Abiraterona en cáncer de próstata de alto riesgo: STAMPEDE

Un conductor de autobús de 66 años recibe el resultado de la biopsia de próstata: adenocarcinoma con puntuación de Gleason 9. La resonancia muestra extensión fuera de la cápsula, y el antígeno prostático específico está en 48 ng/mL. La tomografía y la gammagrafía ósea no muestran metástasis. El equipo propone radioterapia con bloqueo hormonal durante tres años y discute añadir abiraterona durante dos años. Tiene hipertensión controlada con dos medicamentos y diabetes. La hija pregunta si la pastilla extra vale el riesgo. La escena es ficticia y fue escrita para enseñanza.

Este texto usa el cuadro como escenario de razonamiento clínico para estudiantes y profesionales de la salud. El tema es la intensificación del tratamiento en el cáncer de próstata no metastásico de alto riesgo a partir del STAMPEDE, y la pregunta que el Dr. Alexei propuso para la serie: ¿quién cumple los criterios para la intensificación y qué condiciones clínicas pueden limitar su uso? El texto no sustituye la guía de su país ni el protocolo de su servicio. Si usted juega el caso del día en NEXO, reconocerá el desafío: aplicar criterios de estudio a un paciente con otras enfermedades.

Puntos principales

• El STAMPEDE probó abiraterona con prednisolona durante dos años sumada al bloqueo hormonal en hombres con cáncer de próstata no metastásico de alto riesgo.
• El alto riesgo se definió como ganglio linfático positivo o, con ganglio linfático negativo, al menos dos de tres criterios: T3 o T4, Gleason 8 a 10 y PSA de al menos 40 ng/mL.
• A los seis años, cerca de 82 de cada 100 pacientes con la combinación estaban libres de metástasis, frente a 69 de cada 100 en el control.
• La supervivencia global también fue mayor con la combinación, con razón de riesgo de 0,60.
• Añadir enzalutamida no aportó beneficio y aumentó la toxicidad.
• Hipertensión, hipocalemia, retención de líquidos, alteración hepática y enfermedad cardíaca significativa pueden limitar el uso.

Por qué este es un escenario de razonamiento

El tratamiento estándar para el cáncer de próstata localizado de alto riesgo ya era intenso antes del STAMPEDE: radioterapia con bloqueo hormonal prolongado. Aun así, parte de los hombres desarrollaba metástasis en los años siguientes. La pregunta era si añadir un bloqueo hormonal más potente, la abiraterona, desde el inicio, reduciría ese riesgo. La respuesta del estudio fue positiva, pero trajo una segunda pregunta, más difícil: ¿para quién exactamente vale la pena?

La abiraterona inhibe la enzima CYP17, que participa en la producción de andrógenos en los testículos, en las suprarrenales y en el propio tumor. Ese mecanismo también aumenta los mineralocorticoides, lo que explica los efectos sobre la presión, el potasio y la retención de líquidos. La prednisolona se administra junto para reducir ese efecto. El post sobre toma de decisiones clínicas ayuda a pensar cómo se combinan el beneficio y el riesgo en cada paciente.

El valor de conocer los criterios exactos

Un error común es llamar de alto riesgo a cualquier tumor agresivo y aplicar el resultado del estudio de forma amplia. Los criterios del STAMPEDE eran específicos, y la fuerza de la evidencia vale para quienes se parecen a los participantes. El post sobre probabilidad pretest trabaja la misma idea: el mismo dato tiene un peso diferente en poblaciones diferentes.

Un problema que va a crecer

El cáncer de próstata es uno de los tumores más comunes en hombres, y la Comisión del Lancet sobre cáncer de próstata proyectó que el número de casos nuevos por año en el mundo debe pasar de 1,4 millones en 2020 a 2,9 millones en 2040, principalmente por el envejecimiento de la población (James y colaboradores, 2024). Con más hombres diagnosticados, también crece el número de pacientes con enfermedad localizada de alto riesgo que van a discutir la intensificación, y muchos de ellos tendrán enfermedades cardiovasculares asociadas.

