Sotatercepte na HAP: hemoglobina, plaquetas e sangramento

Uma mulher de 44 anos tem hipertensão arterial pulmonar idiopática diagnosticada há três anos por cateterismo do coração direito. Ela usa um antagonista do receptor de endotelina e um inibidor da fosfodiesterase 5, mas continua em classe funcional III: cansa ao subir um lance de escada e caminha pouco mais de 350 metros no teste de 6 minutos. A equipe propõe acrescentar sotatercepte. No exame inicial, a hemoglobina é de 14,8 g/dL e as plaquetas, de 160.000/mm³. Ela usa anticoncepcional oral, tem sangramentos nasais ocasionais e pergunta o que vai mudar na rotina. A cena é fictícia e foi escrita para ensino.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa o quadro como cenário de raciocínio clínico para estudantes e profissionais de saúde. O sotatercepte (nome comercial Winrevair) é o primeiro remédio da hipertensão arterial pulmonar (HAP) que age sobre a sinalização da ativina, e não sobre o tônus dos vasos. Ele traz benefícios claros, mas pede exames antes das primeiras doses e atenção a sangramento. O texto não substitui a avaliação do centro de referência, a bula do seu país nem o protocolo da sua instituição. Se você joga o caso do dia no NEXO, vai reconhecer o desafio: decidir com pistas que chegam em sequência.

Principais pontos

• O sotatercepte é uma proteína de fusão que captura ativinas e reequilibra a sinalização que favorece a proliferação nos vasos pulmonares.
• A FDA aprovou o Winrevair em 26 de março de 2024; a EMA autorizou em 22 de agosto de 2024, em combinação com outras terapias, nas classes funcionais II a IV.
• A dose inicial é de 0,3 mg/kg por via subcutânea a cada 3 semanas, com meta de 0,7 mg/kg depois de conferir hemoglobina e plaquetas.
• Hemoglobina e plaquetas devem ser checadas antes de cada uma das 5 primeiras doses e depois periodicamente.
• Epistaxe, telangiectasias e sangramento gastrointestinal são efeitos importantes; sangramento grave impede a dose.
• É preciso teste de gravidez antes de começar e contracepção durante o tratamento e por pelo menos 4 meses depois da última dose.

Por que este é um cenário de raciocínio

Durante décadas, os remédios da HAP agiram sobre três vias que controlam o tônus dos vasos: prostaciclina, endotelina e óxido nítrico (Cascino e colaboradores, 2025). Mesmo assim, a mortalidade em 5 anos dos pacientes recém-diagnosticados ficou perto de 40 por cento (Cascino e colaboradores, 2025). O sotatercepte chegou com outro mecanismo e com resultados fortes em estudos de fase 3, e passou a fazer parte da rotina dos centros de referência (Cascino e colaboradores, 2025).

O cenário é bom para treino porque junta indicação, monitorização e efeitos adversos que qualquer profissional pode encontrar. A paciente pode chegar ao pronto-socorro com epistaxe, à endoscopia com sangramento digestivo ou à consulta com hemoglobina alta. Quem não conhece o remédio pode atribuir esses achados a outra causa. O post sobre sinais, sintomas e história mostra como perguntar sobre remédios novos, e o post sobre diagnóstico diferencial ajuda a não fechar a causa cedo demais.

O que a cena ensina

A cena treina cinco hábitos. O primeiro é confirmar o diagnóstico de HAP do grupo 1 antes de pensar no remédio. O segundo é conferir a indicação aprovada no país. O terceiro é calcular a dose pelo peso e checar exames antes de cada aplicação nas primeiras semanas. O quarto é reconhecer sinais de sangramento e de hemoglobina alta. O quinto é planejar contracepção.

O que não está em jogo

O texto não discute o diagnóstico completo da hipertensão pulmonar nem a escolha das terapias de base. A conduta de longo prazo é do centro de referência. O post sobre tomada de decisão clínica ajuda a pensar na sequência de exames.

