Ahogamiento: reanimar con ventilación y a quién observar
Índice
- Por qué el ahogamiento es un escenario de razonamiento
- Por qué la hipoxia viene primero
- Reanimación: la ventilación en el centro
- Qué cambia el pronóstico
- La columna cervical: cuándo pensar en lesión
- Quien salió del agua y parece estar bien
- Gravedad y conducta: una tabla para la atención
- Prevención: el tratamiento que viene antes
- Los sesgos que entorpecen la evaluación
- Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
- Preguntas frecuentes
- Lista de verificación final
- Referencias
Una niña de siete años es sacada de la parte profunda de una piscina por un adulto que notó que no volvía a la superficie. Nadie sabe con certeza cuánto tiempo estuvo bajo el agua, pero el adulto cree que fue menos de un minuto. En el borde, tose mucho, vomita un poco de agua y llora. Diez minutos después, cuando llega el equipo de salud, está despierta, pero respira rápido y sigue tosiendo. La madre pregunta si puede llevarla a casa, ya que "ahora está bien". La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza. Este texto usa ese cuadro como escenario de razonamiento clínico: por qué el ahogamiento es, antes que nada, un problema de oxígeno, por qué la ventilación tiene un papel central en la reanimación, cuándo pensar en lesión de la columna y quién necesita ser observado aunque parezca estar bien.
NEXO es un juego diario de diagnóstico médico: un caso clínico por día, hasta seis pistas progresivas y retroalimentación por proximidad en la CIE-10 en cinco niveles.
El texto no es un curso de salvamento acuático ni un protocolo de reanimación. Rescate, reanimación y soporte avanzado siguen directrices propias y entrenamiento práctico. El interés aquí es el razonamiento: cómo organizar la evaluación de quien salió del agua, qué pistas indican gravedad y por qué la apariencia tranquila de los primeros minutos puede engañar. Si juegas el caso del día en NEXO, vas a reconocer el movimiento: un síntoma pequeño, como una tos que no pasa, puede ser la pista más importante del caso.
Puntos principales
- En el ahogamiento, el paro cardíaco suele ser consecuencia de la falta de oxígeno, y no de un problema primario del corazón.
- Por eso, la reanimación de una víctima de ahogamiento debe prestar atención a la ventilación, y no solo a las compresiones.
- La duración de la sumersión es el factor más ligado al pronóstico, mientras que la temperatura del agua y la edad no ayudaron a predecir el resultado en las revisiones citadas.
- La lesión de la columna cervical es rara en el ahogamiento sin trauma y no justifica la inmovilización de rutina.
- Quien sale del agua con tos persistente, respiración rápida, alteración en la auscultación o caída de la saturación necesita evaluación y observación.
Por qué el ahogamiento es un escenario de razonamiento
El ahogamiento suele pensarse como un evento de todo o nada: la persona o muere o sale bien. En la práctica, existe un espectro amplio entre esos extremos. Hay quien sale del agua sin ningún síntoma, quien tose por algunos minutos, quien desarrolla insuficiencia respiratoria horas después y quien llega en paro cardíaco. La evaluación debe reconocer en qué punto de ese espectro está el paciente y hacia dónde puede ir.
La directriz del European Resuscitation Council para situaciones especiales recuerda que el ahogamiento está entre las principales causas de muerte por lesión no intencional en el mundo y que la consecuencia más importante es la hipoxia, causada por la aspiración de líquido hacia los pulmones (Lott y colaboradores, 2021). Cuando la hipoxia es grave o prolongada, lleva al paro cardíaco. Una intervención precoz y eficaz es lo que más cambia la supervivencia y las secuelas.
Qué enseña la escena
En la escena de apertura, la sumersión corta, la tos, el vómito, la respiración rápida y el tiempo que ya pasó forman un patrón. La niña está despierta y llorando, lo que tranquiliza, pero la tos persistente y la respiración acelerada son pistas de que el agua puede haber llegado a los pulmones. El post sobre signos, síntomas e historia muestra cómo pequeños hallazgos cambian el peso del cuadro cuando se tiene en cuenta el contexto.
