AUDIT, CAGE e ASSIST: rastreio como probabilidade pré-teste

Duas pessoas respondem ao mesmo questionário na mesma semana. A primeira está na sala de espera de uma unidade de atenção primária, veio renovar uma receita de anti-hipertensivo e marca duas respostas positivas no CAGE. A segunda está na emergência, com pancreatite aguda, e marca as mesmas duas respostas. O escore é idêntico. A probabilidade de transtorno por uso de álcool, depois do escore, é muito diferente nas duas salas, porque já era muito diferente antes de qualquer pergunta. Quem lê o resultado sem levar isso em conta trata um número como diagnóstico.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, até seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto usa os instrumentos de rastreio de uso de álcool e outras substâncias para treinar uma ideia central do raciocínio clínico: todo teste muda uma probabilidade que já existia. O CAGE, o AUDIT, o AUDIT-C, a pergunta única e o ASSIST são o cenário. O assunto é como você interpreta um resultado positivo ou negativo, que erro cada instrumento tende a produzir e como transformar o escore em uma conversa que ajude a pessoa.

Principais pontos

• Instrumentos de rastreio mudam a probabilidade de um problema; quem fecha o diagnóstico é a avaliação clínica que vem depois.
• O mesmo escore tem valores preditivos diferentes em populações com prevalências diferentes.
• O CAGE capta melhor quadros mais graves e capta mal o uso de risco; o AUDIT e o AUDIT-C foram desenhados para um espectro mais amplo.
• Uma pergunta única bem formulada já funciona como triagem inicial para álcool e para outras substâncias em atenção primária.
• O enquadramento temporal de cada instrumento (ao longo da vida ou no último ano) muda o que um positivo significa.
• O escore abre uma conversa; a forma de comunicar o resultado influencia se a pessoa volta.

Rastreio não é diagnóstico: o que o resultado significa

Rastrear é aplicar uma pergunta simples a muitas pessoas sem queixa específica, para separar quem precisa de uma avaliação mais cuidadosa. Por definição, o rastreio troca precisão por alcance. Ele aceita falsos positivos, que serão esclarecidos na avaliação seguinte, e tenta perder poucos casos relevantes. O diagnóstico de um transtorno por uso de substância, por sua vez, depende de critérios clínicos, de história detalhada e de contexto.

Essa diferença parece óbvia, mas costuma desaparecer no prontuário. "CAGE positivo" vira "etilista" na lista de problemas, e o rótulo passa a influenciar condutas futuras. O raciocínio correto é outro: o resultado positivo aumenta a probabilidade de que exista um problema relacionado ao álcool, e essa probabilidade precisa ser confirmada ou afastada por uma conversa clínica. Um resultado negativo, da mesma forma, reduz a probabilidade, mas não a zera, especialmente quando a suspeita prévia era alta.

A recomendação da US Preventive Services Task Force para rastreio de uso não saudável de álcool em adultos na atenção primária ilustra bem o desenho: o rastreio vem acompanhado de intervenção breve para quem tem uso de risco e de encaminhamento para avaliação quando há sinais de transtorno. O instrumento é o primeiro passo de um fluxo, e não o ponto final.

Sensibilidade, especificidade e valores preditivos

Vale relembrar os quatro conceitos com a linguagem do rastreio. Sensibilidade é a capacidade de dar positivo em quem tem o problema; especificidade é a capacidade de dar negativo em quem não tem. Esses dois números descrevem o instrumento e mudam pouco de uma sala para outra. Valor preditivo positivo e valor preditivo negativo descrevem o que um resultado significa para a pessoa à sua frente, e esses mudam muito conforme a prevalência.

