Kolon Stadium III: Oxaliplatin drei oder sechs Monate

Eine 63-jährige Buchhalterin wurde wegen eines Adenokarzinoms des Colon transversum operiert. Der Befund zeigt einen pT3-Tumor, 2 von 21 Lymphknoten befallen, keine Perforation, Mismatch-Reparatur erhalten. Es ist ein Stadium III mit niedrigerem Risiko, pT3N1. Sie spielt hobbymäßig Klavier und fragt, als sie hört, dass eine Chemotherapie mit Oxaliplatin ein Kribbeln in den Händen verursachen kann, ob sie wirklich sechs Monate Behandlung braucht und ob sie Tabletten nehmen kann, statt an eine Infusionspumpe angeschlossen zu sein. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben.

Dieser Text nutzt das Szenario als Rahmen für klinisches Denken für Studierende und Gesundheitsfachkräfte. Die Frage stammt aus der Liste von Dr. Alexei für die Onkologie-Reihe: Welchen Nutzen hat Oxaliplatin in der Adjuvanz beim Kolonkarzinom im Stadium III, und wann reichen drei Monate? Die Referenzstudien sind MOSAIC, das FOLFOX in der Adjuvanz etablierte, und die IDEA-Kollaboration, die drei und sechs Monate Behandlung verglich. Der Text ersetzt weder die Leitlinie Ihres Landes noch das Protokoll Ihrer Einrichtung. Wenn Sie den Fall des Tages im NEXO spielen, werden Sie die Herausforderung wiedererkennen: einen kleinen Gewinn an Wirksamkeit gegen einen Schaden abwägen, der Jahre dauern kann.

Wichtigste Punkte

• Im Stadium III verringerte Oxaliplatin zusätzlich zum Fluoropyrimidin Rezidive und Todesfälle in der MOSAIC-Studie.
• Die periphere sensomotorische Neuropathie ist die Nebenwirkung, die Oxaliplatin am stärksten begrenzt, und sie hängt von der kumulierten Dosis ab.
• Die IDEA-Kollaboration führte 6 Studien und mehr als 12.000 Patienten zusammen, um drei und sechs Monate Behandlung zu vergleichen.
• Mit CAPOX waren drei Monate nicht unterlegen gegenüber sechs Monaten, vor allem in der Gruppe mit niedrigerem Risiko, pT1 bis pT3 und N1.
• Mit FOLFOX und in der Gruppe mit hohem Risiko, pT4 oder N2, behielten sechs Monate einen kleinen Vorteil beim krankheitsfreien Überleben.
• Drei Monate Behandlung verringerten die Neuropathie vom Grad 2 oder höher deutlich.

Warum dies ein Rahmen für klinisches Denken ist

Im Stadium III des Kolonkarzinoms sind regionale Lymphknoten befallen, und das Rezidivrisiko ist hoch genug, dass eine adjuvante Chemotherapie Standard ist. Die Frage lautet nicht mehr, ob behandelt wird, sondern womit und wie lange. Oxaliplatin bringt einen Nutzen, aber auch eine Neuropathie, die jahrelang bestehen bleiben und feine Tätigkeiten beeinträchtigen kann, etwa Klavierspielen, ein Hemd zuknöpfen oder tippen.

Die Buchhalterin im Szenario hat ein Stadium III mit niedrigerem Risiko und eine konkrete Sorge um ihre Hände. Sie zieht außerdem Tabletten einer Infusionspumpe vor. Diese Präferenzen sind keine Nebensächlichkeiten: Sie fließen in die Wahl zwischen CAPOX, das orales Capecitabin verwendet, und FOLFOX, das 5-Fluorouracil als Dauerinfusion verwendet, sowie in die Wahl der Dauer ein.

Der Beitrag darüber, warum das multidisziplinäre Team bei Kolon und Rektum unterschiedlich zusammengesetzt ist, zeigt, wer an den Entscheidungen beteiligt ist. Der Beitrag über Chemotherapie im Stadium II behandelt die Gruppe, in der der Gewinn geringer ist.

