Fieber nach Reise: Malaria bis zum Gegenbeweis

Eine fünfunddreißigjährige Frau sucht an einem Freitagabend die Notaufnahme auf mit Fieber seit zwei Tagen, Gliederschmerzen und Kopfschmerzen. Sie ist müde, aber gesprächsbereit, und die körperliche Untersuchung zeigt wenig. Der Wartebereich ist voll mit Menschen mit ähnlichen Symptomen, und die Hypothese eines Virusinfekts scheint offensichtlich. Erst am Ende der Konsultation, fast zufällig, erwähnt sie, dass sie vor zwei Wochen von einer Dienstreise in ein Land südlich der Sahara zurückgekehrt ist. Die Szene ist fiktiv und wurde für den Unterricht geschrieben. Dieser Text nutzt dieses Bild als Szenario für klinisches Denken: wie die Reise die Wahrscheinlichkeit jeder Hypothese verändert, warum die Falciparum-Malaria zuerst auszuschließen ist und warum ein einziger negativer Test die Abklärung nicht beendet.

NEXO ist ein tägliches medizinisches Diagnosespiel: ein klinischer Fall pro Tag, bis zu sechs progressive Hinweise und ICD-10-Nähefeedback in fünf Stufen.

Der Text will kein Protokoll sein. Das Management von Fieber beim Reisenden folgt nationalen und internationalen Leitlinien und hängt davon ab, was jeder Dienst verfügbar hat. Das Interesse hier gilt dem Denken: wie eine einfache Frage nach der Reise die Differenzialdiagnose neu ordnet und wie man vermeidet, dass die häufigste Erklärung den Fall zu früh abschließt. Wer den Fall des Tages im NEXO spielt, wird die Bewegung wiedererkennen: ein einziger Hinweis kann das ganze Kapitel der Diagnose verändern.

Wichtigste Punkte

• Die Frage nach einer kürzlichen Reise verändert die Wahrscheinlichkeit der Hypothesen bei Fieber, und das Reiseziel ist einer der aussagekräftigsten Hinweise.
• Malaria gehört zu den häufigsten Ursachen von Fieber bei Rückkehrern von einer Reise, und die Falciparum-Malaria kann sich schnell verschlechtern.
• Verzögerungen bei der Inanspruchnahme von Versorgung und bei der Diagnose gehören zu den Faktoren, die mit Todesfällen durch importierte Malaria verbunden sind.
• Ein einziger negativer Test schließt Malaria nicht aus, und die Leitlinien empfehlen, die Untersuchung zu wiederholen.
• Dengue, Rickettsien und andere Infektionen gehören zur Differenzialdiagnose, und ihr Gewicht hängt von der besuchten Region ab.

Warum Fieber beim Reisenden ein Szenario für klinisches Denken ist

Wilson und Mitarbeiter analysierten Daten des Überwachungsnetzes GeoSentinel und fanden Fieber bei 6957 von 24920 erkrankten Reisenden, die Versorgung in Anspruch nahmen, also 28 von 100 (Wilson und Mitarbeiter, 2007). Unter den Reisenden mit Fieber wurden 26 von 100 stationär aufgenommen, gegenüber 3 von 100 bei denen ohne Fieber. Malaria war die häufigste spezifische Diagnose und lag bei 21 von 100 Reisenden mit Fieber vor.

Fieber ist eine der häufigsten Beschwerden in jeder Gesundheitseinrichtung. Meistens hat es eine gutartige und vorübergehende Ursache. Diese Tatsache, die im Alltag hilft, wird zur Falle, wenn der Patient aus einer Region zurückgekehrt ist, in der schwere Krankheiten zirkulieren, die ähnlich beginnen. Das Denken muss erkennen, wann sich die Hintergrundwahrscheinlichkeit verändert hat.

Eine Frage, die alles verändert

Die Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention der Vereinigten Staaten raten, jeden Patienten mit Fieber nach Reisen in den letzten zwölf Monaten zu fragen, und erinnern daran, dass eines der häufigsten Probleme darin besteht, dass der Behandelnde schlicht vergisst, an Malaria zu denken (CDC, Malaria-Diagnose). Askling und Mitarbeiter stellen bei der Durchsicht des Managements importierter Malaria in Europa fest, dass die Reiseanamnese bei jedem Patienten mit Fieber verpflichtend ist (Askling und Mitarbeiter, 2012).

