Rückschau- und Ergebnisfehler beim Urteil über Fehler
Inhaltsverzeichnis
In der Morgenbesprechung projiziert jemand die Computertomografie, die die Diagnose zwei Tage nach der ersten Konsultation bestätigte. "Das war doch offensichtlich", sagt ein Kollege. Auf dem Bildschirm, mit dem bekannten Ausgang, scheinen die Zeichen zu schreien. Bei der ersten Konsultation, mit einem Patienten unter vielen und ohne die Computertomografie, waren sie Flüstern inmitten anderen Flüsterns.
NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.
Diese Distanz zwischen dem, was man vorher wusste, und dem, was man nachher weiß, erzeugt zwei Verzerrungen, die immer dann wiegen, wenn ein Fehler beurteilt wird: die Rückschauverzerrung und die Ergebnisverzerrung. Dieser Leitfaden erklärt beide, zeigt, was die Studien fanden, als Ärzte die Versorgung von Kollegen beurteilten und dabei den Ausgang kannten, und schlägt eine gerechtere Art vor, auf eine vergangene Entscheidung zu blicken.
Die wichtigsten Punkte
- Die Rückschauverzerrung ist die Neigung, nach Kenntnis des Ausgangs zu glauben, er sei vorhersehbarer gewesen, als er schien.
- Die Ergebnisverzerrung ist das Beurteilen der Qualität einer Entscheidung nach dem Ausgang und nicht nach den Informationen, die zum Zeitpunkt der Entscheidung verfügbar waren.
- In einer klassischen Studie beurteilten Anästhesisten dieselbe Versorgung als weniger angemessen, wenn der beschriebene Ausgang dauerhaft war.
- Ärzte, die Vignetten mit einem Fehlerausgang lasen, benannten etwa doppelt so viele kognitive Verzerrungen im Denken des Kollegen.
- Die Versorgung beurteilen, ohne den Ausgang zu offenbaren, und rekonstruieren, was zu jedem Zeitpunkt bekannt war, sind die am häufigsten genannten Gegenmaßnahmen.
Was die beiden Verzerrungen sind
Rückschauverzerrung
Die Rückschauverzerrung, oder hindsight bias, ist das Gefühl von "ich wusste es" nach dem Auftauchen des Ausgangs. Wer das Ende kennt, ordnet die Erinnerung an die Daten neu: Diejenigen, die auf die Diagnose hindeuteten, treten hervor, und diejenigen, die in eine andere Richtung wiesen, verschwinden. Eine Studie von 1981 untersuchte diesen Effekt bereits bei Ärzten, die die Wahrscheinlichkeit von Diagnosen schätzten (Arkes et al., 1981).
Ergebnisverzerrung
Die Ergebnisverzerrung, oder outcome bias, ist eine nahe Verwandte. Sie beurteilt die Entscheidung nach dem, was danach geschah: Dasselbe Vorgehen scheint richtig, wenn der Patient sich besserte, und nachlässig, wenn er sich verschlechterte. Die Entscheidung ist dieselbe; geändert hat sich das Glück.
Vorher und nachher
Beide unterscheiden sich von der Kalibrierung und der Metakognition, die das Bewerten des eigenen Denkens vor Kenntnis des Ergebnisses betreffen, wie die Leitfäden zur Kalibrierung des Vertrauens in die Diagnose und zur Metakognition in der Medizin zeigen. Hier ist das Problem das Urteil, das danach kommt, fast immer über die Entscheidung einer anderen Person.
Was die Studien zeigen
Der Ausgang verändert die Note der Versorgung
In einer klassischen Studie beurteilten 112 praktizierende Anästhesisten die Angemessenheit der Versorgung in Situationen mit unerwünschten Ausgängen der Anästhesie (Caplan et al., 1991). Die Autoren erstellten für jede ursprüngliche Situation eine identische Version, außer im Ausgang, vorübergehend oder dauerhaft, und losten aus, welche Version jeder Beurteiler erhielt (Caplan et al., 1991).
