Caderno de erros: como achar suas lacunas de estudo

Depois de errar um caso, a primeira reação costuma ser olhar a resposta certa e seguir em frente. Duas perguntas rendem mais: o que faltou e por quê. A primeira mostra o conteúdo; a segunda mostra o tipo de lacuna, e é ela que diz o que estudar em seguida.

O NEXO é um jogo diário de diagnóstico médico: um caso clínico por dia, seis pistas progressivas e feedback por proximidade na CID-10 em cinco níveis.

Este texto é um guia de caderno de erros para quem estuda Medicina: por que vale olhar para os erros, como registrar, como separar o tipo de erro, como revisar em ciclo e como ler em que pista do caso você se perdeu. O efeito de se testar está no texto sobre revisar jogando, e como levar os erros para cards com intervalos, no guia de repetição espaçada com Anki.

Principais pontos

• Tentar responder e errar, seguido da resposta certa, ajuda a aprender mais do que só ler a resposta.
• O retorno depois do erro é o que mais pesa; acertos inseguros também merecem revisão.
• A autoavaliação sem dados costuma falhar; o caderno troca a impressão por registro.
• Separar o tipo de erro, como falta de conhecimento, raciocínio ou atenção, indica o que fazer depois.
• Revisar o caderno em ciclo, testando de novo, fecha a lacuna; reler o caderno ajuda menos.
• No NEXO, as até seis pistas e a proximidade na CID-10 mostram em que ponto do caso o raciocínio mudou.

Sumário

• Por que olhar para os erros
• Registrar
• Tipo de erro: conhecimento, raciocínio, atenção
• Revisar em ciclo
• Ler onde errou nas pistas
• Perguntas frequentes
• Checklist do caderno de erros

Por que olhar para os erros

O caderno de erros parte de uma ideia simples: o erro é um dado. Ele mostra onde está a lacuna com mais precisão do que a sensação de que um tema "está fraco". Os estudos abaixo não testaram cadernos de erros; eles mostram por que errar e corrigir ajuda, e por que confiar só na impressão é arriscado.

Tentar e errar também ensina

Em seis experimentos, os participantes tentavam responder antes de ver a resposta ou liam pergunta e resposta juntas (Kornell et al., 2009). As perguntas foram feitas para que ninguém soubesse responder, como questões de conhecimento geral inventadas pelos pesquisadores (Kornell et al., 2009). Em outros experimentos, os participantes viam uma palavra e tentavam adivinhar uma palavra associada pouco óbvia, e os raros acertos foram excluídos da análise (Kornell et al., 2009). Nos dois tipos de material, as tentativas sem sucesso melhoraram o aprendizado posterior (Kornell et al., 2009). Na condição de teste, a pessoa tentava responder antes de ver a resposta; na condição de leitura, via as duas juntas (Kornell et al., 2009). Os autores sugerem que fazer testes difíceis, em vez de evitar erros, pode ser uma das chaves para aprender (Kornell et al., 2009).

Para quem estuda com casos, o recado vale como sugestão prática: encare o erro numa partida ou numa questão como parte do estudo, desde que você veja a resposta e entenda o porquê.

O retorno pesa mais depois do erro

Num experimento com 258 pessoas aprendendo pares de palavras numa língua desconhecida, dar a resposta certa depois de uma resposta errada aumentou a retenção na prova final, 1 semana depois, em 494% (Pashler et al., 2005). Os participantes viam o material 2 vezes e depois eram testados em cada item várias vezes, com ou sem retorno, conforme o grupo (Pashler et al., 2005). O retorno com a resposta certa também melhorou o desempenho já durante a sessão de aprendizagem (Pashler et al., 2005). Já o retorno depois de respostas certas fez pouca diferença, mesmo quando a pessoa não estava confiante (Pashler et al., 2005). Outro experimento, já citado no texto sobre rotina de estudo, encontrou benefício do retorno nos acertos com pouca confiança. Para o caderno, como sugestão prática: o erro é a prioridade, e os acertos inseguros merecem pelo menos uma olhada. O tipo de retorno também pesa, como discute o texto sobre jogos de raciocínio clínico.

