Barotrauma de oído y senos en el vuelo
Índice
- Por qué el barotrauma es un escenario de razonamiento
- Fisiopatología: por qué duele en el descenso
- El cuadro clínico y la escala de Teed
- El diagnóstico diferencial: no confundir con otitis
- Exámenes: otoscopia, timpanometría y nariz
- Conducta en el vuelo y después del aterrizaje
- Prevención: lo que muestra la evidencia, con las dosis probadas
- Situaciones especiales: niños, tripulantes y quienes vuelven a volar
- Razonamiento: la misma membrana, dos historias
- Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación final
- Referencias
Una pasajera de 34 años viaja resfriada, con la nariz tapada desde hace tres días. En el ascenso no siente nada. En el descenso, empieza con sensación de oído tapado a la derecha, que se convierte en un dolor fuerte, y no logra "destapar" el oído al tragar. Después del aterrizaje, el dolor mejora, pero la audición de ese lado sigue apagada. Al día siguiente, busca atención pensando que tiene otitis. No tiene fiebre. En la otoscopia, la membrana timpánica derecha está retraída, enrojecida, con pequeñas áreas de sangrado en la propia membrana. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: por qué aparece el dolor en el descenso, cómo graduar el hallazgo, qué diferencia el barotrauma de la otitis media, cuándo sospechar lesión del oído interno y qué dice la evidencia sobre la prevención, con las dosis probadas.
El texto no sustituye la evaluación otorrinolaringológica ni las orientaciones del servicio de cada país. Las dosis citadas provienen de ensayos clínicos y sirven para discutir la evidencia, no como prescripción. El interés aquí es el razonamiento: la misma membrana enrojecida tiene significados diferentes según la historia. Si juegas el caso del día en NEXO, reconocerás el movimiento: el momento en que comenzó el síntoma puede valer más que el hallazgo del examen.
Puntos principales
- El barotrauma del oído medio ocurre principalmente en el descenso, cuando la trompa auditiva no logra igualar la presión.
- El resfriado, la rinitis y la sinusitis aumentan el riesgo, porque hinchan la mucosa de la trompa y de los ostium de los senos paranasales.
- La clasificación de Teed, descrita en 1944 y modificada desde entonces, gradúa el hallazgo de la otoscopia, desde la membrana normal hasta la perforación.
- La ausencia de fiebre y la relación clara con el descenso ayudan a diferenciar el barotrauma de la otitis media aguda.
- En adultos con dolor recurrente, la pseudoefedrina 120 mg 30 minutos antes del vuelo redujo el malestar en un ensayo; en niños pequeños, 1 mg/kg no redujo el dolor.
Por qué el barotrauma es un escenario de razonamiento
El barotrauma es la lesión causada por la diferencia de presión entre un espacio con aire dentro del cuerpo y el ambiente. En el vuelo, los espacios más afectados son el oído medio y los senos paranasales. La CIE-10 de la Organización Mundial de la Salud tiene códigos propios: T70.0 para el barotrauma ótico, que incluye la aero-otitis media, y T70.1 para el barotrauma sinusal, que incluye la aerosinusitis.
El escenario es útil porque el hallazgo más visible, una membrana timpánica roja, también aparece en la otitis media aguda, y las conductas son diferentes. Wright, en una revisión sistemática de BMJ Clinical Evidence, estimó que 10 de cada 100 adultos y 22 de cada 100 niños pueden tener alteraciones de la membrana timpánica después de un vuelo, aunque la perforación es rara y los síntomas suelen mejorar solos (Wright, 2015).
Lo que enseña la escena
La escena tiene cinco pistas. La primera es el resfriado con la nariz tapada. La segunda es el dolor que comenzó en el descenso, y no en el ascenso. La tercera es la dificultad para igualar la presión al tragar. La cuarta es la ausencia de fiebre. La quinta es el hallazgo de retracción con sangrado dentro de la membrana. Juntas, cuentan la historia de un oído que no logró recibir aire mientras subía la presión de la cabina.