A confusão entre os dois pares é a origem de boa parte dos erros. Um artigo pode relatar que um questionário tem boa sensibilidade em uma amostra de serviço especializado, onde quase todos têm o problema. Levado para uma população geral, o mesmo questionário produz muitos falsos positivos. O inverso também ocorre: um instrumento calibrado para população geral pode parecer ruim em um serviço especializado porque seus pontos de corte não separam bem quadros moderados de graves. Ler o artigo de validação pensando "em quem isso foi testado?" é parte da leitura crítica de artigos.

O post sobre probabilidade pré-teste detalha a lógica geral. Aqui vamos aplicá-la a instrumentos que, por serem questionários, costumam ser tratados com menos rigor do que um exame de sangue.

CAGE, AUDIT, AUDIT-C e pergunta única: o que cada um capta

Cada instrumento foi construído para um alvo diferente, e o alvo determina o tipo de erro que ele comete.

CAGE

Proposto por Ewing em 1984, o CAGE tem quatro perguntas sobre sentir necessidade de diminuir, se incomodar com críticas, sentir culpa e beber logo ao acordar. O enquadramento é ao longo da vida, e as perguntas exploram consequências e percepção do próprio consumo, não quantidade. A revisão de Dhalla e Kopec conclui que o CAGE funciona razoavelmente para identificar quadros mais graves, mas tem desempenho fraco para detectar uso de risco, justamente o grupo em que a intervenção breve faz mais diferença. Estudos em atenção primária, como o de Aertgeerts e colaboradores, reforçam essa limitação.

AUDIT

O Alcohol Use Disorders Identification Test foi desenvolvido em um projeto colaborativo da Organização Mundial da Saúde, descrito por Saunders e colaboradores. São dez perguntas que cobrem quantidade e frequência, sinais de dependência e consequências, com referência ao último ano. O manual da OMS descreve faixas de pontuação ligadas a níveis de risco e a intervenções sugeridas. A revisão de Reinert e Allen mostra desempenho consistente em diferentes contextos e populações.

AUDIT-C

As três primeiras perguntas do AUDIT, sobre consumo, formam o AUDIT-C, validado por Bush e colaboradores. É curto o bastante para entrar na rotina de uma consulta e capta bem o uso de risco. Bradley e colaboradores compararam CAGE e AUDIT na mesma população e mostraram que a escolha do instrumento muda quem é identificado. O desempenho também varia entre mulheres e homens e entre grupos populacionais, o que obriga a pensar em pontos de corte adequados à população atendida.

Pergunta única

Smith e colaboradores validaram, em atenção primária, uma única pergunta sobre quantas vezes no último ano a pessoa bebeu acima de um limite de doses em um dia. O mesmo grupo validou uma pergunta única para uso de drogas, incluindo uso não médico de medicamentos prescritos. A vantagem é a velocidade; a limitação é a ausência de informação sobre gravidade, que precisa vir em seguida.

Na prática, isso significa que a escolha do instrumento é uma escolha sobre que erro você prefere cometer:

• Se o objetivo é encontrar uso de risco para intervenção breve, um instrumento centrado em quantidade, como o AUDIT-C, perde menos casos.
• Se o objetivo é estimar gravidade, o AUDIT completo traz mais informação.
• Se o tempo é muito curto, a pergunta única serve como porta de entrada, com o AUDIT reservado para quem responde positivo.
• Se a pergunta é sobre outras substâncias, o ASSIST ou um instrumento como o TAPS cobre um espectro maior.

Probabilidade pré-teste: o mesmo escore em duas salas

Volte às duas pessoas da abertura. O que muda entre as salas é a taxa básica: a proporção de pessoas com o problema naquela população antes de qualquer pergunta. Em uma unidade de atenção primária, essa proporção é menor do que em uma emergência que recebe pancreatite, trauma e convulsões. O post sobre taxa básica no diagnóstico mostra como esquecer esse número é uma das fontes mais comuns de erro de interpretação.

Um exemplo didático, com números hipotéticos e redondos, deixa a lógica visível. Imagine um questionário que identifica corretamente oito em cada dez pessoas com o problema e que dá resultado negativo para nove em cada dez pessoas sem ele.