Was die Szene lehrt

In der Eröffnungsszene kam die Reise am Ende der Konsultation zur Sprache, und zwar auf Initiative der Patientin. Hätte sie sie nicht erwähnt, hätte die Hypothese eines Virusinfekts die Behandlung vielleicht beendet. Der Beitrag über Zeichen, Symptome und Anamnese zeigt, wie aktives Fragen Hinweise zutage bringt, die der Patient nicht immer von sich aus nennt.

Die Geografie verändert die Wahrscheinlichkeit

Freedman und Mitarbeiter analysierten 17353 erkrankte Reisende, die in 30 Zentren auf sechs Kontinenten behandelt wurden, und zeigten, dass das Reiseziel mit der Wahrscheinlichkeit jeder Diagnose verbunden ist (Freedman und Mitarbeiter, 2006). Malaria gehörte zu den drei häufigsten Ursachen systemischer fieberhafter Erkrankungen bei Reisenden aus allen untersuchten Regionen.

Die Landkarte der Differenzialdiagnose

In derselben Studie war Dengue bei Reisenden aus allen Regionen außer Afrika südlich der Sahara und Mittelamerika häufiger als Malaria. Bei Rückkehrern aus Afrika südlich der Sahara waren Rickettsien-Infektionen häufiger als Typhus und Dengue (Freedman und Mitarbeiter, 2006). Für die Überlegung bedeutet das: Dasselbe Fieber deutet je nach besuchtem Ort auf unterschiedliche Listen hin.

Hintergrundwahrscheinlichkeit

Der Beitrag über die Basisrate in der Diagnostik erklärt, warum die Häufigkeit einer Krankheit in der Herkunftspopulation des Patienten bei der Deutung der Hinweise so stark wiegt. Das Fieber beim Reisenden ist ein lebendiges Beispiel für dieses Prinzip: Die Reise tauscht die Referenzpopulation aus. Der Patient aus der Stadt mit demselben Fieber gehört zu einer Gruppe mit anderen Wahrscheinlichkeiten als jemand, der gerade aus einer Region mit Malariaübertragung zurückgekehrt ist.

Fragen zur Exposition

Neben dem Reiseziel verfeinern weitere Fragen die Wahrscheinlichkeit: ländliches oder städtisches Gebiet, Dauer des Aufenthalts, Insektenstiche, Kontakt mit Süßwasser, Ernährung, Kontakt mit Tieren, Verwendung von Repellent und Malariaprophylaxe. Der Beitrag über die Prätest-Wahrscheinlichkeit zeigt, wie diese Antworten den Wert einer Untersuchung verändern, noch bevor sie angefordert wird.

Auch die Zeit ist ein Hinweis

Wilson und Mitarbeiter beobachteten, dass die Zeit zwischen der Rückkehr und dem Beginn der Symptome hilft, die Diagnose beim Reisefieber zu lenken (Wilson und Mitarbeiter, 2007). Jede Infektion hat eine typische Inkubationszeit, und dieses Intervall hilft, manche Hypothesen wahrscheinlicher oder unwahrscheinlicher zu machen.

Wie lange danach

Die britische Leitlinie zur Behandlung der Malaria erinnert daran, dass sich die Falciparum-Malaria selten mehr als sechs Monate nach der Exposition zeigt, dass aber die anderen Arten sich nach mehr als einem Jahr manifestieren können (Lalloo und Mitarbeiter, 2016). Deshalb darf sich die Frage nach der Reise nicht auf die letzten Wochen beschränken. Eine Reise, die Monate zuvor stattfand, kann noch relevant sein.

Die Chronologie der Symptome

Neben dem Abstand seit der Rückkehr erzählt auch die Abfolge der Symptome eine Geschichte. Wann das Fieber begann, ob es kommt und geht oder ob es anhaltend ist, ob Hautflecken, Gelenkschmerzen, Husten oder Durchfall auftraten und in welcher Reihenfolge all das erschien. Diese Zeitlinie mit dem Patienten zusammenzustellen dauert wenige Minuten und ordnet die Konsultation. Sie hilft auch zu erkennen, was sich seit dem ersten Kontakt mit dem Gesundheitssystem verändert hat, denn viele Reisende wurden bereits zuvor behandelt und erhielten eine vorläufige Diagnose. Ein Fieber, das über das für die ursprüngliche Hypothese Erwartete hinaus anhält, ist für sich genommen ein Hinweis, der eine Überprüfung der Überlegung verlangt.

