Nódulo de tireoide: TI-RADS e quem precisa de punção

Um homem de 48 anos faz um ultrassom de carótidas para avaliar risco cardiovascular. O exame das artérias é normal, mas o radiologista anota um achado extra: "nódulo sólido isoecoico de 14 mm no lobo direito da tireoide". O paciente procura o clínico com o laudo na mão e uma pergunta direta: "Preciso fazer biópsia?".

O nódulo de tireoide é um dos achados mais comuns da medicina. Ele aparece em exames de pescoço feitos por qualquer motivo, e a imensa maioria é benigna. Ao mesmo tempo, a decisão de puncionar ou não define se o paciente entra numa sequência de citologia, repetição, cirurgia e seguimento que pode durar anos.

Os sistemas TI-RADS foram criados para dar ordem a essa decisão. Eles transformam as características do nódulo no ultrassom em uma categoria de risco e associam cada categoria a um tamanho mínimo para a punção. Este texto mostra como ler o laudo, o que os estudos mostram sobre o risco real e como evitar tanto o câncer perdido quanto a punção desnecessária.

Principais pontos

• Nódulos de tireoide são muito comuns, e o câncer é a minoria entre eles.
• O ultrassom é o exame central, e o TI-RADS traduz suas características em risco.
• A indicação de punção combina a categoria de risco com o tamanho do nódulo.
• Características isoladas, como microcalcificações, têm valor, mas nenhuma decide sozinha.
• Usar o TI-RADS reduz punções desnecessárias sem abandonar a busca por câncer clinicamente relevante.

Um achado que quase todo mundo pode ter

A frequência do nódulo de tireoide depende de como se procura. A revisão da Sociedade Coreana de Radiologia da Tireoide cita prevalência de 2 a 6 a cada 100 pessoas na palpação, de 19 a 68 a cada 100 no ultrassom e de 8 a 65 a cada 100 em autópsias (Shin e colaboradores, 2016). A diretriz da Associação Europeia de Tireoide de 2023 afirma que até 60 a cada 100 adultos na população geral têm um ou mais nódulos (Durante e colaboradores, 2023).

A mesma diretriz europeia lembra que a frequência de câncer em populações não selecionadas de nódulos costuma ficar entre 1 e 5 a cada 100, variando conforme os critérios de seleção e a inclusão ou não dos microcarcinomas papilíferos (Durante e colaboradores, 2023). A conta é simples: muitos nódulos, poucos cânceres, e a maior parte dos cânceres encontrados é pequena e indolente.

O peso dos exames de imagem

Um estudo canadense lembra que o nódulo de tireoide pode estar presente em até 76 a cada 100 adultos, com prevalência estimada de 68 a cada 100 no ultrassom, 25 a cada 100 na tomografia e 18 a cada 100 na ressonância (Abou Shaar e colaboradores, 2022). Cada exame de pescoço, tórax ou coluna cervical é uma chance de achar um nódulo que nunca daria sintomas.

O que os números de câncer escondem

Os números de malignidade variam muito entre fontes, e entender por quê é parte do raciocínio. A revisão coreana cita taxa de malignidade de cerca de 5 a 15 a cada 100 entre nódulos detectados por palpação ou ultrassom (Shin e colaboradores, 2016). Esses dados, porém, vêm em boa parte de centros especializados, que recebem pacientes já selecionados.

Uma coorte de atenção primária e secundária

Uma coorte alemã acompanhou 17 592 pacientes com nódulo maior que 1 cm, avaliados em um centro de atenção primária e secundária, com seguimento de até 23 anos (Grussendorf e colaboradores, 2022). Os autores lembram que o risco de malignidade costuma ser estimado entre 7 e 15 a cada 100 nos dados de centros especializados usados pelas diretrizes.

O resultado foi muito diferente. A malignidade foi confirmada em 189 pacientes, ou 1,1 a cada 100, excluindo microcarcinomas papilíferos achados por acaso (Grussendorf e colaboradores, 2022). Dos 189 diagnósticos, 155 foram diagnosticados no primeiro ano, 25 entre o segundo e o quinto ano, 9 entre o sexto e o décimo ano e nenhum entre os 1165 pacientes seguidos por mais de 10 anos.

