Moralischer Schaden: Leiden, das kein Burnout ist

Die Patientin brauchte ein Intensivbett, das es nicht gab. Die Ärztin tat, was sie konnte, diskutierte mit der Regelung, rief andere Krankenhäuser an, und der Platz kam nicht. Wochen später fühlt sie sich nicht im üblichen Sinn erschöpft. Sie fühlt sich schuldig, wütend auf die Institution und mit dem Gefühl, verraten zu haben, was sie für ihre Rolle hielt. Ausruhen hilft nicht.

Diese Art von Leid hat einen Namen. Moralische Verletzung ist die Wunde, die entsteht, wenn jemand etwas tut, nicht verhindert oder miterlebt, das tiefen Werten widerspricht, oder wenn sich jemand von denen verraten fühlt, die Autorität hatten und richtig hätten handeln müssen. Der Begriff stammt aus der Militärpsychiatrie, hat aber im Gesundheitswesen Raum gewonnen, vor allem während der Pandemie.

Dieser Text erklärt, was moralische Verletzung ist, wie sie sich von moralischem Leid und Burnout unterscheidet, was Studien bei Gesundheitsfachkräften zeigen und was Ärzte und Institutionen tun können, um diesen Schaden zu verhindern und zu beheben.

Wichtigste Punkte

• Moralische Verletzung ist die Wunde, die durch Handlungen oder Unterlassungen entsteht, die tiefe Werte verletzen, oder durch Verrat von denen, die Autorität haben.
• Sie zeigt sich durch Schuld, Scham, Wut, Vertrauensverlust und Rückzug.
• Moralische Verletzung ist kein Burnout, kann aber dazu führen, wenn sie nicht erkannt wird.
• In Studien wird moralische Verletzung mit Angst, Depression, posttraumatischer Belastung und Suizidgedanken in Verbindung gebracht.
• Arbeitsbedingungen und Institutionskultur wiegen ebenso schwer wie individuelle Faktoren.
• Prävention und Behebung erfordern Veränderungen im System, nicht nur persönliche Resilienz.

Was moralische Verletzung ist

Das Konzept entstand mit dem Psychiater Jonathan Shay, der Kriegsveteranen in den Vereinigten Staaten behandelte (Rosen und Mitarbeiter, 2022). Er bemerkte, dass ein Teil des Leidens dieser Patienten nicht in die Diagnose der posttraumatischen Belastungsstörung passte. Während die posttraumatische Belastungsstörung aus einem erschreckenden oder gefährlichen Ereignis entsteht, ergibt sich die moralische Verletzung für Shay aus einem Verrat dessen, was moralisch richtig ist, begangen von jemandem mit legitimer Autorität in einer Situation hohen Risikos.

Brett Litz erweiterte die Definition um die dauerhafte psychologische, biologische, spirituelle, verhaltensbezogene und soziale Auswirkung, etwas zu tun, nicht zu verhindern oder mitzuerleben, das tiefe moralische Überzeugungen verletzt (Rosen und Mitarbeiter, 2022). In dieser Sicht kann die Verletzung sowohl aus Handlungen als auch aus Unterlassungen entstehen, und die Person selbst kann die Urheberin der Tat sein. In allen Fällen erschüttert die moralische Verletzung die Identität und kann Schuld, Scham und sozialen Rückzug erzeugen.

Bei Gesundheitsfachkräften spricht die in neueren Studien am häufigsten verwendete Definition von psychologischen, verhaltensbezogenen, sozialen und spirituellen Problemen, die aus der Wahrnehmung entstehen, gegen verinnerlichte moralische Überzeugungen verstoßen zu haben (Maguen und Griffin, 2022). Diese Werte wurzeln in kulturellen, institutionellen und Gruppennormen. Der Kernpunkt ist, dass die Verletzung auch dann entstehen kann, wenn die Fachkraft dem empfohlenen Versorgungsstandard folgt.

Woher die Wunde kommt

Die Autoren beschreiben drei Hauptquellen potenziell verletzender Ereignisse: an einer Handlung teilnehmen, die den eigenen Werten widerspricht, diese Handlung miterleben und sich von Führungskräften oder Institutionen verraten fühlen (Usset und Mitarbeiter, 2024). In der klinischen Praxis kann das bedeuten, Besuche bei einem sterbenden Patienten zu verweigern, Untersuchungen aus Mangel an Material einzuschränken oder zu sehen, wie Kollegen ohne angemessenen Schutz arbeiten (Maguen und Griffin, 2022).

