Terremotos: o perfil das lesões e a triagem

Doze horas depois de um terremoto, um jovem de 24 anos chega ao pronto-socorro de um hospital regional. Passou a noite preso sob uma laje, com a perna direita comprimida, e foi retirado pela equipe de resgate pouco antes do amanhecer. Ele conversa, a pressão está aceitável e a dor parece a queixa principal. A fila atrás dele tem dezenas de pessoas com cortes, fraturas e crianças assustadas. O médico da triagem precisa decidir em segundos se aquele rapaz que fala e responde é um caso amarelo ou alguém prestes a parar o coração.

O terremoto produz um perfil de lesões diferente de outros desastres. Mistura trauma mecânico em massa, esmagamento prolongado, insuficiência renal e infecções tardias, tudo concentrado nos primeiros dias. Este texto revisa o que os estudos mostram sobre esse perfil, como as ferramentas de triagem se saem nesse cenário e quais armadilhas de raciocínio aparecem quando a demanda supera os recursos.

Principais pontos

• Entre 1980 e 2009, terremotos mataram mais de 370 mil pessoas e feriram quase 1 milhão, sobretudo pelo colapso de construções.
• Lesões de partes moles e fraturas de extremidades predominam, mas o esmagamento define boa parte da gravidade e do consumo de recursos.
• Quase metade dos pacientes com síndrome de esmagamento precisa de diálise nas séries publicadas.
• A procura se concentra nos primeiros dias, sobretudo nas primeiras 24 horas.
• Nenhuma ferramenta de triagem é perfeita, e em uma grande base chinesa o REMS discriminou a gravidade melhor que o START.
• Infecções por germes resistentes aparecem semanas depois e mudam o cuidado das feridas.

O tamanho do problema

Uma revisão histórica de Doocy e colaboradores reuniu os terremotos entre 1980 e 2009 e contou 372634 mortes, 995219 feridos e mais de 61 milhões de pessoas afetadas (Doocy e colaboradores, 2013). O principal mecanismo de morte e lesão foi o colapso de construções (Doocy e colaboradores, 2013). A chance de sobreviver caiu conforme o resgate demorava, e em um dos estudos incluídos 84 a cada 100 dos sobreviventes foram resgatados na primeira hora (Doocy e colaboradores, 2013). A revisão também destaca o papel da resposta de emergência e do sistema de saúde para reduzir mortes e lesões logo após o evento (Doocy e colaboradores, 2013).

O risco não é igual para todos. Na análise de Doocy, os muito jovens e os idosos tiveram risco maior de morte e de lesão (Doocy e colaboradores, 2013). Isso tem consequência direta para a triagem, porque são justamente esses grupos que comunicam pior seus sintomas e que compensam o choque de maneira diferente dos adultos jovens, como já discutido no texto sobre sinais vitais que enganam no idoso.

O conhecimento sobre crianças ainda é frágil. Uma revisão sistemática de Jacquet e colaboradores encontrou 2037 artigos sobre lesões em terremotos, mas apenas 10 traziam dados quantitativos sobre a população pediátrica (Jacquet e colaboradores, 2013). Todos eram retrospectivos, usavam faixas etárias diferentes e classificavam as lesões de forma heterogênea, o que impede somar os resultados com segurança (Jacquet e colaboradores, 2013).

Alguns números de uma única catástrofe ajudam a dar escala. Após os terremotos de Kahramanmaraş, na Turquia, em 2023, um hospital de Adana recebeu 1246 pacientes com menos de 18 anos no primeiro mês (Uluöz e Gökmen, 2023). Desses, 560 foram internados na ortopedia (Uluöz e Gökmen, 2023). Outro hospital da região atendeu 662 vítimas na primeira semana, das quais 19,8 a cada 100 morreram (Sarı e colaboradores, 2023).

Quando os pacientes chegam

A demanda após um terremoto tem um formato típico: um pico muito precoce e uma cauda de complicações. Abu-Zidan e colaboradores descrevem que a carga de atendimento se concentra nos primeiros dias, principalmente nas primeiras 24 horas (Abu-Zidan e colaboradores, 2023). Os pacientes internados nesse primeiro dia tinham esmagamentos mais graves e mais complicações (Abu-Zidan e colaboradores, 2023).