Der Fehler, den das Szenario vermeiden will

Der häufigste Fehler ist, aus Gewohnheit jedem Stadium III sechs Monate FOLFOX zu verordnen, ohne das Risiko zu klassifizieren und ohne die Neuropathie zu bedenken. Der entgegengesetzte Fehler ist, die Behandlung bei einem pT4- oder N2-Tumor zu verkürzen, ohne den kleinen Wirksamkeitsverlust zu besprechen. Ein weiterer Fehler ist, Oxaliplatin trotz einer Neuropathie fortzuführen, die bereits die Funktion beeinträchtigt.

MOSAIC: der Platz von Oxaliplatin

MOSAIC verglich das Schema FOLFOX4 mit 5-Fluorouracil, Leucovorin und Oxaliplatin mit 5-Fluorouracil und Leucovorin, beide über sechs Monate, bei Patienten mit Kolonkarzinom im Stadium II und III, nach dem Protokoll der IDEA-Kollaboration (André et al., 2013). Bei den Patienten im Stadium III betrug das krankheitsfreie Überleben nach 5 Jahren 66,4 von 100 mit FOLFOX4 und 58,9 von 100 ohne Oxaliplatin, mit einer Hazard Ratio von 0,78 (André et al., 2013). Das Gesamtüberleben nach 6 Jahren betrug 72,9 von 100 mit FOLFOX4 und 68,7 von 100 in der Kontrollgruppe, mit einer Hazard Ratio von 0,80 (André et al., 2013).

Diese Zahlen zeigen einen absoluten Gewinn von etwa 4 Punkten beim Gesamtüberleben im Stadium III. Es ist ein moderater, aber wichtiger Nutzen bei einer Erkrankung, die mit kurativer Absicht behandelt wird. Die Studie NSABP C-07, mit Oxaliplatin zusätzlich zu 5-Fluorouracil als Bolus, zeigte ebenfalls einen Gewinn, gemäß demselben Protokoll (André und Mitarbeiter, 2013).

Und im Stadium II?

Im Stadium II ist der Gewinn durch Oxaliplatin weniger klar. Eine Post-hoc-Analyse des MOSAIC zeigte, dass nur Patienten mit Hochrisiko-Stadium II und postoperativem CEA über 2,35 Nanogramm pro Milliliter von Oxaliplatin profitierten (Auclin und Mitarbeiter, 2019). Das krankheitsfreie Überleben nach 3 Jahren lag bei 88,5 von 100 mit CEA bis zu diesem Wert und bei 78,7 von 100 darüber (Auclin und Mitarbeiter, 2019). Es ist eine explorative Analyse, nützlich um zu verstehen, dass das CEA nach der Operation prognostische Information trägt.

Die Neuropathie, die bleibt

Oxaliplatin verursacht zwei Arten von Neurotoxizität. Die akute Form, durch Kälte ausgelöst, tritt in den Stunden und Tagen nach der Infusion auf und geht meist vorüber. Die chronische, kumulative Form erzeugt Taubheit und Kribbeln in Händen und Füßen, verschlimmert sich mit der Gesamtdosis und kann nach dem Ende der Behandlung fortbestehen.

Wie lange sie dauert

Im MOSAIC war 48 Monate nach dem Ende der Chemotherapie die periphere sensorische Neuropathie vom Grad 1, 2 und 3 bei 11,9, 2,8 und 0,7 von 100 untersuchten Patienten vorhanden, jeweils (André und Mitarbeiter, 2013). In der Langzeitauswertung der Studien NSABP C-07 und LTS-01 verdoppelte Oxaliplatin die Chance auf Taubheit und Kribbeln in den Händen, mit einer Odds Ratio von 2,00, und fast verdreifachte sie an den Füßen, mit 2,78 (Kidwell und Mitarbeiter, 2012). Die Autoren schlossen, dass der Gesamtscore der Neurotoxizität keinen klinisch bedeutsamen Anstieg zeigte, aber dass Taubheit und Kribbeln an Händen und Füßen weiterhin häufiger waren (Kidwell und Mitarbeiter, 2012).

Für die Buchhalterin des Szenarios, die Klavier spielt, ist dieser Punkt zentral. Die Neuropathie vom Grad 1 mag auf der Skala leicht erscheinen, aber eine Tätigkeit beeinträchtigen, die ihr wichtig ist. Das Gespräch muss die Grade in alltägliche Funktionen übersetzen.