Erros com muita certeza

Num estudo de memória, os erros cometidos com mais confiança foram os mais corrigidos num novo teste, ao contrário do que os autores esperavam (Butterfield e Metcalfe, 2001). É um resultado de laboratório, com material simples: nele, o erro que surpreendeu foi o mais corrigido depois. O que a pesquisa diz sobre errar e corrigir aparece também no texto sobre aprendizagem baseada em casos.

A autoavaliação falha

Numa revisão sistemática com médicos e residentes, de 20 comparações entre autoavaliação e avaliação externa, 13 mostraram relação fraca, nula ou inversa, e 7 mostraram associação positiva (Davis et al., 2006). A busca encontrou 725 artigos, dos quais 17 cumpriram todos os critérios, com métodos e rigor bem variados (Davis et al., 2006). Vários estudos encontraram a pior precisão entre os menos habilidosos e os mais confiantes (Davis et al., 2006). Os autores concluem que os médicos têm capacidade limitada de se autoavaliar com precisão e sugerem dar mais peso à avaliação externa (Davis et al., 2006).

A revisão excluiu estudos com estudantes, então ela não mede diretamente quem está na graduação (Davis et al., 2006). Mesmo assim, ajuda a entender o papel do caderno: ele troca a pergunta "acho que sei?" por dados sobre o que você errou. A relação entre confiança e acerto em estudantes está no texto sobre jogos de raciocínio clínico.

Registrar

Registrar é fazer de cada erro uma linha que você consiga reler, testar e contar. A forma importa menos do que a constância: um caderno de papel, uma planilha ou um arquivo de notas servem.

O que anotar

Como sugestão prática, cada linha do caderno pode ter estas colunas:

Coluna	O que escrever
Data e origem	Caso, questão, prova ou plantão
O que você respondeu	O diagnóstico ou a resposta que deu
O que era	A resposta certa
Onde virou	A pista, o dado ou a palavra do enunciado que deveria ter mudado sua resposta
Tipo de erro	Conhecimento, raciocínio ou atenção
Confiança	Alta, média ou baixa, antes de ver a resposta
Próximo passo	O que estudar, o card a criar ou a pergunta para testar depois
Revisões	As datas em que você testou de novo e o resultado

A coluna "Onde virou" é a mais útil e a mais difícil. Ela obriga a voltar ao caso e achar o ponto em que o raciocínio deveria ter mudado. A coluna "Confiança" mostra, com o tempo, se você erra mais quando está seguro ou quando está em dúvida.

Três linhas de exemplo

Como sugestão prática, veja como ficam linhas do caderno, sem o conteúdo clínico, só com a estrutura:

Origem	Onde virou	Tipo	Confiança	Próximo passo
Caso do Diário, área cardiovascular	A pista com o exame que separava duas doenças do mesmo grupo	Raciocínio	Alta	Refazer o caso listando achados a favor e contra cada hipótese
Questão de prova	Um dado do enunciado que você não leu	Atenção	Média	Reler enunciados longos marcando os dados-chave antes das alternativas
Discussão no estágio	Um mecanismo que você não sabia explicar	Conhecimento	Baixa	Estudar o mecanismo e escrever uma pergunta sobre ele

Repare que a mesma doença pode aparecer em linhas de tipos diferentes. O que o caderno guarda é o motivo do erro, e não só o tema.

Escrever ajuda a refletir

O guia da AMEE sobre reflexão na educação médica lista várias formas de promover reflexão, de diários reflexivos escritos a relatos de incidentes críticos (Sandars, 2009). O guia destaca a reflexão guiada, com um mentor ou facilitador que questione as suposições, e o papel do retorno em fortalecer a reflexão (Sandars, 2009). Segundo o guia, a escolha do formato depende do objetivo, mas também de quem reflete, porque cada pessoa tem um estilo preferido (Sandars, 2009). O mesmo guia reconhece que há pouca evidência de pesquisa de que a reflexão melhore a qualidade do cuidado (Sandars, 2009).