• Sala A, com baixa prevalência: entre mil pessoas, cem têm o problema. O questionário encontra oitenta delas e marca como positivas noventa das novecentas sem o problema. Dos cento e setenta positivos, menos da metade tem o problema.
• Sala B, com alta prevalência: entre mil pessoas, quatrocentas têm o problema. O questionário encontra trezentas e vinte e marca como positivas sessenta das seiscentas sem o problema. Dos trezentos e oitenta positivos, a grande maioria tem o problema.

O instrumento é o mesmo, com o mesmo desempenho. O que mudou foi a população. Na sala A, um positivo pede uma conversa cuidadosa antes de qualquer conclusão. Na sala B, um negativo merece desconfiança, porque a chance de um falso negativo cresceu. Esse raciocínio em frequências naturais é mais fácil de ensinar e de explicar à pessoa atendida do que fórmulas com razões de verossimilhança.

Há ainda um segundo nível. Dentro da mesma sala, a história clínica muda a probabilidade individual. Uma elevação de enzimas hepáticas, quedas repetidas, faltas ao trabalho ou um familiar preocupado elevam a suspeita antes do questionário. O instrumento entra depois, como mais um dado, e o que você faz com ele depende do ponto de partida.

O negativo em alta suspeita

O erro mais perigoso costuma ser o negativo tranquilizador. Imagine uma pessoa com pancreatite recorrente, enzimas hepáticas alteradas e familiares preocupados, que responde negativo a todas as perguntas do CAGE. A tentação é registrar "rastreio negativo" e seguir. Mas a probabilidade antes da pergunta era alta, e um instrumento com sensibilidade moderada deixa escapar parte dos casos. Nessa situação, o negativo pede outra abordagem: perguntar por quantidade e frequência em vez de consequências, conversar a sós, retomar o assunto em outro momento.

O mesmo vale para a direção oposta. Uma pessoa jovem, sem nenhum indício clínico, que marca um item positivo em uma pergunta de enquadramento ao longo da vida, provavelmente não precisa de uma investigação extensa. Ajustar a intensidade da conduta à probabilidade pós-teste, e não ao resultado binário, é o que diferencia raciocínio de protocolo.

Quando a pessoa sabe o que a pergunta procura

Questionários de consumo são transparentes: quem responde sabe o que um "sim" vai provocar. Isso adiciona uma camada de incerteza que exames laboratoriais não têm. O relato pode ser reduzido por medo de julgamento ou ampliado por quem busca ajuda e quer ser levado a sério. Tratar a resposta como dado, e não como verdade absoluta, inclui considerar a relação, o ambiente e o motivo da consulta.

Uma última nota sobre o pós-teste. Depois do escore, a probabilidade revisada precisa caber em uma decisão. Se ela ficou abaixo do limiar em que você agiria, registre e siga. Se ficou acima do limiar de conversa, mas abaixo do limiar de diagnóstico, a próxima etapa é a avaliação clínica detalhada. Pensar em limiares deixa explícito por que dois profissionais com o mesmo escore podem tomar decisões diferentes, e por que isso nem sempre é um erro.

Tabela: instrumento, alvo e armadilha de leitura

A tabela resume o desenho de cada instrumento e o erro de leitura mais comum. Pontos de corte específicos estão nos manuais e artigos originais e devem ser ajustados à população atendida.

