Hiponatremia: raciocínio por osmolalidade e volume

Uma mulher de 79 anos é internada depois de uma queda em casa, com fratura de colo do fêmur. Os exames de admissão mostram sódio de 126 mmol/L. Ela usa um diurético tiazídico para pressão alta e um antidepressivo há alguns meses. A filha conta que a mãe anda "mais lenta" e desequilibrada nas últimas semanas, e que comia pouco porque perdeu o apetite.

A hiponatremia é o distúrbio eletrolítico mais comum da prática clínica, e também um dos mais mal investigados. O número baixo no exame chama atenção, mas a causa costuma ficar sem nome no prontuário. Sem causa, não há plano, e o paciente recebe alta com o mesmo sódio baixo com que entrou.

O raciocínio diagnóstico da hiponatremia é um dos melhores exemplos de algoritmo bem construído na medicina interna. Ele se apoia em três perguntas em sequência: a hiponatremia é mesmo hipotônica, o rim está diluindo a urina e como está o volume do paciente. Este texto percorre esse caminho passo a passo, sem entrar em correção ou tratamento.

Principais pontos

• A primeira pergunta é se a hiponatremia é hipotônica, e a osmolalidade plasmática responde.
• A osmolalidade urinária mostra se o rim está conseguindo diluir a urina.
• O sódio urinário e a avaliação do volume separam as principais causas.
• A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético é um diagnóstico de exclusão, com critérios próprios.
• Em idosos, a causa costuma ser multifatorial, e medicamentos aparecem com frequência.

Por que a hiponatremia merece raciocínio cuidadoso

A hiponatremia é definida por sódio sérico baixo. Uma revisão sobre a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético usa o limite de menos de 135 mEq/L e lembra que esse é o distúrbio eletrolítico mais comum da prática clínica (Mentrasti e colaboradores, 2020). Os limites exatos variam um pouco entre fontes, mas o conceito é o mesmo.

O sódio baixo não é um achado inocente. Uma metanálise reuniu 81 estudos com 850 222 pacientes, dos quais 17,4 a cada 100 tinham hiponatremia, e mostrou risco relativo de morte de 2,60 em quem tinha sódio baixo (Corona e colaboradores, 2013). Os autores concluíram que mesmo uma redução moderada do sódio se associa a maior risco de morte em várias condições clínicas comuns.

Crônica não quer dizer benigna

A hiponatremia leve e crônica costuma ser tolerada como se não tivesse consequência. Uma revisão sobre hiponatremia e cérebro mostra que a forma crônica se associa a alterações neurológicas sutis, como déficit de atenção, quedas e desequilíbrio da marcha, com risco de queda especialmente marcado em idosos (Gankam Kengne e Decaux, 2018).

Outra revisão chama atenção para o mesmo ponto: a hiponatremia crônica causa distúrbios de marcha e déficits de atenção, mas os médicos muitas vezes a toleram como se fosse benigna (Hoorn e colaboradores, 2009). A paciente do caso, que caiu e fraturou o fêmur, ilustra bem essa ligação.

O problema: hiponatremia mal investigada

O ponto fraco do manejo da hiponatremia costuma estar no diagnóstico, não no tratamento. A revisão de Hoorn e colaboradores afirma que estudos recentes mostram exames diagnósticos insuficientes e manejo inadequado (Hoorn e colaboradores, 2009).

O que mostram os prontuários

Um estudo multicêntrico britânico revisou os prontuários dos primeiros 100 pacientes internados com sódio de 128 mmol/L ou menos em três hospitais (Tzoulis e colaboradores, 2014). Só 23 dos 100 pacientes tinham osmolalidade e sódio pareados no sangue e na urina, e 31 a cada 100 tiveram avaliação da reserva adrenal. A causa da hiponatremia não foi registrada em 58 a cada 100 episódios.

O mesmo estudo mostrou mortalidade hospitalar de 16 a cada 100 e permanência média de 17,5 dias, e 53 dos 84 pacientes que tiveram alta ainda estavam com sódio baixo (Tzoulis e colaboradores, 2014). Sem os exames iniciais, o raciocínio não tem por onde começar.

Esse dado conversa com as lições das sessões de morbimortalidade: muitas vezes, o erro não é de conhecimento, mas de processo, como deixar de colher o exame certo na hora certa.

As diretrizes concordam no caminho

Uma revisão sistemática encontrou dez documentos de orientação sobre hiponatremia, cinco diretrizes e cinco consensos, de qualidade variável (Nagler e colaboradores, 2014). Sete deles traziam recomendações de diagnóstico, e todos usavam a mesma lógica: osmolalidade sérica para confirmar a hiponatremia hipotônica e, depois, volume, sódio urinário e osmolalidade urinária para classificar.