Zeichen, nach denen das Team fragen sollte

Die chronische Neuropathie hat Zeichen, nach denen das Team in jedem Zyklus suchen kann:

• Taubheit oder Kribbeln an den Fingerspitzen, das zwischen den Zyklen nicht verschwindet.
• Schwierigkeiten, Kleidung zuzuknöpfen, zu schreiben oder kleine Gegenstände zu greifen.
• Gleichgewichtsverlust oder das Gefühl, auf Watte zu gehen.
• Brennender Schmerz in den Händen oder Füßen.
• Herunterfallen von Gegenständen aus den Händen, ohne es zu bemerken.

Wenn die Neuropathie beginnt, die Funktion zu beeinträchtigen, ist das übliche Vorgehen, die Dosis zu reduzieren oder Oxaliplatin zu pausieren und das Fluoropyrimidin beizubehalten. Die ACHIEVE-Studie sah diesen Wechsel von mFOLFOX6 zu 5-Fluorouracil und Leucovorin und von CAPOX zu Capecitabin allein vor, wenn die Nebenwirkungen von Oxaliplatin die Fortsetzung erschwerten (Kotaka und Mitarbeiter, 2018).

IDEA: drei oder sechs Monate

Da die Neuropathie von der kumulierten Dosis abhängt, war die Verkürzung der Behandlung der direkteste Weg, sie zu verringern. Die IDEA-Kollaboration vereinte 6 randomisierte Studien, durchgeführt in Italien, im Vereinigten Königreich und Australien, in Frankreich, Japan, Griechenland sowie den Vereinigten Staaten und Kanada, um zu prüfen, ob drei Monate nicht unterlegen gegenüber sechs waren (André und Mitarbeiter, 2013).

Was Nichtunterlegenheit bedeutet

Eine Nichtunterlegenheitsstudie fragt nicht, ob die kürzere Behandlung besser ist. Sie fragt, ob sie schlechter ist, und zwar über eine vor Studienbeginn akzeptierte Marge hinaus. Im IDEA wurde diese Marge für die Hazard Ratio des krankheitsfreien Überlebens festgelegt, und das Ergebnis hängt davon ab, wo die obere Grenze des Konfidenzintervalls liegt (Grothey und Mitarbeiter, 2018). Daher kann ein Ergebnis die Nichtunterlegenheit in der Gesamtpopulation nicht bestätigen und zugleich kleine absolute Unterschiede zeigen. Die klinische Bewertung erfordert einen Blick auf die absoluten Zahlen, die Risikogruppen und die Nebenwirkungen, die die kürzere Behandlung vermeidet. Die Protokolle der sechs Teams unterschieden sich auch im erlaubten Schema und im Anteil der Hochrisikopatienten, was die kombinierte Analyse reicher und schwieriger zu interpretieren macht (André und Mitarbeiter, 2013).

Das Hauptergebnis

In der Analyse von 2018 mit 12.834 Patienten wurde die Nichtunterlegenheit von drei Monaten in der Gesamtpopulation nicht bestätigt, mit einer Hazard Ratio von 1,07 und einem Intervall von 1,00 bis 1,15 (Grothey und Mitarbeiter, 2018). Mit CAPOX waren drei Monate nicht unterlegen, mit einer Hazard Ratio von 0,95, mit FOLFOX jedoch nicht, mit einer Hazard Ratio von 1,16 (Grothey und Mitarbeiter, 2018).

In der explorativen Analyse nach Risiko betrug bei den Patienten mit Tumoren pT1 bis pT3 und N1 das krankheitsfreie Überleben nach 3 Jahren 83,1 von 100 mit drei Monaten und 83,3 von 100 mit sechs Monaten (Grothey und Mitarbeiter, 2018). Bei den Patienten mit pT4, N2 oder beidem waren sechs Monate überlegen, mit 64,4 gegen 62,7 von 100 (Grothey und Mitarbeiter, 2018).

Gruppe im IDEA	Drei Monate	Sechs Monate
Niedrigeres Risiko, pT1 bis pT3 und N1, krankheitsfreies Überleben nach 3 Jahren	83,1 von 100	83,3 von 100
Hohes Risiko, pT4 oder N2, krankheitsfreies Überleben nach 3 Jahren	62,7 von 100	64,4 von 100
Neuropathie Grad 2 oder höher mit FOLFOX	16,6 von 100	47,7 von 100
Neuropathie Grad 2 oder höher mit CAPOX	14,2 von 100	44,9 von 100

Quelle der Zahlen in der Tabelle: Grothey und Mitarbeiter, 2018 (Grothey und Mitarbeiter, 2018).