As séries turcas confirmam esse desenho. No estudo de Sarı e colaboradores, 61,0 a cada 100 das vítimas chegaram nos 3 primeiros dias (Sarı e colaboradores, 2023). Entre as crianças de Adana, 42 a cada 100 das internações ortopédicas aconteceram nas primeiras 24 horas e 58 a cada 100 nos três primeiros dias (Uluöz e Gökmen, 2023). Uluöz e Gökmen concluem que quase todas as crianças feridas chegam ao hospital nos primeiros dias depois do terremoto (Uluöz e Gökmen, 2023).

O mesmo grupo de autores descreve a resposta médica em quatro fases (Abu-Zidan e colaboradores, 2023):

1. Busca e resgate.
2. Triagem e estabilização inicial.
3. Cuidado definitivo.
4. Evacuação.

Essas fases não acontecem em sequência limpa. Enquanto um bairro ainda está na busca e no resgate, o hospital da cidade já está no cuidado definitivo dos primeiros feridos, e pacientes retirados dos escombros continuam chegando por dias. Por isso a equipe da emergência precisa reavaliar o cenário várias vezes ao dia, e não apenas na ativação do plano.

O tempo sob os escombros também muda o perfil. Em um hospital da zona do terremoto, Köroğlu e colaboradores avaliaram 372 dos 2176 pacientes atendidos e encontraram 40,86 a cada 100 que tinham ficado sob escombros (Köroğlu e colaboradores, 2023). Em outra série de Sarı, 36,8 a cada 100 das vítimas tinham sido resgatadas de escombros (Sarı e colaboradores, 2023). Quem fica preso tende a chegar mais tarde e com mais risco de esmagamento, o que inverte a intuição de que os primeiros a chegar são sempre os mais graves.

O perfil das lesões

Na revisão de Doocy, as lesões de partes moles, como lacerações e contusões, e as fraturas foram os tipos de lesão mais relatados, e as extremidades foram as regiões mais atingidas (Doocy e colaboradores, 2013). Nos estudos com pacientes internados, porém, o esmagamento aparece várias vezes como a lesão mais comum (Doocy e colaboradores, 2013). A diferença é previsível: quem tem só um corte é tratado e liberado, enquanto o esmagamento fica no hospital.

Os dados de Köroğlu e colaboradores mostram o mesmo padrão. O membro inferior foi a região mais acometida, com 29,84 a cada 100 das lesões, e 31,45 a cada 100 dos pacientes precisaram de internação (Köroğlu e colaboradores, 2023). No estudo de Sarı, 38,3 a cada 100 foram internados e 17,4 a cada 100 precisaram de UTI (Sarı e colaboradores, 2023).

Nas crianças, a distribuição muda. Cakir e colaboradores revisaram as tomografias de 257 crianças atendidas após o terremoto e encontraram lesões relacionadas ao evento em 102 delas (Cakir e colaboradores, 2023). A lesão mais comum foi o trauma de crânio, em 18,7 a cada 100, seguido de tórax em 15,6, coluna em 8,5 e fratura de pelve em 7,4 (Cakir e colaboradores, 2023). Esses números lembram que a criança soterrada não é um adulto pequeno, e a decisão sobre imagem de crânio segue critérios próprios, como os discutidos no texto sobre a regra PECARN em crianças.

A ortopedia pediátrica de Adana dá uma ideia do volume cirúrgico. Foram 77 crianças com fraturas de ossos longos, 34 delas expostas (Uluöz e Gökmen, 2023). A fasciotomia foi feita em 131 crianças, 78 delas dos dois lados (Uluöz e Gökmen, 2023). Das 31 amputações, 17 foram feitas nas primeiras 24 horas e 28 na primeira semana (Uluöz e Gökmen, 2023).

Para organizar o raciocínio, vale pensar nas lesões em camadas. A primeira são as lesões imediatas pela queda de estruturas, que atingem crânio, tórax, coluna, pelve e extremidades. A segunda é o esmagamento com síndrome compartimental, que depende do tempo de compressão. A terceira são as complicações sistêmicas depois da liberação, como potássio alto, choque e lesão renal aguda. A quarta são as infecções de feridas e as infecções hospitalares das semanas seguintes. A quinta é a descompensação de doenças crônicas por falta de remédio, energia ou diálise. Cada camada tem seu próprio relógio, e a equipe que pensa só na primeira tende a ser surpreendida pelas outras.