Como o sotatercepte age e o que os estudos mostraram

Na HAP, há desequilíbrio entre a sinalização do receptor de proteína morfogenética óssea tipo 2 (BMPR2), que freia a proliferação, e a do receptor de ativina tipo IIA, que estimula a proliferação (Hoeper e colaboradores, 2025c). Esse desequilíbrio leva a disfunção do endotélio e a proliferação de células na parede dos vasos, com remodelamento dos vasos pulmonares e do coração direito (Hoeper e colaboradores, 2025c). O sotatercepte é uma proteína de fusão do domínio extracelular do receptor de ativina tipo IIA humano com a porção Fc da IgG humana; ele captura ativinas e fatores de crescimento relacionados e restaura o equilíbrio (Hoeper e colaboradores, 2025c). A meia-vida é de cerca de 24 dias, e o remédio não é removido por diálise (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

STELLAR, ZENITH e HYPERION

No STELLAR, com 323 adultos em classe funcional II ou III já em terapia de base, a distância no teste de caminhada de 6 minutos aumentou 41 metros a mais que no placebo em 24 semanas (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Morte ou piora clínica ocorreram em 9 pacientes com sotatercepte e em 42 com placebo, com razão de risco de 0,16 (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). A resistência vascular pulmonar e o NT-proBNP caíram (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Uma análise hemodinâmica mostrou queda da resistência vascular pulmonar sem aumento do débito cardíaco (Souza e colaboradores, 2023).

No ZENITH, com 172 pacientes em classe funcional III ou IV e alto risco de morte, os eventos de morte, transplante de pulmão ou internação por HAP ocorreram em 15 pacientes (17 por cento) com sotatercepte e em 47 (55 por cento) com placebo, com razão de risco de 0,24, e o estudo foi interrompido antes do previsto por eficácia (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). No HYPERION, com 320 pacientes diagnosticados havia até 12 meses, a razão de risco para piora clínica também foi de 0,24, e o estudo foi interrompido cedo (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Mecanismos ainda em estudo

Como o débito cardíaco não aumenta, pesquisadores investigam outros mecanismos de benefício. Um estudo de braço único da Mayo Clinic avaliou hemodinâmica no exercício, volume sanguíneo e uso de oxigênio pelos músculos antes e depois de 24 semanas de sotatercepte (Reddy e colaboradores, 2026). O aumento da hemoglobina, por efeito direto na medula óssea, é uma das hipóteses de benefício periférico (Reddy e colaboradores, 2026).

Situação regulatória: FDA e EMA

Estados Unidos. A FDA aprovou o Winrevair em 26 de março de 2024, pela BLA 761363, com designação de medicamento órfão (Drugs@FDA, BLA 761363). Houve suplementos posteriores, entre eles mudanças de bula em 24 de outubro de 2025, 8 de dezembro de 2025, 25 de março de 2026, 12 de agosto de 2026 e 21 de setembro de 2026 (Drugs@FDA, BLA 761363). Na bula revisada em 9/2026, a indicação é para adultos com HAP do grupo 1 da OMS, para melhorar a capacidade de exercício e a classe funcional e reduzir o risco de piora clínica, incluindo internação por HAP, transplante de pulmão e morte (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). A mesma revisão incluiu a contraindicação por hipersensibilidade grave (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

União Europeia. A EMA concedeu autorização de comercialização válida em toda a União Europeia em 22 de agosto de 2024 (EMA, Winrevair). A indicação é para adultos com HAP em classe funcional II, III ou IV, em combinação com outras terapias da HAP, e o remédio está sob monitorização adicional (EMA, Winrevair).

Outros países. Uma revisão registra aprovação em vários países em 2024 (Cascino e colaboradores, 2025). A indicação exata e o acesso dependem da agência local. A paciente da cena estaria dentro da indicação americana e da europeia.

Antes de começar

O diagnóstico de HAP é confirmado por cateterismo do coração direito. Numa série de vida real, os critérios usados foram pressão média da artéria pulmonar de pelo menos 20 mmHg, pressão de oclusão de até 15 mmHg e resistência vascular pulmonar acima de 2 unidades Wood (Gomez Rojas e colaboradores, 2025). Pacientes com comorbidades cardiopulmonares, pouco representados nos estudos, também têm sido tratados, com avaliação individual (Gomez Rojas e colaboradores, 2025). Na síndrome de Eisenmenger, que ficou fora dos estudos, há apenas relatos iniciais de uso, como duas mulheres jovens tratadas com 0,7 mg/kg (Tutarel e colaboradores, 2026).

