Calor extremo: golpe de calor y deshidratación

Es el tercer día de una ola de calor. Una señora de ochenta y dos años, que vive sola en el último piso de un edificio sin ventilación cruzada, es traída por la vecina porque "está confundida desde ayer". Toma un diurético, un inhibidor de la enzima convertidora y un medicamento para vejiga hiperactiva. En el triaje, alguien comenta que "ya debía tener alguna demencia" y el caso entra en la fila común. Esa misma tarde, un joven que trabaja en una obra llega cargado por sus compañeros después de desmayarse al final del turno, con la piel caliente y el habla arrastrada. Las dos escenas son ficticias y fueron escritas para enseñanza. Este texto usa esos cuadros como escenario de razonamiento clínico: cómo el calor cambia la probabilidad de las hipótesis, por qué el orden de las acciones importa y qué sesgos retrasan la decisión.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto evita ser un protocolo. Las temperaturas de corte, los métodos de enfriamiento y los exámenes siguen los protocolos de cada servicio, bajo supervisión. El foco aquí es la forma de pensar: qué aporta el contexto a la anamnesis, qué diagnósticos compiten con la enfermedad por calor y por qué la revisión de los medicamentos forma parte del examen. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: una pista de contexto, como la semana de calor, cambia el peso de todas las demás.

Puntos principales

• La enfermedad por calor es un espectro que va del calambre y el agotamiento hasta el golpe de calor, que combina temperatura central muy alta con disfunción del sistema nervioso central.
• En la ola de calor, la confusión aguda del anciano exige temperatura central y examen neurológico antes de cualquier etiqueta de demencia o de "edad".
• El enfriamiento rápido es la única terapia específica del golpe de calor, por eso la decisión de enfriar va antes de la investigación completa.
• Hipertermia no es sinónimo de calor ambiental: infección, toxíndromes y síndromes ligados a medicamentos deben entrar en el diferencial.
• Diuréticos, anticolinérgicos y psicotrópicos aumentan el riesgo, y la revisión de los medicamentos es parte del razonamiento, no un detalle administrativo.

Por qué la ola de calor cambia la probabilidad pretest

El mismo cuadro clínico tiene significado distinto según el contexto. Confusión aguda en una persona anciana, en un día templado, abre una lista amplia: infección, trastorno metabólico, medicamento, evento vascular. En la tercera noche de calor extremo, la misma confusión gana una hipótesis que pasa a ocupar el tope de la lista, sin quitar las otras. Ese desplazamiento es lo que se llama probabilidad pretest, y el post sobre tasa basal en el diagnóstico muestra cómo la frecuencia de una condición en el contexto cambia el peso de cada hallazgo.

Las olas de calor elevan la mortalidad de forma consistente en varios continentes. La revisión de Ebi y colaboradores en la serie del Lancet sobre calor y salud organiza los mecanismos, los grupos más vulnerables y las respuestas clínicas y de salud pública (Ebi y colaboradores, 2021). El informe anual del Lancet Countdown acompaña la exposición al calor y los desenlaces de salud a lo largo de los años y muestra que el problema está creciendo (Romanello y colaboradores, 2025). La Organización Mundial de la Salud mantiene una página de referencia sobre calor y salud, con orientaciones para servicios y para la población (WHO, Heat and health).

Para el razonamiento junto al paciente, el punto práctico es simple. Cuando la semana es de calor, la pregunta "cuánto tiempo lleva la persona expuesta, dónde y cómo" entra en la anamnesis de cualquier cuadro agudo, del mismo modo que la pregunta sobre viaje entra en la fiebre.

Quién es más vulnerable

Los estudios de olas de calor históricas ayudan a armar la lista de quiénes necesitan atención. En la ola de calor de Chicago, un estudio de casos y controles encontró mayor riesgo de muerte entre personas postradas, que no salían de casa todos los días, que vivían solas o en el último piso, y el contacto social funcionó como protección (Semenza y colaboradores, 1996). En la ola de calor de agosto de 2003 en Francia, entre personas mayores que vivían en su casa, la falta de movilidad, las enfermedades previas, la falta de aislamiento térmico y dormir justo debajo del techo aparecieron como factores de riesgo (Vandentorren y colaboradores, 2006).