Esmagamento e rim

A síndrome de esmagamento é a complicação que mais diferencia o terremoto de outros eventos com muitas vítimas. A compressão prolongada do músculo causa lesão de esmagamento, e a reperfusão que ocorre quando a compressão é aliviada pode levar a alterações metabólicas e rabdomiólise, conforme o tempo até a retirada (Abu-Zidan e colaboradores, 2023). Os autores descrevem que a reperfusão pode provocar hiperpotassemia e parada cardíaca no momento da liberação (Abu-Zidan e colaboradores, 2023). O tema está aprofundado no texto sobre o potássio no momento da liberação.

A escala é grande. Abu-Zidan e colaboradores citam uma série de 957 vítimas de Kahramanmaraş em que 7,7 a cada 100 tiveram lesão por esmagamento e 2,1 a cada 100 tiveram síndrome compartimental (Abu-Zidan e colaboradores, 2023). Os autores apontam a síndrome de esmagamento como a segunda maior causa de morte depois do trauma direto no terremoto (Abu-Zidan e colaboradores, 2023).

Uma meta-análise de Rostami e colaboradores reuniu 50 estudos publicados entre 1988 e 2023, a maioria da Turquia, do Irã e da China (Rostami e colaboradores, 2026). A proporção combinada de pacientes com síndrome de esmagamento que precisaram de diálise foi de 49 a cada 100 (Rostami e colaboradores, 2026). A lesão renal aguda foi a complicação mais frequente, também com 49 a cada 100 (Rostami e colaboradores, 2026). A mortalidade combinada foi de 8 a cada 100, com grande variação entre regiões, de 1 a 26 a cada 100 (Rostami e colaboradores, 2026). Os autores atribuem parte da heterogeneidade às definições inconsistentes da síndrome (Rostami e colaboradores, 2026).

O que aumenta o risco de rim? No estudo de Köroğlu e colaboradores com 33 pacientes com esmagamento, a frequência de lesão renal aguda subiu conforme o número de membros comprimidos: 35,7 a cada 100 com um membro, 66,7 com dois e 100 com três (Köroğlu e colaboradores, 2024). Ficar preso por mais de 6 horas também se associou a maior risco (Köroğlu e colaboradores, 2024). Esses dois dados cabem em perguntas simples na triagem: quantos membros ficaram presos e por quanto tempo.

A diálise é um recurso escasso no desastre. Quando quase metade dos pacientes com esmagamento precisa dela (Rostami e colaboradores, 2026), a capacidade de diálise da região vira gargalo, somada aos pacientes que já dialisavam antes do terremoto. O texto sobre diálise quando faltam energia e água trata desse segundo grupo, e o texto sobre rabdomiólise e lesão renal aguda detalha a fisiopatologia.

Alguns sinais fazem pensar em esmagamento com risco sistêmico e merecem ser procurados ativamente: membro comprimido por horas, sobretudo por mais de 6 horas, mais de um membro preso, edema tenso, dor desproporcional ou perda de sensibilidade no membro, urina escura ou escassa e alterações de ritmo no monitor logo após a liberação. Nenhum deles sozinho define o diagnóstico, mas a soma de dois ou três já muda a prioridade do paciente e a vigilância sobre ele.

Como a triagem funciona no terremoto

A triagem em massa parte do princípio de fazer o maior bem para o maior número, e os algoritmos mais usados, como START e SALT, estão descritos no texto sobre START, um algoritmo simples e rápido. O terremoto testa esses algoritmos de um jeito particular, porque o paciente com esmagamento pode andar pouco, respirar bem e ter perfusão aceitável na primeira avaliação, e ainda assim estar em risco alto.

Peng e colaboradores compararam cinco métodos de triagem em uma base de 29523 vítimas de terremotos no oeste da China entre 2008 e 2018 (Peng e colaboradores, 2021). As curvas foram calculadas com base em óbito hospitalar, escore de gravidade da lesão acima de 15 e necessidade de UTI, e a área sob a curva foi de 0,750 para o START, 0,737 para o CareFlight, 0,835 para o REMS, 0,736 para o T-RTS e 0,797 para o TEWS (Peng e colaboradores, 2021). O REMS teve a maior área sob a curva, atribuída pelos autores ao maior número de indicadores avaliados, e não houve diferença evidente entre os outros quatro métodos (Peng e colaboradores, 2021). Os autores lembram que o estudo prospectivo da triagem em terremotos é muito difícil, pela natureza súbita do evento e por questões éticas e logísticas, e que a maior parte da evidência vem de simulações e análises posteriores (Peng e colaboradores, 2021).