Uma revisão sistemática sobre reflexão nas profissões da saúde chegou a uma conclusão parecida: a evidência que apoia as intervenções de reflexão no currículo continua em grande parte teórica (Mann et al., 2009). Os autores observam ainda que a literatura está espalhada por vários campos e que não está claro quais abordagens têm eficácia ou impacto (Mann et al., 2009). O caderno de erros, portanto, é uma prática recomendada com base em princípios, e não um método com ensaio próprio. Se você pesquisa esse tipo de pergunta, o NEXO Researcher é o programa para propor estudos com o NEXO.

Pouco e sempre

Como sugestão prática, anote no mesmo dia, enquanto o caso está fresco, e uma linha por erro. Um caderno longo demais vira uma pilha que ninguém relê. Se o tempo é curto, registre só os erros que surpreenderam e os acertos no chute.

Tipo de erro: conhecimento, raciocínio, atenção

Nem todo erro pede a mesma resposta. Quem não sabia o conteúdo precisa estudar; quem sabia e não usou precisa treinar o raciocínio; quem leu errado precisa mudar a forma de ler. Separar o tipo de erro é o que torna o caderno um mapa, e não só uma lista.

Três categorias para o caderno

Como sugestão prática, use três categorias simples. Essa divisão é do Editorial do NEXO, pensada para o caderno; os estudos citados mais abaixo usam categorias próprias.

Tipo	Sinal no caderno	O que fazer depois
Conhecimento	Você não sabia o dado, a doença ou o mecanismo	Estudar o tema e criar uma pergunta para testar depois
Raciocínio	Você sabia, mas não ligou o dado ao diagnóstico, ou parou na primeira hipótese	Refazer o caso justificando cada hipótese com achados a favor e contra
Atenção	Você leu errado, pulou um dado ou trocou um termo	Mudar a forma de ler: sublinhar dados-chave, reler o enunciado antes de responder

Essas categorias são uma simplificação para uso pessoal. Os estudos com estudantes usam classificações mais detalhadas, e elas ajudam a afinar o que cada categoria esconde.

Erros de atenção

Um erro de atenção é fácil de descartar como "bobeira". Como sugestão prática, quando a linha do caderno é de atenção, anote o que exatamente você deixou de ver: um número, uma negação no enunciado, um dado da história, uma pista lida às pressas. Com o tempo, o caderno mostra se há um padrão, como pular dados no fim de enunciados longos, e o padrão sugere a mudança: ler o enunciado inteiro antes das alternativas, ou reler as pistas antes de dar o palpite.

O que os estudos encontram em estudantes

Num estudo com 88 estudantes que resolveram casos com dispneia numa plataforma eletrônica, os pesquisadores identificaram oito causas de erro diagnóstico (Braun et al., 2017). As mais comuns foram falta de habilidade diagnóstica, em 24%, e base de conhecimento inadequada, em 16% (Braun et al., 2017). Também pesaram a geração errada do contexto do caso, em 15%, e o fechamento prematuro, em 10% (Braun et al., 2017). As causas variaram de caso para caso (Braun et al., 2017). Ao todo, foram 704 resoluções, e depois de cada uma os estudantes diziam o diagnóstico e explicavam como chegaram a ele (Braun et al., 2017). A coluna "Onde virou" do caderno pede o mesmo exercício: explicar como você chegou à resposta.

Os autores concluem que habilidade e conhecimento insuficientes, junto com a geração errada do contexto, são os principais problemas no raciocínio dos estudantes (Braun et al., 2017). O que se sabe sobre fechamento prematuro e vieses está no texto sobre diagnóstico diferencial.

Saber não basta

Num estudo com 21 estudantes que resolveram casos pensando em voz alta, o uso de diferentes categorias de conhecimento diagnóstico não se associou a mais acerto (Kiesewetter et al., 2016). Os autores concluem que, para resolver o caso, as ações cognitivas, como o que o estudante faz com a informação, parecem mais importantes do que as categorias de conhecimento (Kiesewetter et al., 2016). No mesmo estudo, mais atividade metacognitiva, ou seja, pensar sobre o próprio raciocínio, andou junto com aplicar mais conhecimento conceitual e com mais tempo no caso (Kiesewetter et al., 2016). Os autores levantam a hipótese de que isso reduza o fechamento prematuro (Kiesewetter et al., 2016). É um estudo pequeno. Como sugestão prática, um erro classificado como "raciocínio" pede treino com casos, além de leitura.