Esse estudo ilustra bem a taxa básica no diagnóstico. O mesmo nódulo, visto num ambulatório geral ou num centro de referência, carrega probabilidades de câncer diferentes, porque a população que chega a cada lugar é diferente.

O que o ultrassom procura

O ultrassom descreve o nódulo por um conjunto de características: composição, ecogenicidade, forma, margens e focos ecogênicos. Algumas delas se associam fortemente a malignidade.

A força de cada característica

Uma metanálise reuniu 52 estudos observacionais com 12 786 nódulos e mostrou que todas as características avaliadas se associaram a malignidade em nódulos não selecionados (Remonti e colaboradores, 2015). Microcalcificações, margens irregulares e forma mais alta do que larga tiveram especificidades altas, de 87,8, 83,1 e 96,6 a cada 100, com razões de verossimilhança positivas de 3,26, 2,99 e 8,07, respectivamente.

Os autores concluíram que as características isoladas não bastam para diagnosticar câncer de tireoide e que a combinação delas é o caminho (Remonti e colaboradores, 2015). Esse é o princípio por trás de todos os sistemas TI-RADS.

Calcificações merecem cuidado

A diretriz coreana de 2021 dedica atenção especial aos nódulos totalmente calcificados. Segundo o texto, o risco de malignidade desses nódulos, quando têm 1 cm ou mais, fica entre 18,4 e 23,3 a cada 100 (Ha e colaboradores, 2021). Calcificação não é sinônimo de benignidade, e o laudo que descreve "nódulo calcificado" não encerra a conversa.

Interpretar essas características exige o mesmo cuidado de interpretar sinais, sintomas e história: cada achado muda a probabilidade, mas o diagnóstico nasce do conjunto.

Quando o nódulo aparece em outro exame

Muitos nódulos não chegam pelo ultrassom de tireoide, mas por uma tomografia de tórax, uma ressonância de coluna ou um PET feito por outro motivo. O raciocínio, nesses casos, começa por uma pergunta simples: o exame que achou o nódulo é bom para caracterizá-lo?

Na maioria das vezes, a resposta é não. A diretriz europeia recomenda limitar o uso da tomografia e da ressonância no estudo de nódulos de tireoide à avaliação de extensão local ou de crescimento retroesternal do bócio (Durante e colaboradores, 2023). O nódulo visto na tomografia deve ser caracterizado no ultrassom, e é o ultrassom que define a categoria de risco e a necessidade de punção.

O ultrassom como porta de entrada

Essa recomendação tem uma consequência prática. Pedir ressonância ou nova tomografia para "ver melhor" um nódulo de tireoide raramente acrescenta informação útil e pode atrasar o exame certo. A revisão coreana descreve o ultrassom como a base da detecção, da estratificação de risco e da orientação da punção (Shin e colaboradores, 2016).

O que perguntar ao paciente

Algumas informações da história mudam a probabilidade antes de qualquer imagem. Exposição a radiação no pescoço na infância, história familiar de câncer de tireoide, crescimento rápido do nódulo, rouquidão nova e dificuldade para engolir são dados que o laudo não traz. No estudo colombiano, a concordância entre ultrassom e citologia tendeu a ser maior em pacientes com crescimento acelerado do nódulo, fixação a estruturas vizinhas, paralisia de pregas vocais e história de radioterapia de cabeça e pescoço (Vargas-Uricoechea e colaboradores, 2017).

Esses achados não entram no cálculo do TI-RADS, mas entram no raciocínio. Um nódulo de baixo risco no ultrassom em um paciente com rouquidão nova e linfonodo palpável merece outra conversa. O sistema organiza a decisão, mas não dispensa a tomada de decisão clínica à beira do leito.

O que é o TI-RADS

TI-RADS é a sigla de Thyroid Imaging Reporting and Data System. O nome não se refere a um único sistema, mas a uma família de classificações criadas por sociedades diferentes, todas com a mesma ideia: padronizar o vocabulário do laudo e associar cada padrão de nódulo a um risco de câncer.