Método	O que avalia, em linhas gerais	Área sob a curva na base chinesa
START	Marcha, respiração, perfusão e resposta a comandos	0,750 (Peng e colaboradores, 2021)
CareFlight	Obediência a comandos, marcha, pulso e respiração	0,737 (Peng e colaboradores, 2021)
REMS	Escore com sinais vitais, consciência e idade	0,835 (Peng e colaboradores, 2021)
T-RTS	Escore com respiração, pressão e consciência	0,736 (Peng e colaboradores, 2021)
TEWS	Escore de alerta com sinais vitais e mobilidade	0,797 (Peng e colaboradores, 2021)

A tabela não autoriza trocar um algoritmo por outro sem treinamento, mas mostra que nenhum método captura sozinho a gravidade do terremoto. O erro de classificação para baixo e para cima tem consequências diferentes, e o texto sobre supertriagem e subtriagem discute esse equilíbrio.

A experiência turca propõe complementos. Yilmaz e colaboradores revisaram o algoritmo de manejo usado na emergência de adultos após Kahramanmaraş com base no START e no SAVE, um sistema de avaliação secundária (Yilmaz e colaboradores, 2024). Eles descrevem o START-A como uma forma de agilizar a triagem e o controle da dor, e o SAVE como etapa de reavaliação que usa escalas de consciência e de gravidade de membros para decidir internação, cirurgia, transferência e alta (Yilmaz e colaboradores, 2024). Os autores destacam o uso de gasometria e de ultrassom à beira do leito durante essa avaliação (Yilmaz e colaboradores, 2024).

Na prática, a triagem no terremoto pede algumas perguntas extras além do algoritmo:

1. Ficou preso? Por quanto tempo?
2. Quantos membros ficaram comprimidos?
3. Como está a urina?
4. Há doença renal, diabetes ou outra condição que dependa de remédio ou aparelho?
5. Quem vai reavaliar este paciente, e quando?

A última pergunta é a mais esquecida. A triagem em desastre é dinâmica, e um paciente classificado como amarelo na chegada pode virar vermelho depois da liberação ou da reidratação. O texto sobre ferramentas de triagem e o que cada uma vê mostra o mesmo princípio em outro contexto.

Infecções e feridas nas semanas seguintes

A segunda onda do terremoto é infecciosa. Hasanoglu e colaboradores acompanharam 225 sobreviventes com lesões musculoesqueléticas internados entre fevereiro e abril de 2023 (Hasanoglu e colaboradores, 2024). O germe mais isolado foi Acinetobacter baumannii, em 49,4 a cada 100 das culturas, seguido de enterococos, em 28,6 (Hasanoglu e colaboradores, 2024). Entre os germes isolados em culturas de ferida, 76 a cada 100 eram multirresistentes, e nas culturas de tecido profundo, 58 a cada 100 (Hasanoglu e colaboradores, 2024).

No mesmo estudo, 74 pacientes, ou 32,8 a cada 100, tiveram infecção de sítio cirúrgico, e 80, ou 35,6 a cada 100, passaram pela UTI (Hasanoglu e colaboradores, 2024). A mortalidade geral foi de 2,7 a cada 100 (Hasanoglu e colaboradores, 2024). Os autores chamam atenção para o fato de que, ao contrário do esperado em infecções pós-traumáticas, os germes gram-negativos predominaram (Hasanoglu e colaboradores, 2024).

Uma meta-análise de Xue e colaboradores reuniu 16 estudos com 2974 cepas isoladas de vítimas de terremotos (Xue e colaboradores, 2025). Os cinco patógenos mais frequentes foram Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae e Staphylococcus aureus (Xue e colaboradores, 2025). As taxas de resistência a vários antibióticos de uso comum foram altas (Xue e colaboradores, 2025).