Inmersión y sumersión
Bierens y colaboradores describen la fisiología del ahogamiento en dos momentos (Bierens y colaboradores, 2016). En la inmersión, las vías aéreas todavía están por encima del agua, y el cuerpo responde al frío con el choque térmico inicial, la pérdida progresiva de fuerza y alteraciones de la circulación. En la sumersión, las vías aéreas quedan bajo el agua, y entran en escena el miedo, los reflejos de las vías aéreas, la aspiración y la deglución de agua, el vómito y las alteraciones de los electrolitos. El resultado final está determinado por la lesión del corazón, de los pulmones y del cerebro.
Por qué la hipoxia viene primero
La actualización de la American Heart Association y de la American Academy of Pediatrics sobre ahogamiento recuerda que el cuadro suele progresar de un paro respiratorio causado por la hipoxia de la inmersión a un paro cardíaco (McCallin y colaboradores, 2024). Los autores explican que puede ser difícil distinguir un paro respiratorio de un paro cardíaco, porque el pulso es difícil de palpar con precisión en el tiempo corto recomendado. Por eso, la reanimación después de un ahogamiento debe centrarse tanto en restaurar la respiración como en restaurar la circulación.
Una secuencia distinta del paro cardíaco habitual
En el paro cardíaco súbito de un adulto, el problema inicial suele ser un ritmo eléctrico del corazón, y la sangre todavía tiene oxígeno en los primeros minutos. En el ahogamiento, la sangre ya llega al paro con poco oxígeno. La directriz europea recuerda que la probabilidad de un ritmo que responde a la descarga es menor en el ahogamiento que en las causas cardíacas primarias y, por eso, recomienda priorizar las ventilaciones y las compresiones mientras se prepara el desfibrilador (Lott y colaboradores, 2021). El desfibrilador sigue siendo útil, pero no debe retrasar la ventilación.
La fisiología detrás de la tos
Bierens y colaboradores recuerdan que la aspiración de agua y el vómito forman parte de la fisiología de la inmersión y que la lesión pulmonar es uno de los determinantes del resultado (Bierens y colaboradores, 2016). En la práctica, la tos que no cede, la respiración rápida y los ruidos en la auscultación son signos de que el agua llegó a las vías respiratorias inferiores. Estos signos pueden ser discretos al inicio y empeorar en las horas siguientes.
Reanimación: la ventilación en el centro
La directriz europea recomienda iniciar la reanimación en cuanto sea seguro y posible, comenzando con cinco ventilaciones, de preferencia con oxígeno cuando esté disponible, y siguiendo con treinta compresiones alternadas con dos ventilaciones si la víctima sigue inconsciente y sin respiración normal (Lott y colaboradores, 2021). La misma directriz recomienda conectar el desfibrilador cuando esté disponible y seguir las instrucciones, e intubar solo cuando el profesional tenga una alta tasa de éxito en el procedimiento.
Compresiones solas o reanimación con ventilación
Bierens y colaboradores, en una revisión sistemática para el comité internacional de reanimación, encontraron dos estudios observacionales que compararon reanimación solo con compresiones y reanimación con compresiones y ventilaciones después de un ahogamiento (Bierens y colaboradores, 2023). La mayoría de los desenlaces no mostró diferencia, pero uno de los estudios encontró mayor supervivencia hasta el alta hospitalaria en el grupo que recibió ventilación. La certeza de la evidencia fue muy baja, y los autores concluyeron que parece razonable que quien está entrenado, es capaz y está dispuesto a ventilar lo haga.
