Inzidenteller Lungenknoten: Fleischner und Risiko

Die Computertomografie wurde angefordert, um Bauchschmerzen abzuklären, doch der Befund endet mit einer Zeile, die den Tag verändert: solider Knoten im rechten Oberlappen, klinische Korrelation empfohlen. Die Patientin fragt, ob es Krebs ist. Der behandelnde Arzt weiß nicht, ob er eine weitere Computertomografie anfordern, an den Pneumologen überweisen oder einfach beruhigen soll. Er öffnet die Leitlinie auf dem Handy und findet eine Tabelle voller Millimeter, doch die Tabelle verlangt eine Information, die im Befund nicht steht: das Risiko der Patientin.

Diese Szene fasst das Problem des inzidentellen Lungenknotens zusammen. Die Nachsorgeregel existiert und ist wohlbekannt, doch sie funktioniert nur, wenn der Arzt Größe, Aussehen und Vortestwahrscheinlichkeit kombiniert. Ohne diese Rechnung kann derselbe Knoten bei einer Person eine unnötige Biopsie und bei einer anderen einen übersehenen Krebs verursachen.

Dieser Text bespricht, wie man die Krebswahrscheinlichkeit bei einem zufällig gefundenen Knoten schätzt, was die Empfehlungen der Fleischner Society für jede Größe und jeden Typ sagen, wie man Wachstum misst und wo die reale Praxis häufig scheitert.

Wichtigste Punkte

• Die meisten inzidentellen Knoten sind gutartig, doch die Wahrscheinlichkeit variiert stark mit dem Profil der Person und des Knotens.
• Fleischner gilt für Erwachsene ohne bekannten Krebs und ohne Immunsuppression, und ihre Tabelle setzt die Trennung von niedrigem und hohem Risiko voraus.
• Größe, Typ (solide, Milchglas oder teilweise solide) und Morphologie ändern das Vorgehen.
• Modelle wie das von Brock (PanCan) helfen, das Risiko zu schätzen, verlieren aber an Leistung in Populationen mit hoher Prävalenz.
• Kleine Messunterschiede können Wachstum vortäuschen; Volumen und Verdopplungszeit helfen bei der Interpretation.
• Ein großer Teil der Knoten erhält nicht die empfohlene Nachsorge, und ein anderer Teil erhält zu viele Untersuchungen.

Inzidenteller Knoten: vom Befund zum klinischen Problem

Nach dem Glossar der Fleischner Society ist ein Lungenknoten eine Opazität von mehr als 3 mm und bis 3 cm Durchmesser, ohne vorherige Feststellung von Gut- oder Bösartigkeit (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022). Nach dem Aussehen in der Computertomografie sind Knoten solide oder subsolid, und die subsoliden teilen sich in reines Milchglas und teilweise solide (Larici und Mitarbeiter, 2017). Diese einfache Klassifikation legt bereits einen großen Teil des Vorgehens fest, denn jeder Typ hat ein anderes Verhalten und Risiko.

Der Befund ist mit der zunehmenden Nutzung der Computertomografie häufiger geworden. Eine Übersicht zum Management inzidenteller Knoten beschreibt einen Anstieg der Erkennung von 24 auf 31 pro 100 Thoraxuntersuchungen, mit einer Inzidenz, die von 3,9 auf 6,6 pro 1000 Personenjahre stieg (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022). Das heißt, jeder Kliniker, welcher Fachrichtung auch immer, wird Befunde mit Knoten erhalten.

Die meisten dieser Knoten sind gutartig. In zwei großen kanadischen Studien, die zur Erstellung des Brock-Modells dienten, trat Krebs bei 5,5 von 100 Personen mit Knoten in der PanCan-Kohorte und bei 3,7 von 100 in der BCCA-Kohorte auf (McWilliams und Mitarbeiter, 2013). Die PanCan-Kohorte umfasste 1871 Personen und 7008 Knoten, von denen 102 bösartig waren; die BCCA umfasste 1090 Personen und 5021 Knoten, mit 42 bösartigen (McWilliams und Mitarbeiter, 2013).

