Agentes químicos y organofosforados: síndrome colinérgico

Un pequeño hospital recibe, en pocos minutos, a varias personas traídas de un mismo lugar. Tienen los ojos llorosos, las pupilas muy pequeñas, salivación intensa, sibilancias en el pecho y temblores en los músculos. Algunas vomitan y una está confusa, con respiración débil. Quienes las trajeron también se quejan de dolor de cabeza y opresión en el pecho. Nadie sabe exactamente qué pasó. La primera reacción del equipo es llevar a todos adentro y empezar a examinar. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: cómo reconocer el síndrome colinérgico, por qué la protección del equipo y la descontaminación vienen junto con el tratamiento, cómo titular la atropina y qué vigilar después de que el paciente mejora.

NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.

El texto no es un protocolo de respuesta a incidentes químicos. Descontaminación, equipos de protección, antídotos y dosis siguen directrices propias, planes locales y entrenamiento práctico. El interés aquí es el razonamiento: cómo juntar señales que parecen desconexas en un único patrón y actuar antes de que el laboratorio confirme. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: a veces, varias pistas pequeñas solo tienen sentido cuando se ven juntas.

Puntos principales

• Pupilas pequeñas, secreciones abundantes, sibilancias, sudor, vómitos, temblores musculares y debilidad sugieren síndrome colinérgico, por agentes de nervios o por pesticidas organofosforados.
• El tratamiento de las amenazas inmediatas para la vida viene primero, en cuanto sea seguro, incluso antes de la descontaminación.
• La atropina se titula hasta que el pecho quede limpio, la frecuencia cardíaca supere ochenta y las axilas queden secas, y no por el tamaño de las pupilas.
• El papel de las oximas sigue siendo controvertido, principalmente en el envenenamiento por pesticidas.
• Después de la mejoría inicial, la debilidad respiratoria puede volver días después, en el llamado síndrome intermedio.

Por qué el síndrome colinérgico es un escenario de razonamiento

El síndrome colinérgico puede aparecer en contextos muy diferentes: en un incidente con agentes químicos, en un accidente de trabajo en el campo o en un intento de suicidio con pesticida. La Organización Mundial de la Salud publicó, en 2026, una orientación provisional para la atención inicial de pacientes expuestos a sustancias químicas usadas como armas (Organización Mundial de la Salud, 2026). Eddleston y colaboradores revisaron el tratamiento del envenenamiento agudo por pesticidas organofosforados y recuerdan que es un problema clínico importante en regiones rurales, con mortalidad alta entre los pacientes atendidos (Eddleston y colaboradores, 2008).

El mismo mecanismo, contextos diferentes

Eddleston y colaboradores explican que los organofosforados inhiben la enzima que deshace la acetilcolina en las sinapsis, lo que causa acumulación de esa sustancia y exceso de estímulo en el sistema nervioso autónomo, en el cerebro y en las uniones entre nervios y músculos (Eddleston y colaboradores, 2008). Los agentes de nervios actúan por el mismo mecanismo. Por eso, el razonamiento clínico aprendido en el envenenamiento por pesticida sirve también para el incidente químico, y viceversa.

Un problema de salud pública

Mew y colaboradores revisaron datos sobre suicidio en el mundo y estimaron que el envenenamiento intencional por pesticidas responde por al menos uno de cada siete suicidios (Mew y colaboradores, 2017). Los autores observaron una caída en las muertes en los últimos años, pero concluyeron que el problema sigue siendo un gran desafío de salud pública. Para el clínico, esto significa que el paciente con síndrome colinérgico puede estar en un momento de crisis y necesitará atención en salud mental después de la fase aguda.

Reconocer el patrón

La Organización Mundial de la Salud describe los signos de la exposición a agentes nerviosos en niveles de gravedad (Organización Mundial de la Salud, 2026). En los casos leves, hay mareo, ansiedad, dolor de cabeza, debilidad, opresión en el pecho, rinorrea, tos, sudor, salivación, lagrimeo, náusea y una leve caída de la frecuencia cardíaca y de la presión. En los moderados, hay agitación, confusión, somnolencia, pérdida de consciencia, temblores y fasciculaciones musculares, falta de aire, secreciones en los bronquios, broncoespasmo, dolor abdominal, vómitos y diarrea. En los graves, hay convulsiones, parálisis flácida, coma profundo y pérdida del control de la orina y de las heces.