• Personas mayores, sobre todo las que viven solas, tienen movilidad reducida o dependen de otros para los cuidados diarios.
• Personas con enfermedad cardiovascular, renal, respiratoria, diabetes o trastorno mental grave.
• Trabajadores al aire libre, militares y atletas, que acumulan calor por el esfuerzo físico.
• Niños pequeños y gestantes, que dependen de adultos para la hidratación y el abrigo.
• Personas en uso de medicamentos que alteran la termorregulación, la sed o el volumen circulante.

Kenny y colaboradores revisaron cómo el envejecimiento y las enfermedades crónicas comunes reducen la capacidad de disipar calor, por menor producción de sudor y menor respuesta del flujo sanguíneo de la piel (Kenny y colaboradores, 2010). Esta lista no sirve para etiquetar a nadie. Sirve para recordar medir la temperatura y preguntar sobre la exposición en quien llega con una queja vaga.

El espectro de la enfermedad por calor

La enfermedad por calor no es una entidad única. Las directrices de la Wilderness Medical Society organizan las formas clínicas, las medidas de prevención y el manejo en el terreno y en el hospital, con recomendaciones graduadas por la calidad de la evidencia (Eifling y colaboradores, 2024). La versión anterior, de 2019, ya describía el mismo espectro y sigue siendo útil para entender la evolución de las recomendaciones (Lipman y colaboradores, 2019).

En el extremo grave está el golpe de calor. Bouchama y colaboradores lo definen como una elevación rápida de la temperatura central por encima de 40 °C con disfunción del sistema nervioso central, y distinguen la forma clásica, por exposición pasiva al calor ambiental, de la forma por esfuerzo, que ocurre durante el ejercicio intenso (Bouchama y colaboradores, 2022). La revisión de Epstein y Yanovich en el New England Journal of Medicine describe la fisiopatología y el manejo del golpe de calor y está disponible solo por el enlace original (Epstein y Yanovich, 2019).

Clásica y por esfuerzo: dos pacientes diferentes

La distinción cambia el razonamiento. La forma clásica aparece en olas, afecta sobre todo a personas mayores y con enfermedad crónica, se instala a lo largo de horas o días y suele llegar acompañada de deshidratación y de otros problemas clínicos. La forma por esfuerzo afecta a personas jóvenes y sanas, como atletas, militares y trabajadores, y puede surgir en minutos, a veces en días que ni siquiera parecen extremos. El posicionamiento de la National Athletic Trainers' Association describe cómo reconocer y tratar la forma por esfuerzo en el lugar, con un protocolo de emergencia y un retorno gradual a la actividad (Casa y colaboradores, 2015).

Forma	Quién suele tenerla	Pistas de la historia	Trampa de razonamiento
Agotamiento por calor	Cualquier persona expuesta	Debilidad, náuseas, cefalea, sudoración, conciencia preservada	Creer que es solo cansancio y dar el alta sin reevaluar
Golpe de calor clásico	Personas mayores, con enfermedad crónica o aisladas	Días de calor, casa caliente, confusión progresiva	Atribuir la confusión a demencia o infección urinaria
Golpe de calor por esfuerzo	Atletas, militares, trabajadores al aire libre	Esfuerzo intenso, colapso, alteración del comportamiento	Atribuirlo a deshidratación simple o a hipoglucemia
Hipertermia por otra causa	Cualquier edad	Medicamento nuevo, droga, foco infeccioso, rigidez	Cerrar como "calor" porque la semana es calurosa

Signos que cambian la urgencia

Algunos hallazgos cambian la urgencia de inmediato. El primero es cualquier alteración del estado mental, desde confusión leve hasta convulsión o coma. El segundo es la temperatura central muy alta, medida por vía confiable y no solo en la piel. También pesan la hipotensión, la taquicardia persistente y los signos de mala perfusión, además de poca orina, orina oscura o dolor muscular intenso, que sugieren lesión renal o muscular.

La presencia de sudor suele confundir. La idea de que la insolación siempre viene con piel seca lleva a subestimar la forma por esfuerzo, en la que la persona muchas veces todavía está sudando.

