Lacuna de conhecimento ou de raciocínio: como saber

Você erra um caso e a primeira reação é reler a doença no livro. Às vezes é isso mesmo: faltava saber. Outras vezes você sabia tudo sobre a doença e mesmo assim ela não entrou na sua lista de hipóteses. São duas lacunas diferentes, e cada uma pede um tipo de estudo.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este guia resume o que a pesquisa diz sobre a origem do erro diagnóstico, por que conhecimento e raciocínio andam tão juntos e como descobrir qual das duas lacunas está pesando mais no seu estudo.

Principais pontos

• Lacuna de conhecimento é não ter a informação; lacuna de raciocínio é ter a informação e não usá-la na hora certa.
• Os estudos mais recentes pesam mais o conhecimento do que se pensava: checklists para "pensar melhor" ajudaram pouco.
• Raciocínio de especialista é, em boa parte, conhecimento bem organizado em torno de casos.
• O jeito prático de separar as duas lacunas é olhar para o erro: a doença certa estava ou não na sua lista?
• Treinar com casos variados ajuda nos dois lados, porque obriga a buscar o conhecimento a partir do quadro clínico.

O que é cada lacuna

Lacuna de conhecimento

É a falta da informação: você não conhecia a doença, não lembrava do achado típico ou não sabia o que um exame indica. A correção é estudar o conteúdo, de preferência testando a memória, e não só relendo.

Lacuna de raciocínio

É ter a informação e não chegar até ela. A doença existe na sua memória, mas o quadro clínico não a trouxe à tona, ou ela entrou na lista e foi descartada cedo demais. A correção passa por praticar com casos: resumir o problema, gerar hipóteses, comparar alternativas e revisar a lista a cada dado novo. O guia de raciocínio clínico no ciclo clínico detalha essas etapas.

O que os estudos dizem sobre a causa do erro

Erros de raciocínio aparecem com frequência

Numa revisão de prontuários de pacientes com dispneia em cinco hospitais holandeses, falhas no raciocínio diagnóstico apareceram em 66% dos prontuários analisados, e os prontuários com mais falhas tiveram mais erro diagnóstico e mais dano ao paciente (Zwaan et al., 2012). A causa mais comum foi classificada como engano: o médico seguia um caminho errado sem perceber que estava errado (Zwaan et al., 2012). Esse dado mostra que o processo importa, mas não diz se a falha vinha de falta de conhecimento ou de uso ruim do conhecimento.

Checklists para "pensar melhor" ajudaram pouco

Um ensaio com residentes e cardiologistas em formação comparou, na leitura de eletrocardiogramas, um checklist contra vieses cognitivos, um checklist de conteúdo e nenhum checklist (Sibbald et al., 2019). Nenhum dos dois checklists melhorou o desempenho geral em relação ao controle, nem mesmo nos traçados montados para induzir viés; os autores observam que eles talvez ajudem iniciantes (Sibbald et al., 2019).

Uma declaração de consenso britânica sobre o currículo de raciocínio clínico chegou a conclusão parecida ao revisar a literatura: ensinar processos gerais de pensamento mostrou pouca eficácia, enquanto estratégias voltadas a construir conhecimento e compreensão trouxeram melhora (Cooper et al., 2021).

O tema ainda tem pouco espaço no currículo

Numa pesquisa com coordenadores de estágio de clínica médica nos Estados Unidos, 57% das escolas não tinham sessões dedicadas ao raciocínio clínico, e a falta de tempo no currículo foi a barreira mais citada (Rencic et al., 2017). Segundo os mesmos coordenadores, a maioria dos estudantes chegava ao estágio com conhecimento ruim ou regular dos conceitos de raciocínio clínico (Rencic et al., 2017).

Por que as duas lacunas se misturam

O conhecimento do especialista é organizado

Num estudo com estudantes do segundo e do quarto ano e médicos de família, os médicos deram diagnósticos mais precisos e foram mais rápidos e precisos ao julgar o que se relacionava com cada caso (Rikers et al., 2004). O melhor desempenho deles foi nos conceitos "encapsulados", aqueles que resumem vários achados num conceito clínico, o que levou os autores a concluir que esse conhecimento compacto se torna a base da representação do caso conforme a experiência cresce (Rikers et al., 2004).