Diese Zahlen erinnern daran, dass in der Screening-Population jeder einzelne Knoten eine geringe Wahrscheinlichkeit hat, Krebs zu sein. Doch die Wahrscheinlichkeit ändert sich deutlich je nach Person und Knoten, und hier kommt das klinische Denken ins Spiel. Der Text über die Vortestwahrscheinlichkeit vertieft diese Logik für andere Untersuchungen.

Wahrscheinlichkeit vor der Regel

Die Fleischner-Tabelle verlangt, dass der Arzt den Patienten vor der Wahl des Nachsorgeintervalls als niedriges oder hohes Risiko einstuft (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Die jüngste Überarbeitung der Leitlinie nennt als klinische Malignitätsfaktoren höheres Alter, aktuelles oder früheres starkes Rauchen, Exposition gegenüber anderen inhalierten Karzinogenen wie Asbest, Radon oder Uran, Emphysem oder Fibrose und eine Familienanamnese von Lungenkrebs (Larici und Mitarbeiter, 2017). Andere Leitlinien verwenden Modelle: die des American College of Chest Physicians empfiehlt das Modell der Mayo Clinic mit mittlerem Risiko zwischen 5 und 65 von 100 und hohem Risiko über 65 von 100, und die britische empfiehlt die Modelle von Brock und von Herder (Larici und Mitarbeiter, 2017).

Was die Wahrscheinlichkeit erhöht

In der Studie, aus der das Brock-Modell hervorging, waren die mit Krebs verbundenen Faktoren höheres Alter, weibliches Geschlecht, Familienanamnese von Lungenkrebs, Emphysem, größerer Knoten, Lage im Oberlappen, teilweise solider Knoten, geringere Knotenzahl und Spikulation (McWilliams und Mitarbeiter, 2013). Einige dieser Faktoren widersprechen der Intuition. Viele Knoten zum Beispiel verringerten die Wahrscheinlichkeit, dass jeder einzelne von ihnen Krebs war (McWilliams und Mitarbeiter, 2013).

Die Größe ist der bekannteste Faktor. In den ersten Screening-Studien hatten solide Knoten unter 5 mm ein Krebsrisiko von 1 von 100 oder weniger, und in der Screening-Studie der Mayo Clinic maß die Mehrheit der Krebsfälle, 80 von 100, mehr als 8 mm (Larici und Mitarbeiter, 2017). In der NELSON-Studie war das Risiko bei Personen mit Knoten unter 5 mm oder von 100 mm³ ähnlich dem von Personen ohne Knoten (Larici und Mitarbeiter, 2017).

Der größte Knoten ist nicht immer das Problem

Bei mehreren Knoten liegt es nahe, nur auf den größten zu schauen. Fleischner richtet das Vorgehen jedoch nach dem verdächtigsten Knoten, und für multiple Knoten von 6 mm oder mehr empfiehlt die Leitlinie eine Computertomografie nach 3 bis 6 Monaten (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Im Brock-Modell verringerte eine höhere Knotenzahl die Krebswahrscheinlichkeit jedes einzelnen (McWilliams und Mitarbeiter, 2013). Die Beurteilung muss die Merkmale jedes Knotens berücksichtigen, nicht nur die Größe.

Wahrscheinlichkeit und Vorgehen gehören zusammen

Die Wahrscheinlichkeit zu schätzen ist keine theoretische Übung. Sie entscheidet, ob es sich lohnt, die Computertomografie nach drei Monaten zu wiederholen, ein PET/CT anzufordern, eine Biopsie anzuordnen oder den Patienten zu entlassen. Bei niedriger Wahrscheinlichkeit können zusätzliche Untersuchungen falsch positive Befunde erzeugen: bei Knoten von 8 bis 20 mm war das PET in 39 von 100 der Fälle, in denen es eingesetzt wurde, falsch positiv (Tanner und Mitarbeiter, 2015). Bei hoher Wahrscheinlichkeit kann zu langes Warten die Behandlung verzögern. Der Text über klinische Entscheidungsfindung erörtert dieses Gleichgewicht ausführlicher.