Ventilación todavía en el agua
Bierens y colaboradores encontraron un único estudio observacional sobre ventilación todavía dentro del agua, realizado con socorristas en la costa, en el que las víctimas que recibieron ventilaciones en el agua tuvieron un resultado mejor que las llevadas directamente a tierra (Bierens y colaboradores, 2023). La evidencia también fue de certeza muy baja. La directriz europea reserva esta técnica a equipos altamente entrenados, con equipo de rescate acuático, y orienta que, fuera de ese contexto, la víctima sea llevada directamente a tierra o a una embarcación antes de iniciar la reanimación (Lott y colaboradores, 2021).
En la embarcación y cuando la reanimación se prolonga
La directriz europea considera posible la reanimación dentro de una embarcación y recomienda que quien reanima se concentre en compresiones de buena calidad, preste atención al cansancio y cambie de reanimador con regularidad (Lott y colaboradores, 2021). Cuando las medidas iniciales no funcionan, la misma directriz sugiere considerar, según los protocolos locales, la oxigenación extracorpórea en pacientes seleccionados, en servicios donde ese recurso existe. Para el clínico, el punto es que la reanimación del ahogado no termina en la playa: continúa en el traslado y en el hospital, con la misma atención a la oxigenación.
Seguridad de quien rescata
La guía europea recomienda una evaluación dinámica del riesgo antes del rescate, que considere la viabilidad, las posibilidades de supervivencia y los riesgos para quien rescata (Lott y colaboradores, 2021). Para el lego, esto significa que entrar al agua sin preparación puede crear una segunda víctima. Lanzar un objeto que flote, extender una vara o pedir ayuda entrenada suele ser más seguro que nadar hasta la víctima.
Qué cambia el pronóstico
Quan y colaboradores, en una revisión sistemática con metanálisis, buscaron factores disponibles en el lugar del ahogamiento que ayudaran a predecir el resultado (Quan y colaboradores, 2016). El factor más fuerte fue la duración de la inmersión: cuanto más corta, mayor la posibilidad de un buen resultado. Respuestas más rápidas del servicio de emergencia también se asociaron con mejores resultados, pero la edad de la víctima, la temperatura del agua y el hecho de que el ahogamiento haya sido presenciado o no, no mostraron diferencia.
El mito del agua fría
Quan y colaboradores estudiaron víctimas de ahogamiento en aguas abiertas en una región de aguas frías y no encontraron efecto protector del agua fría (Quan y colaboradores, 2014). La duración estimada de la inmersión fue el factor más fuerte, y la mayoría de los que tuvieron buen resultado estuvo sumergida pocos minutos. La guía europea, siguiendo al comité internacional, desaconseja usar la edad, el tiempo de respuesta, el tipo de agua, la temperatura del agua o los relatos de testigos para tomar decisiones de pronóstico (Lott y colaboradores, 2021).
Por qué tenemos pocas respuestas
Koon y colaboradores revisaron los estudios sobre factores de pronóstico en el lugar y encontraron muchas lagunas (Koon y colaboradores, 2021). La mayoría de los estudios provino de países de altos ingresos, usó una única fuente de datos, incluyó solo a quienes recibieron atención médica y midió supervivencia o muerte, sin evaluar la función neurológica. Pocos estudios analizaron factores del rescate y de la reanimación. Para el clínico, esto significa que la decisión de iniciar y mantener la reanimación debe apoyarse en pocos factores sólidos, y no en impresiones.
La columna cervical: cuándo pensar en lesión
Watson y colaboradores estudiaron víctimas de inmersión en una región a lo largo de más de dos décadas y encontraron lesión de la columna cervical en una porción muy pequeña de ellas (Watson y colaboradores, 2001). Todas las víctimas con lesión se habían ahogado en aguas abiertas, tenían signos clínicos de lesión grave y tenían historia de zambullida, accidente con vehículo motorizado o caída de altura. No se encontró ninguna lesión de la columna en las inmersiones sin impacto.