Eine Scoping-Review sammelte die wenigen empirischen Studien zur moralischen Verletzung bei Gesundheitsfachkräften, die zu Beginn der Pandemie verfügbar waren (Čartolovni und Mitarbeiter, 2021). Die im April 2020 durchgeführten Suchen ergaben 2044 Ergebnisse, aber nur sieben Artikel, die sich klar auf das Thema konzentrierten. In diesen Studien erschien die moralische Verletzung unter anderen Namen, wie Gewissensstress, Reue angesichts ethischer Situationen, moralisches Leid und ethisches Leid.

Dieselbe Übersichtsarbeit beschreibt Pflegekräfte, die unnötiges Leiden von Patienten miterlebten und das Gefühl hatten, nicht genug zu tun (Čartolovni und Mitarbeiter, 2021). Ein Teil dieser Fälle moralischen Leidens kann mit der Zeit und in bestimmten Kontexten einen Rückstand hinterlassen und in moralischer Verletzung enden. Die Autoren betonen, dass noch zu klären ist, wo die Grenze zwischen dem einen und dem anderen liegt.

Moralische Verletzung, moralisches Leiden und Burnout

Die drei Begriffe erscheinen oft zusammen, beschreiben aber unterschiedliche Erfahrungen. Ein Perspektivtext schlägt vor, dass sie ein Kontinuum bilden (Rosen und Mitarbeiter, 2022). Moralischer Stress ist, wenn er bestehen bleibt, eine häufige Ursache für moralische Verletzung. Eine moralische Verletzung kann, wenn sie nicht behandelt wird, zu Burnout führen. In der Praxis verläuft die Entwicklung unregelmäßig, mit Schwankungen, und ein einziges schweres Ereignis kann schnell zu Burnout führen.

Burnout wird meist als Kombination aus emotionaler Erschöpfung, Depersonalisierung oder Zynismus und dem Gefühl geringer persönlicher Leistungsfähigkeit verstanden (Rosen und Mitarbeiter, 2022). Moralischer Schaden kann zu diesen Symptomen beitragen. Die Unfähigkeit, Medizin nach den eigenen Werten auszuüben, weckt Zweifel an der eigenen Wirksamkeit und kann vor allem zu Zynismus und Rückzug führen.

Doch wie dieselben Autoren zusammenfassen, ist moralische Verletzung kein Burnout (Rosen und Mitarbeiter, 2022). Die Tatsache, dass so viele Ärzte den Burnout fürchten, deutet darauf hin, dass sie emotional noch nicht betäubt sind. Wer den Burnout erreicht, leidet nicht mehr unter der Verletzung von Werten, weil er aufgehört hat zu fühlen. Die für den Burnout typische Distanzierung lässt sich als das Fehlen moralischen Engagements verstehen.

Die Unterscheidung hat praktische Folgen. Moralische Verletzung wie Erschöpfung zu behandeln führt zu Lösungen, die das Problem nicht berühren, etwa zu Empfehlungen für Ruhe oder Entspannungsaktivitäten. Die moralische Wunde anzuerkennen öffnet Raum für andere Antworten: benennen, was geschehen ist, die Entscheidung im Team besprechen und die Bedingung korrigieren, die die Verletzung verursacht hat.

Aspekt	Moralisches Leiden	Moralische Verletzung	Burnout
Ursprung	Wissen, was richtig ist, und daran gehindert werden zu handeln	Begehen, Miterleben oder Erleiden eines Verrats, der Werte verletzt	Chronischer Arbeitsstress
Typische Emotionen	Bedrängnis, Frustration	Schuld, Scham, Wut, Verlust des Vertrauens	Erschöpfung, Zynismus
Verhältnis zu den Werten	Werte erhalten und im Konflikt	Werte verletzt, Identität erschüttert	Geringer moralischer Einsatz
Reaktion auf Ruhe	Lässt nach, wenn die Ursache verschwindet	Ruhe allein stellt nicht wieder her	Ruhe hilft, reicht aber nicht aus
Schwerpunkt der Antwort	Die Ursache beseitigen	Anerkennung, Wiedergutmachung und Veränderung im System	Belastung, Ressourcen und Arbeitsorganisation

Die Tabelle vereinfacht ein Bild, das im echten Leben Überschneidungen hat. Ein und dieselbe Fachkraft kann die drei Zustände zu unterschiedlichen Zeitpunkten erleben, und ein und dasselbe Ereignis kann bei einem Kollegen moralisches Leid und bei einem anderen moralische Verletzung hervorrufen (Rosen und Mitarbeiter, 2022).