Fleischner: für wen sie gilt und was sie empfiehlt

Die Empfehlungen der Fleischner Society gelten für inzidentelle Knoten bei Erwachsenen ab 35 Jahren ohne bekannte Krebserkrankung und ohne Immunsuppression (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022). Sie gelten nicht für das Lungenkrebs-Screening, das eigene Protokolle hat, und auch nicht für onkologische oder immunsupprimierte Patienten, bei denen ein Knoten eine andere Bedeutung hat.

Wie man misst

Die Leitlinie verlangt die Messung in Dünnschichtaufnahmen. Eine Übersichtsarbeit betont die Bedeutung von Schichten von 1,5 mm oder weniger, idealerweise 1,0 mm (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022). Die Fassung der Leitlinie von 2017 empfiehlt, den Mittelwert aus der längsten und der kürzesten Achse in der Ebene zu verwenden, in der der Knoten am größten erscheint, und Fleischner akzeptiert inzwischen auch das Volumen als Maß (Larici und Mitarbeiter, 2017).

Die Größenschwellen

Die Schwelle für die Empfehlung einer Nachsorge stieg bei Fleischner auf 6 mm oder 100 mm³, gestützt auf die Daten von NELSON (Larici und Mitarbeiter, 2017). Für einzelne solide Knoten unter 6 mm lautet die Empfehlung, bei niedrigem Risiko keine routinemäßige Nachsorge durchzuführen und bei hohem Risiko optional die Computertomografie nach 12 Monaten zu wiederholen (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Zwischen 6 und 8 mm erfolgt die Computertomografie nach 6 bis 12 Monaten und wird danach bei niedrigem Risiko erwogen oder bei hohem Risiko nach 18 bis 24 Monaten durchgeführt (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Über 8 mm werden eine Computertomografie nach 3 Monaten, ein PET/CT oder eine Gewebeprobe erwogen (Kapoor und Mitarbeiter, 2020).

Bei subsoliden Knoten ändert sich die Überlegung. Ein einzelner Milchglasknoten unter 6 mm erfordert keine routinemäßige Nachsorge, und bei 6 mm oder mehr ist eine Computertomographie nach 6 bis 12 Monaten angezeigt, um die Persistenz zu bestätigen, danach alle 2 Jahre bis 5 Jahre (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Bei einem teilsoliden Knoten von 6 mm oder mehr wird die Computertomographie nach 3 bis 6 Monaten wiederholt, und wenn er sich nicht verändert und der solide Anteil weiterhin unter 6 mm bleibt, jährlich über 5 Jahre (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Das Vorhandensein einer soliden Komponente entspricht einer Tumorinvasion in der Pathologie und sagt eine Malignität voraus (Larici und Mitarbeiter, 2017).

Typ und Größe des Knotens	Kurzgefasste Vorgehensweise nach Fleischner	Hinweis zur Überlegung
Solide unter 6 mm	Keine routinemäßige Nachsorge; optionale Computertomographie nach 12 Monaten bei hohem Risiko	Risiko ähnlich dem von Personen ohne Knoten
Solide 6 bis 8 mm	Computertomographie nach 6 bis 12 Monaten und, je nach Fall, nach 18 bis 24 Monaten	Die Vortestwahrscheinlichkeit bestimmt das Intervall
Solide über 8 mm	Computertomographie nach 3 Monaten, PET/CT oder Biopsie	Ein Risikomodell zur Entscheidung über den nächsten Schritt verwenden
Reiner Milchglasknoten von 6 mm oder mehr	Computertomographie nach 6 bis 12 Monaten und danach alle 2 Jahre bis 5 Jahre	Das Wachstum ist meist langsam
Teilsolide von 6 mm oder mehr	Computertomographie nach 3 bis 6 Monaten; jährlich über 5 Jahre, wenn der solide Anteil unter 6 mm liegt	Die solide Komponente sagt eine Invasion voraus