La publicación sobre signos, síntomas e historia muestra cómo la cronología de los síntomas suele orientar el diagnóstico antes del examen.
Fisiopatología: por qué duele en el descenso
El oído medio es una cavidad con aire, separada del conducto externo por la membrana timpánica y unida a la nasofaringe por la trompa auditiva, también llamada trompa de Eustaquio. La trompa permanece cerrada la mayor parte del tiempo y se abre al tragar y bostezar.
Una válvula de una sola dirección
La circular consultiva AC 61-107B de la FAA explica la asimetría entre el ascenso y el descenso (Federal Aviation Administration, 2015). En el ascenso, el aire del oído medio se expande y sale con facilidad por la trompa. La base de la trompa queda colapsada y funciona como una válvula de una sola dirección, que deja salir el aire, pero dificulta la entrada. En el descenso, la presión de la cabina aumenta, el aire queda atrapado y debe igualarse de forma activa. Si esto no ocurre, aparece el bloqueo del oído.
Mirza y Richardson describen el barotrauma ótico como una inflamación traumática del oído medio causada por la diferencia de presión entre el aire del oído medio y el ambiente, que aparece después del ascenso o, más comúnmente, del descenso, cuando la trompa auditiva no logra igualar las presiones. En los casos graves, puede haber perforación de la membrana timpánica e incluso ruptura de la membrana de la ventana redonda (Mirza y Richardson, 2005).
Los senos paranasales
Los senos maxilares y frontales tienen aberturas que normalmente dejan entrar y salir el aire. La AC 61-107B recuerda que, en una infección de las vías aéreas superiores, esas aberturas pueden hincharse y cerrarse, y la presión deja de igualarse, lo que causa el bloqueo sinusal, casi siempre en el descenso y rara vez en el ascenso. El dolor queda bajo los pómulos y en los dientes superiores, en el seno maxilar, o por encima de los ojos, en el seno frontal.
Lindfors y colaboradores, en una investigación con tripulantes de aerolíneas comerciales, encontraron relato de barotrauma sinusal en 61 de cada 100 encuestados, con sexo femenino e infecciones frecuentes de las vías aéreas superiores como posibles factores de riesgo (Lindfors y colaboradores, 2021). Park y colaboradores relataron un caso de barotrauma del seno frontal en un pasajero con rinitis alérgica no diagnosticada, lo que refuerza el papel de la mucosa nasal (Park y colaboradores, 2025).
El cuadro clínico y la escala de Teed
Mirza y Richardson describen la presentación con plenitud en el oído, dolor y pérdida auditiva. La revisión de Wright añade que los cambios de presión pueden causar vértigo (Wright, 2015). La AC 61-107B describe el bloqueo del oído como una sensación de plenitud que progresa hacia dolor, aumenta con el descenso y puede causar vértigo.
La escala de Teed
La clasificación de Teed se describió por primera vez en 1944 y recibió modificaciones a lo largo de los años. O'Neill y Weitzner recuerdan que no fue creada para orientar la conducta ni el tratamiento de la lesión (O'Neill y Weitzner, 2015). En la versión usada en estudios con buceadores, la escala va de 0, membrana timpánica normal, a 4, perforación (Jansen y colaboradores, 2016). Otras versiones modificadas usan más grados, y por eso conviene registrar qué versión se usó. El capítulo de StatPearls sobre barotrauma de oído trae una tabla para consulta.
La pasajera de la escena tiene la membrana retraída y con pequeñas hemorragias, un hallazgo intermedio en la escala. Sohn y Cho, al estudiar el barotrauma del oído medio en estudiantes de pilotaje, encontraron predominio de casos de grado 0 y grado III, asociación del grado con la hipertrofia de los cornetes y con la secreción nasal, y una duración media de 6,8 días, con la mayoría resuelta en una semana (Sohn y Cho, 2017).