Os documentos divergiam, porém, nos pontos de corte, nos exames adicionais e no momento de iniciar a investigação (Nagler e colaboradores, 2014). O caminho é o mesmo, mas os números podem mudar de uma diretriz para outra, e é preciso saber qual está sendo usada.

Passo 1: a hiponatremia é hipotônica?

O sódio é o principal determinante da osmolalidade plasmática, mas não o único. Antes de procurar a causa, é preciso confirmar que a água está realmente em excesso em relação ao soluto.

Hiponatremia com osmolalidade normal ou alta

O algoritmo britânico de Grant e colaboradores orienta conferir a osmolalidade plasmática e considerar causas de hiponatremia hipertônica, como hiperglicemia ou infusão de manitol, quando ela está acima de 275 mOsm/kg (Grant e colaboradores, 2015). Nesses casos, uma substância osmoticamente ativa puxa água das células para o plasma e dilui o sódio.

Uma revisão sobre o paciente crítico lembra que a hiperglicemia é a situação mais frequente dessa hiponatremia dilucional e que o sódio cai cerca de 2,4 mEq/L para cada 100 mg/dL de aumento da glicose (Overgaard-Steensen e colaboradores, 2013). A mesma revisão cita a pseudo-hiponatremia, um erro de medida incomum em pacientes com hiperlipidemia ou hiperproteinemia.

Por que esse passo vem primeiro

Pular o primeiro passo leva a erros graves. O paciente diabético descompensado com sódio baixo não tem excesso de água para tratar, tem glicose alta para explicar. O raciocínio de probabilidade pré-teste ajuda aqui: em quem tem hiperglicemia, a hipótese de hiponatremia dilucional sobe muito antes de qualquer outro exame.

Passo 2: o rim está diluindo a urina?

Confirmada a hiponatremia hipotônica, a pergunta seguinte é sobre o rim. Diante de um plasma diluído, o rim normal deveria produzir urina muito diluída para eliminar o excesso de água.

Osmolalidade urinária baixa

No algoritmo britânico, osmolalidade urinária menor que 100 mOsm/kg aponta para polidipsia primária ou para a chamada potomania do bebedor de cerveja, uma dieta pobre em soluto que reduz a capacidade de eliminar água livre (Grant e colaboradores, 2015). Nessas situações, o rim faz o que deve, mas a entrada de água supera a capacidade de excreção.

A revisão de Mentrasti e colaboradores descreve o mesmo raciocínio: urina com menos de 100 mOsm/kg indica diluição máxima, em geral por ingestão excessiva de água ou cerveja com pouca ingestão de soluto (Mentrasti e colaboradores, 2020). A dieta pobre em proteína, comum em idosos que comem pouco, entra nesse grupo e lembra a síndrome do "chá com torradas" descrita na revisão de Filippatos e colaboradores sobre idosos (Filippatos e colaboradores, 2017).

Osmolalidade urinária acima de 100

Quando a osmolalidade urinária está acima de 100 mOsm/kg, o rim não está diluindo a urina como deveria, e o hormônio antidiurético costuma estar em ação. A revisão de Mentrasti e colaboradores lembra que, nesse cenário, hipotireoidismo, deficiência de glicocorticoide e, principalmente, a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético precisam ser considerados (Mentrasti e colaboradores, 2020).

Passo 3: volume e sódio urinário

A partir daqui, o raciocínio se divide conforme o volume extracelular do paciente e o sódio urinário. É o passo mais difícil, porque a avaliação clínica do volume é imprecisa.

Os três grupos clássicos

A classificação tradicional separa o paciente hipovolêmico, o euvolêmico e o hipervolêmico. No algoritmo britânico, o paciente hipervolêmico tem sinais como edema, pressão venosa jugular elevada, insuficiência ventricular esquerda ou ascite, e o foco é a doença de base, como insuficiência cardíaca ou cirrose (Grant e colaboradores, 2015).

No paciente euvolêmico com osmolalidade plasmática abaixo de 275 mOsm/kg e urinária acima de 100 mOsm/kg, o algoritmo orienta medir o sódio urinário (Grant e colaboradores, 2015). A síndrome da secreção inapropriada é o diagnóstico provável se o sódio urinário for maior que 20 mmol/L, e um valor menor que 20 mmol/L deve levar a reavaliar o volume, porque costuma refletir depleção do volume intravascular.