El diseño del STAMPEDE

STAMPEDE es un estudio de plataforma, con varios brazos experimentales comparados con un mismo grupo control y con posibilidad de abrir y cerrar brazos a lo largo del tiempo. Los autores que describieron la metodología explican que ese diseño permite evaluar varios tratamientos al mismo tiempo, con respuestas más rápidas y potencialmente más baratas que una serie de estudios tradicionales (Sydes y colaboradores, 2009). La plataforma ya había mostrado, por ejemplo, ganancia de supervivencia con docetaxel y ausencia de beneficio con ácido zoledrónico en hombres que iniciaban bloqueo hormonal prolongado (James y colaboradores, 2016).

El análisis de hombres sin metástasis reunió dos estudios aleatorizados de la plataforma, realizados en 113 centros del Reino Unido y Suiza entre 2011 y 2016 (Attard y colaboradores, 2022). En el primero, 459 hombres recibieron abiraterona con prednisolona y 455 quedaron en el control. En el segundo, 527 recibieron abiraterona, prednisolona y enzalutamida, y 533 quedaron en el control. Los datos se combinaron por metanálisis, con la supervivencia libre de metástasis como desenlace principal.

El tratamiento comparado

El grupo control recibió bloqueo hormonal durante tres años, y la radioterapia local era obligatoria para quienes tenían ganglio negativo, salvo contraindicación, e incentivada para quienes tenían ganglio positivo (Attard y colaboradores, 2022). El grupo experimental recibió, además, abiraterona 1000 mg con prednisolona 5 mg una vez al día, durante dos años o hasta la progresión. Cuando no se realizaba la radioterapia, la combinación podía continuar hasta la progresión.

Quiénes entraron en el estudio

La respuesta a la primera parte de la pregunta del Dr. Alexei está en la sección de métodos. Eran elegibles hombres sin límite de edad con cáncer de próstata no metastásico de alto riesgo, con estado funcional de 0 a 2 según la escala de la Organización Mundial de la Salud (Attard y colaboradores, 2022). También entraron hombres con recaída tras tratamiento local que tenían características de alto riesgo.

Los criterios de alto riesgo

• Ganglio pélvico positivo, independientemente de los otros criterios.
• O, con ganglio negativo, al menos dos de tres: estadio T3 o T4, puntuación de Gleason de 8 a 10 y PSA de al menos 40 ng/mL.
• O recaída tras tratamiento local con características de alto riesgo, como PSA de al menos 20 ng/mL, recaída en ganglio o tiempo de duplicación del PSA menor que seis meses con PSA de al menos 4 ng/mL.
• Ausencia de metástasis a distancia en las pruebas de imagen convencionales.
• Estado funcional de 0 a 2.

Los participantes tenían una edad mediana de 68 años y un PSA mediano de 34 ng/mL, cerca de 39 de cada 100 tenían ganglio positivo y cerca de 85 de cada 100 tenían radioterapia planificada (Attard y colaboradores, 2022). La mayoría tenía Gleason de 8 a 10 y tumor T3 o T4. Las pruebas de estadificación eran convencionales, sin PET-PSMA, lo que tiene implicaciones que se discuten más adelante.

Lo que mostró el estudio

Con un seguimiento mediano de 72 meses, hubo 180 eventos de metástasis o muerte en los grupos con combinación y 306 en los grupos control (Attard y colaboradores, 2022). La razón de riesgo para la supervivencia libre de metástasis fue de 0,53. A los seis años, cerca de 82 de cada 100 hombres del grupo con combinación estaban vivos y sin metástasis, frente a 69 de cada 100 en el control.

La supervivencia global también fue mayor con la combinación, con una razón de riesgo de 0,60, así como la supervivencia específica por cáncer de próstata, con una razón de riesgo de 0,49 (Attard y colaboradores, 2022). Los autores concluyeron que la abiraterona con prednisolona debe considerarse un nuevo estándar para esta población.

Desenlace	Razón de riesgo	Lectura práctica
Supervivencia libre de metástasis	0,53	A los seis años, 82 de cada 100 frente a 69 de cada 100
Supervivencia global	0,60	Menos muertes con la combinación
Supervivencia específica por cáncer	0,49	Menos muertes por cáncer de próstata
Supervivencia libre de fallo bioquímico	0,39	Menos subida del PSA
Enzalutamida sumada a la abiraterona	1,02 en la interacción	Sin ganancia adicional

Fuente de los números de la tabla: Attard y colaboradores, 2022.