Qué cambia esto en la práctica
Watson y colaboradores concluyeron que la inmovilización de rutina de la columna cervical no parece justificada solo por la historia de inmersión (Watson y colaboradores, 2001). Para el razonamiento, la pregunta correcta no es "¿se ahogó?", sino "¿hubo trauma?". Zambullida en agua poco profunda, caída de altura, accidente con barco o vehículo y signos de lesión grave cambian la conducta. En ausencia de esas pistas, inmovilizar la columna puede retrasar la apertura de las vías aéreas y la ventilación, que son la prioridad.
Quien salió del agua y parece estar bien
La guía europea orienta evaluar conciencia y respiración en toda víctima retirada del agua (Lott y colaboradores, 2021). Si la persona está consciente o respira normalmente, el objetivo pasa a ser evitar el paro cardíaco. La evaluación incluye frecuencia respiratoria, uso de musculatura accesoria, capacidad de hablar frases completas, saturación de oxígeno, percusión y auscultación del tórax, y la guía sugiere pedir radiografía de tórax.
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Oxígeno en la medida justa
La guía europea recomienda oxígeno en alta concentración para la hipoxia con riesgo de vida hasta que la saturación o los gases de la sangre puedan medirse de forma confiable, y después ajustar el oxígeno para mantener la saturación en un rango objetivo (Lott y colaboradores, 2021). La misma guía sugiere considerar ventilación no invasiva cuando hay discomfort respiratorio y el procedimiento es seguro, y ventilación invasiva cuando la no invasiva no sea segura o no pueda iniciarse.
Temperatura, circulación y conciencia
La guía europea también orienta medir la frecuencia cardíaca y la presión, colocar monitor cardíaco, obtener acceso venoso, evaluar el nivel de conciencia y medir la temperatura central (Lott y colaboradores, 2021). Cuando la temperatura central está por debajo de treinta y cinco grados, entra en escena el algoritmo de hipotermia. La guía de registro uniforme de datos sobre ahogamiento recomienda describir la gravedad de la lesión pulmonar, por ejemplo si la auscultación es normal, si el paciente está tosiendo y si hay estertores de uno o de los dos lados (Idris y colaboradores, 2017).
Por qué observar
La tos persistente, la respiración rápida, los estertores y la saturación más baja son señales de que el agua llegó a los pulmones. Estas señales pueden ser discretas en los primeros minutos y empeorar después. El tiempo exacto de observación de quien sale del agua sin síntomas varía entre protocolos y es un punto que el equipo local debe definir. Lo que no varía es el principio: quien tiene cualquier signo respiratorio después de un ahogamiento necesita ser evaluado por un profesional, y no debe ser dado de alta por su apariencia. El post sobre incertidumbre diagnóstica muestra cómo manejar cuadros que pueden cambiar en las horas siguientes.
Después del alta
Quien pasó por un ahogamiento con lesión pulmonar puede recibir el alta con recomendaciones sobre signos de alarma, como falta de aire, fiebre, tos que empeora o somnolencia. Bierens y colaboradores recuerdan que el resultado final depende de la lesión del corazón, de los pulmones y del cerebro (Bierens y colaboradores, 2016). Por eso, niños y adultos que necesitaron reanimación merecen seguimiento del desarrollo, de la memoria y del comportamiento, además de la evaluación respiratoria. La familia también suele necesitar apoyo después de un evento tan aterrador.
Gravedad y conducta: una tabla para la atención
La tabla siguiente resume, de forma didáctica, situaciones comunes después de un ahogamiento y lo que suele pesar en la decisión. Simplifica un tema complejo y no sustituye las guías actuales, el entrenamiento práctico ni los protocolos locales.