Na prática, isso quer dizer que boa parte do que chamamos de "raciocínio" do especialista é conhecimento bem amarrado. Quando um estudante "raciocina mal", muitas vezes o conhecimento está lá, mas em pedaços soltos.

Ligar teoria e caso leva tempo

Num curso de dez semanas com contato com pacientes, estudantes do terceiro ano melhoraram a acurácia diagnóstica, ficaram mais rápidos e passaram a explicar a fisiopatologia com mais conceitos certos e menos ligações erradas (Diemers et al., 2015). O ganho foi menor nos casos de transferência, diferentes dos vistos no curso, e os autores recomendam muitos contatos variados com o mesmo mecanismo de fundo (Diemers et al., 2015). O texto sobre ligar mecanismo e sintoma mostra como fazer essa ponte no estudo.

Intuição e análise somam

Num experimento com eletrocardiogramas, iniciantes que receberam a instrução de combinar a análise dos achados com a impressão de semelhança acertaram mais (56% e 53%) do que quem usou só a análise (42%) ou só a primeira impressão (41%) (Ark et al., 2006). A impressão de semelhança depende de casos guardados na memória, ou seja, de conhecimento; a análise depende de saber quais achados procurar. As duas lacunas, de novo, aparecem juntas.

Como separar as duas lacunas no seu estudo

A pergunta mais útil depois de um erro é simples: a doença certa entrou na sua lista de hipóteses?

O que aconteceu	Lacuna mais provável	O que estudar
Você não conhecia a doença ou o achado-chave	Conhecimento	O conteúdo, com perguntas e revisão espaçada
Você conhecia a doença, mas ela não entrou na lista	Raciocínio (geração de hipóteses)	Casos variados com a mesma queixa principal
A doença entrou na lista e saiu cedo	Raciocínio (fechamento cedo)	Revisar a lista a cada dado novo; comparar as alternativas
Você acertou, mas não sabe dizer por quê	As duas	Explicar o caso em voz alta e conferir na explicação

Dois exemplos editoriais:

• Um estudante erra um caso de dor abdominal e febre porque não lembrava que uma doença pode começar com dor periumbilical que depois migra. É falta de conhecimento.
• Outro estudante conhecia bem essa evolução, mas fixou a primeira hipótese logo no começo e não voltou a ela quando a dor mudou de lugar. É um problema de raciocínio, mesmo com o conhecimento completo.

O caderno de erros traz um jeito de registrar esse tipo de erro e de revisar em ciclo.

O que cada lacuna pede de treino

Para a lacuna de conhecimento

Estude o conteúdo testando a memória, e não relendo. O guia sobre se testar para lembrar explica por quê. Prefira aprender a doença a partir do quadro clínico: sintomas, evolução e achados que a diferenciam das vizinhas.

Para a lacuna de raciocínio

Pratique com casos curtos e variados, em que a informação chega aos poucos. A cada dado novo, reescreva a lista de hipóteses. Compare duas doenças parecidas lado a lado. O guia de diagnóstico diferencial com pistas traz exercícios nesse formato.

Para as duas ao mesmo tempo

Volte ao conteúdo depois de cada caso errado. O caso dá o contexto e o conteúdo dá a explicação; juntos, organizam o conhecimento em torno de quadros clínicos, que é como os especialistas o guardam (Rikers et al., 2004).

Como o NEXO mostra onde o raciocínio mudou

No NEXO, o caso chega em até seis pistas, uma de cada vez, e cada palpite recebe o retorno de proximidade na CID-10 em cinco níveis: CID exata, mesma categoria, mesmo grupo, mesmo capítulo ou outro capítulo. Esse formato ajuda a responder à pergunta da tabela acima. Um palpite no capítulo certo, mas no grupo errado, sugere que você estava perto e faltou um dado ou um detalhe da doença. Um palpite em outro capítulo sugere que a hipótese partiu de um lugar diferente.