Acertar pelo motivo errado

Num estudo com 148 estudantes e casos de clínica médica, os pesquisadores analisaram as justificativas dos diagnósticos certos: o diagnóstico correto apareceu 1.135 vezes em 2.080 processos (Braun et al., 2019). Entre os acertos, 92% tinham justificativa correta, 7% tinham justificativa errada e 1% foi chute (Braun et al., 2019). As justificativas erradas vieram principalmente da falta de conhecimento de fisiopatologia, em 50%, e da falta de habilidade diagnóstica, em 30% (Braun et al., 2019).

Os autores resumem que cerca de 1 em cada 14 diagnósticos certos se apoiava numa explicação errada (Braun et al., 2019). Para o caderno, como sugestão prática, registre também os acertos em que você não sabe explicar o porquê.

Uma taxonomia para professores

Um grupo de professores clínicos construiu, em ciclos de pesquisa-ação, um guia com cinco categorias de dificuldade de raciocínio clínico e indicadores para cada uma (Audétat et al., 2013). Foram 8 ciclos reflexivos com o grupo de professores, testando as ideias no próprio ensino clínico (Audétat et al., 2013). Os indicadores podem mudar conforme o tipo de supervisão (Audétat et al., 2013). O objetivo é ajudar o preceptor a identificar a dificuldade específica e oferecer uma correção sob medida (Audétat et al., 2013). Para o estudante, a ideia é a mesma do caderno: dar nome ao tipo de dificuldade antes de decidir o que fazer. Levar o caderno para a conversa com o preceptor junta o seu registro com o olhar externo.

O caderno no internato

No internato, boa parte dos erros acontece na frente do paciente e do preceptor. Como sugestão prática, anote no fim do dia o que o preceptor corrigiu e por quê, no mesmo formato do caderno. Como levar dúvidas do leito para o estudo está no texto sobre como estudar no internato, e como apresentar o caso e ouvir a correção, no texto sobre raciocínio clínico no internato.

Revisar em ciclo

Um caderno que só é escrito vira arquivo morto. O valor está em voltar a ele testando, e não relendo.

Testar o erro, e não reler o erro

Como sugestão prática, transforme a coluna "Próximo passo" numa pergunta. Na revisão, cubra a resposta e tente responder antes de olhar. Testar rende mais do que reler, como mostra o texto sobre revisar jogando. Se a lacuna é de fatos que você precisa manter por meses, leve a pergunta para um card, como descreve o guia de repetição espaçada.

Um ciclo possível

Como sugestão prática, o ciclo abaixo pode ser ajustado à sua fase e ao seu tempo:

Momento	O que fazer com o caderno
No dia do erro	Registrar a linha e ler a explicação
Alguns dias depois	Testar de novo as perguntas da semana, sem olhar
No fim da semana	Contar os tipos de erro e escolher um tema para estudar
Semanas depois	Refazer casos parecidos no tema que mais errou
Antes da prova	Testar as linhas que você errou mais de uma vez

Contar os erros

Com algumas semanas de caderno, conte. Quantos erros de conhecimento, de raciocínio e de atenção? Em que áreas? Com que confiança? Como sugestão prática, use a contagem para decidir o estudo da semana seguinte: muitos erros de conhecimento numa área pedem estudo do tema; muitos de raciocínio pedem mais casos; muitos de atenção pedem mudar a forma de ler.

Antes da prova

Como sugestão prática, nas semanas antes da prova, o caderno vira o roteiro de revisão: comece pelas linhas que continuam abertas, depois pelas áreas com mais erros, e por fim pelos acertos no chute. Testar as linhas, em vez de reler, segue o princípio descrito no texto sobre revisar jogando.

Fechar a linha

Uma linha só se fecha quando você acerta a pergunta, dias depois, e consegue explicar o porquê. Se errar de novo, a linha continua aberta e volta no próximo ciclo. Se for um card que você erra sempre, o guia de repetição espaçada mostra o que fazer.

