Zecken breiten sich aus: Krankheiten an neuen Orten

Eine 41-jährige Frau sucht die Hausarztpraxis auf, zwei Wochen nachdem sie von einer Dienstreise nach Nordeuropa zurückgekehrt ist, wo sie in Waldgebieten gewandert ist. Sie zeigt einen roten Fleck am Oberschenkel, der langsam gewachsen ist, ohne Schmerzen, und berichtet, dass sie einige Tage lang müde war und Gliederschmerzen hatte. Sie erinnert sich nicht, gestochen worden zu sein. Der Arzt denkt an eine allergische Reaktion, dann an eine Zellulitis. Die Frage, die fehlte, war einfach: Wo waren Sie und was haben Sie dort gemacht?

Zecken kümmern sich nicht um alte Landkarten. In Europa, in Nordamerika und in Brasilien treten Arten, die Krankheiten übertragen, in Gebieten auf, in denen sie früher selten oder gar nicht vorkamen. Das Klima spielt dabei eine Rolle, ist aber nicht der einzige Faktor. Veränderungen der Landschaft, der Wirtstiere und des menschlichen Verhaltens wiegen ebenso schwer, manchmal mehr.

Dieser Text ordnet zusammen, was über diese Ausbreitung bekannt ist, was sie für diejenigen bedeutet, die Patienten behandeln, und wie man durch Zecken übertragene Krankheiten erkennt, wenn sie außerhalb des erwarteten Gebiets auftreten.

Die wichtigsten Punkte

• Zecken, die Krankheiten übertragen, erreichen in Europa und Nordamerika höhere Breitengrade und Höhenlagen.
• Das Klima trägt dazu bei, aber Landschaft, Wirte und sozioökonomische Faktoren erklären die Ausbreitung ebenfalls.
• Die Diagnosen der Lyme-Borreliose in den Vereinigten Staaten sind gestiegen und haben sich auf mehr Countys ausgebreitet.
• In Brasilien ist das Zeckenfleckfieber in São Paulo schwer und hängt mit Wasserschweinen und Landschaftsveränderungen zusammen.
• Das Erythema migrans ist bei mehr als 80 von 100 Patienten mit Lyme vorhanden.
• Die Anamnese von Exposition und Reisen hilft am meisten, an diese Krankheiten zu denken.

Was sich bei der Verbreitung der Zecken verändert

In Europa ist der wichtigste Überträger von durch Zecken übertragenen Krankheiten Ixodes ricinus, verantwortlich für die Lyme-Borreliose und die Frühsommer-Meningoenzephalitis. Eine europäische Übersichtsarbeit schätzte etwa 65.000 Lyme-Borreliose-Erkrankte pro Jahr in der Europäischen Union, die höchste Last unter den vektorübertragenen Krankheiten im Bündnis (Semenza und Suk, 2018). Dieselbe Übersichtsarbeit bringt den Klimawandel mit der Verschiebung dieser Zecken in höhere Höhenlagen und Breitengrade in Verbindung.

Eine Übersichtsarbeit über den Einfluss des Klimas auf europäische Zecken beschrieb die Ausbreitung von Ixodes ricinus nach Norden und in höhere Gebiete, begleitet von einer Zunahme der Frühsommer-Meningoenzephalitis (Gray und Mitarbeiter, 2009). Die von den Autoren geprüften Modelle zur klimatischen Eignung sagten voraus, dass acht wichtige Zeckenarten in einem Erwärmungsszenario weiter nördlich dauerhafte Populationen bilden dürften.

Schweden liefert ein gut dokumentiertes Beispiel. Eine Erhebung mit Fragebögen, die in Zeitschriften für Hundebesitzer, Hausbesitzer und Jäger veröffentlicht wurden und 16 Jahre nach der ersten wiederholt wurde, schätzte, dass das Verbreitungsgebiet der Zecke im Land in 16 Jahren um 9,9 von 100 zunahm (Jaenson und Mitarbeiter, 2012). In Nordschweden stieg der Anteil der Gebiete mit Zeckenvorkommen von 12,5 von 100 Anfang der 1990er Jahre auf 26,8 von 100 im Jahr 2008, mit Nachweisen bis 66°N. Die Autoren brachten die Ausbreitung mit zwei Faktoren in Verbindung: dem Anstieg der Populationen von Rehen und anderen Hirschen und den milderen Wintern.