Eine Skala zur Erkennung

Forscher in den Vereinigten Staaten haben eine Skala mit 10 Items entwickelt, um Symptome moralischer Verletzung bei Angehörigen der Gesundheitsberufe zu erkennen (Mantri und Mitarbeiter, 2020). Teilgenommen haben 181 Fachkräfte eines universitären Gesundheitssystems, die meisten davon Ärzte. Die Skala bewertet Verrat, Schuld, Scham, moralische Bedenken, religiöse Konflikte, Verlust des Glaubens, Verlust des Sinns, Schwierigkeiten beim Verzeihen, Vertrauensverlust und Selbstverurteilung, mit einer Punktzahl von 10 bis 100.

Die Skala wies eine starke Korrelation mit Burnout (0,57) und mit einem anderen Maß für moralischen Schaden (0,65) auf sowie eine mäßige Korrelation mit Depression und Angst (Mantri und Mitarbeiter, 2020). Ein Wert von 36 oder mehr hatte eine Sensitivität von 84 von 100 und eine Spezifität von 93 von 100, um Symptome zu erkennen, die mäßige bis extreme Probleme in der Familie, im sozialen Leben und bei der Arbeit verursachen.

Werkzeuge wie dieses helfen bei Forschung und Screening, aber es gibt einen wichtigen Vorbehalt. Die Autoren des Perspektivtexts warnen, dass die Messung moralischer Verletzung dazu führen kann, sie als Krankheit zu behandeln (Rosen und Mitarbeiter, 2022). Schuld und Wut angesichts einer moralischen Verletzung sind verständliche Reaktionen. Das Problem liegt in den Umständen, die die Verletzung hervorrufen, und nicht in der verletzten Fachperson.

Was die Studien bei Fachkräften im Gesundheitswesen zeigen

Die Pandemie hat die Studien zu diesem Thema vervielfacht. Eine Scoping-Review hat 19 bis Oktober 2021 veröffentlichte Studien zu moralischen Stressoren, moralischem Leiden und moralischer Verletzung bei Gesundheitsfachkräften während COVID-19 zusammengeführt (Riedel und Mitarbeiter, 2022). Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass ein gemeinsames theoretisches Modell fehlte, das Ursachen und Folgen dieser Phänomene erklären würde.

Eine spätere systematische Übersichtsarbeit umfasste 18 von 248 gefundenen Artikeln, die bis Dezember 2022 veröffentlicht wurden (Thibodeau und Mitarbeiter, 2023). Die Ergebnisse zeigten, dass moralische Verletzung sowohl mit Faktoren des beruflichen Wohlbefindens als auch mit Ergebnissen der psychischen Gesundheit zusammenhängt. Die Autoren fordern mehr theoretische Entwicklung und evidenzbasierte Interventionen.

Moralische Verletzung und psychische Gesundheit

Die erste Metaanalyse zu moralischer Verletzung und psychischer Gesundheit bei Gesundheitsfachkräften umfasste 33 Studien aus 13 Ländern mit 31.849 Personen (Coimbra und Mitarbeiter, 2023). Moralische Verletzung zeigte einen positiven Zusammenhang mit allen untersuchten Problemen: Symptome einer posttraumatischen Belastungsstörung, Angst, Depression, Burnout und Suizidgedanken. Die Korrelationen lagen zwischen 0,30 und 0,41, was die Autoren als moderaten Zusammenhang einstufen.

Die Metaanalyse fand Details, die Beachtung verdienen (Coimbra und Mitarbeiter, 2023). Stichproben mit mehr Pflegekräften zeigten einen stärkeren Zusammenhang zwischen moralischer Verletzung und depressiven sowie Angstsymptomen. Stichproben mit mehr Fachkräften in der direkten Betreuung von COVID-19-Patienten zeigten einen geringeren Effekt. Die Autoren erinnern daran, dass viele verwendete Skalen nicht für Gesundheitsfachkräfte entwickelt wurden, was die Schlussfolgerungen einschränkt.