A diretriz europeia lembra que esses escores foram propostos para melhorar a reprodutibilidade entre examinadores, quantificar o risco de malignidade, unificar os laudos e padronizar as recomendações de conduta (Durante e colaboradores, 2023). Os sistemas podem se basear em padrões, quando o nódulo é avaliado como um todo, ou em pontos, quando cada característica soma uma pontuação.

Os principais sistemas

O TI-RADS francês é um sistema de cinco níveis com vocabulário e laudo padronizados (Russ e colaboradores, 2016). Nele, a categoria 5 indica nódulo muito provavelmente maligno, com risco acima de 95 a cada 100, e a categoria 4C indica risco alto, entre 50 e 95 a cada 100. O sistema europeu, o EU-TIRADS, o americano ACR TI-RADS e o coreano K-TIRADS seguem lógica parecida, com diferenças nos critérios e nos cortes.

A diretriz coreana de 2021 revisou seus critérios de punção com o objetivo explícito de reduzir punções desnecessárias de nódulos benignos sem perder sensibilidade para câncer em nódulos pequenos, de 1 a 2 cm (Ha e colaboradores, 2021).

O EU-TIRADS na prática

A diretriz europeia de 2023 resume as categorias e os riscos estimados de malignidade em uma tabela simples (Durante e colaboradores, 2023).

Categoria EU-TIRADS	Características no ultrassom	Risco estimado de malignidade	Punção indicada
EU-TIRADS 2, benigno	Cisto puro ou nódulo inteiramente espongiforme	0 a cada 100	Não, salvo se houver tratamento programado
EU-TIRADS 3, baixo risco	Iso ou hiperecoico, sem sinal de alta suspeita	2 a 4 a cada 100	Se maior que 20 mm
EU-TIRADS 4, risco intermediário	Levemente hipoecoico, sem sinal de alta suspeita	6 a 17 a cada 100	Se maior que 15 mm
EU-TIRADS 5, alto risco	Forma ou margens irregulares, microcalcificações ou hipoecogenicidade marcada	26 a 87 a cada 100	Se maior que 10 mm

Fonte da tabela: Durante e colaboradores, 2023.

A mesma diretriz recomenda punção independentemente da categoria quando há linfonodos patológicos no pescoço (Durante e colaboradores, 2023). O tamanho mínimo nunca é o único critério.

Quem precisa de punção

A punção aspirativa com agulha fina é o exame que dá o diagnóstico citológico. Ela é segura, mas não é inócua: gera resultados indeterminados, repetições e, às vezes, cirurgias que não eram necessárias.

Risco e tamanho andam juntos

Os sistemas TI-RADS combinam o risco com o tamanho. Na diretriz europeia, os cortes são de mais de 10 mm para o EU-TIRADS 5, mais de 15 mm para o EU-TIRADS 4 e mais de 20 mm para o EU-TIRADS 3 (Durante e colaboradores, 2023). A lógica é que nódulos de baixo risco só justificam punção quando são grandes, enquanto nódulos suspeitos merecem punção mais cedo.

O impacto de adotar o sistema

Um hospital comunitário canadense comparou as punções feitas antes e depois da adoção do ACR TI-RADS (Abou Shaar e colaboradores, 2022). Dos 57 nódulos puncionados no ano anterior, 30, ou 52,6 a cada 100, teriam sido apenas acompanhados se o ACR TI-RADS já estivesse em uso. Os autores concluíram que o sistema reduz significativamente o número de punções desnecessárias.

Esse dado conversa com o problema do sobrediagnóstico. Cada punção a menos em nódulo de baixo risco é uma chance a menos de achar um microcarcinoma que nunca faria mal ao paciente.

O nódulo que não será puncionado

A diretriz europeia também orienta o seguimento dos nódulos assintomáticos que não vão para punção (Durante e colaboradores, 2023). No EU-TIRADS 2, nódulos de 5 a 10 mm não precisam de avaliação adicional, e os maiores que 10 mm podem ser reavaliados em 3 a 5 anos. No EU-TIRADS 3 menor que 20 mm, nódulos de 5 a 10 mm também dispensam avaliação adicional, e os de 10 a 20 mm podem ser reavaliados em 3 a 5 anos.