In Nordamerika untersuchte eine Übersichtsarbeit vier repräsentative Arten: die Amerikanische Hundezecke, Amblyomma americanum, die Golfküstenzecke und Ixodes scapularis, den Überträger der Lyme-Borreliose (Sonenshine, 2018). Alle haben ihr Verbreitungsgebiet in den letzten Jahrzehnten vergrößert, und die Übersichtsarbeit führt diese Ausbreitung größtenteils auf den Klimawandel zurück, zusammen mit biologischen und Umweltfaktoren, die bestimmen, ob eine Population sich an einem neuen Ort etablieren kann.

Das Klima ist nicht der einzige Motor

Die Erzählung, dass die Erwärmung alles erklärt, ist verlockend, aber die Daten verlangen Vorsicht. Eine Übersichtsarbeit zur Verbreitung von Ixodes ricinus in Europa kam zu dem Schluss, dass der Klimawandel in bestimmten Regionen zwar eine wichtige Rolle spielt, dass aber in einem großen Teil des Kontinents die nicht-klimatischen Faktoren zunehmend an Bedeutung gewinnen (Medlock und Mitarbeiter, 2013). Die Übersichtsarbeit erinnert zudem daran, dass sich die Verbreitung der Zecke nicht nur an den Rändern, an den Extremen von Höhe und Breitengrad ändert, sondern auch innerhalb der Gebiete, in denen sie bereits vorkam.

Der Fall der baltischen Länder ist aufschlussreich. Von 1992 auf 1993 stieg die nationale Inzidenz der durch Zecken übertragenen Enzephalitis um 64 pro 100 in Estland, um 175 in Lettland und um 1.065 in Litauen (Sumilo und Mitarbeiter, 2007). Die Autoren zeigten, dass die Klimaveränderungen in der gesamten Region praktisch gleichmäßig waren, während der Anstieg der Erkrankung von einem Landkreis zum anderen stark variierte. Das Klima allein erklärt daher nicht die Explosion der Diagnosen. Die Autoren schlagen vor, dass das Klima nur einer von vielen Faktoren war, von denen mehrere mit dem sozioökonomischen Übergang nach dem Ende des sowjetischen Regimes zusammenhingen. Mit dem Zusammenbruch der Kollektivwirtschaften Anfang der 1990er Jahre wurden Acker- und Weideflächen zu Wald, was vermutlich die Nagetiere begünstigte, die das Virus tragen. Gleichzeitig stieg die Arbeitslosigkeit auf dem Land stark an: in zwei der drei Länder hatte mehr als die Hälfte der 1990 in der Landwirtschaft Beschäftigten im Jahr 2000 keine Arbeit. Veränderungen von Einkommen und Alltag erhöhten die Besuche in verseuchten Wäldern und damit die menschliche Exposition gegenüber Zeckenstichen.

Die europäische Übersichtsarbeit geht in dieselbe Richtung: das relative Gewicht des Klimas variiert je nach Ort und hängt von Impfquote, Tourismus, menschlicher Exposition, Nagetierdichte und sozioökonomischen Bedingungen ab (Semenza und Suk, 2018). Für den Kliniker bedeutet das praktisch, dass die Ausbreitung keinem vorhersehbaren Temperaturmuster folgt. Neue Gebiete können aus verschiedenen Gründen entstehen.

Lyme-Borreliose: mehr Diagnosen und mehr Gebiete

Die Vereinigten Staaten haben die längste Datenreihe zur Ausbreitung der Lyme-Borreliose. Eine Analyse von Daten der Krankenversicherungen schätzte, dass zwischen 2010 und 2018 jährlich etwa 476.000 Menschen eine Diagnose und Behandlung für die Krankheit erhielten (Kugeler und Mitarbeiter, 2021). Eine frühere Analyse mit Daten von 2005 bis 2010 hatte etwa 329.000 pro Jahr geschätzt. Die Autoren räumen ein, dass in der klinischen Praxis viele Patienten presumptiv behandelt werden, was zwangsläufig ein gewisses Maß an Überdiagnose und Überbehandlung erzeugt. Dennoch fällt der Abstand zur offiziellen Überwachung auf: etwa 35.000 Meldungen pro Jahr gegenüber der Schätzung von fast einer halben Million Diagnosen. Die Differenz verbindet eine Untererfassung von Infektionen mit einer Überdiagnose, und der Anstieg zwischen den beiden untersuchten Zeiträumen ist deutlich.