Eine Studie in den Vereinigten Staaten begleitete 350 Gesundheitsfachkräfte zu drei Zeitpunkten, zu Beginn sowie nach 30 und 90 Tagen, zwischen September und Dezember 2020 (Amsalem und Mitarbeiter, 2021). Zu Beginn berichteten 72 von 100 über wahrscheinliche Angst, Depression oder posttraumatische Belastung. Diese Zahl lag am Tag 30 bei 62 von 100 und am Tag 90 bei 64 von 100. Eine hohe moralische Verletzung hing mit mehreren Symptomen zusammen, darunter Suizidgedanken, vor allem bei denen, die eine COVID-19-Exposition angaben.

Eine andere Erhebung mit 595 Befragten aus einem Forschungsnetzwerk in den Vereinigten Staaten fand eine klinisch bedeutsame moralische Verletzung bei 32,4 von 100 (Rushton und Mitarbeiter, 2022). Pflegekräfte berichteten über das häufigste Auftreten. Stärkere ethische Bedenken hingen mit mehr Symptomen zusammen, und 20 oder mehr Jahre im Beruf gehörten ebenfalls zu den Faktoren, die mit moralischer Verletzung verbunden waren.

Was die Fachkräfte erzählen

Eine qualitative Studie befragte 30 Fachkräfte der vordersten Linie des öffentlichen Gesundheitsdienstes im Vereinigten Königreich (Hegarty und Mitarbeiter, 2022). Sie beschrieben die alltägliche Konfrontation mit ethischen Konflikten, die durch die Verschärfung alter Probleme des Systems entstanden, etwa Personalmangel und fehlende Ressourcen. Die berichteten Symptome hingen vor allem mit der Wahrnehmung institutionellen Verrats zusammen und mit dem Gefühl, die Pflicht zur Fürsorge gegenüber den Patienten nicht erfüllen zu können.

Die Befragten berichteten über vermehrte Angst, depressive Symptome und Schlafstörungen (Hegarty und Mitarbeiter, 2022). Die Mehrheit war der Ansicht, dass Veränderungen in der Organisation nötig seien, um eine übermäßige Konfrontation mit diesen Ereignissen zu vermeiden und die Bewältigung des moralischen Leidens zu ermöglichen. Die Autoren plädieren für eine organisatorische Strategie mit mehreren Ansatzpunkten.

Ein zu Beginn der Pandemie veröffentlichter Kommentar beschreibt, wie die Fachkräfte nicht nur Schutzausrüstung tragen, sondern auch eine emotionale Barriere, um weiterarbeiten zu können (Dean und Mitarbeiter, 2020). Wie Soldaten verschieben sie die Verarbeitung von Trauer, Trauma und Verrat, und das Risiko zeigt sich, wenn das Tempo nachlässt. Die Autoren erinnern daran, dass es für viele Ärzte noch immer mit Scham und nicht mit Mut verbunden ist, zu sagen, dass sie Hilfe brauchen.

Arbeitsumfeld und Kultur der Einrichtung

Wenn moralische Verletzung aus der Kluft entsteht zwischen dem, was die Fachkraft für richtig hält, und dem, was sie tun kann, rücken die Arbeitsbedingungen ins Zentrum des Problems. Eine Studie in 21 medizinischen Zentren für Veteranen in den Vereinigten Staaten befragte 2004 Gesundheitsfachkräfte in Hochrisikobereichen während der Pandemie (Purcell und Mitarbeiter, 2024).

Unter den Teilnehmenden waren 39 von 100 einem Risiko für moralische Verletzung ausgesetzt, 41 von 100 für posttraumatischen Stress, 27 von 100 für Depression und 25 von 100 für anhaltendes Burnout (Purcell und Mitarbeitende, 2024). Die Faktoren, die das Risiko einer moralischen Verletzung am stärksten vorhersagten, waren die wahrgenommene mangelnde Unterstützung der Führung für die Gesundheit und Sicherheit der Beschäftigten, die Unterstützung durch Vorgesetzte, die Unterstützung durch Kolleginnen und Kollegen und die Autonomie bei Entscheidungen am Arbeitsplatz. Alle sind veränderbare Faktoren.