Por qué las pupilas y el pulso engañan

La Organización Mundial de la Salud recuerda que, según qué parte del síndrome predomine, el paciente puede tener pupilas pequeñas o dilatadas, frecuencia cardíaca baja o alta y presión baja o alta (Organización Mundial de la Salud, 2026). Eddleston y colaboradores describen que los pacientes con envenenamiento grave suelen llegar con pupilas puntiformes, sudor excesivo, consciencia reducida y respiración deficiente (Eddleston y colaboradores, 2008). Un paciente con el corazón acelerado no excluye el diagnóstico. El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo reunir signos que parecen contradictorios.

El diagnóstico es clínico

Eddleston y colaboradores explican que el diagnóstico se basa en la sospecha clínica, en los signos característicos, en el olor a pesticida o a solvente y en la reducción de la actividad de las colinesterasas en la sangre (Eddleston y colaboradores, 2008). Los autores recuerdan que los resultados de esas mediciones rara vez están listos a tiempo para cambiar la decisión clínica. El principal diagnóstico diferencial es el envenenamiento por carbamatos, que es clínicamente indistinguible. El tratamiento empieza por el cuadro, sin esperar al laboratorio.

Qué cuentan las colinesterasas

Eddleston y colaboradores explican que la colinesterasa del plasma no acompaña la gravedad, pero es un marcador sensible de exposición, mientras que la acetilcolinesterasa de los hematíes acompaña mejor la función de las sinapsis y la necesidad de atropina (Eddleston y colaboradores, 2008). Los autores advierten que la muestra debe refrigerarse y diluirse justo después de la toma, porque la reacción continúa en el tubo y unos minutos de retraso cambian el resultado. Para el razonamiento, un examen normal tomado de forma incorrecta no excluye el diagnóstico, y un examen alterado no muestra, por sí solo, cuánta atropina necesita el paciente.

Preguntas antes de la puerta

La Organización Mundial de la Salud sugiere preguntas para hacer antes de que el paciente entre al hospital (Organización Mundial de la Salud, 2026). El documento recomienda preguntar dónde estaba la persona, cuándo empezaron los síntomas, cuál apareció primero y si otras personas tuvieron síntomas parecidos. También recomienda buscar polvo, líquido o gotas en la piel y en la ropa, ropa manchada o dañada y síntomas en acompañantes que no estaban en el lugar, lo que sugiere exposición secundaria. En la escena de apertura, el dolor de cabeza y la opresión en el pecho de quienes trajeron a los pacientes son una pista de contaminación que exige protección inmediata.

Proteger al equipo y al hospital

La Organización Mundial de la Salud recomienda considerar contaminados, por defecto, a los pacientes que llegan al hospital después de un ataque químico (Organización Mundial de la Salud, 2026). El documento recuerda que la exposición a gas, vapor o aerosol puede no dejar signos visibles y aun así exigir descontaminación. Los profesionales se exponen principalmente por el contacto con la sustancia en la piel y en la ropa del paciente o por la inhalación de vapor.

Guantes, mascarillas y límites

La Organización Mundial de la Salud recomienda guantes de nitrilo o de caucho butílico, y no de látex, con al menos dos capas (Organización Mundial de la Salud, 2026). El documento recuerda que las mascarillas quirúrgicas comunes no protegen contra vapores tóxicos y que se necesita un respirador con filtro o un equipo de respiración autónomo. Todo equipo de protección reduce la movilidad, la destreza, la visión y la comunicación, y aumenta el esfuerzo físico de quien lo usa.

Qué cambia en el envenenamiento por pesticida

Eddleston y colaboradores observan que, en el envenenamiento por pesticida ingerido, no hay informes confirmados de envenenamiento importante de profesionales de la salud, y que algunos síntomas del equipo pueden venir de la ansiedad o del solvente (Eddleston y colaboradores, 2008). Los autores advierten que la reticencia a atender a estos pacientes los pone en riesgo, y recomiendan precauciones universales, buena ventilación del ambiente y rotación del equipo. El contexto cambia el peso del riesgo para el equipo.

