, como se discute en organizar el razonamiento en la historia clínica, permite seguir la evolución y evita que la etiqueta de "depresión" cierre el razonamiento demasiado pronto.
Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas. Entrenar la toma de decisiones clínicas y buscar el código correcto en la CIE-10 completan ese entrenamiento.
Preguntas frecuentes
¿Cuántos signos se necesitan para el diagnóstico?
Según los criterios del DSM-5-TR, al menos tres de doce signos (Rogers y colaboradores, 2023). La guía británica discute que un corte de cuatro signos es más específico, pero puede dejar pasar casos (Rogers y colaboradores, 2023).
¿La escala de Bush-Francis tarda en aplicarse?
No. Toma alrededor de 5 a 10 minutos, con consulta de las anotaciones de las 24 horas anteriores para algunos ítems (Ungvari y colaboradores, 2023).
¿Una respuesta al lorazepam confirma la catatonía?
Hace el diagnóstico más probable, pero no es específica en 100 de cada 100 (Rogers y colaboradores, 2023). Otras condiciones, como el síndrome de la persona rígida, también responden a benzodiazepinas (Rogers y colaboradores, 2023).
¿La catatonía es siempre psiquiátrica?
No. Alrededor de 20 de cada 100 pacientes en poblaciones no seleccionadas tienen una enfermedad clínica asociada, y la proporción es mayor en contextos clínicos y en personas mayores (Rogers y colaboradores, 2023).
¿Ayuda el electroencefalograma?
Ayuda a separar la causa clínica de la psiquiátrica. El electroencefalograma alterado tuvo una sensibilidad de 0,82 para causa clínica, pero una especificidad de 0,66 (Hosseini y colaboradores, 2023).
Mensajes para llevar a casa
- La catatonía exige al menos tres signos y aparece en enfermedades psiquiátricas y clínicas.
- La escala de Bush-Francis es la más usada y lleva pocos minutos.
- La catalepsia, la rigidez y la flexibilidad cérea solo aparecen en el examen dirigido.
- La prueba con lorazepam aumenta la probabilidad del diagnóstico, pero no es perfectamente específica.
- Encontrar la catatonía es el comienzo: hay que buscar la causa.
- El síndrome neuroléptico maligno y la catatonía maligna se superponen y exigen una revisión continua del diagnóstico.
Referencias
- Desai S, Hirachan T, Toma A, et al. Malignant Catatonia Versus Neuroleptic Malignant Syndrome. Cureus. 2021. PMID 34306883.
- Edinoff AN, Kaufman SE, Hollier JW, et al. Catatonia: Clinical Overview of the Diagnosis, Treatment, and Clinical Challenges. Neurol Int. 2021. PMID 34842777.
- Hirjak D, Sartorius A, Kubera KM, et al. Antipsychotic-induced catatonia and neuroleptic malignant syndrome: the dark side of the moon. Mol Psychiatry. 2021. PMID 34012038.
- Hosseini P, Whincup R, Devan K, et al. The role of the electroencephalogram (EEG) in determining the aetiology of catatonia: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. EClinicalMedicine. 2023. PMID 36636294.
- Jaimes-Albornoz W, Ruiz de Pellon-Santamaria A, Nizama-Vía A, et al. Catatonia in older adults: A systematic review. World J Psychiatry. 2022. PMID 35317341.
- Kiani R, Lawden M, Eames P, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis presenting with catatonia and neuroleptic malignant syndrome in patients with intellectual disability and autism. BJPsych Bull. 2015. PMID 26191422.
- Lin CC, Hung YY, Tsai MC, et al. The Lorazepam and Diazepam Protocol for Catatonia Due to General Medical Condition and Substance in Liaison Psychiatry. PLoS One. 2017. PMID 28114315.
- Luccarelli J, Kalinich M, Fernandez-Robles C, et al. The Incidence of Catatonia Diagnosis Among Pediatric Patients Discharged From General Hospitals in the United States: A Kids' Inpatient Database Study. Front Psychiatry. 2022. PMID 35573347.
- Rasmussen SA, Mazurek MF, Rosebush PI. Catatonia: Our current understanding of its diagnosis, treatment and pathophysiology. World J Psychiatry. 2016. PMID 28078203.
- Rogers JP, Oldham MA, Fricchione G, et al. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2023. PMID 37039129.
- Rogers JP, Zandi MS, David AS. The diagnosis and treatment of catatonia. Clin Med (Lond). 2023. PMID 37236789.
- Ungvari GS, Caroff SN, Csihi L, et al. Catatonia: "Fluctuat nec mergitur". World J Psychiatry. 2023. PMID 37303935.