Auch die geografische Ausbreitung wurde gemessen. Eine Studie teilte den Zeitraum von 1993 bis 2012 in vier Blöcke von fünf Jahren und zählte die Landkreise, die als solche mit hoher Inzidenz eingestuft wurden (Kugeler und Mitarbeiter, 2015). Die Zahl stieg von 69 im ersten Zeitraum auf 260 im letzten. Im Nordosten des Landes wuchsen die Landkreise mit hoher Inzidenz von 43 auf 182, ein Anstieg von mehr als 320 pro 100. Im Norden der Mitte waren es 22 zu 78, etwa 250 pro 100. In jedem Zeitraum bildeten die Landkreise zwei große zusammenhängende Schwerpunkte, einen im Nordosten und einen im Norden der Mitte, die mit der Zeit breiter wurden.

Diese Daten helfen zu verstehen, warum die Krankheit heute an Orten auftritt, an denen Ärzte sie nicht zu sehen gewohnt waren. Ein Landkreis, der vor 20 Jahren eine niedrige Inzidenz hatte, kann heute in einem endemischen Gebiet liegen. Für den brasilianischen Reisenden bedeutet das, dass sich die Liste der Risikoreiseziele mit der Zeit ändert und dass die Frage nach Wanderwegen, Zeltplätzen und Waldgebieten auch für Regionen gilt, die früher nicht im Blickfeld lagen.

Brasilien: Zeckenbissfieber und die Buntzecke

In Brasilien ist die Zecken übertragene Krankheit, die am meisten Sorgen bereitet, das brasilianische Zeckenbissfieber, verursacht durch Rickettsia rickettsii. Im Bundesstaat São Paulo wurden zwischen 2001 und 2018 978 Laborbestätigungen registriert, und 489 davon, also 50 pro 100, endeten tödlich (Luz und Mitarbeiter, 2019).

Eine Studie in São Paulo und im Pantanal verglich Endemiegebiete und Nicht-Endemiegebiete (Luz und Mitarbeiter, 2019). In den Endemiegebieten machte Amblyomma sculptum, bekannt als Buntzecke, etwa 90 von 100 der gefundenen Zecken aus, und die Zeckenlast auf den Wasserschweinen und in der Umgebung war deutlich höher. In Gebieten mit starker menschlicher Präsenz war das Wasserschwein der einzige wichtige Wirt dieser Zecke.

Die Autoren bringen dieses Szenario mit den Veränderungen der Landschaft São Paulos in den letzten vier Jahrzehnten in Verbindung: schnelle Ausbreitung von Anbauflächen, vor allem von Zuckerrohr, Abholzung und die Anlage künstlicher Gewässer (Luz und Mitarbeiter, 2019). Diese Veränderungen begünstigten die Wasserschweine, die reichlich Nahrung und Wasser finden, und mit ihnen die Buntzecke. Das brasilianische Beispiel zeigt deutlich, dass die Ausbreitung von durch Zecken übertragenen Krankheiten nicht nur vom Klima abhängt. Die Art, wie wir das Territorium besiedeln, verändert, wer mit wem zusammenlebt.

Hitze und Verhalten der Zecke

Neben der Verbreitung kann Hitze das Verhalten der Zecke verändern. In Frankreich trat 2007 eine Reihe von Infektionen mit Rickettsien, übertragen durch die Braune Hundezecke, nach einem außergewöhnlich heißen April auf, dem heißesten seit 1950 (Parola und Mitarbeiter, 2008). Die Forscher untersuchten im Labor die Affinität dieser Zecke zu Menschen bei verschiedenen Temperaturen.