Instrumento	O que pergunta	Janela de tempo	Melhor para	Armadilha de leitura
CAGE	Percepção e consequências do consumo	Ao longo da vida	Sugerir quadros mais graves	Tratar negativo como ausência de uso de risco; tratar positivo antigo como problema atual
AUDIT	Consumo, sinais de dependência e consequências	Último ano	Estimar nível de risco e orientar a intervenção	Usar o mesmo ponto de corte em qualquer população
AUDIT-C	Quantidade e frequência	Último ano	Rastreio rápido de uso de risco	Confundir uso de risco com transtorno estabelecido
Pergunta única (álcool)	Dias de consumo acima de um limite	Último ano	Porta de entrada em consultas curtas	Parar no positivo sem avaliar gravidade
Pergunta única (drogas)	Uso de drogas ou uso não médico de medicamentos	Último ano	Abrir a conversa sobre outras substâncias	Ignorar o uso não médico de medicamentos prescritos
ASSIST	Uso, problemas e preocupação por substância	Vida e últimos meses	Escore de risco por substância	Somar substâncias diferentes como se fossem um único risco

Repare na coluna da janela de tempo. Um CAGE positivo pode refletir um problema que a pessoa resolveu há anos. Registrar "CAGE positivo" sem perguntar quando os episódios aconteceram cria um rótulo desatualizado, que segue a pessoa de consulta em consulta.

ASSIST e outras substâncias: um escore por substância

O Alcohol, Smoking and Substance Involvement Screening Test, desenvolvido pela OMS e validado em vários países por Humeniuk e colaboradores, pergunta separadamente sobre tabaco, álcool, cannabis, cocaína, estimulantes, sedativos, alucinógenos, inalantes, opioides e outras substâncias. Para cada uma, gera um escore de envolvimento que orienta o nível de intervenção. O manual da OMS para o ASSIST descreve a aplicação e a intervenção breve associada.

Para o raciocínio clínico, o ponto interessante é que o ASSIST força uma leitura por substância. A pessoa pode ter risco baixo para álcool e risco moderado para sedativos prescritos, e essas duas informações levam a conversas diferentes. Somar tudo em uma impressão geral de "usuário de drogas" apaga exatamente o que o instrumento foi feito para separar.

Há também uma armadilha de seleção. Aplicar o ASSIST apenas a quem "parece" usar substâncias reproduz o viés que o rastreio universal tenta evitar. A decisão de quem rastrear é, ela mesma, uma decisão sujeita a estereótipo. O post sobre sobrediagnóstico discute o lado oposto: rastrear sem estratégia para o resultado também cria dano, com rótulos e encaminhamentos que não ajudam ninguém.

Populações em que a leitura muda

Alguns grupos exigem atenção especial na interpretação:

• Adolescentes: padrões de consumo episódico e menor volume total mudam o significado de cada pergunta; instrumentos específicos para a faixa etária costumam ser preferidos.
• Pessoas idosas: quantidades menores já trazem risco por interação com medicamentos, quedas e alterações de metabolismo, e pontos de corte de adultos jovens podem subestimar o problema.
• Gestantes: qualquer consumo tem relevância clínica, e o objetivo do rastreio muda de "uso de risco" para "qualquer uso".
• Pessoas com outra língua ou cultura: o conceito de "dose" e a forma de beber variam, e a tradução literal das perguntas pode distorcer as respostas.

Em todos esses grupos, o princípio é o mesmo: o instrumento foi validado em alguém, e a pergunta é se essa pessoa se parece com quem participou da validação.

Por fim, lembre que questionários dependem de relato. Medo de julgamento, consequências legais ou trabalhistas e a forma como a pergunta é feita influenciam a resposta. Um ambiente de confidencialidade e uma pergunta neutra melhoram a qualidade do dado tanto quanto a escolha do instrumento.

Do escore à conversa: comunicação e intervenção breve

O resultado do rastreio só ajuda se virar conversa. A revisão de Moyer e colaboradores sobre intervenções breves em pessoas que não procuravam tratamento mostra benefício em reduzir consumo, e é esse o motivo de rastrear em atenção primária. A forma de comunicar o resultado decide se a pessoa escuta.