Was das Intervall leisten kann und was es offen lässt

Die Zeit seit der Reise hilft, die Hypothesen zu ordnen, schließt sie aber selten allein aus. Ein zu kurzes Intervall kann eine Krankheit unwahrscheinlich machen, und ein langes Intervall kann die Wahrscheinlichkeit anderer verringern. Dennoch sollte die Überlegung die Zeit als einen Hinweis behandeln, der sich zu den übrigen addiert, und nicht als ein Kriterium, das die Untersuchung beendet.

Warum die Falciparum-Malaria an erster Stelle steht

Askling und Mitarbeiter beschreiben die Malaria als selten in Europa, aber als medizinischen Notfall (Askling und Mitarbeiter, 2012). Die Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention stellen fest, dass die Verzögerung von Diagnose und Behandlung eine der Haupttodesursachen bei Patienten mit Malaria in den Vereinigten Staaten ist (CDC, Malaria-Diagnose).

Das wenig spezifische klinische Bild

Die britische Leitlinie hebt hervor, dass die Malaria keine typischen klinischen Merkmale hat, dass selbst das Fieber zum Zeitpunkt der Konsultation fehlen kann und dass das Bild mit gastrointestinalen Symptomen, Halsschmerzen oder respiratorischen Symptomen beginnen kann (Lalloo und Mitarbeiter, 2016). Askling und Mitarbeiter ergänzen, dass es keine spezifischen Zeichen gibt und dass Migranten wenige Symptome haben können (Askling und Mitarbeiter, 2012). Deshalb muss die Hypothese aus der Expositionsgeschichte kommen und nicht aus der Erwartung eines klassischen Bildes.

Das Gewicht der Verzögerung

Kain und Mitarbeiter fanden in einer prospektiven Analyse importierter Malaria, dass die Diagnose bei 59 von 100 Patienten zunächst verpasst wurde und dass die mittlere Zeit bis zur Behandlung bei Malaria durch falciparum 7,6 Tage betrug (Kain und Mitarbeiter, 1998). In einer Reihe von Malariatodesfällen im Zusammenhang mit Reisen nach Kanada nannten dieselben Autoren als Risikofaktoren Verzögerungen bei der Suche nach Versorgung, Verzögerungen bei der Diagnose und das Fehlen einer intravenösen Behandlung (Kain und Mitarbeiter, 2001).

Die Logik des zuerst Ausschließens

Wenn eine Hypothese in dieser Gruppe häufig ist, schnell schlechter werden kann und eine wirksame Behandlung hat, ist es sinnvoll, sie zuerst zu untersuchen, auch wenn eine andere Hypothese auf den ersten Blick wahrscheinlicher erscheint. Das ist das Denken des "das darf man nicht übersehen". Der Beitrag über Differenzialdiagnose mit Hinweisen zeigt, wie man Hypothesen nach Schweregrad ordnet und nicht nur nach Häufigkeit.

Testen und wiederholen

Askling und Mitarbeiter beschreiben die Mikroskopie von Dickem Tropfen und dünnem Ausstrich als Referenzstandard für die Diagnose der Malaria (Askling und Mitarbeiter, 2012). Der Schnelltest kann als Screening eingesetzt werden, läuft aber parallel zur dringenden Mikroskopie, ohne sie zu ersetzen.

Die folgende Tabelle fasst didaktisch die Rolle jeder von den Quellen genannten Untersuchung zusammen. Sie vereinfacht ein komplexes Feld und sollte zusammen mit den Leitlinien jedes Dienstes gelesen werden.

Untersuchung	Was sie bietet	Zu beachten
Dicker Tropfen	Höhere Chance, den Parasiten zu finden	Erfordert geschultes Mikroskopiepersonal
Dünner Ausstrich	Identifikation der Art und Zählung der Parasiten	Erfordert geschultes Mikroskopiepersonal
Schnelltest	Schnelles Ergebnis, nützlich als Screening	Muss von der Mikroskopie gefolgt werden
Molekularbiologie	Bestätigung und Identifikation der Art	Dauert oft zu lange für die erste Entscheidung

Warum wiederholen

Die britische Leitlinie stellt fest, dass Malaria erst nach der Untersuchung von mehr als einer Probe ausgeschlossen werden kann (Lalloo und Mitarbeiter, 2016). Die Empfehlungen der Centers for Disease Control and Prevention raten, die Ausstriche alle 12 bis 24 Stunden zu wiederholen, insgesamt drei Sätze, wenn der erste negativ ist und der Verdacht bleibt, und erinnern daran, dass ein positiver oder negativer Schnelltest von der Mikroskopie gefolgt werden muss (CDC, Diagnose der Malaria).