Dose, aplicação e exames antes de cada dose

A bula orienta começar com 0,3 mg/kg por via subcutânea a cada 3 semanas (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Depois de conferir que hemoglobina e plaquetas estão aceitáveis, a dose sobe para a meta de 0,7 mg/kg a cada 3 semanas (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). O remédio não deve ser iniciado se as plaquetas estiverem abaixo de 50.000/mm³ (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Calcular o volume

Depois de reconstituído, o remédio tem 50 mg/mL (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Na bula, o exemplo de um paciente de 70 kg na dose de 0,7 mg/kg dá 0,98 mL, arredondado para 1 mL (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Os kits têm 45 mg ou 60 mg (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). A tabela resume o que a bula pede em cada etapa.

Momento	O que fazer	Fonte
Antes da primeira dose	Hemoglobina, plaquetas e teste de gravidez; não iniciar com plaquetas abaixo de 50.000/mm³	(bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026)
Doses 1 a 5	Hemoglobina e plaquetas antes de cada dose	(bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026)
Depois da quinta dose	Hemoglobina e plaquetas periodicamente	(bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026)
Atraso maior que 9 semanas	Recomeçar com 0,3 mg/kg	(bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026)
Dose esquecida por mais de 3 dias	Aplicar e refazer o calendário	(bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026)

Onde e quem aplica

Os locais de aplicação são abdome, coxa e parte superior do braço (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Depois de treinamento, o próprio paciente ou um cuidador pode aplicar, mas a autoaplicação fica restrita ao abdome e à coxa (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Ao ensinar a paciente, vale mostrar o cálculo do volume e o descarte do material. O post sobre simulação de atendimento mostra como treinar orientações passo a passo.

Contracepção e fertilidade

O sotatercepte pode causar dano ao feto. A bula pede teste de gravidez antes de começar, contracepção eficaz durante o tratamento e por pelo menos 4 meses depois da última dose, e não recomenda amamentar (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Também alerta para prejuízo da fertilidade em mulheres e homens (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Uma revisão reforça a avaliação de gravidez e contracepção antes do início (Cascino e colaboradores, 2025). Para a paciente da cena, é preciso conferir se o anticoncepcional oral é adequado, junto com o centro de referência.

Hemoglobina e plaquetas: quando adiar

O sotatercepte aumenta a hemoglobina e pode baixar as plaquetas. Na bula, a hemoglobina ficou mais de 2 g/dL acima do limite superior do normal em 15 por cento dos pacientes, e trombocitopenia grave ocorreu em 3 a 6 por cento, com mais frequência em quem recebia prostaciclina em infusão (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). No STELLAR, a hemoglobina subiu em média 1,3 g/dL, e as plaquetas caíram cerca de 16.000/mm³ (Hoeper, 2025b).

Quando adiar a dose

A bula orienta adiar o tratamento por pelo menos 3 semanas se ocorrer qualquer uma destas situações (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026):

• A hemoglobina subiu mais de 2 g/dL desde a dose anterior e está acima do limite superior do normal.
• A hemoglobina subiu mais de 4 g/dL desde o início.
• A hemoglobina está mais de 2 g/dL acima do limite superior do normal.
• As plaquetas caíram abaixo de 50.000/mm³.

Se o atraso passar de 9 semanas, o tratamento recomeça com 0,3 mg/kg (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Uma revisão também descreve a redução para 0,3 mg/kg ou a suspensão conforme a gravidade (Cascino e colaboradores, 2025).

Aplicando à paciente

Com hemoglobina de 14,8 g/dL e plaquetas de 160.000/mm³, ela pode começar com 0,3 mg/kg. Se, antes da segunda dose, a hemoglobina chegar a 17,5 g/dL, ela terá subido 2,7 g/dL e estará acima do limite superior do normal da maioria dos laboratórios para mulheres: a dose deve ser adiada. O post sobre pausa diagnóstica lembra de conferir os números antes de aplicar.