Quién tiene más riesgo
Los estudios citados apuntan a la nariz. En los estudiantes de pilotaje de Sohn y Cho, la nariz tapada y la secreción nasal fueron comunes, y la hipertrofia de cornetes apareció en casi todos los casos. En la investigación de Lindfors con tripulantes, las infecciones frecuentes de las vías aéreas superiores y el sexo femenino surgieron como posibles factores de riesgo para el barotrauma sinusal. Park y colaboradores describieron el caso ligado a rinitis alérgica sin diagnóstico. En niños pequeños, en cambio, Buchanan y colaboradores no encontraron asociación entre el dolor y la historia de otitis o de síntomas respiratorios recientes.
El diagnóstico diferencial: no confundir con otitis
El principal diagnóstico diferencial del barotrauma del oído medio es la otitis media aguda, porque ambas causan dolor de oído y alteración de la membrana. La guía de la American Academy of Pediatrics recomienda diagnosticar otitis media aguda en niños con abombamiento moderado o intenso de la membrana timpánica o con otorrea nueva que no provenga de otitis externa (Lieberthal y colaboradores, 2013). La otitis externa aguda está definida por la guía de la American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery como inflamación difusa del conducto auditivo externo, que puede afectar también el pabellón o la membrana timpánica (Rosenfeld y colaboradores, 2014). Las pistas del seno de la cara y del diente provienen de la tabla de bloqueos de la AC 61-107B.
| Condición | Pistas a favor | Qué la acerca al barotrauma |
|---|---|---|
| Barotrauma del oído medio | Dolor que comienza en el descenso, plenitud, ausencia de fiebre, retracción y hemorragia en la membrana | Dolor, hipoacusia, membrana roja |
| Otitis media aguda | En niños, abombamiento moderado o intenso de la membrana u otorrea nueva sin otitis externa | Dolor de oído y membrana alterada |
| Otitis externa aguda | Inflamación difusa del conducto auditivo externo, que puede afectar el pabellón o la membrana | Dolor de oído |
| Fístula perilinfática | Comunicación anormal entre el oído interno y el oído medio, que puede aparecer después de un barotrauma | Inicio ligado a la presión |
| Barotrauma sinusal | Dolor intenso bajo los pómulos y en los dientes superiores o bajo las cejas | Relación con el descenso y el resfriado |
| Bloqueo dentario | Dolor en un único diente, que aumenta con la altitud | Dolor facial ligado a la altitud |
El detalle que cambia la conducta
El diagnóstico diferencial más importante no es con la otitis, sino con la lesión del oído interno. Deveze y colaboradores definen la fístula perilinfática como una comunicación anormal entre el espacio del oído interno, lleno de perilinfa, y el espacio con aire del oído medio, situada en las ventanas redonda u oval, entre otros lugares, y recuerdan que puede aparecer después de un barotrauma. El diagnóstico es difícil y controvertido desde hace décadas. Los autores también registran que la fístula puede corregirse con cirugía y que reconocerla y tratarla puede mejorar la audición y el equilibrio (Deveze y colaboradores, 2018). Por eso conviene derivar al otorrinolaringólogo a quien tiene síntomas de oído interno después del vuelo.
El artículo sobre diagnóstico diferencial muestra cómo una pista que no encaja, como un vértigo persistente en un barotrauma que parecía simple, debe dar lugar a otra hipótesis.
Exámenes: otoscopia, timpanometría y nariz
El examen central es la otoscopia, que permite graduar la membrana con la escala de Teed. Así clasificaron Sohn y Cho los casos de los estudiantes de pilotaje, y es también el examen que separa los criterios de otitis media y de otitis externa descritos en las guías.
Timpanometría y prueba de nueve pasos
Sohn estudió a estudiantes de pilotaje con barotrauma del oído medio e hizo timpanometría y la prueba de insuflación y desinsuflación en nueve pasos en la primera consulta y después de la mejoría. En la consulta inicial, la mayoría falló en la prueba completa. Después de que los pilotos volvieron a volar, todos los que tuvieron recidiva habían fallado en la prueba de control, y la prueba mostró alta sensibilidad y especificidad para predecir la recidiva (Sohn, 2019). El autor concluye que la prueba aporta información útil sobre la función de la trompa de Eustaquio.