Das Gesamtüberleben

In der finalen Analyse des IDEA mit einem medianen Follow-up von 72 Monaten betrug das Gesamtüberleben nach 5 Jahren 82,4 von 100 mit drei Monaten und 82,8 von 100 mit sechs Monaten (André und Mitarbeiter, 2020). Mit CAPOX betrug es 82,1 gegen 81,2 von 100, und mit FOLFOX 82,6 gegen 83,8 von 100 (André und Mitarbeiter, 2020). Die Autoren schlossen, dass die absolute Differenz von 0,4 Punkten im Kontext gesehen werden muss und dass die Daten drei Monate CAPOX für die große Mehrheit der Patienten im Stadium III stützen (André und Mitarbeiter, 2020). In der mit CAPOX behandelten Hochrisikogruppe betrug die Differenz im Gesamtüberleben etwa 1 Punkt, nicht signifikant, zugunsten von sechs Monaten (André und Mitarbeiter, 2020).

Die Neuropathie mit drei Monaten

Im IDEA sank die Neurotoxizität von Grad 2 oder höher während der Behandlung von 47,7 auf 16,6 von 100 mit FOLFOX und von 44,9 auf 14,2 von 100 mit CAPOX, als auf drei Monate verkürzt wurde (Grothey und Mitarbeiter, 2018). In der britischen Studie SCOT trat die Neuropathie von Grad 2 oder höher bei 58 von 100 Patienten der Sechsmonatsgruppe und bei 25 von 100 der Dreimonatsgruppe auf, in der Untergruppe mit Sicherheitsdaten, und sie war langanhaltend und mit schlechterer Lebensqualität verbunden (Iveson und Mitarbeiter, 2018). In der japanischen ACHIEVE-Studie betrug die Neuropathie, die 3 Jahre später fortbestand, 9,7 von 100 mit drei Monaten und 24,3 von 100 mit sechs Monaten (Yoshino und Mitarbeiter, 2019).

CAPOX oder FOLFOX

CAPOX kombiniert intravenöses Oxaliplatin alle drei Wochen mit oralem Capecitabin. In der SCOT-Studie wurde Oxaliplatin in einer Dosis von 130 mg pro Quadratmeter am ersten Tag gegeben und Capecitabin 1.000 mg pro Quadratmeter zweimal täglich an den ersten 14 Tagen jedes Zyklus, mit 4 Zyklen in drei Monaten und 8 in sechs Monaten (Iveson und Mitarbeiter, 2018). Das Protokoll erlaubte, Capecitabin bei Patienten mit einer Kreatinin-Clearance zwischen 30 und 50 Millilitern pro Minute mit 75 von 100 der Dosis zu beginnen (Iveson und Mitarbeiter, 2018).

Das mFOLFOX6 der ACHIEVE-Studie verwendete Oxaliplatin 85 mg pro Quadratmeter über 2 Stunden, 5-Fluorouracil als Bolus von 400 mg pro Quadratmeter, Levoleucovorin 200 mg pro Quadratmeter und eine Infusion von 5-Fluorouracil von 2.400 mg pro Quadratmeter über 46 Stunden, alle 14 Tage (Kotaka und Mitarbeiter, 2018). Prüfen Sie die Dosen im Protokoll Ihres Hauses und in der Fachinformation, bevor Sie verschreiben.

Wie man wählt

Die Wahl zwischen den beiden Schemata berücksichtigt mehrere Faktoren:

• Die Präferenz des Patienten zwischen Tabletten und Infusion mit tragbarer Pumpe.
• Die Notwendigkeit eines zentralen Venenkatheters, häufiger bei FOLFOX.
• Die Nierenfunktion, die eine Anpassung von Capecitabin erfordert.
• Die Fähigkeit, das Hand-Fuß-Syndrom und die Diarrhö zu Hause zu bewältigen.
• Die erwartete Adhärenz bei der oralen Tablette.
• Die geplante Dauer, da drei Monate bei CAPOX besser belegt sind.