Tratar antes de descontaminar

La Organización Mundial de la Salud recomienda que el tratamiento de las condiciones que amenazan la vida sea la prioridad, en cuanto sea seguro, incluso antes de pensar en la descontaminación (Organización Mundial de la Salud, 2026). La secuencia propuesta comienza por hemorragia catastrófica, seguida de vía aérea con el antídoto específico cuando esté disponible, respiración, circulación, descontaminación y retirada a un ambiente más seguro. El documento sugiere una evaluación rápida de la conciencia, la respiración, los ojos, las secreciones y la piel.

Desvestir, secar y enjuagar

La Organización Mundial de la Salud describe una técnica simple de descontaminación que exige poco equipo (Organización Mundial de la Salud, 2026). Primero, se retira el líquido de la piel con material absorbente y se cepillan los polvos con delicadeza. Después, se quita la ropa cuanto antes, cortando con tijeras en lugar de tirar por la cabeza, y se guardan ropa y accesorios en bolsas identificadas. Por último, se enjuagan las áreas afectadas con agua y jabón. El documento recuerda que quitar la ropa reduce mucho la contaminación y que es preciso explicar al paciente lo que se está haciendo.

Quién está sin síntomas

La Organización Mundial de la Salud recuerda que los síntomas pueden tardar en aparecer cuando el contacto fue con la sustancia líquida en la piel, y recomienda observar a los pacientes contaminados que aún no tienen síntomas (Organización Mundial de la Salud, 2026). El documento también recomienda vigilar de cerca a todos los pacientes, porque el cuadro puede empeorar, sobre todo si la descontaminación no fue completa.

Atropina: titular por el pecho, no por los ojos

La Organización Mundial de la Salud recomienda atropina para todos los casos moderados y graves, con dos miligramos por vía intramuscular o venosa cada cinco a diez minutos en adultos y niños a partir de doce años (Organización Mundial de la Salud, 2026). El documento orienta repetir las dosis hasta la atropinización, definida por pecho limpio en la auscultación, frecuencia cardíaca por encima de ochenta y piel seca en las axilas. También recomienda no usar el tamaño de las pupilas para evaluar si la dosis es suficiente y no retrasar la atropina para dar oxígeno.

Dosis que se duplican

Eddleston y colaboradores describen un esquema en el que la dosis de atropina se duplica en cada etapa, con el objetivo de llevar el pulso por encima de ochenta, la presión sistólica por encima de ochenta y revertir rápidamente el broncoespasmo y las secreciones (Eddleston y colaboradores, 2008). Los autores explican que ese esquema permite dar dosis altas en poco tiempo, con estabilización rápida y bajo riesgo de toxicidad. También recuerdan que no hay ensayos que comparen esquemas de atropina y que existen decenas de recomendaciones diferentes. Después de esa revisión, Abedin y colaboradores compararon, en un ensayo abierto, dosis fijas repetidas de atropina con dosis crecientes rápidas seguidas de infusión continua (Abedin y colaboradores, 2012). El grupo de las dosis crecientes alcanzó la atropinización mucho antes y tuvo menos muertes, menos intoxicación por atropina, menos síndrome intermedio y menos necesidad de soporte respiratorio. Los autores resaltan que la evidencia aún es escasa y que faltan otros estudios.

Oxígeno y posición

Eddleston y colaboradores recuerdan que el oxígeno debe administrarse lo antes posible, pero que hay poca evidencia para la recomendación común de no dar atropina antes del oxígeno (Eddleston y colaboradores, 2008). En hospitales sin oxígeno, la atropina debe administrarse pronto para reducir las secreciones y mejorar la respiración. Los autores recomiendan acostar al paciente sobre el lado izquierdo, con el cuello extendido, para reducir el riesgo de aspiración. El principal efecto adverso de la atropina en exceso es la confusión, y por eso la respuesta debe reevaluarse con cada dosis.

Oximas: una controversia abierta

La Organización Mundial de la Salud recomienda, para agentes nerviosos, pralidoxima en adultos con dosis de carga de treinta miligramos por kilo, hasta dos gramos, por vía venosa lenta, repetida cada cuatro a seis horas o seguida de infusión de ocho a diez miligramos por kilo por hora, con administración preferentemente en las primeras veinticuatro horas (Organización Mundial de la Salud, 2026). Las oximas reactivan la enzima inhibida.