Die negative Untersuchung als Teilhinweis

Für das Denken senkt eine erste negative Untersuchung die Wahrscheinlichkeit, setzt sie aber nicht auf null. Wenn die Expositionsanamnese stark ist und der Patient weiterhin Fieber hat, bleibt die Hypothese offen. Der Beitrag über diagnostische Unsicherheit erörtert, wie man vorgeht, wenn ein Ergebnis den Zweifel nicht beendet.

Nicht auf das Labor warten, um zu handeln

Askling und Mitarbeiter betonen, dass die Verzögerung der Mikroskopie nicht den Beginn einer angemessenen Behandlung verzögern darf, und nennen Artesunat intravenös als Behandlung der komplizierten Malaria (Askling und Mitarbeiter, 2012). Die britische Leitlinie empfiehlt, die meisten mit Malaria durch falciparum behandelten Patienten mindestens 24 Stunden stationär aufzunehmen, weil sie sich plötzlich verschlechtern können (Lalloo und Mitarbeiter, 2016).

Das Differenzial jenseits der Malaria

Malaria zuerst auszuschließen bedeutet nicht, die anderen Hypothesen zu vergessen. Freedman und Mitarbeiter zeigen, dass Dengue, Rickettsien und Typhus mit unterschiedlichen Häufigkeiten je nach Herkunftsregion des Reisenden auftreten (Freedman und Mitarbeiter, 2006).

Rickettsien

Jensenius und Mitarbeiter analysierten 280 Reisende mit Rickettsienerkrankungen im GeoSentinel-Netzwerk. Das Zeckenfleckfieber wurde bei 231 von ihnen diagnostiziert, und 197 dieser Fälle kamen aus Afrika südlich der Sahara (Jensenius und Mitarbeiter, 2009). Mehr als 90 von 100 Patienten erhielten Doxycyclin, und 43 wurden stationär aufgenommen.

Wenn die Hypothese eine andere ist

Die Malaria zuerst abzuklären, hindert das Denken nicht daran, parallel weiterzulaufen. Während das Ergebnis der Untersuchung noch aussteht, kann das Team die Expositionsanamnese überprüfen, die Haut sorgfältig untersuchen, nach Kontakt mit Süßwasser, nach Ernährung und Tieren fragen und überlegen, welche Untersuchungen helfen, die anderen Hypothesen abzugrenzen. Ein negatives Ergebnis der ersten Untersuchung ist in diesem Szenario nicht das Ende des Weges, sondern der Moment, die ganze Liste erneut anzusehen. Das parallel organisierte Denken verhindert, dass die Wartezeit auf das Labor eine verlorene Zeit ist.

Erkrankungen, die eine Isolation erfordern

Die britische Leitlinie erinnert daran, dass je nach bereister Region und Exposition ein virales hämorrhagisches Fieber in Betracht gezogen werden muss (Lalloo und Mitarbeiter, 2016). Diese Hypothese ist selten, ändert aber das Vorgehen sofort, weil sie Infektionskontrollmaßnahmen schon vor der Bestätigung verlangt.

Erkrankungen, die verhindert werden können

Wilson und Mitarbeiter beobachteten, dass mehr als 17 von 100 Reisenden mit Fieber eine durch Impfung vermeidbare Infektion oder eine Falciparum-Malaria hatten (Wilson und Mitarbeiter, 2007). Für das Denken gehört die Frage nach Impfungen und Prophylaxe zur Anamnese, und die Antwort verändert die Wahrscheinlichkeit der Hypothesen. Der allgemeine Ansatz bei Fieber beim Reisenden wird von Thwaites und Day im NEJM besprochen.

Wer ein höheres Risiko hat

Checkley und Mitarbeiter analysierten 25054 Patienten mit importierter Falciparum-Malaria in Großbritannien über zwanzig Jahre, mit 184 Todesfällen (Checkley und Mitarbeiter, 2012). Die Sterblichkeit stieg mit dem Alter: Bei Menschen über 65 Jahren gab es 25 Todesfälle unter 548 Patienten.