In der ACHIEVE-Studie hatten mit CAPOX behandelte Patienten mit einer Kreatinin-Clearance bis 50 Milliliter pro Minute mehr unerwünschte Ereignisse vom Grad 3 oder höher, mit einer Odds Ratio von 1,67 (Kotaka und Mitarbeiter, 2018). Die Neuropathie, die 3 Jahre später noch bestand, war unter CAPOX ebenfalls geringer als unter mFOLFOX6, sowohl in der Gruppe mit drei Monaten als auch in der mit sechs Monaten (Yoshino und Mitarbeiter, 2019).

Ein türkischer retrospektiver Vergleich von CAPOX und FOLFOX in der Adjuvanz ergab keinen Unterschied im Gesamtüberleben und zeigte, dass die mit CAPOX behandelten Patienten älter waren (Degirmencioglu und Mitarbeiter, 2019). Retrospektive Daten unterliegen einem Selektionsbias und ersetzen den randomisierten Vergleich nicht.

Die Kosten

Ein niederländisches Kosten-Effektivitäts-Modell beim Hochrisiko-Stadium II kam zu dem Schluss, dass drei Monate CAPOX als Standard gelten sollten, da sie zur gleichen Zahl an Todesfällen, mehr qualitätsadjustierten Lebensjahren und geringeren Kosten führten (Jongeneel und Mitarbeiter, 2020). Für FOLFOX ergaben drei Monate im Modell mehr Todesfälle durch Kolonkarzinom, 393 gegenüber 316 pro tausend Patienten (Jongeneel und Mitarbeiter, 2020).

Wie das Risiko im Stadium III bestimmt wird

Die IDEA-Studie teilte das Stadium III in zwei einfache Gruppen ein: niedrigeres Risiko, pT1 bis pT3 mit N1, und hohes Risiko, pT4 oder N2 (Grothey und Mitarbeiter, 2018). Diese Einteilung ist die Grundlage der Entscheidung über die Dauer, aber auch andere Befunde im Bericht tragen Information.

Lymphovaskuläre und perineurale Invasion

In einer chinesischen Serie von Patienten im Stadium III war die lymphovaskuläre Invasion bei 35,1 von 100 vorhanden und war mit einem schlechteren krankheitsfreien 3-Jahres-Überleben von 76,3 gegenüber 86,5 von 100 verbunden (Zhang und Mitarbeiter, 2023). Unter den Patienten mit lymphovaskulärer Invasion hatten diejenigen, die 6 bis 8 Zyklen abschlossen, ein krankheitsfreies 3-Jahres-Überleben von 80,0 von 100, gegenüber 64,9 von 100 bei weniger als 6 Zyklen (Zhang und Mitarbeiter, 2023). Es sind retrospektive Daten, aber sie legen nahe, dass die lymphovaskuläre Invasion bei der Entscheidung über die Dauer bei denen, die in der Gruppe mit niedrigerem Risiko wären, eine Rolle spielen kann.

Mismatch-Reparatur

Der Mismatch-Reparaturstatus sollte bei jedem Kolonkarzinom bekannt sein. Im Stadium III ersetzt ein Reparaturdefekt die Chemotherapie mit Oxaliplatin nicht, ist aber Teil der Prognosebewertung und lenkt die Abklärung eines Lynch-Syndroms. Der Beitrag über klinische Entscheidungsfindung behandelt, wie man Untersuchungen auswählt, die das Vorgehen ändern.

Für die Buchhalterin des Szenarios, mit pT3N1, ohne Perforation und ohne weitere Risikobefunde, ist die Gruppe die mit dem niedrigeren Risiko. Drei Monate CAPOX sind eine Option mit direkter Unterstützung durch die IDEA-Daten (Grothey und Mitarbeiter, 2018) (André und Mitarbeiter, 2020).

Wie die Behandlung durchgeführt wird

Die Durchführung der adjuvanten Chemotherapie im Stadium III folgt einigen praktischen Schritten:

• Die Chemotherapie möglichst in den ersten Wochen nach der chirurgischen Erholung beginnen.
• Die Nierenfunktion und die Fähigkeit, die orale Tablette zu handhaben, beurteilen.
• Die akute Kälteneurotoxizität erklären und dazu anleiten, an den Infusionstagen kalte Getränke und Gegenstände zu vermeiden.
• In jedem Zyklus nach der Neuropathie fragen, mit Fragen zu konkreten Funktionen.
• Oxaliplatin reduzieren oder absetzen, wenn die Neuropathie die Funktion beeinträchtigt.
• Über Diarrhö, Hand-Fuß-Syndrom und Fieber aufklären, mit einem Kontaktkanal zwischen den Terminen.