Die Vorgehensweisen der Tabelle stammen aus der von Kapoor und Mitarbeitern untersuchten Empfehlungsliste (Kapoor und Mitarbeiter, 2020), und die Hinweise stammen aus den Übersichtsarbeiten von Larici und Mitarbeitern (Larici und Mitarbeiter, 2017). Sie dient als Ausgangspunkt, nicht als Ersatz für die Beurteilung des Einzelfalls.

Wo die Leitlinie Raum für Ermessen lässt

Die Fleischner-Leitlinie verlangt, dass der Arzt zwischen niedrigem und hohem Risiko entscheidet, legt aber kein Modell fest. Das gibt Flexibilität und eröffnet zugleich Raum für unterschiedliche Auslegungen. In einer Studie mit 9 Ärzten derselben Abteilung betrug die mittlere Übereinstimmung mit 18 Empfehlungen der Leitlinie 48,2 von 100 (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Nur 22,2 von 100 stimmten der Empfehlung zu, Knoten unter 6 mm bei Patienten mit niedrigem Risiko nicht nachzuverfolgen, während 88,9 von 100 der Vorgehensweise bei Knoten von 8 mm oder mehr zustimmten (Kapoor und Mitarbeiter, 2020).

Morphologie: Zeichen der Gutartigkeit

Bevor man an eine Nachsorge denkt, lohnt es sich, das Aussehen des Knotens genau zu betrachten. Manche Muster beenden die Abklärung praktisch, andere erhöhen den Verdacht.

Eine Übersichtsarbeit zum solitären Knoten beschreibt gutartige Verkalkungen als zentral, diffus solide oder laminiert, und die Popcorn-Verkalkung als typisch für das Hamartom (Snoeckx und Mitarbeiter, 2018). Fett im Knoten ist ein verlässlicher Hinweis auf ein Hamartom, obwohl nur 50 von 100 der Hamartome sichtbares Fett aufweisen (Snoeckx und Mitarbeiter, 2018). Dennoch garantiert eine Verkalkung allein keine Gutartigkeit: Sie kommt bei bis zu 13 von 100 der Lungenkrebsfälle vor, aber bei 2 von 100 derer, die sich als solitärer Knoten zeigen (Snoeckx und Mitarbeiter, 2018). Das Muster der Verkalkung ist wichtiger als ihr bloßes Vorhandensein.

Perifissurale Knoten, nahe den Fissuren und oft dreieckig, entsprechen meist intrapulmonalen Lymphknoten (Snoeckx und Mitarbeiter, 2018). Wenn sie jedoch spikuliert sind oder die Fissur überqueren, dürfen sie nicht als gutartig eingestuft werden und erfordern eine Abklärung (Snoeckx und Mitarbeiter, 2018).

Morphologie: Zeichen des Verdachts

Die Spikulierung und die Lage im Oberlappen gingen als Risikofaktoren in das Brock-Modell ein (McWilliams und Mitarbeiter, 2013). Die Lage verhielt sich jedoch nicht in allen Populationen gleich. In einer türkischen Studie mit 305 Patienten und hoher Krebsprävalenz war der Oberlappen kein verlässlicher Prädiktor (Susam und Mitarbeiter, 2022).

Die solide Komponente in einem subsoliden Knoten erhöht ebenfalls den Verdacht. Im Brock-Modell hatten teilsolide Knoten ein höheres Risiko als solide (McWilliams und Mitarbeiter, 2013). Diese Beobachtung hilft zu verstehen, warum die Fleischner-Leitlinie der Größe des soliden Anteils besondere Aufmerksamkeit widmet.

Messen und Wachstum verfolgen

Wachstum ist eines der besten Zeichen für Malignität, aber Wachstum in Strukturen von wenigen Millimetern zu messen ist schwieriger, als es scheint.