A diretriz coreana propõe seguimento mais próximo para as categorias de maior risco que não foram puncionadas, com ultrassom a cada 6 meses por 1 a 2 anos nos nódulos K-TIRADS 5 e, depois, anual se não houver crescimento (Ha e colaboradores, 2021).

Quando o TSH muda o caminho

Antes da punção, a função tireoidiana entra no raciocínio. A diretriz europeia recomenda cintilografia quando o TSH está abaixo do normal, para identificar nódulos funcionantes e evitar punções (Durante e colaboradores, 2023). O nódulo hiperfuncionante raramente é maligno, e puncioná-lo costuma gerar citologia confusa.

O TI-RADS e a citologia conversam

O TI-RADS não substitui a citologia, mas os dois exames se complementam. Estudos que comparam o ultrassom com a classificação citológica de Bethesda mostram até onde vai essa concordância.

Concordância entre ultrassom e citologia

Um estudo colombiano com 180 pacientes comparou as categorias TI-RADS com as categorias de Bethesda e encontrou concordância observada de 87,2 a cada 100, com kappa ponderado de 0,69 (Vargas-Uricoechea e colaboradores, 2017). A concordância foi maior entre as categorias benignas dos dois sistemas.

Quando a citologia é indeterminada

O resultado citológico indeterminado é um dos momentos mais difíceis da investigação. Um estudo com 140 nódulos de citologia indeterminada operados mostrou que 74, ou 52,9 a cada 100, eram benignos na histologia (Barbosa e colaboradores, 2019). Nesse grupo, a malignidade aumentou conforme a categoria de suspeita no ultrassom, e a combinação de Bethesda III com as categorias de menor risco teve sensibilidade de 95,3 a cada 100.

Os autores concluíram que o ACR TI-RADS e os padrões da Associação Americana de Tireoide ajudam a manejar nódulos com citologia indeterminada (Barbosa e colaboradores, 2019). A diretriz europeia acrescenta que testes moleculares podem ser considerados nessa situação, quando disponíveis (Durante e colaboradores, 2023).

Os limites do sistema

O TI-RADS é uma ferramenta, e toda ferramenta tem limites. Conhecê-los evita a confiança cega no número do laudo.

Variação entre examinadores

Um estudo italiano pediu a dois avaliadores que classificassem 1055 imagens de nódulos de 265 pacientes por cinco sistemas diferentes (Grani e colaboradores, 2018). A concordância entre eles na primeira série, medida pelo alfa de Krippendorff, ficou entre 0,47 e 0,61, conforme o sistema. Já a concordância sobre a indicação de punção foi maior, com kappa entre 0,61 e 0,82.

O mesmo estudo mostrou que a concordância melhorou na segunda série, depois de uma leitura conjunta para alinhar as definições (Grani e colaboradores, 2018). O treino importa. Laudos de examinadores diferentes podem divergir nos detalhes, mesmo quando concordam na conduta.

O risco de sobrediagnóstico em escala

O aumento do câncer de tireoide no mundo é tema de debate. Uma revisão sobre epidemiologia aponta que boa parte do aumento parece aparente, ligada à detecção de cânceres pequenos em fase pré-clínica, embora um aumento real também seja possível (Pellegriti e colaboradores, 2013).

Um estudo populacional suíço mostrou que, entre 1998 e 2012, a incidência padronizada de câncer de tireoide subiu de 5,9 para 11,7 por 100 000 mulheres e de 2,7 para 3,9 por 100 000 homens (Jegerlehner e colaboradores, 2017). O aumento ficou restrito ao subtipo papilífero, o mais indolente, a mortalidade caiu levemente e a taxa de tireoidectomia aumentou de três a quatro vezes. É o retrato do diagnóstico demais e do tratamento demais.

Montando o raciocínio passo a passo

A decisão sobre o nódulo de tireoide pode ser organizada em uma sequência curta, útil no consultório e na discussão de casos.