Unter den pandemiebedingten Faktoren traten länger anhaltender Personalmangel, eingeschränkte Besuche von Angehörigen und starker Konflikt zwischen Arbeit und Familie auf (Purcell und Mitarbeitende, 2024). In Interviews mit 46 Teilnehmenden waren schützende Themen eine kollegiale Arbeitsgemeinschaft, engagierte Führung, Autonomie für Veränderungen und die Möglichkeit, schwierige Ereignisse zu verarbeiten.

Miterleben, mitmachen, sich verraten fühlen

Eine Längsschnittstudie mit 473 Beschäftigten im Gesundheitswesen in den Vereinigten Staaten bewertete im Mai 2020 jede Art potenziell verletzender Ereignisse und begleitete die Teilnehmenden bis Mai 2021 (Usset und Mitarbeitende, 2024). Zum ersten Zeitpunkt berichteten 17,67 von 100, an einem solchen Ereignis beteiligt gewesen zu sein, 41,44 von 100, es miterlebt zu haben, und 76,61 von 100, sich von Gesundheitseinrichtungen verraten zu fühlen.

Die Wirkungen unterschieden sich je nach Art der Exposition (Usset und Mitarbeitende, 2024). Wer ein verletzendes Ereignis miterlebt hatte, hatte ein höheres Risiko, ein Jahr später die Absicht zu haben, die Stelle zu verlassen (relatives Risiko 1,66, Konfidenzintervall 1,17 bis 2,34). Wer beteiligt gewesen war, hatte ein höheres Burnout-Risiko (relatives Risiko 1,38, Konfidenzintervall 1,03 bis 1,85). Das Gefühl des Verrats war zwar sehr häufig, war in den vollständigen Modellen aber nicht mit diesen Endpunkten verbunden.

Diese Ergebnisse legen nahe, dass es nicht genügt zu fragen, ob die Fachkraft eine moralische Verletzung erlitten hat (Usset und Mitarbeitende, 2024). Wichtig ist zu wissen, welcher Art das Ereignis war, weil die Folgen und die hilfreichsten Reaktionen unterschiedlich sein können. Für alle, die Teams führen, ist der Verlust erfahrener Fachkräfte ein konkreter Preis dafür, eine moralische Verletzung unbeantwortet zu lassen.

Vorbeugung und Wiedergutmachung

Die Autorinnen und Autoren des Perspektivtextes stellen fest, dass moralisches Leiden im Gesundheitswesen vielleicht unvermeidlich ist, moralische Verletzung und Burnout aber nicht (Rosen und Mitarbeitende, 2022). Um vorzubeugen und wiedergutzumachen, muss die Führung anerkennen, dass das Problem keine individuelle Schwäche ist, sondern Systeme und Kontexte, die sich ändern müssen. Moralische Resilienz zu fördern hilft, doch keine Fachkraft, so resilient sie auch sein mag, hält eine übermäßige Belastung mit knappen Ressourcen unbegrenzt durch.

Deshalb lösen einzelne Sitzungen für Achtsamkeit oder Yoga eine moralische Verletzung nicht (Rosen und Mitarbeitende, 2022). Ein Problem, das aus dem Kontext entsteht, verlangt Lösungen im Kontext und in der Gemeinschaft. Das heißt nicht, dass Selbstfürsorge nutzlos ist, sondern dass die individuelle Fürsorge mit Veränderungen in der Arbeitsorganisation einhergehen muss.

Vorbeugung auf drei Ebenen

Ein Vorschlag für eine Forschungsagenda ordnet die Vorbeugung auf drei Ebenen (Maguen und Griffin, 2022). Auf der primären Ebene stehen Informationen über moralische Verletzung, die Förderung informeller Unterstützung und proaktive Kontakte der Führung. Auf der sekundären Ebene stehen die Verringerung von Stigma und das Training des Teams, Anzeichen bei Kolleginnen und Kollegen zu erkennen. Auf der tertiären Ebene steht der Zugang zu vertraulichen, schnellen und verfügbaren Angeboten der psychischen Gesundheit.

Die Studien mit Beschäftigten im Gesundheitswesen zeigen durchgängig, dass die Unterstützung durch die Führung vor moralischer Verletzung schützt (Maguen und Griffin, 2022). Diese Unterstützung zeigt sich darin, gehört zu werden, Antworten auf Sorgen zu erhalten, in Vertrauen, Empathie, dem Gefühl, wertgeschätzt zu werden, und in präsenten und sichtbaren Führungskräften. Angemessene Infrastruktur und klare Kommunikation erschienen ebenfalls als zentrale Themen.