Verdopplungszeit

Die Volumenverdopplungszeit ist die Zeitspanne, die ein Knoten braucht, um sein Volumen zu verdoppeln, was einer Zunahme des Durchmessers um 26 pro 100 entspricht (Larici und Mitarbeiter, 2017). Das bedeutet, dass ein Knoten sein Volumen verdoppeln kann, während sich der Durchmesser so ändert, dass es mit bloßem Auge unbemerkt bleibt.

In der NELSON-Studie wurden wachsende Knoten in hohes Risiko mit Verdopplung in weniger als 400 Tagen, mittleres Risiko zwischen 400 und 600 Tagen und niedriges Risiko über 600 Tagen eingeteilt (Larici und Mitarbeiter, 2017). Wachstum ist jedoch nicht auf Krebs beschränkt: intrapulmonale Lymphknoten können mit einer Verdopplungszeit im Bereich maligner Knoten wachsen (Snoeckx und Mitarbeiter, 2018). Die Verdopplungszeit fließt zusammen mit Morphologie und Wahrscheinlichkeit in die Überlegung ein.

Der Messfehler

Wiederholte Messungen desselben Knotens schwanken. In einer Studie mit 45 Erwachsenen und 100 Knoten lagen die Grenzen der Übereinstimmung zwischen zwei Volumenmessungen bei minus 16,4 bis 14,6 pro 100 (Bartlett und Mitarbeiter, 2022). Die Autoren schließen, dass eine Änderung von etwa 15 pro 100 bereits echtes Wachstum sein kann, unterhalb der Schwelle von 25 pro 100, die die britische Leitlinie verwendet (Bartlett und Mitarbeiter, 2022). Eine Übersichtsarbeit zu Knotenmessungen erinnert daran, dass der Messfehler des Volumens zwischen 20 und 25 pro 100 liegt, weshalb eine Änderung von 25 pro 100 oder mehr verwendet wird, um signifikantes Wachstum zu definieren (Larici und Mitarbeiter, 2017).

Für den Kliniker ist die Botschaft praktisch: die aktuelle Untersuchung mit allen früheren vergleichen, möglichst mit derselben Technik, und Schlussfolgerungen aus Unterschieden von einem oder zwei Millimetern misstrauen.

Wenn die Nachsorge den Krebs findet

Eine italienische Studie beobachtete 27 solide Knoten von 250 mm³ oder weniger (Borghesi und Mitarbeiter, 2019). Fünf wuchsen, was 18,5 pro 100 entspricht, und alle waren maligne und bei Hochrisikopatienten (Borghesi und Mitarbeiter, 2019). Die Autoren berechneten, dass die Anwendung der Fleischner-Kriterien 2 CTs erspart hätte, ohne diese Diagnosen zu verzögern (Borghesi und Mitarbeiter, 2019).

Subsolide Knoten und Milchglas

Milchglas- und teilsolide Knoten haben eine eigene natürliche Geschichte. Viele verschwinden, und die, die bleiben, wachsen meist langsam.

In einem großen koreanischen Screening-Programm mit 50.132 Personen wurden 6725 subsolide Knoten identifiziert (Kim und Mitarbeiter, 2021). Die Inzidenz lag bei 10,7 pro 100 bei Nie-Rauchern und bei 7,7 pro 100 bei Rauchern oder Ex-Rauchern (Kim und Mitarbeiter, 2021). 30,0 pro 100 der bei der Ausgangsuntersuchung vorhandenen Knoten und 78,9 pro 100 der neuen Knoten verschwanden (Kim und Mitarbeiter, 2021).

Neue Knoten hatten eine geringere Krebschance, mit einer Odds Ratio von 0,26 (Kim und Mitarbeiter, 2021). Von den 293 biopsierten Knoten waren 227 Krebs, was 77,5 pro 100 entspricht, und 99,6 pro 100 dieser Krebse waren Adenokarzinome (Kim und Mitarbeiter, 2021). Diese Angabe erklärt, warum die Leitlinie empfiehlt, die Untersuchung zu wiederholen, bevor bei neuen subsoliden Knoten gehandelt wird.