Es gab einen umgekehrten Zusammenhang zwischen der Schwere des Ausgangs und der Beurteilung einer angemessenen Versorgung in 15 von 21 Paaren, also 71% (Caplan et al., 1991). Der Anteil der Beurteilungen einer angemessenen Versorgung sank um 31 Prozentpunkte, als der Ausgang von vorübergehend zu dauerhaft wechselte, und stieg um 28 Punkte in die entgegengesetzte Richtung (Caplan et al., 1991).
Derselbe Effekt in Notfallvignetten
Eine neuere Querschnittsstudie mit 191 Notfall- und Hausärzten in den Niederlanden loste den mitgeteilten Ausgang in Vignetten zur Akutversorgung aus (Plaum et al., 2024). In einer der Vignetten wurde die Versorgung von 44% der Ärzte als angemessen beurteilt, wenn der Ausgang schlecht war, gegenüber 88%, wenn er gut war, und 84%, wenn kein Ausgang mitgeteilt wurde (Plaum et al., 2024).
Die Ärzte, die den schlechten Ausgang erhielten, schätzten auch die Wahrscheinlichkeit, dass dieser Ausgang eintritt, als höher ein (Plaum et al., 2024). Das ist die Rückschau in Aktion: Das Ende zu kennen lässt das Ende wahrscheinlich erscheinen.
Der Ausgang verändert die Verzerrungen, die man erkennt
In einer Studie mit Vignetten lasen 37 Ärzte acht Fälle und markierten die kognitiven Verzerrungen im beschriebenen Denken; bei der Hälfte deutete der Ausgang auf eine korrekte Diagnose hin und bei der anderen Hälfte auf eine falsche (Zwaan et al., 2017). Bei korrektem Ausgang benannten die Ärzte im Durchschnitt 1,75 Verzerrungen; bei falschem Ausgang 3,45 (Zwaan et al., 2017).
Die Übereinstimmung der Ärzte zu jedem Bias war nahezu null, mit Kappa zwischen 0,000 und 0,044 (Zwaan et al., 2017). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass die Beurteilung von Bias stark vom Rückblick beeinflusst wird, was Strategien zur Fehlerreduktion erschwert, die darauf beruhen, Bias im Nachhinein zu erkennen (Zwaan et al., 2017).
Risiko und Fahrlässigkeit
In einer Studie mit 235 Psychiatern erhielt die Hälfte Vignetten mit der Information, dass ein schwerwiegender Ausgang kurz nach der Entlassung eingetreten war (LeBourgeois et al., 2007). Der Rückschaufehler zeigte sich bei der Risikobewertung, fehlte aber bei der Beurteilung von Fahrlässigkeit (LeBourgeois et al., 2007). Der Effekt hängt also von der Frage ab, die dem Beurteiler gestellt wird.
In anderen Bereichen
Ein Scoping-Review zu kognitiven Bias bei der Interpretation von Bildern in der Radiologie umfasste 24 Publikationen, und der Rückschaufehler war eines der fünf Hauptthemen (Chen et al., 2023). Die Ergebnisse waren gemischt, und die Strategien zur Verringerung dieser Bias waren weiterhin weitgehend ungetestet (Chen et al., 2023).
.jpg){kind=link}
Warum das bei der Beurteilung von Fehlern wichtig ist
In Fallbesprechungen
Fallbesprechungen und Sitzungen zu Morbidität und Mortalität beginnen fast immer mit dem Ausgang. Das ist unvermeidlich, schafft aber den idealen Nährboden für die beiden Bias. Eine gute Moderation verlangt, dass die Darstellung der Zeitlinie folgt und dass das Publikum mit dem denkt, was zu jedem Zeitpunkt bekannt war.
In Peer Review und Gutachten
Die Studie von 1991 wurde durch dieses Problem angeregt: Wer die Versorgung prüft und von einem dauerhaften Schaden weiß, neigt dazu, strenger zu urteilen (Caplan et al., 1991). Das gilt für interne Kommissionen, Audits und Gutachten.
Beim Arzt selbst
Der Bias trifft nicht nur diejenigen, die von außen urteilen. Auch der an einem schlechten Ausgang beteiligte Arzt überdenkt seine eigene Entscheidung mit dem Rückblick und kann sich dafür verurteilen, ein Zeichen übersehen zu haben, das im Moment mehrdeutig war. Die emotionale Wirkung des Fehlers auf den Berufstätigen, die als zweites Opfer bezeichnet wird, und das Gespräch mit dem Patienten über den Fehler haben eigene Leitfäden in dieser Reihe.