In der Studie zu den Veteranenzentren umfassten die Empfehlungen, die Beschäftigten in Entscheidungen mit großer Wirkung einzubeziehen, die sie betreffen, und klare und beständige Kommunikationskanäle zwischen Führung und Team zu schaffen (Purcell und Mitarbeitende, 2024). Das sind Maßnahmen, die leicht zu beschreiben und schwer aufrechtzuerhalten sind, die aber direkt das Gefühl institutionellen Verrats angehen.

Behandlung

Für moralische Verletzungen bei Militärangehörigen gibt es spezifische Behandlungen, die darauf abzielen, Schuld und Scham zu verringern und Selbstmitgefühl sowie die Fähigkeit, sich selbst zu vergeben, zu stärken (Maguen und Griffin, 2022). Auch einige Behandlungen für posttraumatische Belastung scheinen zu helfen. Die meisten wurden jedoch für kriegsbedingte moralische Verletzungen entwickelt, und die Anpassung für Angehörige der Gesundheitsberufe wird noch untersucht.

Bei Angehörigen der Gesundheitsberufe zeigten einige Interventionen vorläufige Akzeptanz und Machbarkeit, etwa ein Online-Gruppenprogramm auf Basis von Akzeptanz- und Commitment-Therapie, das noch nicht in einer klinischen Studie getestet wurde (Maguen und Griffin, 2022). Die Autoren räumen ein, dass die bisher veröffentlichte Forschung eher beschreibend als vergleichend ist.

In der Befragung mit 595 Teilnehmenden wirkte moralische Resilienz, definiert als die Fähigkeit, die Integrität zu bewahren oder wiederherzustellen, als Moderator zwischen Berufserfahrung und moralischer Verletzung (Rushton und Mitarbeitende, 2022). Die Autoren sehen darin eine vielversprechende individuelle Ressource, fordern aber mehr Forschung dazu, wie sie gefördert werden kann, und zu den Systemfaktoren, die die Verletzung verhindern.

Was in der Praxis zu tun ist

Für Ärztinnen und Ärzte ist der erste Schritt, dem Gefühl einen Namen zu geben. Schuld, Wut, Scham und Vertrauensverlust nach einer Situation, in der Werte verletzt wurden, sind keine Zeichen von Schwäche oder Unfähigkeit. Sie sind verständliche Reaktionen auf eine moralische Verletzung, und sie zu erkennen hilft, moralische Verletzung von gewöhnlicher Erschöpfung zu unterscheiden (Rosen und Mitarbeitende, 2022).

Der zweite Schritt ist das Gespräch. Mit Kolleginnen und Kollegen zu sprechen, die Ähnliches erlebt haben, mit einer vertrauten Vorgesetzten oder einem vertrauten Vorgesetzten oder mit einer Fachperson für psychische Gesundheit verringert die Isolation. Die Unterstützung durch Kollegen und die Möglichkeit, schwierige Ereignisse zu verarbeiten, gehören in den Studien zu den Schutzfaktoren (Purcell und Mitarbeitende, 2024). Die Erfahrung der zweiten Opfer, wenn Ärztinnen und Ärzte nach einem Fehler leiden, hat Gemeinsamkeiten mit der moralischen Verletzung und verlangt dieselbe Art von Zuwendung.

Der dritte Schritt ist, Hilfe zu suchen, wenn die Symptome anhalten. Angst, Depression, Schlafstörungen und Todesgedanken im Zusammenhang mit moralischer Verletzung erfordern eine fachliche Abklärung (Coimbra und Mitarbeitende, 2023; Amsalem und Mitarbeitende, 2021). Der Text über das Suizidrisiko zeigt, was die klinische Abklärung erfasst und warum es sich lohnt, direkt danach zu fragen.

Für diejenigen, die Teams leiten, sieht die Liste anders aus. Präsenz zeigen, zuhören, schwierige Entscheidungen erklären, das Team vor einschneidenden Veränderungen einbeziehen und vertraulichen Zugang zur psychischen Gesundheitsversorgung gewährleisten sind Maßnahmen, die von den Studien gestützt werden (Maguen und Griffin, 2022; Purcell und Mitarbeitende, 2024). Eine Kultur, die Fehler und ethische Konflikte als Lernchance behandelt, wie in der gerechten Kultur, verringert zudem das Gefühl des Verrats.