In einer Studie mit 96 beobachteten Milchglastrübungen wuchsen 3 gemischte Trübungen und keine reine (Lee und Mitarbeiter, 2007). Unter den gemischten Trübungen über 10 mm war die Mehrheit Adenokarzinom, mit 11 solchen Diagnosen (Lee und Mitarbeiter, 2007). Das Vorhandensein einer soliden Komponente erhöht also die Aufmerksamkeit.

Die lange Fleischner-Nachsorge für Milchglas von bis zu 5 Jahren spiegelt dieses langsame Wachstum wider (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Diese Frist ohne Grund zu verkürzen kann dazu führen, dass Läsionen zu früh entlassen werden, die noch wachsen werden.

Risikomodelle: Hilfe, kein Orakel

Vorhersagemodelle versuchen, Merkmale des Patienten und des Knotens in eine Zahl zu fassen. Sie helfen, das Vorgehen zu ordnen, doch jedes wurde in einer bestimmten Population entwickelt.

Brock (PanCan)

Das Brock-Modell wurde in der PanCan-Kohorte entwickelt und in der BCCA-Kohorte validiert, mit einer Fläche unter der Kurve über 0,90, auch für Knoten von 10 mm oder weniger (McWilliams und Mitarbeiter, 2013). In einer deutschen Validierung mit 1159 Teilnehmern und 3903 Knoten hatte das PanCan-Modell eine Fläche unter der Kurve von 0,93 bis 0,94, das Modell der Mayo Clinic von 0,89 und das UKLS-Modell von 0,58 (González Maldonado und Mitarbeiter, 2020). Die Übersichtsarbeit von Schmid-Bindert und Mitarbeitern nennt die Schwelle von 10 pro 100 im Brock-Modell, das die britische Leitlinie verwendet (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022).

Wenn das Modell an Kraft verliert

Die guten Ergebnisse stammen aus Screening-Populationen mit niedriger Krebsprävalenz. In einer Studie mit 305 zugewiesenen Patienten und Malignität bei 73 pro 100 lagen die Flächen unter der Kurve bei 0,71 für Mayo, 0,67 für Brock und 0,73 für Herder (Susam und Mitarbeiter, 2022). Dasselbe Modell kann in einem Szenario gut und in einem anderen schlecht funktionieren.

Dieser Leistungsabfall stützt eine einfache Idee: Das Modell beantwortet die Frage, für die es trainiert wurde. Bei einem bereits wegen hohen Verdachts zugewiesenen Patienten ist die Vortestwahrscheinlichkeit eine andere, und das Ergebnis des Modells muss sorgfältig gelesen werden.

PET/CT und weitere Untersuchungen

Eine amerikanische multizentrische Studie begleitete 377 Patienten mit Knoten von 8 bis 20 mm, von denen 25 pro 100 bösartig waren (Tanner und Mitarbeiter, 2015). Alleinige Beobachtung war das Vorgehen bei 46 pro 100, Biopsie bei 33,2 pro 100 und Operation bei 20,4 pro 100 (Tanner und Mitarbeiter, 2015). Von den Operierten hatten 35 pro 100 eine gutartige Erkrankung, und das PET war in 39 pro 100 der Fälle, in denen es eingesetzt wurde, falsch positiv (Tanner und Mitarbeiter, 2015). Die Operationsraten waren zwischen den Risikogruppen ähnlich, bei 17, 21 und 17 pro 100, was nahelegt, dass die geschätzte Wahrscheinlichkeit bei der Entscheidung wenig wog (Tanner und Mitarbeiter, 2015).