1. Ler o laudo e identificar a categoria TI-RADS, o sistema usado e o tamanho do nódulo.
2. Checar o TSH: se estiver baixo, considerar cintilografia antes de pensar em punção.
3. Procurar sinais que mudam o risco: linfonodos suspeitos, crescimento rápido, rouquidão, história de radiação no pescoço.
4. Aplicar o corte de tamanho da categoria para decidir a punção.
5. Para o nódulo que não será puncionado, definir o seguimento conforme a categoria.
6. Explicar ao paciente o raciocínio, inclusive a escolha de não puncionar.

Voltando ao paciente do caso

O paciente de 48 anos tem um nódulo sólido isoecoico de 14 mm. Sem outras características suspeitas descritas, esse padrão se aproxima do EU-TIRADS 3, cujo risco estimado é de 2 a 4 a cada 100 e cujo corte para punção é de mais de 20 mm (Durante e colaboradores, 2023). Pela diretriz europeia, o nódulo não precisaria de punção agora, e o seguimento poderia ser feito com nova avaliação em 3 a 5 anos.

Antes de fechar o raciocínio, vale pedir TSH, palpar o pescoço, perguntar sobre radiação e história familiar e conferir se o laudo descreve os linfonodos. Se nada disso mudar o quadro, a resposta à pergunta do paciente é que a biópsia não está indicada neste momento, e explicar por quê ajuda a lidar com a incerteza diagnóstica.

Onde o raciocínio costuma falhar

A falha mais frequente é puncionar pelo tamanho sem olhar a categoria, ou pela ansiedade sem olhar o risco. A outra falha é a oposta: tranquilizar o paciente sem conferir se o laudo descreveu as características que importam. Registrar a categoria, o tamanho e o plano no prontuário ajuda a organizar o raciocínio clínico e dá continuidade ao seguimento.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar a probabilidade pré-teste e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Todo nódulo de tireoide precisa de punção?

Não precisa. A indicação depende da categoria de risco no ultrassom e do tamanho, e muitos nódulos de baixo risco só são puncionados quando passam de um tamanho mínimo, como os mais de 20 mm do EU-TIRADS 3 (Durante e colaboradores, 2023). Nódulos puramente císticos ou espongiformes, em geral, não precisam de punção.

Qual sistema TI-RADS é o melhor?

Nenhum se impôs sobre os outros. Os sistemas têm reprodutibilidade parecida entre examinadores, e a concordância sobre a indicação de punção é maior que a concordância sobre características isoladas (Grani e colaboradores, 2018). O mais importante é que o laudo diga qual sistema foi usado.

Um nódulo grande é mais perigoso?

O tamanho, sozinho, não define o risco. As características no ultrassom pesam mais, e por isso o corte de punção muda conforme a categoria (Durante e colaboradores, 2023). Nódulos grandes podem causar sintomas compressivos, o que é outra discussão.

O que significa citologia indeterminada?

É o resultado em que a citologia não consegue classificar o nódulo como benigno ou maligno. Num estudo com nódulos indeterminados operados, mais da metade era benigna, e a categoria do ultrassom ajudou a separar os de menor risco (Barbosa e colaboradores, 2019).

Achar mais nódulos significa salvar mais vidas?

Não necessariamente. O estudo suíço mostrou aumento da incidência de câncer papilífero e de tireoidectomias, com mortalidade levemente menor no período, um padrão compatível com sobrediagnóstico (Jegerlehner e colaboradores, 2017). Procurar câncer onde o risco é baixo pode causar mais dano do que benefício.

Take-home messages

• Nódulos de tireoide são muito comuns, e o câncer é a minoria entre eles.
• O risco de câncer depende da população atendida e é menor em ambulatórios gerais do que em centros de referência.
• O TI-RADS combina características do ultrassom em categorias de risco ligadas a cortes de tamanho para punção.
• TSH baixo pede cintilografia antes de pensar em punção.
• Adotar o TI-RADS reduz punções desnecessárias.
• Explicar ao paciente por que não puncionar é parte do raciocínio.

Referências

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