Ler onde errou nas pistas

Num caso que chega aos poucos, o erro tem um lugar: a pista em que você poderia ter mudado de ideia e não mudou, ou a pista em que mudou para o lado errado. Achar esse lugar é o que separa "errei o caso" de "não liguei a febre ao sopro", e é essa segunda frase que vai para o caderno.

Até seis pistas, com retorno a cada palpite

No NEXO, cada caso chega em até seis pistas, uma de cada vez, e cada palpite mostra a proximidade na CID-10 em cinco níveis. Na terceira pista aparece a área do caso e, na quinta, a faixa da CID. Esse retorno a cada palpite deixa um rastro: em que pista você chegou perto, em que pista se afastou e em que pista acertou.

O que olhar no fim do caso

Como sugestão prática, no fim de cada caso, responda três perguntas e anote no caderno:

1. Em que pista eu deveria ter mudado de ideia? Essa vai para a coluna "Onde virou".
2. Eu fiquei perto na CID-10? Chegar ao grupo certo e errar a doença sugere uma lacuna de diferenciação; ficar longe sugere que o raciocínio partiu da área errada.
3. Por que não mudei? Não sabia o que a pista significava, sabia e não liguei, ou não li com atenção?

A explicação no fim do caso fecha o ciclo de testar e corrigir. Como transformar a pista em que você mudou de ideia numa pauta de estudo está no texto sobre revisar jogando.

Diário, Arquivo e o seu caderno

O Diário traz um caso por dia, o mesmo para todo mundo, e renova à meia-noite: uma linha nova possível no caderno todos os dias. O Arquivo reúne os casos diários anteriores, bom para voltar a uma área em que o caderno mostra muitos erros. A sequência registra os dias em que você jogou, e as conquistas marcam o caminho. Para entender os limites de cada modo, veja a página de economia do NEXO. Para levar o ponto que faltou a um card, o botão do Anki no NEXO é descrito no guia de repetição espaçada.

Discutir o erro com a turma

Como o caso do Diário é o mesmo para todos, a turma pode comparar onde cada um virou. O guia da AMEE lembra que a reflexão guiada, com alguém que questione as suposições, é importante (Sandars, 2009). Explicar o próprio erro em voz alta para um colega é uma forma simples de fazer isso.

Para pesquisar, levar à turma e criar

Se você pesquisa aprendizagem e quer estudar erros e lacunas com o NEXO, conheça o NEXO Researcher. Para levar o NEXO à faculdade, à liga ou à residência, há o NEXO Closer. Médicos que revisam os casos da sua especialidade participam pelo NEXO Curator, e quem cria conteúdo de saúde nas redes pode participar pelo NEXO Creators.

Erros comuns com o caderno

• Anotar só a resposta certa: sem o "por quê", a linha mostra o conteúdo, mas não o tipo de lacuna.
• Reler em vez de testar: tentar responder antes de ver a resposta ajuda mais (Kornell et al., 2009).
• Ignorar os acertos no chute: parte dos diagnósticos certos se apoia em explicação errada (Braun et al., 2019).
• Confiar na impressão de que já sabe: a autoavaliação costuma ser pouco precisa (Davis et al., 2006).
• Classificar tudo como "falta de estudo": habilidade diagnóstica e contexto do caso também pesam (Braun et al., 2017).
• Escrever demais: uma linha por erro, no mesmo dia, é mais fácil de manter.

Perguntas frequentes

O que é um caderno de erros?

É um registro dos erros que você comete em casos, questões e provas, com o que respondeu, o que era, por que errou e o que fazer depois. Ele serve para achar lacunas de estudo e para testar de novo o que você errou.

Caderno de erros funciona?

O caderno em si ainda não foi testado em ensaio. O que os estudos mostram é que tentar responder e depois ver a resposta ajuda a aprender (Kornell et al., 2009) e que o retorno depois do erro aumenta muito a retenção (Pashler et al., 2005). O caderno é uma forma organizada de aplicar isso.

Caderno de erros ou Anki?