Touristen und Menschen, die die Familie besuchen

In derselben Studie gab es 81 Todesfälle unter 2740 Touristen, während es unter 8077 Menschen, die reisten, um Freunde und Verwandte zu besuchen, 26 Todesfälle gab (Checkley und Mitarbeiter, 2012). Die Sterblichkeit war auch in Regionen höher, in denen Malaria selten gesehen wird. Die Autoren beobachteten, dass ein großer Teil der Verzögerung in der Suche nach medizinischer Versorgung lag und dass Ärzte diese Gruppen nicht immer als Hochrisikogruppen betrachten.

Menschen, die Freunde und Verwandte besuchen

Wilson und Mitarbeiter beobachteten, dass Reisende, die Freunde und Verwandte besuchten, häufiger Fieber hatten (Wilson und Mitarbeiter, 2007). Für das Denken ist der Reisegrund eine ebenso wichtige Frage wie das Ziel, weil er die Art der Exposition und das Risikoprofil verändert.

Was der Reisegrund verrät

Touristen, Geschäftsreisende, Studierende, humanitäre Helfer und Menschen, die die Familie besuchen, haben meist unterschiedliche Routen, Unterkünfte und Gewohnheiten. Zu fragen, was die Person während der Reise getan hat, wo sie geschlafen hat und mit wem sie zusammen war, ergänzt Details, die das Ziel allein nicht zeigt. Diese Antworten helfen auch zu entscheiden, welche Fragen als Nächstes zu stellen sind, und deshalb lohnen sie die Zeit der Konsultation.

Migranten und der unauffällige Befund

Askling und Mitarbeiter erinnern daran, dass Migranten aus Gebieten mit Übertragung wenige Symptome haben können (Askling und Mitarbeiter, 2012). Ein unauffälliger Befund verdient in dieser Gruppe dieselbe Abklärung wie ein ausgeprägter Befund.

Die Verzerrung durch Verankern am Virusinfekt

Croskerry beschrieb, wie kognitive Fehler zu diagnostischen Fehlern führen, und schlug Strategien zu deren Verringerung vor (Croskerry, 2003). Graber und Mitarbeiter zeigten, dass kognitive Faktoren wie der vorzeitige Abschluss bei einem großen Teil der diagnostischen Fehler in der Inneren Medizin vorhanden sind (Graber und Mitarbeiter, 2005). Beim Fieber des Reisenden sticht eine Verzerrung hervor: das Verankern an der häufigsten Erklärung.

Die Kraft der häufigen Diagnose

In einem Dienst voller Menschen mit Fieber und Gliederschmerzen kommt die Diagnose eines Virusinfekts schnell und ist fast immer richtig. Verankerung entsteht, wenn dieser erste Eindruck verhindert, dass neue Hinweise wie die Reise das Denken verändern. Der Beitrag über Heuristiken im klinischen Denken zeigt, wie nützliche Abkürzungen in bestimmten Situationen zu Fehlern führen können.

Innehalten vor der Entlassung

Bevor Sie einen Patienten mit Fieber entlassen, hilft eine kurze Pause mit einer einfachen Frage: Ist diese Person in den letzten Monaten gereist? Der Beitrag über die diagnostische Pause zeigt, wie ein kurzer Moment der Prüfung vor einem voreiligen Abschluss schützt.

Fragen, die schützen

Einige Fragen helfen, den Fokus zu halten:

1. Ist der Patient in den letzten zwölf Monaten gereist?
2. Wohin, wie lange und aus welchem Grund?
3. Hat er eine Malariaprophylaxe gemacht und die empfohlenen Impfungen erhalten?
4. Wurde die Malariadiagnostik durchgeführt und wird sie bei negativem Ergebnis wiederholt?
5. Gibt es einen Hinweis, der eine Isolierung vor der Bestätigung erfordert?

Wie NEXO hilft, dieses Denken zu trainieren

Bei NEXO ist der Fall des Tages fiktiv, mit realer klinischer Präsentation und bis zu sechs fortschreitenden Hinweisen. Sie stellen eine Diagnose, indem Sie den ICD-10-Code suchen, und erhalten eine Rückmeldung zur Nähe in fünf Stufen, die zeigt, ob die Hypothese beim exakten ICD, in der gleichen Kategorie, in der gleichen Gruppe, im gleichen Kapitel oder in einem anderen Kapitel lag. Dieses Format passt zum Thema dieses Textes: Ein Expositionshinweis kann die Hypothese von einem Kapitel in ein anderes führen.