Alguns princípios práticos ajudam:

1. Peça permissão. "Posso comentar o que as suas respostas sugerem?" abre mais do que "seu teste deu positivo".
2. Devolva o resultado como informação, não como julgamento. Mostre onde o escore se situa e o que isso costuma significar em termos de risco.
3. Pergunte o que a pessoa pensa. A percepção dela sobre o próprio consumo orienta o próximo passo melhor do que qualquer ponto de corte.
4. Combine um próximo passo pequeno. Uma meta concreta, uma nova conversa ou uma avaliação adicional.
5. Registre com linguagem neutra. "Uso de risco de álcool pelo AUDIT-C, conversa iniciada" informa mais e estigmatiza menos do que um rótulo.

Esses passos dependem de escuta, e a escuta também é parte do raciocínio. O post sobre empatia e raciocínio clínico na consulta mostra como a qualidade da relação melhora a qualidade da história. O texto sobre medicina narrativa lembra que o relato de consumo é uma história com contexto, e não só uma quantidade. Para organizar o que a pessoa traz, vale rever como interpretar sinais, sintomas e história.

Também vale pensar no que acontece depois. O rastreio isolado, aplicado uma vez e esquecido, perde quase todo o seu valor. Reaplicar o mesmo instrumento em consultas futuras permite ver mudanças, e uma mudança na mesma pessoa é mais informativa do que qualquer comparação com a média. Uma pessoa que passa de um escore baixo para um intermediário em um ano conta uma história, e essa história pode estar ligada a luto, desemprego, dor crônica ou insônia. O escore aponta para a pergunta; o contexto responde.

Finalmente, a conversa precisa de tempo, e o tempo é curto. Por isso a escolha de um instrumento rápido e a preparação de frases de abertura neutras são decisões práticas. Treinar essas frases em simulação, antes de usá-las em uma consulta, reduz o desconforto de quem pergunta e aumenta a chance de uma resposta honesta de quem responde.

Quando o escore sugere um transtorno por uso de substância, o encaminhamento para avaliação especializada segue a rede local. Se o texto tocou em algo pessoal, busque a ajuda necessária com um serviço de saúde de confiança.

Como o NEXO treina esse raciocínio

No NEXO, cada caso fictício com apresentação clínica real chega em até seis pistas. A primeira pista funciona como o contexto da sala: idade, cenário, queixa. Ela define a probabilidade pré-teste de cada hipótese antes de qualquer dado específico. As pistas seguintes funcionam como testes, e o exercício é perceber quanto cada uma deveria mover a sua lista.

O retorno de proximidade em cinco níveis, ancorado na CID-10, mostra se a sua hipótese está no capítulo, no grupo ou na categoria certa. Em um caso em que o uso de álcool aparece como pista, isso ajuda a perceber quando o dado de rastreio puxou a hipótese para longe do diagnóstico que as outras pistas sustentavam. A página de acervo mostra o escopo dos casos, e os limites de uso estão em /economia.

Quem pesquisa raciocínio diagnóstico ou ensino com casos pode conhecer o programa NEXO Researcher. Médicos que queiram revisar casos encontram o caminho em NEXO Curator, criadores de conteúdo em NEXO Creators e instituições em /closer. O desenho do jogo está explicado em o que é o NEXO.

Perguntas frequentes

Um CAGE positivo confirma transtorno por uso de álcool?

O CAGE aumenta a probabilidade, e a confirmação depende de avaliação clínica com critérios diagnósticos. Como o enquadramento é ao longo da vida, o positivo pode refletir um problema passado. A revisão de Dhalla e Kopec discute esses limites.

Qual instrumento usar na atenção primária?

Instrumentos centrados em consumo, como o AUDIT-C ou a pergunta única, captam melhor o uso de risco, que é o alvo da intervenção breve. O AUDIT completo complementa quando o rastreio é positivo, como descreve o manual da OMS.

Por que o mesmo escore significa coisas diferentes em lugares diferentes?

Porque o valor preditivo depende da prevalência. Em populações com mais casos, um positivo tem mais chance de ser verdadeiro, e um negativo tem mais chance de ser falso. É a lógica da probabilidade pré-teste aplicada a questionários.