Cómo leer estos números

La diferencia absoluta es lo que más ayuda en la conversación con el paciente. En seis años, la diferencia en la supervivencia libre de metástasis fue de unos 13 puntos, de 69 a 82 de cada 100 (Attard y colaboradores, 2022). Dicho de otra forma, de cada 100 hombres tratados con la combinación, unos 13 más estaban vivos y sin metástasis a los seis años de lo que se esperaría solo con el tratamiento estándar. La mayoría de los hombres del grupo control también estaba bien a los seis años, lo que muestra que el tratamiento estándar ya es eficaz y que la intensificación añade sobre una base buena.

Por qué no entró la enzalutamida

No hubo diferencia en la supervivencia libre de metástasis cuando la enzalutamida se administró junto con la abiraterona, en comparación con la abiraterona sola, y los datos de los dos estudios fueron consistentes (Attard y colaboradores, 2022). Como la toxicidad fue mayor con los tres medicamentos, la recomendación quedó con la abiraterona y prednisolona.

El precio de la intensificación

En los primeros 24 meses, los eventos adversos de grado 3 o mayor ocurrieron en unos 37 de cada 100 hombres con abiraterona y prednisolona, frente a unos 29 de cada 100 en el control (Attard y colaboradores, 2022). En el estudio con enzalutamida, la diferencia fue mucho mayor, unos 58 frente a 32 de cada 100. Los eventos más frecuentes con la combinación fueron hipertensión y aumento de las transaminasas.

La ficha técnica estadounidense de la abiraterona describe hipertensión, hipocalemia y retención de líquido por exceso de mineralocorticoides, y pide monitorización al menos una vez al mes, con control de la presión y corrección del potasio antes y durante el tratamiento (ficha técnica de Zytiga). La misma ficha describe toxicidad hepática grave, incluida hepatitis fulminante, y aumento de transaminasas de grado 3 o 4 en unos 6 de cada 100 pacientes en los estudios, en general en los tres primeros meses.

Insuficiencia suprarrenal e interacciones

La ficha técnica advierte de insuficiencia suprarrenal cuando se suspende o reduce la prednisona, o en situaciones de estrés como una infección (ficha técnica de Zytiga). También cita hipoglucemia grave en pacientes diabéticos que usan pioglitazona o repaglinida, y recomienda tomar el comprimido en ayunas, sin comida dos horas antes y una hora después. La combinación con radio-223 no se recomienda fuera de estudios, por aumento de fracturas y mortalidad.

Qué monitorizar durante los dos años

• Presión arterial, con metas definidas antes del inicio.
• Potasio en sangre, con corrección cuando está bajo.
• Transaminasas, con especial atención en los tres primeros meses.
• Peso e hinchazón en las piernas, como signos de retención de líquido.
• Glucemia en diabéticos, por el corticoide y por las interacciones.

La ficha técnica recomienda reducir la dosis inicial a 250 mg al día en la insuficiencia hepática moderada, y suspender el medicamento si aparece toxicidad hepática grave (ficha técnica de Zytiga). Estos cuidados sencillos forman parte del tratamiento tanto como el propio comprimido diario.

Condiciones que limitan el uso

La segunda parte de la pregunta del Dr. Alexei pide las condiciones clínicas que pueden limitar la intensificación. El STAMPEDE excluyó a pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, como angina grave, infarto reciente o historia de insuficiencia cardíaca (Attard y colaboradores, 2022). La ficha técnica informa que no se estableció la seguridad en pacientes con fracción de eyección por debajo de 50 de cada 100 o insuficiencia cardíaca de clase funcional II a IV, porque fueron excluidos de los estudios (ficha técnica de Zytiga).

Condiciones que piden cautela

• Insuficiencia cardíaca, infarto reciente o angina grave.
• Hipertensión no controlada, que debe controlarse antes de empezar.
• Hipocalemia, que debe corregirse antes de empezar.
• Enfermedad hepática, con reducción de la dosis inicial en la insuficiencia moderada, según la ficha técnica.
• Diabetes, por el efecto del corticoide y por la interacción con algunos antidiabéticos.
• Estado funcional malo, fuera de los criterios del estudio.