Fehler, die sich wiederholen

Der erste Fehler ist, alles als Burnout zu bezeichnen. Die moralische Verletzung hat einen anderen Ursprung und eine andere Reaktion, und wer sich verraten fühlt, dem nur Ruhe oder Entspannungsübungen anzubieten kann das Gefühl des Verlassenwerdens vertiefen (Rosen und Mitarbeitende, 2022).

Der zweite Fehler ist, die moralische Verletzung als individuelles Problem zu behandeln. Die Studien zeigen, dass Unterstützung durch die Leitung, durch Vorgesetzte und durch Kollegen sowie Autonomie bei der Arbeit zu den wichtigsten veränderbaren Risikofaktoren gehören (Purcell und Mitarbeitende, 2024).

Der dritte Fehler ist, diejenigen zu ignorieren, die Zeugen sind. Ein verletzendes Ereignis zu beobachten war mit einer stärkeren Absicht verbunden, die Stelle zu verlassen, auch ohne direkte Beteiligung (Usset und Mitarbeitende, 2024). Assistenzärztinnen, Assistenzärzte und Studierende, die schwierige Entscheidungen miterleben, brauchen ebenfalls Raum für Gespräche, und der Burnout im Medizinstudium beginnt oft genau dort.

Der vierte Fehler ist zu glauben, die Krise sei vorbei. Die Pandemie hat dem Thema Sichtbarkeit verliehen, doch die moralische Verletzung gab es schon vorher und sie besteht weiter, wann immer Ressourcen, Personal oder Raum für Entscheidungen fehlen, die mit den Werten der Versorgung im Einklang stehen (Rosen und Mitarbeitende, 2022; Hegarty und Mitarbeitende, 2022).

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Häufige Fragen

Was ist moralische Verletzung?

Es ist der psychische, soziale und spirituelle Schaden, der entsteht, wenn jemand Handlungen begeht, nicht verhindert oder miterlebt, die tiefe Werte verletzen, oder wenn er sich von Autoritätspersonen verraten fühlt. Schuld, Scham, Wut und Vertrauensverlust sind häufige Erscheinungsformen.

Ist moralische Verletzung dasselbe wie Burnout?

Nein. Burnout umfasst Erschöpfung, Zynismus und geringe Leistungsfähigkeit, mit Verlust des moralischen Einsatzes. Bei der moralischen Verletzung bleiben die Werte lebendig und verletzt. Beide können zusammenhängen, weil eine nicht erkannte moralische Verletzung zu Burnout führen kann.

Was ist der Unterschied zwischen moralischem Leiden und moralischer Verletzung?

Beim moralischen Leiden weiß die Fachkraft, was richtig ist, und wird daran gehindert zu handeln. Bei der moralischen Verletzung ist die Verletzung bereits geschehen und hinterlässt eine Wunde in der Identität. Anhaltendes moralisches Leiden ist eine der häufigsten Ursachen moralischer Verletzung.

Beeinträchtigt moralische Verletzung die psychische Gesundheit?

Ja. Eine Metaanalyse mit mehr als 31.000 Fachkräften fand einen moderaten Zusammenhang zwischen moralischer Verletzung und Symptomen von posttraumatischer Belastung, Angst, Depression, Burnout und Suizidgedanken.

Was kann die Institution tun?

Unterstützung durch die Führung sichern, klare Kommunikation, Beteiligung des Teams an Entscheidungen mit großer Wirkung, angemessenes Personal und angemessene Ressourcen sowie vertraulichen und schnellen Zugang zur psychischen Gesundheitsversorgung.

Take-home messages

• Moralische Verletzung ist die Wunde, die entsteht, wenn tiefe Werte verletzt werden oder man ihre Verletzung miterlebt, oder durch Verrat von Autoritätspersonen.
• Sie unterscheidet sich von moralischem Leiden und von Burnout, obwohl die drei zusammenhängen können.
• Moralische Verletzung ist mit Angst, Depression, posttraumatischer Belastung und Suizidgedanken verbunden.
• Unterstützung durch die Leitung, die Vorgesetzten und die Kollegen sowie Autonomie bei der Arbeit sind veränderbare Faktoren.
• Das Miterleben und die Teilnahme an verletzenden Ereignissen haben unterschiedliche Folgen.
• Persönliche Resilienz hilft, aber Prävention und Wiedergutmachung hängen von Veränderungen im System ab.

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