Beim Lernen
Wenn jede Fehleranalyse überschätzt, was vorhersehbar war, wird die gezogene Lehre zu "pass besser auf" und nicht zu einer konkreten Änderung des Prozesses. Das Ergebnis ist Schuld ohne Lernen.
Wie man eine Entscheidung gerecht beurteilt
Den Ausgang verbergen, wenn möglich
Die direkteste Verteidigung ist, die Versorgung zu bewerten, ohne den Ausgang zu kennen. Studien mit Vignetten zeigen den Unterschied, den das macht: In der niederländischen Vignette lag die Bewertung ohne Ausgang nahe an der Bewertung mit gutem Ausgang (Plaum et al., 2024). Bei Qualitätsprüfungen kann ein Beurteiler die Akte bis zum Punkt der Entscheidung lesen, bevor er erfährt, was danach kam.
Die Zeitlinie rekonstruieren
Notieren Sie zu jeder Entscheidung drei Dinge: was bekannt war, was vernünftigerweise zu fragen war und welche Alternativen es gab. Der Leitfaden dazu, wie man das klinische Denken in der Akte festhält, zeigt, warum eine klare Aufzeichnung der Hypothesen diese Rekonstruktion später erleichtert.
Entscheidung und Ausgang trennen
Eine gute Entscheidung kann einen schlechten Ausgang haben, und eine schlechte Entscheidung kann gut ausgehen. Beides in getrennten Spalten zu bewerten hilft: War die Entscheidung mit den damaligen Informationen vernünftig? Warum war der Ausgang schlecht? Der Leitfaden zur diagnostischen Unsicherheit behandelt, wie man gut entscheidet, wenn das Ergebnis nicht garantiert ist.
Misstrauen Sie der nachträglich erstellten Bias-Liste
Die Studie von 2017 zeigte, dass Ärzte, wenn sie von einem Fehler wissen, doppelt so viele Bias erkennen und untereinander uneinig sind, welche es sind (Zwaan et al., 2017). Bias zu benennen hilft beim Lehren, wie im Leitfaden mit Beispielen für Heuristiken, aber das nach dem Ausgang vergebene Etikett ist eine Hypothese und keine Diagnose des Denkens anderer.
Nach dem System fragen
Wenn die Frage von "Wer hat einen Fehler gemacht?" zu "Was hat diesen Fehler wahrscheinlicher gemacht?" wechselt, verliert der Rückblick an Kraft, weil die Analyse von der Person zu den Arbeitsbedingungen übergeht.
Für Studierende: aus dem Fall anderer lernen
Vor dem Ende innehalten
Wenn Sie einen Fallbericht lesen oder einer Diskussion folgen, versuchen Sie, vor der Auflösung innezuhalten und Ihre Hypothese mit den Daten jenes Moments aufzuschreiben. Erst danach lesen Sie das Ende. Diese Gewohnheit schützt vor dem "das war doch klar" und zeigt, wie schwierig der Fall tatsächlich war.
Vergleichen Sie Ihre Einschätzung mit dem Ausgang
Notiere auch, wie sicher du dir bei der Hypothese warst. Der Unterschied zwischen Sicherheit und Ergebnis, über viele Fälle hinweg gesammelt, lehrt mehr als jeder einzelne Fall, und ist ein Thema im Fehlerheft.
Sei großzügig mit dem, der entschieden hat
Wenn ein Kollege einen Fehler gemacht hat, frage, was er wusste und was du an seiner Stelle getan hättest, mit derselben Müdigkeit und derselben Warteschlange. Der Leitfaden zu Feedback in klinischen Fällen behandelt den Ton solcher Gespräche.
Den Fall im NEXO Hinweis für Hinweis sehen
Im NEXO kommt der Fall des Tages in bis zu sechs Hinweisen, und der Spieler entscheidet, ohne das Ende zu kennen. Nach der Partie zurückzublicken und zu fragen, bei welchem Hinweis die Diagnose tatsächlich sichtbar wurde, ist eine Übung gegen die Rückschau: oft kommt die Antwort später, als es schien. Die Verteilung der Treffer nach Hinweis zeigt, wann du dort meist ankommst.