Examen de la nariz
Sohn y Cho incluyeron la endoscopia de la cavidad nasal y encontraron relación entre el grado del barotrauma y la intensidad de la hipertrofia de los cornetes y de la secreción nasal (Sohn y Cho, 2017). Examinar la nariz, por lo tanto, forma parte del examen del oído. En el caso de Park y colaboradores, fue la investigación nasal la que reveló la rinitis alérgica detrás del barotrauma del seno frontal.
Conducta en el vuelo y después del aterrizaje
Durante el vuelo, el objetivo es igualar la presión antes de que aparezca el dolor. Para los tripulantes, la AC 61-107B recomienda, ante un bloqueo del oído, nivelar el avión, intentar maniobras de desobstrucción como la maniobra de Valsalva, proyectar la mandíbula hacia adelante, bostezar o tragar, subir de nuevo y repetir las maniobras y, si no hay alivio, aterrizar lo antes posible (Federal Aviation Administration, 2015). Para el bloqueo sinusal, la secuencia es parecida, con Valsalva y un nuevo ascenso antes del siguiente intento. Los pasajeros no controlan la altitud, pero pueden tragar, bostezar y hacer la maniobra de Valsalva con delicadeza durante todo el descenso.
Después del aterrizaje
La mayoría de los casos mejora sola. La revisión de Wright recuerda que los síntomas suelen resolverse de forma espontánea y que la perforación es rara. En los estudiantes de pilotaje, la duración media fue de 6,8 días y la mayoría se resolvió en una semana, pero hubo persistencia o recurrencia en parte de los casos (Sohn y Cho, 2017). Las fuentes de este texto no definen un plazo fijo para volar o bucear de nuevo, ni un protocolo propio para el seguimiento de la perforación; esas decisiones quedan en manos del otorrinolaringólogo y, para los pilotos, de la autoridad de aviación.
La pasajera de la escena
La pasajera no tiene abombamiento ni otorrea, que son los criterios de la guía para la otitis media aguda en niños, y el dolor comenzó en el descenso. La explicación del mecanismo, el cuidado de la nariz, que Sohn y Cho asociaron al grado y a la duración del barotrauma, y la reevaluación si la audición no mejora son los pasos que este texto puede respaldar en las fuentes. Mirza y Richardson describen el cuadro como inflamación traumática, y ninguno de los ensayos citados aquí probó antibiótico.
Prevención: lo que muestra la evidencia, con las dosis probadas
La prevención empieza por las maniobras que la AC 61-107B enumera para desobstruir el oído: Valsalva, proyección de la mandíbula, bostezo y deglución. Mitchell-Innes y colaboradores mostraron que muchos pasajeros no saben que el barotrauma puede prevenirse (Mitchell-Innes y colaboradores, 2014).
Pseudoefedrina en adultos
El ensayo más citado es el de Csortan y colaboradores, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo, en voluntarios con historia de molestia recurrente en el oído en viajes aéreos. Cada participante recibió pseudoefedrina 120 mg por vía oral, 30 minutos antes de la partida del vuelo, o placebo. La molestia en el oído apareció en 32 de cada 100 participantes con pseudoefedrina y en 62 de cada 100 con placebo, y siete participantes informaron somnolencia (Csortan y colaboradores, 1994).
Ese resultado vale para adultos con dolor recurrente, y no para cualquier pasajero. La etiqueta de venta libre de la pseudoefedrina en DailyMed, de la Biblioteca Nacional de Medicina de Estados Unidos, dice no usar el producto con un inhibidor de la monoaminooxidasa ni en las 2 semanas posteriores a suspenderlo, y preguntar al médico antes del uso en quienes tienen enfermedad cardíaca, presión alta, enfermedad de la tiroides, diabetes o dificultad para orinar por agrandamiento de la próstata (DailyMed, etiqueta de pseudoefedrina). La decisión debe considerar al paciente. Para los pilotos, el uso de medicamentos sigue las reglas de la autoridad de aviación.