In den drei Experimenten mit Larven hefteten sich zwischen 27 und 67 von 100 der bei 40 °C gehaltenen Zecken an die Haut, gegenüber 0 bis 6 von 100 der bei Raumtemperatur gehaltenen (Parola und Mitarbeiter, 2008). Die Autoren schlossen, dass die Erwärmung diese Zecke gegenüber Menschen aggressiver machen kann. In den gesammelten Proben wurden Rickettsia conorii und Rickettsia massiliae nachgewiesen. Das ist ein experimenteller Befund mit einer bestimmten Art, doch er zeigt, dass die Temperatur nicht nur verändern kann, wo die Zecke lebt, sondern auch, wie häufig sie Menschen sticht.

Was Modelle vorhersagen können und was nicht

Mathematische Modelle versuchen vorherzusagen, wohin sich Zecken und ihre Krankheiten ausbreiten werden. Eine Studie berechnete die Basisreproduktionszahl (R0) von Ixodes scapularis, ein Maß für die Fähigkeit der Zeckenpopulation, sich an einem bestimmten Ort zu halten und zu wachsen (Ogden und Mitarbeiter, 2014). Mit den durch den Klimawandel projizierten Temperaturen stieg R0 in Kanada um das 2- bis 5-Fache und in den Vereinigten Staaten um das 1,5- bis 2-Fache. Im untersuchten historischen Zeitraum überschritt eine Region im Süden Ontarios Ende der 1990er Jahre ein R0 von 1, also die Bedingungen für den Bestand der Population, während die boreale Region von 1971 bis 2010 unter 1 blieb.

Diese Modelle haben wichtige Grenzen. Eine kritische Übersicht zeigte, dass die vorhergesagten Verbreitungen je nach Annahmen stark variieren, die selten gegen vernünftige Alternativen geprüft werden (Ostfeld und Brunner, 2015). Viele Modelle gehen davon aus, dass das aktuelle Klima die Verbreitung der Krankheiten begrenzt, obwohl Dutzende Komponenten beteiligt sind: Überleben und Lebenszyklus der Zecken, Fruchtbarkeit, Zusammentreffen mit Wirten, Vektorkompetenz, Vermehrung des Erregers und Dynamik der Tiergemeinschaften.

Die Autoren fordern mehr Forschung dazu, wie das Klima die Wirtstiere und die Dynamik der Erreger beeinflusst, und nicht nur die Zecken. Für den Kliniker lautet die Lehre: Bescheidenheit. Risikokarten sind nützlich, doch sie hinken der Realität hinterher und können falsch sein. Ein Patient mit passendem Krankheitsbild und plausibler Exposition verdient eine Abklärung, auch wenn er aus einer Region kommt, die nicht als Endemiegebiet erscheint.

Die Lyme-Borreliose außerhalb des klassischen Gebiets erkennen

Wenn die Krankheit an neuen Orten auftritt, besteht das Hauptrisiko darin, dass sie nicht erkannt wird. Eine Übersicht verglich die Manifestationen der Lyme-Borreliose in den Vereinigten Staaten und in Europa (Marques und Mitarbeiter, 2021). Das Erythema migrans ist auf beiden Kontinenten die häufigste Manifestation und tritt bei mehr als 80 von 100 Patienten auf. Es ist eine rote Läsion, die sich vom Ort des Stichs aus allmählich vergrößert, oft ohne starke Schmerzen oder Juckreiz.

Es gibt Unterschiede zwischen den Kontinenten, die mit den vorherrschenden Borrelia-Arten zusammenhängen (Marques und Mitarbeiter, 2021). In den Vereinigten Staaten haben Patienten mit Erythema migrans mehr systemische Symptome (69 von 100, gegenüber 38 oder 37 von 100 in Europa, je nach Art) und mehr multiple Läsionen (13 von 100, gegenüber 5). Zwei Hautmanifestationen treten nur bei in Europa erworbenen Infektionen auf: das Borrelien-Lymphozytom und die Acrodermatitis chronica atrophicans. Die Lyme-Arthritis scheint in Europa seltener zu sein.

Die frühe neurologische Form, die Neuroborreliose, zeigt sich meist mit Hirnnervenlähmung, vor allem des Nervus facialis, lymphozytärer Meningitis und schmerzhafter Radikulitis (Marques und Mitarbeiter, 2021). Eine Fazialisparese bei jemandem, der sich im nördlichen Halbjahr in einem Waldgebiet aufgehalten hat, besonders im Sommer und Herbst, sollte die Lyme-Krankheit in die Differenzialdiagnose bringen.