Um den Fall des Tages als Training zu nutzen, probieren Sie drei Gewohnheiten aus. Fragen Sie sich vor jeder Hypothese, ob ein Hinweis die Referenzpopulation des Patienten verändert. Wenn die häufigste Diagnose offensichtlich erscheint, fragen Sie, welche schwerwiegende Hypothese Sie zuerst ausschließen müssten. Notieren Sie nach dem Ergebnis, welche Frage den entscheidenden Hinweis früher gebracht hätte.

Drei Übungen mit Fällen

Ändern Sie die Geografie. Lesen Sie einen Fall erneut und stellen Sie sich vor, der Patient sei aus einer anderen Region zurückgekehrt, und beobachten Sie, wie sich die Differenzialdiagnose ändert.

Ordnen Sie nach Schweregrad. Listen Sie die Hypothesen nach Häufigkeit und dann nach Schweregrad auf, und vergleichen Sie die beiden Listen.

Behandeln Sie ein negatives Ergebnis als teilweise. Fragen Sie sich bei einem negativen Befund, wie stark er die Wahrscheinlichkeit tatsächlich gesenkt hat.

Der Beitrag über die klinische Entscheidungsfindung hilft, Untersuchungen und Vorgehensweisen als Entscheidungen mit Risiken und Nutzen zu betrachten.

Die Grenzen der Nutzung des Spiels sind auf der Seite Wirtschaft von NEXO beschrieben. Wenn Sie die Lehre des klinischen Denkens erforschen, erklärt die Seite für Researcher, wie Sie Kontakt aufnehmen. Fachleute, die Fälle schreiben oder überprüfen, finden Informationen unter Curator und unter Creators, und Institutionen können das Angebot auf der Seite für Partnerschaften kennenlernen.

Häufige Fragen

Warum bei jedem Patienten mit Fieber nach Reisen fragen?

Weil die Reise die Wahrscheinlichkeit der Hypothesen verändert. Schwere Erkrankungen, die ähnlich wie ein gewöhnlicher Virusinfekt beginnen, etwa Malaria, kommen erst in das Denken, wenn die Exposition bekannt ist.

Warum ist Malaria die erste Hypothese, die abgeklärt werden sollte?

Weil sie zu den häufigsten Ursachen von Fieber bei Menschen gehört, die aus Regionen mit Übertragung zurückkehren, sich schnell verschlechtern kann und bei rechtzeitiger Diagnose wirksam behandelt werden kann.

Beendet ein negatives Ergebnis auf Malaria die Abklärung?

Die Abklärung geht weiter, wenn der Verdacht bestehen bleibt. Die Leitlinien empfehlen, die Diagnostik zu wiederholen und mehr als eine Probe zu untersuchen, bevor die Diagnose ausgeschlossen wird.

Wie lange nach der Reise kann Malaria auftreten?

Malaria durch falciparum tritt meist in den ersten Monaten nach der Exposition auf, und andere Arten können sich mehr als ein Jahr später zeigen. Deshalb umfasst die Frage nach Reisen die letzten zwölf Monate.

Welche anderen Erkrankungen gehören zur Differenzialdiagnose?

Dengue, Rickettsiosen und Typhus sind häufige Beispiele, und das Gewicht jeder einzelnen hängt von der besuchten Region ab. In bestimmten Situationen gehört auch das virale hämorrhagische Fieber zur Liste.

Wer hat ein höheres Risiko für Komplikationen?

Ältere Menschen und Patienten, die in Regionen des Vereinigten Königreichs behandelt wurden, in denen Malaria von Ärzten selten gesehen wird, hatten in einer großen britischen Studie eine höhere Sterblichkeit (Checkley und Mitarbeiter, 2012). Auch die Verzögerung bei der Suche nach Behandlung wiegt schwer.

Abschließende Checkliste

• Ich habe nach Reisen in den letzten zwölf Monaten gefragt.
• Ich habe Reiseziel, Dauer, Reisegrund und Prophylaxe berücksichtigt.
• Ich habe zuerst an Malaria gedacht, wenn eine Exposition vorlag.
• Ich habe die Malariadiagnostik angefordert und geplant, sie bei negativem Ergebnis zu wiederholen.
• Ich habe die Differenzialdiagnose je nach besuchter Region überprüft.
• Ich habe gefragt, ob die Hypothese eines Virusinfekts tatsächlich alle Hinweise erklärt.

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Referenzen

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