Lo que dicen los ensayos en pesticidas

Buckley y colaboradores revisaron los ensayos clínicos con oximas en el envenenamiento por pesticidas organofosforados y encontraron resultados muy diferentes entre ellos, desde beneficio hasta daño (Buckley y colaboradores, 2011). Los autores concluyeron que la evidencia es insuficiente para saber si las oximas ayudan o perjudican. Los dos ensayos más citados ilustran esa divergencia. Pawar y colaboradores, en un ensayo abierto realizado en un único centro con pacientes moderadamente graves, compararon infusión continua de pralidoxima en dosis alta con dosis intermitentes y encontraron menos atropina, menos intubación y menos días de ventilación en el grupo de la dosis alta (Pawar y colaboradores, 2006). Eddleston y colaboradores, en un ensayo doble ciego controlado con placebo, encontraron reactivación clara de la enzima, pero ninguna evidencia de que la pralidoxima redujera la mortalidad o la necesidad de intubación, y la mortalidad fue numéricamente mayor, sin diferencia significativa, en el grupo tratado (Eddleston y colaboradores, 2009). Eddleston y colaboradores también recuerdan que la respuesta a las oximas varía con el pesticida ingerido y que, después de grandes ingestas, el propio pesticida puede volver a inhibir la enzima reactivada (Eddleston y colaboradores, 2008).

El panorama honesto, por lo tanto, es este. La orientación de 2026 trata de agentes nerviosos usados como armas y recomienda oximas en ese contexto. En los pesticidas, los ensayos disponibles no muestran beneficio consistente, y la revisión sistemática no permite afirmar que las oximas ayudan ni que perjudican. Para el razonamiento, la atropina es el centro del tratamiento, y la decisión sobre oximas depende del agente, del tiempo desde la exposición y del protocolo local.

Niños

La Organización Mundial de la Salud recomienda dosis de atropina y de oximas ajustadas al peso en los niños menores de doce años (Organización Mundial de la Salud, 2026). El documento recuerda que los autoinyectores comunes fueron hechos para adultos, con agujas demasiado largas para la musculatura de niños pequeños y dosis demasiado altas. El uso de un autoinyector de adulto puede considerarse en un niño gravemente envenenado que necesite tratamiento urgente, teniendo en cuenta esas limitaciones. Para el razonamiento, la falta del material ideal no debe retrasar el antídoto, pero la dosis debe pensarse.

Convulsiones

La Organización Mundial de la Salud recomienda diazepam para tratar convulsiones o, de forma empírica, en los casos graves, y recuerda que pueden usarse otros benzodiazepínicos (Organización Mundial de la Salud, 2026). El documento también describe la hioscina como complemento en pacientes con síntomas centrales importantes, sin retrasar la atropina. Peter y colaboradores revisaron tratamientos complementarios y alternativos a la oxima, como magnesio, plasma humano, hemoperfusión y clonidina, y concluyeron que la evidencia en humanos es limitada y que esos tratamientos necesitan más estudios antes de entrar en la rutina (Peter y colaboradores, 2008). La revisión tampoco encontró beneficio adicional en cambiar la atropina por glicopirrolato.

Síndrome colinérgico: una tabla para la atención

La tabla siguiente resume, de forma didáctica, hallazgos comunes en el síndrome colinérgico y lo que suele pesar en la decisión. Simplifica un tema complejo y no sustituye las directrices actuales, los protocolos locales ni el entrenamiento práctico.

Hallazgo	Lo que pesa en la decisión	Conducta frecuente
Secreciones, sibilancias y broncoespasmo	Riesgo de falta de oxígeno	Atropina repetida hasta que el pecho quede limpio
Frecuencia cardíaca baja	Efecto muscarínico	Atropina hasta superar ochenta
Pupilas pequeñas	Signo de exposición, no de dosis	No usar como objetivo de la atropina
Fasciculaciones y debilidad	Efecto en la unión entre nervio y músculo	Vigilar la respiración y considerar soporte ventilatorio
Convulsiones	Efecto central	Benzodiazepínico
Ropa o piel contaminada	Riesgo para el equipo y empeoramiento del paciente	Protección, desvestir, secar y enjuagar

Después de la mejoría

Eddleston y colaboradores advierten que los pacientes pueden presentar, de repente, insuficiencia respiratoria con consciencia preservada, después de parecer recuperados de la crisis colinérgica (Eddleston y colaboradores, 2008). Los autores llaman a este cuadro síndrome intermedio y recuerdan que es una causa importante de muerte en pacientes que llegaron al hospital y fueron estabilizados. También recomiendan vigilar los cambios en la necesidad de atropina y el retorno de los signos colinérgicos con pesticidas que se acumulan en la grasa.