Krankheit	Woran denken	Hauptsächlicher Hinweis	Warum nicht verpassen
Lyme-Krankheit	Waldgebiete in Europa und Nordamerika, auch neue Regionen	Langsam wachsendes Erythema migrans; Fazialisparese	Häufige Läsion, leicht mit Zellulitis oder Allergie zu verwechseln
Durch Zecken übertragene Enzephalitis	Europa, auch baltische Länder und weiter nördlich gelegene Gebiete	Neurologisches Bild nach Exposition im Wald	Inzidenz kann in neuen Gebieten abrupt steigen
Brasilianisches Fleckfieber	Inneres von São Paulo und andere Gebiete mit Wasserschweinen und Amblyomma cajennense	Fieber nach Exposition in Wald, Weide oder am Flussufer	Die Hälfte der bestätigten Fälle in São Paulo endete tödlich
Durch die braune Hundezecke übertragene Rickettsiosen	Südfrankreich und andere Gebiete mit dieser Zecke, vor allem in warmen Perioden	Fieber nach Kontakt mit Hunden und ihren Zecken	Hitze kann Stiche bei Menschen erhöhen

Klinisches Denken bei einer möglichen durch Zecken übertragenen Krankheit

Der Ausgangspunkt ist die Anamnese. Viele Patienten erinnern sich nicht an den Stich, weil kleine Zecken unbemerkt bleiben. Deshalb sollte die Frage nicht nur lauten, ob die Person gestochen wurde, sondern wo sie war, wie lange und was sie tat: Wanderungen, Camping, Landarbeit, Kontakt mit Hunden, Pferden oder Wasserschweinen, Ausflüge an Flüssen und Seen. Diese Information verändert die Prätestwahrscheinlichkeit entscheidend.

Der zweite Punkt ist die Zeit. Durch Zecken übertragene Krankheiten treten meist Tage bis Wochen nach der Exposition auf. Ein Patient, der vor zwei Wochen von einer Reise zurückgekehrt ist, wie im Eröffnungsfall, liegt in diesem Zeitfenster. Der Zusammenhang zwischen Reise und Symptom zeigt sich nur, wenn jemand danach fragt.

Der dritte Punkt ist die aktuelle Geografie. Da sich die Karten ändern, sollte der Arzt die Hypothese nicht nur deshalb verwerfen, weil der Ort nicht als Risikogebiet bekannt war. Die Daten aus Schweden, den Vereinigten Staaten und dem Baltikum zeigen, dass die Krankheit in wenigen Jahren neue Orte erreichen kann (Jaenson und Mitarbeiter, 2012; Kugeler und Mitarbeiter, 2015; Sumilo und Mitarbeiter, 2007).

Der vierte Punkt ist der Schweregrad. Beim brasilianischen Fleckfieber rechtfertigt die hohe Letalität in São Paulo, früh an die Krankheit zu denken, wenn jemand nach Exposition in einem Risikogebiet Fieber hat (Luz und Mitarbeiter, 2019). Die klinische Entscheidungsfindung wägt hier das Risiko, ohne Gewissheit zu handeln, gegen das Risiko des Abwartens ab.

Der zurückkehrende Reisende

Für den brasilianischen Arzt ist das wahrscheinlichste Szenario einer Lyme-Krankheit oder einer durch Zecken übertragenen Enzephalitis der Patient, der von einer Reise zurückkehrt. Naturtourismus, Austausch, Feldarbeit und Besuche bei Verwandten im Ausland bringen Menschen in Kontakt mit Waldgebieten in Regionen, in denen sich diese Zecken ausbreiten. Die europäische Übersichtsarbeit nennt den Tourismus unter den Faktoren, die das Risiko einer durch Zecken übertragenen Enzephalitis beeinflussen (Semenza und Suk, 2018).

Das Problem ist, dass der Patient die Symptome selten mit der Reise verbindet, besonders wenn er schon vor einigen Wochen zurückgekehrt ist. Er sucht die Einrichtung wegen eines Flecks, von Müdigkeit, einer Fazialisparese oder von Fieber auf, und es obliegt dem Arzt, die Verbindung herzustellen. Eine offene Frage nach Reisen in den letzten Monaten, gefolgt von Fragen nach Aktivitäten im Freien, reicht meist aus, um diese Hypothese zu eröffnen.