Die Nachsorge

Nach dem Ende der Chemotherapie umfasst die Nachsorge Termine, CEA, Computertomographie und Koloskopie in festgelegten Abständen. Nach der Neuropathie sollte auch in der Nachsorge weiter gefragt werden, da sie jahrelang bestehen kann (Kidwell und Mitarbeiter, 2012) (Yoshino und Mitarbeiter, 2019). Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit hilft, über kleine Vorteile und lang anhaltende Risiken zu sprechen.

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen, und Sie stellen die Diagnose, indem Sie den Code in der ICD-10 suchen. Die Adjuvanz im Stadium III ist eine gute Übung, weil der entscheidende Hinweis im Bericht liegen kann, etwa N2 oder pT4, und in der Anamnese, etwa das Hobby, das von den Händen abhängt. Der Beitrag über Differenzialdiagnose mit Hinweisen zeigt, wie man mit fortschreitenden Hinweisen trainiert.

Drei Übungen mit Fällen

Ändern Sie den Befund. Sagen Sie, was sich ändert, wenn der Tumor pT4 mit 5 befallenen Lymphknoten ist.

Ändern Sie die Niere. Sagen Sie, wie die Wahl anzupassen ist, wenn die Kreatinin-Clearance 40 Milliliter pro Minute beträgt.

Ändern Sie die Neuropathie. Sagen Sie, was zu tun ist, wenn die Patientin im dritten CAPOX-Zyklus berichtet, dass ihr Gegenstände aus den Händen fallen.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels stehen auf der Seite Wirtschaft von NEXO. Wenn Sie die Vermittlung klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen.

Häufige Fragen

Reichen drei Monate CAPOX im Stadium III mit niedrigem Risiko?

Für pT1 bis pT3 mit N1 zeigte IDEA ein ähnliches krankheitsfreies Überleben nach 3 Jahren mit drei und sechs Monaten, und die abschließende Analyse stützte drei Monate CAPOX (Grothey und Mitarbeiter, 2018) (André und Mitarbeiter, 2020).

Und im Stadium III mit hohem Risiko?

Bei pT4 oder N2 hatten sechs Monate einen kleinen Vorteil beim krankheitsfreien Überleben in der kombinierten Analyse (Grothey und Mitarbeiter, 2018). Mit CAPOX betrug der Unterschied beim Gesamtüberleben etwa 1 Punkt, nicht signifikant (André und Mitarbeiter, 2020).

Geht die Neuropathie durch Oxaliplatin vorüber?

Bei vielen Patienten bessert sie sich, kann aber jahrelang bestehen bleiben. In ACHIEVE bestand sie 3 Jahre später bei 9,7 von 100 mit drei Monaten und bei 24,3 von 100 mit sechs Monaten (Yoshino und Mitarbeiter, 2019).

Wie hoch ist die Dosis von Oxaliplatin bei CAPOX?

130 mg pro Quadratmeter am ersten Tag jedes 3-Wochen-Zyklus, mit Capecitabin 1.000 mg pro Quadratmeter zweimal täglich an den Tagen 1 bis 14, wie in SCOT (Iveson und Mitarbeiter, 2018). Prüfen Sie die Fachinformation und das Protokoll Ihres Hauses.

Kann ich Oxaliplatin absetzen und das Fluoropyrimidin beibehalten?

Ja. Die IDEA-Protokolle sahen diesen Wechsel vor, wenn die Nebenwirkungen von Oxaliplatin die Fortsetzung erschwerten (Kotaka und Mitarbeiter, 2018).

Abschließende Checkliste

• Ich habe das Stadium III anhand von pT und pN als niedrigeres oder hohes Risiko eingestuft.
• Ich habe lymphovaskuläre Invasion, perineurale Invasion und Mismatch-Reparatur überprüft.
• Ich habe CAPOX und FOLFOX mit den Präferenzen des Patienten besprochen.
• Ich habe die Dauer anhand des Risikos und des Schemas festgelegt.
• Ich habe die Nierenfunktion vor Capecitabin beurteilt.
• Ich habe die akute und die chronische Neurotoxizität erklärt.
• Ich habe vereinbart, in jedem Zyklus nach der Neuropathie zu fragen.
• Ich habe die Nachsorge nach der Behandlung geplant.

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Literatur

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