Sangramento, telangiectasias e outros efeitos

Os efeitos mais comuns no STELLAR, com sotatercepte e placebo, foram cefaleia (24,5 e 17,5 por cento), epistaxe (22,1 e 1,9 por cento), erupção na pele (20,2 e 8,1 por cento) e telangiectasia (16,6 e 4,4 por cento) (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). A telangiectasia apareceu, em mediana, depois de 36,1 semanas (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Diarreia, tontura e vermelhidão da pele também foram mais frequentes (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Sangramento grave

Sangramentos graves, como gastrointestinais e intracranianos, foram mais frequentes com sotatercepte: 4 contra 1 paciente no STELLAR, 7 contra 5 no ZENITH e 4 contra 2 no HYPERION (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Somando os três estudos, o sangramento gastrointestinal ocorreu em 7 por cento com sotatercepte e em 2 por cento com placebo (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Após a comercialização, houve relatos de sangramento digestivo por angiodisplasias, e a bula orienta considerar endoscopia e não aplicar o remédio durante sangramento grave (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Numa revisão, o sangramento de qualquer tipo ocorreu em 21,5 por cento com sotatercepte e em 12,5 por cento com placebo (Cascino e colaboradores, 2025).

A paciente da cena já tem epistaxe ocasional. Isso não impede o uso, mas pede orientação: sangramento nasal que não para, fezes escuras ou vômito com sangue exigem contato com a equipe. O post sobre deterioração clínica na enfermaria mostra como escalar quando os sinais vitais mudam.

Telangiectasias

As telangiectasias e o sangramento lembram a telangiectasia hemorrágica hereditária, o que pode estar ligado ao efeito do remédio sobre a sinalização da BMP9 (Hoeper, 2025b). Na extensão aberta do PULSAR, telangiectasias apareceram em 10,6 por cento dos pacientes, cerca de 1,5 ano depois do início (Humbert e colaboradores, 2023). No seguimento de longo prazo SOTERIA, foram o efeito adverso mais frequente, em geral leves a moderadas (Preston e colaboradores, 2025).

Derrame pericárdico e hipoxemia

Nos estudos STELLAR e ZENITH, o derrame pericárdico relatado como evento adverso teve frequência parecida com sotatercepte e placebo, e a análise não mostrou aumento de risco (Hoeper e colaboradores, 2025a). Derrame pericárdico é comum na HAP, com prevalência basal perto de 30 por cento (Hoeper e colaboradores, 2025a). Uma série americana, porém, descreveu derrame em cerca de 3 por cento na HAP idiopática ou hereditária e em cerca de 10 por cento na HAP associada a doença do tecido conjuntivo, com risco oito vezes maior em quem usava prostaciclina em infusão (Hoeper, 2025b). A bula inclui o derrame pericárdico entre os relatos depois da comercialização (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Também há relatos de hipoxemia por desvio de sangue dentro do pulmão, parecida com a síndrome hepatopulmonar, que melhora com redução da dose ou suspensão (Hoeper, 2025b). No SOTERIA, três participantes tiveram esse desvio com hipoxemia, menos de 0,7 por cento, com melhora depois de parar o remédio (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Pressão arterial e pele

No STELLAR, a pressão arterial dos pacientes com sotatercepte subiu em média 2,2 mmHg na sistólica e 4,9 mmHg na diastólica em 24 semanas, enquanto no grupo placebo caiu levemente (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). Vale medir a pressão nas consultas, sobretudo em quem já tem hipertensão. Nos dados de longo prazo, com 431 pacientes, a hipopigmentação da pele apareceu em 5 por cento (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026). São efeitos menos graves, mas que a paciente deve conhecer para não abandonar o tratamento por susto.

O que mostram os dados de longo prazo

Na análise conjunta do PULSAR e do STELLAR, os autores avaliaram eficácia e segurança com mais tempo de uso e reforçaram o mecanismo de reequilíbrio entre as vias de proliferação e de freio da proliferação (Hoeper e colaboradores, 2025c). No SOTERIA, o seguimento aberto confirmou que as telangiectasias continuam sendo o efeito mais visto ao longo dos anos (Preston e colaboradores, 2025). Por isso, a pele e as mucosas devem ser examinadas em todas as consultas, e não só no início.