| Situación | Lo que pesa en la decisión | Conducta frecuente |
|---|---|---|
| Sin tos, respiración normal, auscultación normal | Bajo riesgo de lesión pulmonar | Evaluación por un profesional y orientación sobre signos de alarma |
| Tos persistente o respiración rápida | Posible aspiración de agua | Evaluación con saturación, auscultación y observación |
| Estertores, saturación baja o malestar | Lesión pulmonar | Oxígeno ajustado, radiografía, internación y soporte ventilatorio |
| Inconsciente, sin respiración normal | Hipoxia grave | Reanimación con ventilaciones y compresiones |
| Inmersión, caída de altura o signos de trauma | Posible lesión de la columna | Considerar la protección de la columna sin retrasar la ventilación |
| Temperatura central baja | Hipotermia asociada | Seguir el algoritmo de hipotermia |
Prevención: el tratamiento que viene antes
La Organización Mundial de la Salud, en su informe global sobre ahogamiento, describe el ahogamiento como una de las principales causas de muerte de niños y jóvenes y propone medidas de prevención basadas en evidencia (World Health Organization, 2014). Entre ellas están barreras que controlan el acceso al agua, lugares seguros y supervisados para niños pequeños lejos del agua, enseñanza de natación y de seguridad en el agua para niños en edad escolar y entrenamiento de personas comunes en rescate seguro y reanimación.
El papel del clínico en la prevención
Para el clínico, la consulta después de un ahogamiento es también un momento de prevención. Preguntar quién estaba supervisando, si había una barrera alrededor de la piscina, si el niño sabe nadar y si alguien de la familia sabe hacer reanimación convierte el episodio en orientación. La actualización de la American Heart Association y de la American Academy of Pediatrics recuerda que los niños están entre las principales víctimas de ahogamiento (McCallin y colaboradores, 2024). El post sobre ejercicios de razonamiento clínico en pediatría muestra cómo el contexto familiar entra en la evaluación del niño.
Los sesgos que entorpecen la evaluación
El ahogamiento rara vez se maneja mal por falta de conocimiento. Suele manejarse mal por hábitos y sesgos previsibles:
- Dar el alta a la víctima porque está despierta y llorando, sin evaluar la respiración.
- Centrarse solo en las compresiones y olvidar que el problema central es la falta de oxígeno.
- Inmovilizar la columna de rutina y retrasar la ventilación cuando no hubo trauma.
- Confiar en el agua fría como factor protector para decidir sobre la reanimación.
- Olvidar medir la temperatura central y pensar en hipotermia.
Croskerry describe el anclaje y el cierre prematuro entre los errores cognitivos más frecuentes en el diagnóstico (Croskerry, 2003). El post sobre pausa diagnóstica muestra cómo un momento corto de verificación ayuda a percibir lo que quedó fuera. El post sobre heurísticas en el razonamiento clínico ayuda a reconocer cuándo la primera impresión está decidiendo en lugar de la evaluación.
Qué preguntar y observar
Algunas preguntas y observaciones organizan la atención:
- ¿Cuánto tiempo estuvo la víctima bajo el agua, según quien lo vio?
- ¿Hubo inmersión, caída de altura, accidente con embarcación u otro trauma?
- ¿Está tosiendo, respirando rápido o con esfuerzo para respirar?
- ¿Cómo están la saturación, la auscultación y el nivel de conciencia?
- ¿Cuál es la temperatura central?
- ¿Quién estaba supervisando y qué medidas de prevención existen en el lugar?
De vuelta a la escena
En la escena de apertura, la profesional que organiza el razonamiento no se deja llevar por el llanto tranquilizador. Observa la respiración rápida, escucha la tos, mide la saturación, ausculta el tórax y mide la temperatura. Explica a la madre que la tos persistente puede indicar que el agua llegó a los pulmones y que, por eso, la niña necesita ser evaluada y observada en un servicio de salud, aunque parezca bien. Pregunta si hubo inmersión o caída y, como no hubo trauma, no inmoviliza la columna. Al final, conversa sobre supervisión y barreras alrededor de la piscina. El razonamiento empieza en la respiración, y no en la apariencia.