Die Daten zeigen das Risiko, ohne eine ausdrückliche Wahrscheinlichkeitsschätzung zu untersuchen. Der Text über Überdiagnose erörtert, wie Untersuchungen über das Notwendige hinaus Schaden verursachen können.

Von der Empfehlung zur Praxis

Eine Leitlinie zu kennen heißt nicht, dass sie befolgt wird. Studien zur Praxis zeigen Mängel in zwei Richtungen: Knoten ohne Nachsorge und Knoten mit zu vielen Untersuchungen.

Kenntnis und Anwendung

In einer Umfrage unter 119 Radiologen und 243 Pneumologen kannten 93 pro 100 der Radiologen und 70 pro 100 der Pneumologen die Fleischner-Kriterien (Mets und Mitarbeiter, 2016). Die Anwendung in der Praxis lag bei 66 bzw. 47 pro 100, und übermäßige Nachsorge war häufig (Mets und Mitarbeiter, 2016). Die Übersichtsarbeit von Schmid-Bindert und Mitarbeitern nennt, dass bis zu 42 pro 100 der Krankenhausärzte die Leitlinie nicht kennen und dass selbst unter Radiologen Kenntnis und Anwendung je nach Land zwischen 27 und 61 pro 100 schwanken (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022).

Nachsorge, die nicht stattfindet

Das schwerwiegendste Problem ist der vergessene Knoten. Die Übersichtsarbeit von Schmid-Bindert und Mitarbeitern beschreibt Nachsorgeraten von 29 bis 39 pro 100, obwohl bis zu 68 pro 100 der Befunde eine Nachsorge empfahlen (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022). Systeme zur Verfolgung von Befunden steigerten die Nachsorge von 46 auf 55 pro 100, und das RADAR-System erhöhte die Befolgung von 65 auf 84 pro 100 (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022).

In einer Studie über RADAR wurde das System bei 106 von 183 Befundwarnungen eingesetzt (Hammer und Mitarbeiter, 2019). Alle vom System erzeugten Warnungen enthielten eine ausdrückliche Empfehlung, gegenüber 71 pro 100 der anderen (Hammer und Mitarbeiter, 2019). Ein klarer Befund mit der Art der Untersuchung und der Frist erleichtert die Arbeit der Empfänger.

Die Leitlinie zu befolgen macht einen Unterschied

In einer Kohorte von 314 Patienten wurden 78,0 pro 100 gemäß den Leitlinien behandelt (Wayne und Mitarbeiter, 2022). Ein zusammengesetzter Endpunkt aus Problemen im Vorgehen trat bei 6,1 pro 100 der leitlinienkonformen Fälle und bei 15,9 pro 100 der von der Empfehlung abweichenden auf, und 14,3 pro 100 der Knoten waren bösartig (Wayne und Mitarbeiter, 2022). Der Unterschied legt nahe, dass die Leitlinie, wenn sie angewandt wird, den Patienten schützt.

Die Übersichtsarbeit von Schmid-Bindert und Mitarbeitern vergleicht auch Screening-Programme: falsch positive Befunde bei 1,2 von 100 im NELSON-Studium, das Volumen und Wachstum nutzte, gegenüber 23,3 von 100 im NLST (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022). Klare Protokolle verringern unnötige Untersuchungen.

Die Angst der Patientin oder des Patienten

Für die Patientin oder den Patienten ist der Knoten eine echte Sorge. In einer chinesischen Studie hatten 59,3 von 100 der Menschen mit Knoten eine Angststörung, also 108 von 182 Teilnehmenden (Li und Mitarbeiter, 2020). Soziale Unterstützung und eine psychiatrische Vorgeschichte waren mit der Angst verbunden (Li und Mitarbeiter, 2020). Die Wahrscheinlichkeit, den Plan und den Termin der nächsten Untersuchung zu erklären, gehört zur Versorgung.