Pseudoefedrina en niños
Buchanan y colaboradores probaron pseudoefedrina 1 mg/kg de peso, 30 a 60 minutos antes de la partida, contra placebo, en niños de 6 meses a 6 años. El medicamento no redujo el dolor en el ascenso ni en el descenso y aumentó la somnolencia en el despegue, presente en 60 de cada 100 vuelos con pseudoefedrina contra 27 de cada 100 con placebo (Buchanan y colaboradores, 1999). La dosis se cita aquí como la dosis probada, y no como recomendación.
Descongestionante nasal y otras medidas
Mirza y Richardson resumen un tercer ensayo: la oximetazolina en aerosol nasal, usada 30 minutos antes del descenso, no redujo de forma estadísticamente significativa los síntomas en adultos con dolor recurrente (Mirza y Richardson, 2005). La revisión de Wright incluyó también la insuflación nasal con balón entre las intervenciones evaluadas. Klokker y colaboradores probaron tapones de oído de equalización de presión vendidos en aeropuertos y farmacias y no encontraron prevención del barotrauma en el descenso (Klokker y colaboradores, 2005).
Cámaras de entrenamiento y viajeros
El barotrauma es también el efecto adverso más común del entrenamiento en cámara hipobárica, según la revisión de Nakdimon y Ben-Ari (Nakdimon y Ben-Ari, 2022).
Situaciones especiales: niños, tripulantes y quienes vuelven a volar
Algunos grupos merecen atención propia, porque el riesgo, la forma de presentación o las consecuencias del barotrauma son diferentes.
Niños pequeños
En niños pequeños, el dolor de oído en vuelo se estudió directamente. El ensayo de Buchanan y colaboradores mostró que el dolor ocurrió en una parte pequeña de los vuelos estudiados y no se asoció con la historia de dolor en vuelos anteriores, la otitis reciente ni los síntomas recientes de las vías aéreas (Buchanan y colaboradores, 1999). Wright estima que las alteraciones de la membrana después del vuelo son más frecuentes en niños que en adultos. Como la pseudoefedrina no ayudó en ese grupo de edad en el ensayo de Buchanan, no hay base en las fuentes de este texto para usarla en niños pequeños antes del vuelo.
Tripulantes y estudiantes de pilotaje
Para quienes vuelan por profesión, el barotrauma tiene consecuencia ocupacional. Lindfors y colaboradores recuerdan que el barotrauma sinusal puede comprometer la seguridad del vuelo e incluso apartar a tripulantes de forma permanente (Lindfors y colaboradores, 2021). Sohn y Cho observaron persistencia o recurrencia en parte de los estudiantes de pilotaje, lo que refuerza la importancia de tratar la enfermedad nasal de base. La decisión sobre volver a volar sigue a la autoridad de aviación de cada país.
Quienes necesitan volar de nuevo en pocos días
El estudio de Sohn ayuda a pensar en ese retorno. Los estudiantes de pilotaje fueron seguidos durante 2 semanas después de volver a volar, y cerca de 1 de cada 5 tuvo recurrencia. Todos los que recurrieron habían fallado la prueba de nueve pasos hecha después de la mejoría (Sohn, 2019). La mejoría de los síntomas, por lo tanto, puede no bastar para indicar que la trompa volvió a funcionar. Las fuentes de este texto no definen un plazo para volver a volar después de una perforación.
Calibrar la orientación
El post sobre calibración de la confianza muestra cómo ajustar la seguridad de las orientaciones a lo que se sabe. En el barotrauma, la evidencia para medicamentos preventivos es limitada y viene de pocos ensayos, y la orientación al paciente debe dejar eso claro.