El riesgo cardiovascular fuera de los estudios

Estudios observacionales compararon abiraterona y enzalutamida en enfermedad metastásica y sugieren más eventos cardiovasculares con abiraterona. Un estudio de Hong Kong con 1015 pacientes encontró menor riesgo de eventos cardiovasculares mayores con enzalutamida (Lee y colaboradores, 2024), y un análisis alemán con 2240 pacientes encontró un resultado similar (Merseburger y colaboradores, 2025). Un análisis de registros con más de 17 mil pacientes del sistema Medicare, en Estados Unidos, por otro lado, no encontró diferencia significativa después del ajuste por comorbilidades (Baser y colaboradores, 2024), y un análisis de datos de práctica en Inglaterra encontró más eventos cardiovasculares mayores con abiraterona, junto con más tiempo de exposición a corticoide (Bahl y colaboradores, 2025). Son datos observacionales, en otro escenario de enfermedad, pero refuerzan la evaluación cardiovascular antes de comenzar.

La era del PET-PSMA

El STAMPEDE usó estadificación convencional. Hoy, muchos hombres se hacen PET-PSMA, que encuentra lesiones pequeñas no vistas en la tomografía y en la gammagrafía. Esto crea un problema de traducción: un hombre que sería no metastásico en el estudio puede aparecer con pequeñas lesiones en el PET, y un hombre con PET negativo puede tener menor riesgo que los participantes. Una serie india con 170 hombres estadificados por PET-PSMA y tratados con radioterapia intensificada y bloqueo hormonal prolongado mostró supervivencia libre de metástasis a seis años de cerca de 81 de cada 100 (Murthy y colaboradores, 2025).

Los autores de esa serie sugieren que, en pacientes seleccionados con estadificación por PET-PSMA, el tratamiento local bien intensificado puede complementar o sustituir la intensificación sistémica. Es una serie retrospectiva de un único centro, sin grupo control aleatorizado, y no sustituye al STAMPEDE. Pero muestra que la decisión hoy involucra también la calidad de la estadificación.

Otras formas de intensificación

Hay estudios que prueban la intensificación antes de la cirugía en lugar de junto con la radioterapia. Un estudio chino con 137 hombres con cáncer de próstata de riesgo muy alto comparó bloqueo hormonal solo, con docetaxel o con abiraterona antes de la prostatectomía, y encontró más respuestas patológicas completas o enfermedad residual mínima con las combinaciones (Zhuang y colaboradores, 2023). Es un estudio más pequeño, con desenlaces intermedios, y no cambia el estándar establecido por el STAMPEDE, pero muestra que la pregunta sobre cuándo y cómo intensificar sigue abierta.

Abiraterona o docetaxel

Una comparación directa dentro de la plataforma, con 566 hombres aleatorizados al mismo tiempo a docetaxel o abiraterona, no encontró diferencia clara de supervivencia global, aunque la supervivencia libre de fallo favoreció a la abiraterona (Sydes y colaboradores, 2018). La mayoría de los pacientes de esa comparación tenía enfermedad metastásica, así que los datos para no metastásicos son limitados.

Volviendo al conductor

El conductor de la escena tiene ganglio negativo, tumor T3, Gleason 9 y PSA de 48 ng/mL. Cumple tres de tres criterios, así que encaja claramente en la población del STAMPEDE. La hipertensión está controlada, lo que no lo excluye, pero pide monitorización cuidadosa. La diabetes exige atención al efecto de la prednisolona y a la lista de antidiabéticos.

La conversación con la hija puede ser honesta: hay evidencia de que añadir abiraterona reduce metástasis y muertes, con un costo de más eventos adversos, principalmente presión alta y alteración del hígado. Antes de comenzar, el equipo necesita evaluar el corazón, corregir el potasio, revisar las transaminasas y revisar los medicamentos. La ficha técnica estadounidense lista indicaciones para enfermedad metastásica, así que el uso en el escenario no metastásico se apoya en el STAMPEDE y en las guías, y la aprobación local debe verificarse.

Cómo explicar a la familia

La hija del conductor quiere saber si el comprimido vale el riesgo. Una forma clara de responder es separar tres partes: lo que el tratamiento estándar ya ofrece, lo que la abiraterona añade en números absolutos y qué exámenes y cuidados vienen junto. Mostrar que la mayoría de los hombres sale bien en los dos grupos evita tanto el optimismo exagerado como el miedo innecesario. La decisión final también depende de cuánto valora el paciente reducir el riesgo de metástasis frente a lidiar con más consultas, exámenes y efectos adversos.