Fehler, die sich wiederholen

• Die Fleischner-Kriterien bei Patientinnen und Patienten mit Krebs, Immunsuppression oder unter 35 Jahren anwenden, also außerhalb der Population, für die sie entwickelt wurden (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022).
• Nur den größten Knoten betrachten und den verdächtigsten vergessen (Kapoor und Mitarbeiter, 2020).
• Kleine Messunterschiede als Wachstum deuten (Bartlett und Mitarbeiter, 2022).
• Ein Risikomodell aus dem Screening bei einer Patientin oder einem Patienten anwenden, der bereits wegen hohen Verdachts überwiesen wurde (Susam und Mitarbeiter, 2022).
• Einen Milchglasknoten vor Ablauf der Nachbeobachtungsfrist aus der Betreuung entlassen (Kapoor und Mitarbeiter, 2020).
• Den Befund ohne klaren Plan und ohne Verantwortliche oder Verantwortlichen für die Nachbeobachtung lassen (Hammer und Mitarbeiter, 2019).

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Häufige Fragen

Braucht jeder Lungenknoten eine Nachbeobachtung?

Nein. Nach den Fleischner-Kriterien brauchen solide Knoten unter 6 mm bei Patientinnen und Patienten mit niedrigem Risiko keine routinemäßige Nachbeobachtung, und bei hohem Risiko ist eine Computertomografie nach 12 Monaten optional (Kapoor und Mitarbeiter, 2020). Im NELSON war das Risiko bei Knoten unter 5 mm ähnlich wie bei Menschen ohne Knoten (Larici und Mitarbeiter, 2017).

Für wen gelten die Fleischner-Kriterien nicht?

Sie gelten nicht für Menschen unter 35 Jahren, mit bekanntem Krebs oder mit Immunsuppression, und auch nicht für das Lungenkrebs-Screening (Schmid-Bindert und Mitarbeiter, 2022). In diesen Fällen haben die Bedeutung des Knotens und das Vorgehen andere Maßstäbe.

Wie erkennt man, ob die Patientin oder der Patient ein niedriges oder hohes Risiko hat?

Die Fleischner-Kriterien nutzen klinische Faktoren wie Alter, Rauchen, Exposition gegenüber eingeatmeten Karzinogenen, Emphysem oder Fibrose und Familienanamnese (Larici und Mitarbeiter, 2017). Größe, Spikulierung und Lage vervollständigen die Schätzung, und Modelle wie das von Brock ordnen die Berechnung (McWilliams und Mitarbeiter, 2013).

Der Knoten ist gewachsen. Ist das Krebs?

Nicht unbedingt. Intrapulmonale Lymphknoten können mit einer Verdopplungszeit im Bereich maligner Tumoren wachsen (Snoeckx und Mitarbeiter, 2018). Außerdem kann die Schwankung zwischen Messungen Wachstum vortäuschen, deshalb nutzt die britische Leitlinie 25 von 100 Volumenzunahme als Schwelle (Bartlett und Mitarbeiter, 2022).

Ist Milchglas immer Krebs?

Nein. In einem großen koreanischen Programm verschwanden 30,0 von 100 der anfänglichen subsoliden Knoten und 78,9 von 100 der neuen (Kim und Mitarbeiter, 2021). Diejenigen, die bestehen bleiben und eine solide Komponente haben, verdienen mehr Aufmerksamkeit (Lee und Mitarbeiter, 2007).

Take-home messages

• Die meisten Zufallsknoten sind gutartig, aber die Wahrscheinlichkeit hängt von der Patientin oder dem Patienten und vom Knoten ab.
• Die Fleischner-Kriterien gelten für Erwachsene ab 35 Jahren ohne Krebs und ohne Immunsuppression.
• Schätzen Sie die Wahrscheinlichkeit, bevor Sie die Größentabelle anwenden.
• Morphologie, Knotentyp und Verdopplungszeit ändern das Vorgehen, aber keines entscheidet allein.
• Risikomodelle verlieren an Leistung in Populationen mit hoher Prävalenz.
• Verpasste Nachsorge und zu viele Untersuchungen sind die beiden häufigsten Fehler.

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