Enfriar primero, investigar después

En la insolación, el orden de las acciones es parte del razonamiento. Bouchama y colaboradores recuerdan que no existe terapia específica además del enfriamiento rápido (Bouchama y colaboradores, 2022). Esto invierte el flujo habitual de urgencias, en el que se investiga para después tratar. Aquí, cuando la sospecha es razonable, el enfriamiento comienza mientras el resto de la evaluación ocurre en paralelo.

Gaudio y Grissom revisaron los métodos de enfriamiento y mostraron que faltan ensayos grandes, pero que las series de casos favorecen la inmersión en agua helada en la forma por esfuerzo en personas jóvenes, mientras que los estudios con ancianos en la forma clásica han usado más el enfriamiento por evaporación con ventilación (Gaudio y Grissom, 2016). La elección del método depende del paciente, del lugar y de lo que el equipo puede hacer con seguridad. La decisión queda en el protocolo local y en quien está de guardia.

Qué hacer mientras ocurre el enfriamiento

El razonamiento no se detiene cuando comienza el enfriamiento. Mientras la temperatura baja, el equipo mide la glucemia, evalúa la vía aérea y la circulación, toma exámenes de función renal, electrolitos, enzimas musculares y coagulación según el protocolo, y reevalúa el estado mental con frecuencia. Una mejoría neurológica rápida con el enfriamiento refuerza la hipótesis. La ausencia de mejoría, o la presencia de signos focales, reabre el diferencial.

La pausa diagnóstica cabe bien aquí. El post sobre pausa diagnóstica describe cómo detenerse por unos segundos y preguntar qué quedó sin explicación, sin retrasar el tratamiento que ya está en curso.

El diferencial de la hipertermia: cuando no es solo el calor

Una semana calurosa aumenta la probabilidad de enfermedad por calor, pero no elimina las otras causas de hipertermia. El error clásico es dejar que la pista de contexto decida sola. Cuatro grupos de hipótesis deben recordarse en cualquier persona con temperatura alta y alteración neurológica.

El primero es la infección grave. Meningitis, encefalitis, sepsis y malaria en quien viajó pueden presentarse con fiebre alta y confusión, y el calor ambiental no protege contra ninguna de ellas. El segundo son las toxíndromes. Los estimulantes, como la cocaína y las anfetaminas, causan hipertermia con agitación y taquicardia. El post sobre estimulantes en urgencias trata ese diferencial y lo que hay que evitar, y no vale repetirlo aquí. La intoxicación anticolinérgica produce piel seca y caliente, pupilas dilatadas, retención urinaria y confusión, un cuadro que se confunde fácilmente con insolación clásica en un anciano que toma un anticolinérgico para la vejiga.

El tercer grupo son los síndromes ligados a medicamentos. El síndrome serotoninérgico suele tener clonus e hiperreflexia, y el síndrome neuroléptico maligno suele tener rigidez muscular intensa e instalación más lenta, después del inicio o aumento de un antipsicótico. El cuarto grupo son las causas endocrinas y neurológicas, como la tirotoxicosis y las lesiones que afectan el control central de la temperatura.

Preguntas que separan las hipótesis

• ¿Hubo exposición prolongada al calor o esfuerzo intenso en las horas anteriores?
• ¿Se inició, aumentó o combinó algún medicamento en los últimos días?
• ¿Existe uso de sustancia, aunque sea ocasional, relatado por la persona o por la familia?
• ¿Hay rigidez, clonus, temblor o signos focales en el examen neurológico?
• ¿Existe foco infeccioso, rigidez de nuca, viaje reciente o contacto con un enfermo?

Todas estas preguntas prescinden de un examen sofisticado, caben en los primeros minutos y cambian la lista de hipótesis. El post sobre diagnóstico diferencial con pistas muestra cómo dar peso a cada pista sin dejar que la primera decida todo.

Medicamentos que empeoran: la revisión de los fármacos como parte del examen

En la ola de calor, la lista de medicamentos es parte de la anamnesis tanto como los síntomas. Westaway y colaboradores describieron los mecanismos por los que medicamentos comunes aumentan el riesgo de deshidratación y de enfermedad por calor, sobre todo en personas mayores con muchos remedios: diuresis y alteración de electrolitos, sedación y deterioro cognitivo, alteración de la termorregulación, menor percepción de la sed, menor producción de sudor, hipotensión y caída del gasto cardíaco (Westaway y colaboradores, 2015). Los autores destacan diuréticos, sobre todo combinados con inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores del receptor de angiotensina, anticolinérgicos y psicotrópicos.