El síndrome intermedio

Senanayake y Karalliedde describieron pacientes que tuvieron parálisis de los músculos próximos al tronco, de los flexores del cuello, de nervios craneales y de los músculos respiratorios entre veinticuatro y noventa y seis horas después del envenenamiento, ya pasada la fase colinérgica (Senanayake y Karalliedde, 1987). Algunos pacientes necesitaron soporte ventilatorio urgente, y la debilidad duró hasta cerca de dos semanas y media. Para el clínico, la debilidad para levantar la cabeza es una pista que anticipa la falla respiratoria. Jayawardane y colaboradores siguieron a pacientes con examen físico y estimulación nerviosa repetitiva diarios y mostraron que el síndrome intermedio es un espectro, con formas más leves de debilidad que no llegan a la falla respiratoria (Jayawardane y colaboradores, 2008). Las alteraciones en el examen eléctrico aparecieron antes de los signos clínicos y ayudaron a identificar a los pacientes con mayor riesgo de insuficiencia respiratoria.

Lavado y carbón

Eddleston y colaboradores recuerdan que el lavado gástrico suele hacerse antes de la reanimación y del antídoto, lo que puede perjudicar al paciente (Eddleston y colaboradores, 2008). Los autores concluyen que no hay evidencia de beneficio de la descontaminación gástrica, que solo debe considerarse después de la estabilización con oxígeno, atropina y oxima, y que no hay evidencia de beneficio del carbón activado. El post sobre toma de decisiones clínicas ayuda a ordenar las conductas por el beneficio esperado.

Los sesgos que entorpecen la atención

El síndrome colinérgico rara vez se maneja mal por falta de conocimiento. Suele manejarse mal por hábitos y sesgos previsibles:

1. Llevar a los pacientes adentro antes de pensar en contaminación y protección.
2. Usar el tamaño de las pupilas como objetivo de la atropina.
3. Dar dosis pequeñas y esperar demasiado entre ellas.
4. Descartar el diagnóstico porque el corazón está acelerado.
5. Dar el alta o relajar la vigilancia en cuanto el paciente mejora.

Croskerry describe el anclaje y el cierre prematuro entre los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico (Croskerry, 2003). El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo un momento breve de verificación ayuda a percibir lo que quedó fuera. El post sobre heurísticas en el razonamiento clínico ayuda a reconocer cuándo un signo aislado engaña.

Qué preguntar y examinar

Algunas preguntas y observaciones organizan la atención:

• ¿Varios pacientes llegaron juntos, del mismo lugar, con síntomas parecidos?
• ¿Hay olor, polvo, líquido o ropa dañada?
• ¿El pecho está limpio o hay secreciones y sibilancias?
• ¿Cuál es la frecuencia cardíaca y las axilas están secas?
• ¿Hay fasciculaciones, debilidad del cuello o respiración débil?
• ¿Hay signos de crisis emocional o de ingestión intencional?

De vuelta a la escena

En la escena de apertura, el equipo que organiza el razonamiento se detiene en la puerta. Considera a los pacientes contaminados, se coloca guantes adecuados y comienza la descontaminación junto con el tratamiento de las amenazas inmediatas. La persona con respiración débil recibe atropina, oxígeno y soporte ventilatorio, con dosis repetidas hasta que el pecho quede limpio, el pulso supere ochenta y las axilas se sequen. Los demás se evalúan con el mismo patrón. Quien llegó sin síntomas queda en observación. En los días siguientes, el equipo vigila la fuerza del cuello y la respiración. El razonamiento comienza por el patrón y la protección, y no por el resultado del laboratorio.

Cómo NEXO ayuda a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Propones un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibes una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: varias pistas pequeñas pueden formar un único patrón.

Para usar el caso del día como entrenamiento, prueba tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregúntate si los signos forman un síndrome conocido. Cuando un signo parezca contradictorio, pregúntate si puede formar parte del mismo mecanismo. Después del resultado, anota qué pista habría anticipado el diagnóstico.