Ajustes em outros remédios

Numa série de vida real, a dose de prostaciclina foi reduzida em 8 de 9 pacientes que a usavam (Gomez Rojas e colaboradores, 2025). Qualquer mudança na terapia de base deve ser decidida pelo centro. O post sobre raciocínio clínico interprofissional mostra por que farmácia e enfermagem fazem parte desse cuidado.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, cada caso começa com poucas pistas e você decide o que perguntar, o que pedir e quando fechar o raciocínio. O sotatercepte é um bom exercício porque um número de hemograma ou uma epistaxe mudam a conduta. O post sobre aprendizagem baseada em casos clínicos explica por que esse formato fixa o conhecimento, e o post sobre incerteza diagnóstica ajuda quando os dados não fecham.

Três exercícios com casos

Mude as plaquetas. Diga o que fazer se, antes da terceira dose, as plaquetas estivessem em 45.000/mm³.

Mude o sangramento. Diga a conduta se ela chegasse com fezes escuras e hemoglobina caindo.

Mude o oxigênio. Diga o que investigar se a saturação caísse sem piora da hemodinâmica.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias.

Perguntas frequentes

O sotatercepte substitui os outros remédios da HAP?

Não. Nos estudos, foi somado à terapia de base, e a indicação europeia é em combinação (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026), (EMA, Winrevair).

Qual é a dose?

Pela bula, começa com 0,3 mg/kg a cada 3 semanas e sobe para 0,7 mg/kg depois de conferir hemoglobina e plaquetas (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Que exames pedir?

Hemoglobina e plaquetas antes de cada uma das 5 primeiras doses e depois periodicamente, além de teste de gravidez antes de começar (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Epistaxe obriga a parar?

Não necessariamente, mas sangramento grave impede a dose e pede avaliação (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Por quanto tempo evitar gravidez?

Durante o tratamento e por pelo menos 4 meses depois da última dose (bula americana do Winrevair, revisada em 9/2026).

Checklist final

• Confirmei HAP do grupo 1 por cateterismo do coração direito.
• Conferi a indicação aprovada no país e a terapia de base.
• Pedi hemoglobina, plaquetas e teste de gravidez antes da primeira dose.
• Calculei a dose pelo peso e o volume a aplicar.
• Programei hemograma antes de cada uma das 5 primeiras doses.
• Revisei os critérios para adiar a dose.
• Orientei sobre epistaxe, fezes escuras, telangiectasias e falta de ar nova.
• Planejei contracepção até pelo menos 4 meses depois da última dose.

Quer praticar o raciocínio com pistas progressivas? Jogue o caso do dia.

Referências

1. Cascino TM, Sahay S, Moles VM, et al. A new day has come: Sotatercept for the treatment of pulmonary arterial hypertension. J Heart Lung Transplant. 2025. PMID 39369970.
2. European Medicines Agency. Winrevair. EPAR. Consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.
3. Gomez Rojas O, Mitchell S, Peterson JA, et al. Real-World Performance of Sotatercept in PAH Patients With Cardiopulmonary Comorbidities: A Retrospective Single Center Experience. Pulm Circ. 2025. PMID 41409318.
4. Hoeper MM, Preston IR, Gomberg-Maitland M, et al. Pericardial effusion in sotatercept phase 3 trials: insights from STELLAR and ZENITH. Eur Respir J. 2025. PMID 40774811.
5. Hoeper MM. Sotatercept in pulmonary arterial hypertension: revolution, risk and the road ahead. Eur Respir J. 2025. PMID 40876961.
6. Hoeper MM, Gomberg-Maitland M, Badesch DB, et al. Efficacy and safety of the activin signalling inhibitor, sotatercept, in a pooled analysis of PULSAR and STELLAR studies. Eur Respir J. 2025. PMID 39884760.
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8. Merck Sharp & Dohme. WINREVAIR™ (sotatercept-csrk) for injection, for subcutaneous use. Prescribing Information. Revisada em 9/2026. Consultada em 24/10/2026. Fonte oficial.
9. Preston IR, Badesch D, Ghofrani HA, et al. A long-term follow-up study of sotatercept for treatment of pulmonary arterial hypertension: interim results of SOTERIA. Eur Respir J. 2025. PMID 39978862.
10. Reddy YNV, Frantz RP, Miranda WR, et al. Sotatercept in Pulmonary Arterial Hypertension: Central, Hematologic, and Peripheral Mechanisms of Benefit. J Am Coll Cardiol. 2026. PMID 41885673.
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