Depois do caso, a explicação clínica no resultado é o ponto de volta ao conteúdo. Na tela inicial, a distribuição de acertos por pista mostra em quantas pistas o diagnóstico costuma fechar para você, e, logo abaixo, aparecem as especialidades em que você mais acerta. A tela de Modos dá acesso ao Arquivo, com os casos diários anteriores, para voltar a uma área em que você errou. Como cada modo é liberado está na página de economia do NEXO.

Se você pesquisa raciocínio clínico e quer estudar lacunas de conhecimento e de raciocínio com o NEXO, conheça o NEXO Researcher. Para levar o NEXO à faculdade, à liga ou à residência, há o NEXO Closer. Médicos que revisam os casos da sua especialidade participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Perguntas frequentes

Qual a diferença entre lacuna de conhecimento e lacuna de raciocínio?

Na lacuna de conhecimento falta a informação. Na de raciocínio, a informação existe, mas não é usada na hora certa: a doença não entra na lista de hipóteses ou sai dela cedo demais.

O erro diagnóstico vem mais de falta de conhecimento ou de viés?

A questão segue em debate. Um ensaio com checklists contra vieses e de conteúdo achou pouco efeito dos dois na leitura de eletrocardiogramas (Sibbald et al., 2019), e um consenso britânico encontrou mais ganho em estratégias que constroem conhecimento do que no ensino de processos gerais de pensamento (Cooper et al., 2021).

Como saber qual é a minha lacuna?

Depois de cada erro, pergunte se a doença certa entrou na sua lista. Se você não a conhecia, a lacuna é de conhecimento. Se conhecia e ela não apareceu, ou apareceu e saiu cedo, a lacuna é de raciocínio.

Raciocínio clínico se treina?

Treina-se com prática em casos variados e com retorno sobre cada resposta. Estudantes que tiveram contato com pacientes num curso de dez semanas melhoraram a acurácia e a organização do conhecimento (Diemers et al., 2015).

O NEXO ajuda a achar a minha lacuna?

O NEXO mostra a proximidade na CID-10 de cada palpite e em que pista você acertou, e traz a explicação clínica do caso no resultado. Esse registro ajuda a responder se a doença estava perto da sua hipótese. Para conhecer o jogo, leia o que é o NEXO.

Checklist para achar a sua lacuna

1. Depois de cada erro, anote se a doença certa entrou na sua lista.
2. Doença desconhecida: estude o conteúdo testando a memória.
3. Doença conhecida que não apareceu: treine casos com a mesma queixa principal.
4. Doença que saiu cedo: revise a lista a cada dado novo.
5. Acerto sem explicação: explique o caso em voz alta e confira.
6. Aprenda a doença pelo quadro clínico, e não só pela lista de critérios.
7. Compare doenças vizinhas lado a lado.
8. Volte ao conteúdo depois de cada caso errado.

Quer treinar com um caso curto por dia? Jogue o caso do dia no NEXO.

Referências

1. Zwaan L, Thijs A, Wagner C, van der Wal G, Timmermans DR. Relating faults in diagnostic reasoning with diagnostic errors and patient harm. Acad Med. 2012. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22189886/
2. Sibbald M, Sherbino J, Ilgen JS, et al. Debiasing versus knowledge retrieval checklists to reduce diagnostic error in ECG interpretation. Adv Health Sci Educ Theory Pract. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30694452/
3. Cooper N, Bartlett M, Gay S, et al. Consensus statement on the content of clinical reasoning curricula in undergraduate medical education. Med Teach. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33205693/
4. Rencic J, Trowbridge RL Jr, Fagan M, Szauter K, Durning S. Clinical Reasoning Education at US Medical Schools: Results from a National Survey of Internal Medicine Clerkship Directors. J Gen Intern Med. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28840454/
5. Rikers RM, Loyens SM, Schmidt HG. The role of encapsulated knowledge in clinical case representations of medical students and family doctors. Med Educ. 2004. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15461648/
6. Diemers AD, van de Wiel MW, Scherpbier AJ, Baarveld F, Dolmans DH. Diagnostic reasoning and underlying knowledge of students with preclinical patient contacts in PBL. Med Educ. 2015. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26611188/
7. Ark TK, Brooks LR, Eva KW. Giving learners the best of both worlds: do clinical teachers need to guard against teaching pattern recognition to novices? Acad Med. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16565197/