Errores de razonamiento comunes

• Llamar de alto riesgo a un tumor con solo uno de los criterios y ganglio linfático negativo.
• Añadir enzalutamida creyendo que más bloqueo siempre es mejor.
• Empezar la abiraterona con hipertensión descontrolada o potasio bajo.
• Olvidar el riesgo de insuficiencia suprarrenal al suspender la prednisolona.
• Aplicar el resultado sin pensar en cómo el PET-PSMA cambia la estadificación.

Cómo ayuda NEXO a entrenar este razonamiento

En NEXO, el caso del día es ficticio, con presentación clínica real y hasta seis pistas progresivas, y tú propones el diagnóstico buscando el código en la CIE-10. La intensificación en el cáncer de próstata es un buen ejercicio porque obliga a juntar criterios de estudio con la realidad clínica del paciente. El post sobre heurísticas en el razonamiento clínico ayuda a evitar atajos, y el post sobre incertidumbre diagnóstica ayuda a decidir cuándo la evidencia no cubre exactamente a tu paciente.

Tres ejercicios con casos

Cambia los criterios. Di si un hombre con T2, Gleason 9, PSA de 15 ng/mL y ganglio linfático negativo entraría en el STAMPEDE.

Cambia el corazón. Di cómo pensarías a un paciente con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección de 35 de cada 100.

Cambia la imagen. Di qué hacer si el PET-PSMA muestra una lesión ósea de 5 mm no vista en la gammagrafía.

Los límites de uso del juego están descritos en la página de economía de NEXO. Si investigas la enseñanza del razonamiento clínico, la página para Researcher explica cómo entrar en contacto. Los profesionales que escriben o revisan casos encuentran información en Curator y en Creators, y las instituciones pueden conocer la propuesta en la página para alianzas.

Preguntas frecuentes

¿Cuánto dura el tratamiento con abiraterona?

En el STAMPEDE, dos años o hasta la progresión, junto con tres años de bloqueo hormonal, cuando se hacía radioterapia (Attard y colaboradores, 2022).

¿Cuál fue la dosis usada?

Abiraterona 1000 mg con prednisolona 5 mg una vez al día, por vía oral, según el artículo. El prospecto recomienda tomar la abiraterona en ayunas, con el comprimido entero y con agua.

¿Hubo ganancia de supervivencia global?

Sí. La razón de riesgo para muerte fue de 0,60 con la combinación.

¿Vale añadir enzalutamida?

No. No hubo ganancia adicional, y la toxicidad fue mayor.

¿Quien tiene enfermedad cardíaca puede usarla?

Los pacientes con enfermedad cardiovascular clínicamente significativa fueron excluidos del estudio, y el prospecto dice que la seguridad en insuficiencia cardíaca no fue establecida (prospecto de Zytiga). La decisión exige evaluación individual.

¿El PET-PSMA cambia la indicación?

El STAMPEDE usó estadificación convencional, así que la traducción para pacientes estadificados por PET-PSMA exige juicio clínico y discusión en equipo.

Lista de verificación final

• Confirmé la ausencia de metástasis y registré el método de estadificación.
• Verifiqué los criterios: ganglio linfático positivo, o al menos dos entre T3 o T4, Gleason 8 a 10 y PSA de al menos 40 ng/mL.
• Evalué el corazón, la presión, el potasio y las transaminasas antes de empezar.
• Revisé los medicamentos, incluidos los antidiabéticos.
• Planifiqué monitorización al menos mensual al inicio.
• Orienté sobre no suspender la prednisolona por cuenta propia.
• Verifiqué la aprobación local para el uso en enfermedad no metastásica.
• Expliqué el beneficio esperado, los riesgos y la duración del tratamiento.

¿Quieres practicar el razonamiento con pistas progresivas? Juega el caso del día.

Referencias

1. Attard G, Murphy L, Clarke NW, et al. Abiraterone acetate and prednisolone with or without enzalutamide for high-risk non-metastatic prostate cancer: a meta-analysis of primary results from two randomised controlled phase 3 trials of the STAMPEDE platform protocol. Lancet. 2022. PMID 34953525.
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9. Murthy V, Samanta A, Maitre P, et al. Abiraterone for "STAMPEDE-Like" cohort of high-risk prostate cancer in the PSMA-PET era: too much, too early? Prostate Cancer Prostatic Dis. 2025. PMID 40404801.
10. Sydes MR, Parmar MK, James ND, et al. Issues in applying multi-arm multi-stage methodology to a clinical trial in prostate cancer: the MRC STAMPEDE trial. Trials. 2009. PMID 19519885.
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