O rastreio de drogas deve incluir medicamentos prescritos?

Sim. A pergunta única validada por Smith e colaboradores inclui o uso não médico de medicamentos prescritos, um grupo que costuma ficar fora da conversa.

Como registrar o resultado sem estigmatizar?

Descreva o instrumento, o resultado e o próximo passo em linguagem neutra, por exemplo "uso de risco de álcool pelo AUDIT-C, intervenção breve realizada". Rótulos como "etilista" carregam julgamento e influenciam condutas futuras.

Este texto ensina a diagnosticar transtornos por uso de substâncias?

O texto é educativo e trata da leitura de instrumentos como raciocínio probabilístico. Diagnóstico e tratamento seguem diretrizes e avaliação clínica. Se você precisa de apoio, busque a ajuda necessária com um serviço de saúde.

Checklist final

• Estimei a probabilidade pré-teste da população e da pessoa antes de olhar o escore.
• Escolhi o instrumento pelo alvo: uso de risco, gravidade ou outras substâncias.
• Conferi a janela de tempo do instrumento antes de interpretar um positivo.
• Li o ASSIST por substância, e não como impressão geral.
• Devolvi o resultado com permissão e linguagem neutra.
• Combinei um próximo passo concreto e registrei de forma descritiva.

Jogue o caso do dia: abra o NEXO, leia a primeira pista e estime quais hipóteses já são prováveis antes de ver a segunda.

Referências

1. Ewing JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. JAMA. 1984. PMID 6471323.
2. Dhalla S, Kopec JA. The CAGE questionnaire for alcohol misuse: a review of reliability and validity studies. Clin Invest Med. 2007. PMID 17716538.
3. Aertgeerts B, Buntinx F, Kester A. The value of the CAGE in screening for alcohol abuse and alcohol dependence in general clinical populations: a diagnostic meta-analysis. J Clin Epidemiol. 2004. PMID 15019008.
4. Saunders JB, Aasland OG, Babor TF, de la Fuente JR, Grant M. Development of the Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Addiction. 1993. PMID 8329970.
5. Reinert DF, Allen JP. The alcohol use disorders identification test: an update of research findings. Alcohol Clin Exp Res. 2007. PMID 17250609.
6. Bush K, Kivlahan DR, McDonell MB, Fihn SD, Bradley KA. The AUDIT alcohol consumption questions (AUDIT-C). Arch Intern Med. 1998. PMID 9738608.
7. Bradley KA, Bush KR, McDonell MB, Malone T, Fihn SD. Screening for problem drinking: comparison of CAGE and AUDIT. J Gen Intern Med. 1998. PMID 17551799.
8. Smith PC, Schmidt SM, Allensworth-Davies D, Saitz R. Primary care validation of a single-question alcohol screening test. J Gen Intern Med. 2009. PMID 19247718.
9. Smith PC, Schmidt SM, Allensworth-Davies D, Saitz R. A single-question screening test for drug use in primary care. Arch Intern Med. 2010. PMID 20625025.
10. US Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions to reduce unhealthy alcohol use in adolescents and adults. JAMA. 2018. PMID 30422199.
11. Humeniuk R, Ali R, Babor TF, et al. Validation of the Alcohol, Smoking And Substance Involvement Screening Test (ASSIST). Addiction. 2008. PMID 18373724.
12. McNeely J, Wu LT, Subramaniam G, et al. Performance of the Tobacco, Alcohol, Prescription Medication, and Other Substance Use (TAPS) Tool. Ann Intern Med. 2016. PMID 27595276.
13. Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction. 2002. PMID 11964101.
14. World Health Organization. AUDIT: the Alcohol Use Disorders Identification Test. Guidelines for use in primary care. who.int.
15. World Health Organization. The ASSIST screening test version 3.0 and feedback card. who.int.