Os dois se completam. O caderno guarda o motivo do erro e ajuda a decidir o que estudar; o card mantém um fato acessível ao longo dos meses. Como sugestão prática, a linha do caderno vem primeiro e, quando a lacuna é de um fato que você precisa lembrar, vira card, como descreve o guia de repetição espaçada.

Quanto tempo gastar com o caderno?

O tempo ideal ainda não tem boa evidência. Como sugestão prática, mantenha uma linha por erro, escrita no mesmo dia, e reserve a revisão para os momentos de teste da semana.

Papel ou digital?

Tanto faz. O que importa é ter as colunas certas e voltar ao caderno para testar. Uma planilha permite contar os tipos de erro com mais facilidade.

Devo anotar os acertos?

Os acertos no chute e os acertos que você não sabe explicar, sim. Num estudo com estudantes, 7% dos diagnósticos certos tinham justificativa errada (Braun et al., 2019).

Como saber se o erro foi de conhecimento ou de raciocínio?

Pergunte se você sabia o conteúdo. Se não sabia, é conhecimento. Se sabia e não usou, ou parou cedo demais, é raciocínio. Nos estudos com estudantes, falta de habilidade diagnóstica e de conhecimento estão entre as causas mais comuns de erro (Braun et al., 2017).

Refletir sobre os erros tem evidência?

A evidência sobre reflexão na educação em saúde ainda é em grande parte teórica (Mann et al., 2009). A reflexão é recomendada como prática, com a ressalva de que faltam estudos sobre o efeito na qualidade do cuidado (Sandars, 2009).

Como o NEXO ajuda a achar lacunas?

Cada caso chega em até seis pistas, e cada palpite mostra a proximidade na CID-10. Isso permite ver em que pista você mudou de ideia e se ficou perto do grupo certo de doenças. O Diário dá um caso novo por dia, e o Arquivo permite voltar às áreas em que você mais erra.

O caderno serve no ciclo básico?

Serve. Como sugestão prática, no ciclo básico use as mesmas colunas para mecanismos e vias que você não sabia explicar, com uma pergunta como próximo passo. No ciclo clínico e no internato, o caderno recebe também os erros de casos e do diferencial. Como ligar mecanismo e sintoma está no texto sobre do ciclo básico à clínica.

Com que frequência revisar o caderno?

O intervalo ideal para o caderno ainda não tem boa evidência. Testar de novo depois de alguns dias e voltar ao tema ao longo das semanas segue o princípio da repetição espaçada, descrito no guia de repetição espaçada.

Checklist do caderno de erros

1. Você anota o erro no mesmo dia?
2. Registra onde virou, a pista ou o dado que deveria ter mudado a resposta?
3. Classifica o tipo de erro: conhecimento, raciocínio ou atenção?
4. Anota a confiança antes de ver a resposta?
5. Registra os acertos no chute e os que não sabe explicar?
6. Transforma cada linha numa pergunta para testar depois?
7. Testa de novo em vez de só reler?
8. Conta os tipos de erro e escolhe o estudo da semana a partir disso?
9. Fecha a linha só quando acerta e explica?
10. Leva o caderno para a conversa com o preceptor ou a turma?

Referências

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3. Butterfield B, Metcalfe J. Errors committed with high confidence are hypercorrected. J Exp Psychol Learn Mem Cogn. 2001. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11713883/
4. Davis DA, Mazmanian PE, Fordis M, et al. Accuracy of physician self-assessment compared with observed measures of competence: a systematic review. JAMA. 2006. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16954489/
5. Sandars J. The use of reflection in medical education: AMEE Guide No. 44. Med Teach. 2009. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19811204/
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7. Braun LT, Zwaan L, Kiesewetter J, Fischer MR, Schmidmaier R. Diagnostic errors by medical students: results of a prospective qualitative study. BMC Med Educ. 2017. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29121903/
8. Kiesewetter J, Ebersbach R, Tsalas N, et al. Knowledge is not enough to solve the problems: The role of diagnostic knowledge in clinical reasoning activities. BMC Med Educ. 2016. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27881121/
9. Braun LT, Borrmann KF, Lottspeich C, et al. Guessing right: whether and how medical students give incorrect reasons for their correct diagnoses. GMS J Med Educ. 2019. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31844657/
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