Tres ejercicios con casos

Reúne los signos. En cada caso, intenta agrupar los hallazgos en un síndrome antes de pensar en la enfermedad.

Define el objetivo. Ante un tratamiento, pregúntate qué signo muestra que la dosis es suficiente.

Piensa en el después. Relee un caso preguntando qué puede empeorar en los días siguientes a la mejoría.

La entrada sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones que rara vez aparecen en la práctica diaria.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Qué es el síndrome colinérgico?

Es el conjunto de signos causado por el exceso de acetilcolina, con secreciones, sibilancias, sudor, pupilas pequeñas, vómitos, temblores musculares y debilidad.

¿Por qué no usar las pupilas para guiar la atropina?

Porque las pupilas pueden seguir pequeñas incluso con dosis suficiente. El objetivo es el pecho limpio, la frecuencia cardíaca por encima de ochenta y las axilas secas.

¿Hay que descontaminar antes de tratar?

No. El tratamiento de las amenazas inmediatas para la vida va primero, en cuanto sea seguro, y la descontaminación ocurre junto con el triaje y el tratamiento.

¿Funcionan las oximas?

La orientación para agentes nerviosos usados como armas recomienda oximas. En los pesticidas, un ensayo abierto mostró beneficio con dosis alta, un ensayo controlado con placebo no mostró beneficio, y la revisión sistemática concluyó que la evidencia es insuficiente. La atropina sigue siendo el centro del tratamiento, y la decisión sobre oximas depende del agente y del protocolo local.

¿Qué es el síndrome intermedio?

Es una debilidad que aparece de uno a cuatro días después del envenenamiento y puede afectar el cuello y los músculos de la respiración.

¿Es necesario el examen de colinesterasa?

Ayuda a confirmar la exposición, pero rara vez está listo a tiempo. El tratamiento comienza por el cuadro clínico.

Lista de verificación final

• Consideré a los pacientes contaminados y protegí al equipo.
• Traté las amenazas inmediatas para la vida junto con la descontaminación.
• Ajusté la atropina según el pecho, la frecuencia cardíaca y las axilas.
• Consulté el protocolo local sobre oximas y traté las convulsiones.
• Mantuve en observación a quienes llegaron sin síntomas.
• Vigilé la fuerza del cuello y la respiración en los días siguientes.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Abedin MJ, Sayeed AA, Basher A, et al. Open-label randomized clinical trial of atropine bolus injection versus incremental boluses plus infusion for organophosphate poisoning in Bangladesh. J Med Toxicol. 2012. PMID 22351300.
2. Buckley NA, Eddleston M, Li Y, et al. Oximes for acute organophosphate pesticide poisoning. Cochrane Database Syst Rev. 2011. PMID 21328273.
3. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
4. Eddleston M, Buckley NA, Eyer P, Dawson AH. Management of acute organophosphorus pesticide poisoning. Lancet. 2008. PMID 17706760.
5. Eddleston M, Eyer P, Worek F, et al. Pralidoxime in acute organophosphorus insecticide poisoning: a randomised controlled trial. PLoS Med. 2009. PMID 19564902.
6. Jayawardane P, Dawson AH, Weerasinghe V, et al. The spectrum of intermediate syndrome following acute organophosphate poisoning: a prospective cohort study from Sri Lanka. PLoS Med. 2008. PMID 18630983.
7. Mew EJ, Padmanathan P, Konradsen F, et al. The global burden of fatal self-poisoning with pesticides 2006-15: systematic review. J Affect Disord. 2017. PMID 28535450.
8. Organización Mundial de la Salud. Initial clinical management of patients exposed to weaponized chemicals: interim guidance. 2026. Documento.
9. Pawar KS, Bhoite RR, Pillay CP, et al. Continuous pralidoxime infusion versus repeated bolus injection to treat organophosphorus pesticide poisoning: a randomised controlled trial. Lancet. 2006. PMID 17174705.
10. Peter JV, Moran JL, Pichamuthu K, et al. Adjuncts and alternatives to oxime therapy in organophosphate poisoning: is there evidence of benefit in human poisoning? A review. Anaesth Intensive Care. 2008. PMID 18564794.
11. Senanayake N, Karalliedde L. Neurotoxic effects of organophosphorus insecticides: an intermediate syndrome. N Engl J Med. 1987. PMID 3029588.