Un estudio australiano con datos de dispensación encontró un aumento del riesgo de internación por deshidratación o enfermedad por calor después del inicio de algunos de esos medicamentos en personas mayores (Kalisch Ellett y colaboradores, 2016). Para el razonamiento clínico, esto tiene dos consecuencias. La primera es diagnóstica: un medicamento nuevo en la lista es una pista que aumenta la probabilidad de enfermedad por calor y también de toxicidad directa. La segunda es preventiva: la revisión de los medicamentos antes del verano, con ajuste individual, aparece entre las medidas propuestas por los propios autores.

Clase	Mecanismo de riesgo en el calor	Qué preguntar
Diuréticos	Pérdida de volumen y de sodio	Dosis reciente, ingesta de líquidos, orina
Inhibidores de la enzima convertidora y bloqueadores de la angiotensina	Hipotensión y empeoramiento de la función renal con deshidratación	Mareo al levantarse, reducción de la orina
Anticolinérgicos	Menos sudor, retención urinaria, confusión	Remedio para la vejiga, alergia, sueño o náuseas
Antipsicóticos y otros psicotrópicos	Termorregulación alterada, sedación, menos sed	Inicio o aumento reciente de dosis
Betabloqueantes	Menor respuesta cardíaca al calor y al esfuerzo (Layton y colaboradores, 2020)	Mareo, cansancio, tolerancia al esfuerzo

La tabla sirve para organizar las preguntas, no para orientar la suspensión. Cualquier ajuste de dosis es una decisión individual, tomada con quien acompaña a la persona y conforme a los protocolos del servicio.

Los sesgos que retrasan la decisión

El escenario de calor extremo reúne prisa, sobrecarga y pacientes que no pueden contar su propia historia. Es un terreno fértil para los atajos. Pat Croskerry describe los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico y propone la metacognición, el hábito de detenerse y examinar el propio razonamiento, como principal estrategia para reducirlos (Croskerry, 2003).

Atribuir la confusión a la edad

El sesgo más peligroso en la escena de apertura es aceptar la confusión de una persona mayor como parte del envejecimiento o de una demencia presunta. Ese atajo reúne el sesgo ligado a la edad y el cierre prematuro. El post sobre sesgo implícito en el diagnóstico muestra cómo la edad cambia la atención que recibe la persona. La salida práctica es preguntar a quien convive con ella cómo estaba hace una semana. La confusión nueva es delirium hasta prueba en contrario, y el delirium tiene causa.

Cierre prematuro en ambos sentidos

El cierre prematuro funciona en ambos sentidos. En un caso, el equipo no piensa en calor porque la queja es vaga. En el otro, el equipo piensa solo en calor porque la semana es calurosa y deja pasar la meningitis, la intoxicación anticolinérgica o el síndrome neuroléptico maligno. Las dos fallas tienen la misma corrección: escribir la hipótesis principal y, al lado, la hipótesis grave que debe descartarse.

Sesgo de disponibilidad en un día de muchos casos

En una guardia con varios pacientes con enfermedad por calor, el caso siguiente tiende a leerse de la misma forma. La disponibilidad, la facilidad de recordar un diagnóstico visto hace poco, empuja el razonamiento hacia la hipótesis más reciente. En un día de muchos casos parecidos, conviene preguntar con más cuidado qué tiene este paciente de diferente respecto de los anteriores.

El alta: el razonamiento después de la emergencia

La conducta no termina cuando la temperatura vuelve a la normalidad. El alta, o la decisión de ingresar, depende de a dónde va a volver la persona. Una señora que vive sola en un apartamento caluroso, sin ventilación y sin quien la visite, vuelve al mismo ambiente que causó el problema. Los estudios de Chicago y de Francia muestran que el aislamiento social y la vivienda calurosa pesan tanto como la enfermedad de base (Semenza y colaboradores, 1996; Vandentorren y colaboradores, 2006).

Al alta, conviene registrar cómo se midió la temperatura y cómo evolucionó con el enfriamiento, qué diagnósticos alternativos se consideraron y cómo se descartaron, y qué medicamentos pueden haber contribuido, con quién va a reevaluar cada uno. También entran dónde va a estar la persona en los próximos días, quién va a verificar cómo está y qué signos exigen volver de inmediato, explicados para ella y para quien la cuida.