Cómo NEXO ayuda a entrenar ese razonamiento
En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas. Usted propone un diagnóstico buscando el código en la CIE-10 y recibe una respuesta de proximidad en cinco niveles, que muestra si la hipótesis quedó en el código exacto, en la misma categoría, en el mismo grupo, en el mismo capítulo o en otro capítulo. Ese formato dialoga con el tema de este texto: un síntoma discreto, como una tos que no pasa, puede cambiar la lectura de un paciente que parecía bien.
Para usar el caso del día como entrenamiento, pruebe tres hábitos. Antes de cada hipótesis, pregunte qué órgano está sufriendo primero. Cuando aparezca una pista tranquilizadora, pregunte qué no explica. Después del resultado, anote qué pista habría anticipado el diagnóstico.
Tres ejercicios con casos
Busque el mecanismo. En cada caso, pregunte si el problema comenzó en el corazón, en los pulmones o en otro lugar.
Desconfíe de la mejoría. Relea un caso preguntando qué podría empeorar en las horas siguientes.
Separe trauma de no trauma. Ante un accidente, pregunte qué pistas justifican proteger la columna.
El post sobre aprendizaje basado en casos clínicos muestra cómo los casos ayudan a fijar patrones que raramente aparecen en la práctica diaria.
Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si usted investiga la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página Closer.
Preguntas frecuentes
¿Por qué la ventilación es tan importante en el ahogamiento?
Porque el paro cardíaco en el ahogamiento suele ser consecuencia de la falta de oxígeno. Sin ventilación, las compresiones circulan una sangre con poco oxígeno.
¿Se debe intentar sacar el agua de los pulmones antes de reanimar?
Las directrices citadas no incluyen maniobras para sacar agua de los pulmones. La recomendación es iniciar la reanimación con ventilaciones y compresiones en cuanto sea seguro.
¿Toda víctima de ahogamiento necesita inmovilización de la columna?
No. El estudio citado encontró lesión de la columna solo en víctimas con trauma, como inmersión, caída de altura o accidente con vehículo.
¿El agua fría protege a la víctima?
Las revisiones citadas no encontraron efecto protector de la temperatura del agua. La duración de la inmersión fue el factor más ligado al resultado.
¿Quien salió del agua tosiendo puede irse a casa?
Tos persistente, respiración rápida, alteración en la auscultación o saturación baja piden evaluación y observación en un servicio de salud.
¿El desfibrilador ayuda en el ahogamiento?
Ayuda y es seguro, pero los ritmos que responden a la descarga son menos comunes en el ahogamiento. Las ventilaciones y compresiones no deben retrasarse mientras se prepara el aparato.
Lista de verificación final
- Evalué la seguridad antes del rescate.
- Inicié la reanimación con ventilaciones cuando la víctima no respiraba normalmente.
- Pregunté sobre trauma antes de decidir por la protección de la columna.
- Evalué respiración, saturación, auscultación, consciencia y temperatura central.
- Derivé a observación a quien tenía cualquier signo respiratorio.
- Conversé sobre supervisión, barreras y reanimación como prevención.
¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.
Referencias
- Bierens JJ, Lunetta P, Tipton M, et al. Physiology of drowning: a review. Physiology (Bethesda). 2016. PMID 26889019.
- Bierens J, Bray J, Abelairas-Gomez C, et al. A systematic review of interventions for resuscitation following drowning. Resusc Plus. 2023. PMID 37424769.
- Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
- Idris AH, Bierens JJLM, Perkins GD, et al. 2015 revised Utstein-style recommended guidelines for uniform reporting of data from drowning-related resuscitation: an ILCOR advisory statement. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2017. PMID 28716971.
- Koon W, Clemens T, Bierens J, Quan L. Studying outcome predictors of drowning at the scene: why do we have so few answers? Am J Emerg Med. 2021. PMID 33069542.
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- Watson RS, Cummings P, Quan L, et al. Cervical spine injuries among submersion victims. J Trauma. 2001. PMID 11586155.
- World Health Organization. Global report on drowning: preventing a leading killer. 2014. Documento.