Dasselbe gilt innerhalb Brasiliens. Wer in der Hauptstadt wohnt und das Wochenende auf einem Landgut im Landesinneren von São Paulo verbracht hat, mit Wasserschweinen in der Nähe, hat eine relevante Exposition gegenüber dem Zeckenfleckfieber, auch ohne es zu wissen (Luz und Mitarbeiter, 2019).

Fehler, die sich wiederholen

Der erste Fehler ist, nur nach dem Stich zu fragen. Viele Patienten bemerken ihn nicht, und eine Verneinung schließt die Hypothese nicht aus.

Der zweite Fehler ist, das Erythema migrans mit einer Zellulitis oder einer allergischen Reaktion zu verwechseln. Die Lyme-Läsion wächst langsam und schmerzt meist wenig, und die diagnostische Unsicherheit sinkt, wenn die Expositionsanamnese berücksichtigt wird.

Der dritte Fehler ist, eine alte Karte zu verwenden. Gebiete mit geringer Inzidenz vor zwei Jahrzehnten können heute endemisch sein (Kugeler und Mitarbeiter, 2015).

Der vierte Fehler ist, alles dem Klima zuzuschreiben. Die Ausbreitung hängt auch von Wirten, Landschaft und menschlichem Verhalten ab, wie die Ostsee und das Zeckenfleckfieber in São Paulo zeigen (Sumilo und Mitarbeiter, 2007; Luz und Mitarbeiter, 2019).

Der fünfte Fehler ist, die Exposition nicht zu dokumentieren. Im Patientendossier festzuhalten, wo der Patient war und wann, hilft demjenigen, der später behandelt, falls Spätsymptome auftreten.

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Häufige Fragen

Breiten sich die Zecken wirklich wegen des Klimas aus?

Teilweise. Es gibt gute Belege für eine Ausbreitung in höhere Breiten und Höhenlagen, und das Klima trägt dazu bei. Aber in weiten Teilen Europas gewinnen nichtklimatische Faktoren wie Landnutzung und Wirte an Bedeutung, und in Brasilien wiegt die Landschaft stark.

Gibt es die Lyme-Borreliose in Brasilien?

Die klassische Lyme-Borreliose wird mit Gebieten in Europa und Nordamerika in Verbindung gebracht. Für brasilianische Ärzte ist das häufigste Szenario der Reisende, der aus diesen Regionen zurückkehrt. Die durch Zecken übertragene Krankheit, die in Brasilien am meisten Sorgen bereitet, ist das Zeckenfleckfieber.

Wenn sich der Patient nicht an den Stich erinnert, kann ich es ausschließen?

Nein. Kleine Zecken bleiben häufig unbemerkt. Die Anamnese einer Exposition in Wald, auf Wanderwegen, im ländlichen Raum oder bei Kontakt mit Tieren ist nützlicher als die Erinnerung an den Stich.

Warum ist das Zeckenfleckfieber so gefährlich?

In São Paulo endete zwischen 2001 und 2018 die Hälfte der Laborbestätigungen tödlich. Die Krankheit verläuft schnell, und der Verdacht muss früh bei Personen aufkommen, die nach einer Exposition in einem Risikogebiet Fieber haben.

Sind die Karten der Risikogebiete verlässlich?

Sie sind nützlich, hinken aber der Realität hinterher und beruhen auf Annahmen, die sich nicht immer bestätigen. Eine passende Anamnese verdient eine Abklärung auch außerhalb der bekannten Gebiete.

Take-home messages

• Vektorzecken erreichen zunehmend nördlichere und höher gelegene Gebiete.
• Klima, Landschaft, Wirte und soziale Faktoren erklären die Ausbreitung gemeinsam.
• Die Lyme-Diagnosen in den Vereinigten Staaten haben zugenommen und sich auf mehr Countys ausgebreitet.
• Das Zeckenfleckfieber in São Paulo ist schwer und mit Wasserschweinen und der Buntzecke verbunden.
• Erythema migrans und Fazialisparese sind Hinweise auf Lyme bei Personen, die in einem Risikogebiet waren.
• Fragen Sie, wo der Patient war, nicht nur, ob er gestochen wurde.

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