En la forma por esfuerzo, la conversación es sobre el retorno gradual a la actividad y sobre los factores que contribuyeron, como la aclimatación, la hidratación y la organización del trabajo. La postura de la National Athletic Trainers' Association trae orientaciones de retorno al esfuerzo que sirven de referencia para esa conversación (Casa y colaboradores, 2015).

Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Usted propone un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibe una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: una pista de contexto, como la temperatura del día, puede llevar la hipótesis hacia un capítulo y esconder la que estaba en otro.

Para usar el caso del día como entrenamiento contra el cierre prematuro, pruebe tres hábitos. Antes de cada hipótesis, escriba la hipótesis grave que necesita descartar. Cuando una pista parezca explicarlo todo, pregunte qué deja sin explicación. Después del resultado, anote qué pista sobrevaloró.

Tres ejercicios con casos

Cambie el contexto. Tome un caso ficticio de confusión aguda y vuelva a leerlo imaginando que ocurrió en un día templado y luego en una ola de calor. Anote cómo cambia el orden de las hipótesis.

Lea la lista de medicamentos. En cada caso con anciano, antes de mirar los exámenes, escriba qué medicamentos pueden haber contribuido y por qué mecanismo.

Escriba la hipótesis que no puede pasar. Para cada cuadro de hipertermia, escriba junto a la enfermedad por calor una infección y un toxíndrome que deben descartarse.

El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra por qué el entrenamiento con casos ayuda a fijar ese tipo de decisión.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si usted investiga la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Cómo diferenciar el agotamiento por calor del golpe de calor?

El punto central es el estado mental. En el agotamiento por calor, la persona está débil, con náuseas y cefalea, pero mantiene la conciencia y el comportamiento habituales. En el golpe de calor, hay disfunción del sistema nervioso central, desde confusión hasta coma, con temperatura central muy alta. Cualquier alteración neurológica cambia la conducta hacia enfriamiento inmediato y evaluación completa.

¿La piel seca es necesaria para pensar en golpe de calor?

La sudoración puede estar presente, sobre todo en la forma por esfuerzo. La piel seca es más común en la forma clásica, pero la presencia de sudor no descarta el diagnóstico. La decisión se apoya en la temperatura central, en el estado mental y en el contexto de exposición.

¿Por qué enfriar antes de terminar la investigación?

Porque el enfriamiento rápido es la única terapia específica del golpe de calor y el tiempo en temperatura alta aumenta el daño a los órganos. La investigación continúa en paralelo. La mejoría neurológica con el enfriamiento refuerza la hipótesis, y la ausencia de mejoría reabre el diferencial.

¿Qué medicamentos merecen atención en una ola de calor?

Diuréticos, sobre todo combinados con inhibidores de la enzima convertidora o bloqueadores de la angiotensina, anticolinérgicos, antipsicóticos y otros psicotrópicos, además de medicamentos que reducen la respuesta cardíaca. La revisión es individual y se hace con quien acompaña a la persona.

¿Cómo recordar otras causas de hipertermia en un día caluroso?

Escribiendo, junto a la enfermedad por calor, una infección grave y una toxíndrome que deben descartarse, y preguntando por medicamentos nuevos, uso de sustancias, rigidez y clonus. Esa lista corta lleva pocos minutos y protege contra el cierre prematuro.

¿Qué debe considerar el alta?

A dónde va a volver la persona, quién va a verificar cómo está, qué medicamentos se van a reevaluar y qué signos indican que debe regresar. En la forma por esfuerzo, el alta incluye el programa de retorno gradual a la actividad.

Lista de verificación final

• Pregunté por exposición al calor, esfuerzo y vivienda en todo cuadro agudo durante la ola de calor.
• Medí la temperatura por vía confiable y examiné el estado mental con atención.
• Comencé el enfriamiento cuando la sospecha de insolación era razonable, sin esperar todos los exámenes.
• Incluí infección, toxíndromes y síndromes ligados a medicamentos en el diferencial de la hipertermia.
• Revisé la lista de medicamentos y registré cuáles pueden haber contribuido.
• Planifiqué el alta considerando el entorno, el aislamiento y el seguimiento.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

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