Na prática, isso muda o raciocínio em alguns pontos. A ferida de escombro deve ser tratada como contaminada, com limpeza e desbridamento cuidadosos. A febre na segunda ou terceira semana depois do terremoto pede cultura antes de presumir qual é o germe. O perfil de resistência local deve guiar a escolha empírica, e não o costume herdado de outros traumas. E sondas, cateteres e internações longas somam risco de infecção hospitalar a um paciente que já chegou com feridas contaminadas. A série de Hasanoglu mostra como essas camadas se somam: além das infecções de sítio cirúrgico, houve infecções urinárias hospitalares em 12 pacientes e infecções de corrente sanguínea em 13 (Hasanoglu e colaboradores, 2024).

O paralelo com enchentes é útil: a água e a terra contaminadas também mudam o perfil das infecções, como discutido em feridas e água de enchente.

Armadilhas de raciocínio no cenário de terremoto

O ambiente do desastre favorece atalhos mentais. Alguns aparecem com frequência:

• O paciente que conversa parece estável. No esmagamento, a liberação pode ser o momento de maior risco (Abu-Zidan e colaboradores, 2023).
• A ferida que impressiona rouba a atenção. Fraturas expostas chamam o olhar, enquanto o membro fechado e tenso evolui para síndrome compartimental.
• A criança quieta é lida como tranquila. Trauma de crânio foi a lesão mais comum nas tomografias pediátricas (Cakir e colaboradores, 2023).
• A chegada tardia é lida como gravidade menor. Quem ficou mais tempo preso tem mais risco de lesão renal (Köroğlu e colaboradores, 2024).
• A primeira classificação vira definitiva. Sem reavaliação, o paciente amarelo que piora some na fila.

Essas armadilhas são variações do mesmo erro: confiar demais na impressão inicial. A probabilidade pré-teste muda no terremoto, porque o contexto aumenta a chance de esmagamento, rim e infecção em pacientes que, em outro dia, seriam de baixo risco. O mesmo raciocínio vale para o paciente de explosão que parece bem e merece observação, tema do texto sobre quem parece bem e deve ser observado com critério.

Há também um custo para quem atende. Decidir quem recebe o primeiro leito, a primeira diálise ou a primeira cirurgia pesa sobre a equipe, e o texto sobre o que os estudos mostram sobre lesão moral em profissionais de saúde discute esse impacto.

Perguntas frequentes

Qual é a lesão mais comum no terremoto?

Nas revisões, lesões de partes moles e fraturas de extremidades são as mais relatadas, mas entre internados o esmagamento aparece com frequência como a lesão principal (Doocy e colaboradores, 2013).

Por que o paciente com esmagamento pode piorar depois de ser resgatado?

Porque a reperfusão do músculo liberado pode causar alterações metabólicas, hiperpotassemia e parada cardíaca (Abu-Zidan e colaboradores, 2023).

Quantos pacientes com síndrome de esmagamento precisam de diálise?

Na meta-análise de 50 estudos, a proporção combinada foi de 49 a cada 100 (Rostami e colaboradores, 2026).

O START funciona no terremoto?

Funciona, mas não é perfeito. Em uma base de 29523 vítimas, o REMS teve a maior área sob a curva, e os demais métodos ficaram próximos entre si (Peng e colaboradores, 2021).

Quando os pacientes chegam ao hospital?

A maioria nos primeiros dias, com concentração nas primeiras 24 horas (Abu-Zidan e colaboradores, 2023), e uma parcela continua chegando depois de dias sob escombros.

Por que as infecções das feridas são diferentes?

Porque germes gram-negativos e multirresistentes, como Acinetobacter baumannii, predominaram em séries de sobreviventes de terremoto (Hasanoglu e colaboradores, 2024).

Take-home messages

• O colapso de construções responde pela maior parte das mortes e lesões nos terremotos.
• Partes moles e fraturas de extremidades predominam, mas o esmagamento concentra a gravidade.
• Tempo preso e número de membros comprimidos são perguntas obrigatórias na triagem.
• Quase metade dos pacientes com síndrome de esmagamento precisa de diálise.
• Nenhuma ferramenta de triagem basta sozinha, e a reavaliação é parte do algoritmo.
• Semanas depois, infecções por germes resistentes exigem cultura e atenção ao perfil local.

Referências

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