Bei jeder Hypothese zeigt die Nähe in der ICD-10 auf fünf Stufen, wie weit die Hypothese entfernt war. Die Fälle sind fiktiv mit realer klinischer Darstellung, und der Leitfaden Was ist das NEXO erklärt die ganze Partie. Wie die Modi freigeschaltet werden, steht auf der Seite Wirtschaft des NEXO.
Wenn du eine Fakultät, eine Liga oder eine Weiterbildung koordinierst und Fälle in der Gruppe Hinweis für Hinweis besprechen willst, lerne den NEXO Closer kennen. Forschende in der medizinischen Ausbildung können Studien über den NEXO Researcher vorschlagen. Ärzte, die Fälle prüfen, machen über den NEXO Curator mit, und wer Gesundheitsinhalte in den sozialen Netzwerken erstellt, kann über den NEXO Creators mitmachen.
Häufige Fragen
Was ist der Rückschaufehler?
Zu glauben, nachdem man den Ausgang kennt, er sei vorhersehbarer gewesen, als er schien.
Was ist der Ergebnisfehler?
Die Qualität einer Entscheidung am Ausgang zu messen und nicht an den Informationen, die zum Zeitpunkt der Entscheidung verfügbar waren.
Sind Ärzte von diesen Fehlern betroffen?
Ja. Anästhesisten beurteilten dieselbe Versorgung als weniger angemessen, wenn der Ausgang dauerhaft war (Caplan et al., 1991).
Verändert der Ausgang die Analyse von Fehlern?
In einer Studie nannten Ärzte etwa doppelt so viele Fehler, wenn der Ausgang auf einen Fehler hindeutete (Zwaan et al., 2017).
Wie lässt sich der Rückschaufehler verringern?
Indem man die Versorgung ohne Kenntnis des Ausgangs bewertet, wenn möglich, den Zeitablauf rekonstruiert und Entscheidung vom Ergebnis trennt.
Was ist der Unterschied zur Kalibrierung?
Die Kalibrierung betrachtet das eigene Vertrauen vor dem Ausgang; der Rückschaufehler verzerrt das Urteil danach.
Checkliste für das Urteil ohne Rückschau
- Lies bis zur Entscheidung, bevor du den Ausgang kennst.
- Notiere, was man wusste, zu jedem Zeitpunkt.
- Liste die Alternativen auf, die damals vernünftig waren.
- Trenne Entscheidung vom Ausgang in verschiedenen Spalten.
- Behandle die Fehlerliste als Hypothese.
- Frage nach dem System, nicht nur nach der Person.
- Schreibe deine Hypothese auf, bevor du das Ende eines Falls liest.
Willst du die Entscheidung üben, ohne das Ende zu kennen? Spiele den Fall des Tages im NEXO.
Literatur
- Arkes HR, Wortmann RL, Saville PD, Harkness AR. Hindsight bias among physicians weighing the likelihood of diagnoses. J Appl Psychol. 1981. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7240061/
- Caplan RA, Posner KL, Cheney FW. Effect of outcome on physician judgments of appropriateness of care. JAMA. 1991. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2008024/
- Plaum P, Visser LN, de Groot B, Morsink MEB, Duijst WLJM, Candel BGJ. Using case vignettes to study the presence of outcome, hindsight, and implicit bias in acute unplanned medical care: a cross-sectional study. Eur J Emerg Med. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38364049/
- Zwaan L, Monteiro S, Sherbino J, Ilgen J, Howey B, Norman G. Is bias in the eye of the beholder? A vignette study to assess recognition of cognitive biases in clinical case workups. BMJ Qual Saf. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26825476/
- LeBourgeois HW 3rd, Pinals DA, Williams V, Appelbaum PS. Hindsight bias among psychiatrists. J Am Acad Psychiatry Law. 2007. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17389347/
- Chen J, Gandomkar Z, Reed WM. Investigating the impact of cognitive biases in radiologists' image interpretation: A scoping review. Eur J Radiol. 2023. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37541180/