Razonamiento: la misma membrana, dos historias
La escena muestra un error fácil: ver una membrana timpánica roja y concluir que es otitis. Croskerry describió ese tipo de atajo, en el que el reconocimiento rápido de un patrón cierra la búsqueda antes de que la historia se escuche por completo (Croskerry, 2003).
La pregunta que cambia el diagnóstico es simple: ¿cuándo comenzó el dolor? Si comenzó en el descenso de un vuelo, en alguien con nariz congestionada y sin fiebre, la hipótesis de barotrauma es mucho más probable. El post sobre probabilidad pretest ayuda a entender por qué el mismo hallazgo tiene pesos diferentes en contextos diferentes.
Exámenes y conductas que no ayudan
El post sobre toma de decisiones clínicas muestra cómo elegir exámenes y conductas por lo que cambian en el cuidado. En el barotrauma de oído, la prueba de nueve pasos descrita por Sohn es un ejemplo de examen que cambia la decisión, porque ayuda a predecir quién va a recurrir al volver a volar. El post sobre ejemplos de heurísticas discute atajos útiles que a veces engañan, y el de pausa diagnóstica propone una pregunta final antes de cerrar el caso.
Cómo ayuda NEXO a entrenar ese razonamiento
Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregunta cuándo y en qué situación comenzó el síntoma. Cuando el hallazgo del examen sea común a varias enfermedades, busca la pista de la historia que separa las hipótesis. Después del resultado, anota qué pregunta habría anticipado el diagnóstico.
Tres ejercicios con casos
Pregunta por la cronología. Identifica el momento exacto del inicio y qué estaba haciendo la persona.
Separa mecanismo e infección. Ante un hallazgo inflamatorio, pregunta si la causa puede ser mecánica.
Busca el signo de alarma. En cada cuadro aparentemente simple, enumera el hallazgo que cambiaría la urgencia, como la pérdida auditiva neurosensorial.
La entrada sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar esas pistas.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para investigadores explica cómo ponerse en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en curaduría y en creadores, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.
Preguntas frecuentes
¿El barotrauma del oído suele aparecer en el descenso?
Sí. En el descenso, la presión de la cabina aumenta y la trompa de Eustaquio debe abrirse para dejar entrar aire al oído medio.
¿El resfriado aumenta el riesgo de barotrauma?
Sí. La hinchazón de la mucosa dificulta la apertura de la trompa de Eustaquio y de los ostium de los senos paranasales.
¿La escala de Teed ayuda a graduar el barotrauma?
Sí. En la versión usada en estudios con buceadores, va de 0, membrana normal, a 4, perforación.
¿La mayoría de los casos mejora sola?
Sí. Los síntomas suelen resolverse de forma espontánea, y en los estudiantes de pilotaje la mayoría se resolvió en una semana.
¿La pseudoefedrina redujo el malestar en adultos con dolor recurrente?
Sí. En un ensayo controlado, 120 mg por vía oral 30 minutos antes del vuelo redujeron el malestar en comparación con el placebo.
¿El vértigo y la pérdida auditiva persistentes requieren evaluación especializada?
Sí. La fístula perilinfática puede aparecer después de un barotrauma, y reconocerla y tratarla puede mejorar la audición y el equilibrio.
Lista de verificación final
- Pregunté si el dolor comenzó en el ascenso o en el descenso.
- Pregunté sobre resfriado, rinitis y sinusitis.
- Verifiqué la presencia de fiebre y de síntomas de infección antes del vuelo.
- Gradué el hallazgo de la otoscopia con la escala de Teed.
- Consideré la timpanometría y la prueba de nueve pasos antes del regreso al vuelo.
- Pensé en fístula perilinfática cuando el motivo de consulta sugería oído interno.
- Examiné la nariz y los senos paranasales.
- Expliqué que las fuentes no fijan un plazo para volver a volar o bucear.
- Discutí la prevención con base en la evidencia y en el prospecto de la pseudoefedrina.
- Derivé al otorrinolaringólogo cuando sospeché lesión del oído interno.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
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