Passo	Pergunta	Achado	Hipóteses principais
1	A hiponatremia é hipotônica?	Osmolalidade plasmática acima de 275 mOsm/kg	Hiperglicemia, manitol
2	O rim dilui a urina?	Osmolalidade urinária abaixo de 100 mOsm/kg	Polidipsia primária, dieta pobre em soluto
3	Como está o volume?	Edema, ascite, jugular elevada	Insuficiência cardíaca, cirrose
3	Qual o sódio urinário no euvolêmico?	Sódio urinário acima de 20 mmol/L	Secreção inapropriada do hormônio antidiurético, após excluir outras causas
3	Qual o sódio urinário no euvolêmico?	Sódio urinário abaixo de 20 mmol/L	Reavaliar volume, depleção intravascular

Fonte da tabela: Grant e colaboradores, 2015.

O volume engana

A avaliação do volume é o elo mais fraco do algoritmo. Uma revisão sobre o paciente crítico afirma que as classificações tradicionais por volume são notoriamente difíceis de usar na prática e que vários mecanismos combinados são comuns (Overgaard-Steensen e colaboradores, 2013). O mesmo paciente pode ter perda de volume e excesso de hormônio antidiurético ao mesmo tempo.

O estudo com idosos internados por fratura mostrou isso na prática: 73 a cada 100 episódios de hiponatremia tinham causa multifatorial (Cumming e colaboradores, 2014). Reconhecer essa sobreposição é parte do raciocínio diante da incerteza diagnóstica.

A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético

A síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético, conhecida pela sigla SIADH, é a causa mais lembrada de hiponatremia euvolêmica. Uma revisão sobre inflamação e hiponatremia a descreve como a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica (Park e colaboradores, 2013).

Um diagnóstico de exclusão

A revisão de Mentrasti e colaboradores lembra que a SIADH continua sendo um diagnóstico de exclusão, com critérios descritos originalmente por Bartter e Schwartz (Mentrasti e colaboradores, 2020). Os critérios essenciais incluem osmolalidade sérica efetiva menor que 275 mOsm/kg, osmolalidade urinária maior que 100 mOsm/kg, euvolemia clínica, sódio urinário maior que 30 mmol/L com ingestão normal de sal e água, função adrenal, tireoidiana, hipofisária e renal normais e ausência de uso recente de diuréticos.

Entre os critérios auxiliares, a mesma revisão lista ácido úrico sérico menor que 4 mg/dL, ureia sérica menor que 21,6 mg/dL e falha em corrigir a hiponatremia com soro fisiológico (Mentrasti e colaboradores, 2020). Note que o ponto de corte do sódio urinário é de 30 mmol/L nessa revisão e de 20 mmol/L no algoritmo britânico, um exemplo da divergência entre documentos apontada por Nagler e colaboradores.

Não esquecer adrenal e tireoide

Excluir deficiência de glicocorticoide e hipotireoidismo é obrigatório antes de fechar o diagnóstico de SIADH. A revisão sobre idosos insiste nesse ponto e afirma que é preciso atenção especial para excluir endocrinopatias antes de diagnosticar a SIADH nessa população (Filippatos e colaboradores, 2017). No estudo britânico, só 31 a cada 100 pacientes tiveram a reserva adrenal avaliada (Tzoulis e colaboradores, 2014).

Procurar a causa da SIADH

A SIADH não é o fim do raciocínio, é o começo de outro. Ela pode ter origem em tumores, doenças pulmonares, doenças do sistema nervoso, dor, náusea, medicamentos e inflamação. A revisão de Park e colaboradores mostra que citocinas inflamatórias, como interleucina 6 e interleucina 1 beta, participam da liberação de hormônio antidiurético e da hiponatremia em doenças inflamatórias (Park e colaboradores, 2013).

Um imitador: a perda cerebral de sal

Em pacientes com doenças do sistema nervoso central, um diagnóstico diferencial merece atenção especial. A revisão de Mentrasti e colaboradores descreve a perda cerebral de sal como causa de hiponatremia descrita sobretudo após hemorragia subaracnóidea por aneurisma, mas também após trauma craniano, infecções, tumores cerebrais e cirurgias de hipófise (Mentrasti e colaboradores, 2020).

O mecanismo ainda não está claro, e os autores lembram que distinguir essa condição da SIADH é importante e difícil, porque as condutas são opostas. Para o raciocínio, a pista central está no volume: na perda cerebral de sal, o paciente perde sódio e volume pela urina, enquanto na SIADH o volume está preservado. Mais uma vez, a avaliação do volume, com todas as suas limitações, decide o rumo.

Inflamação como gatilho

A revisão de Park e colaboradores lista várias doenças inflamatórias associadas à hiponatremia, como pneumonia, tuberculose, meningite, encefalite, infecção pelo HIV e malária (Park e colaboradores, 2013). Os autores descrevem que o sódio sérico se correlaciona de forma inversa com a porcentagem de neutrófilos e com a proteína C reativa, e que as interleucinas 6 e 1 beta estão mais altas em pacientes com hiponatremia.

Na prática, isso significa que a hiponatremia de um paciente com pneumonia não é um achado isolado: ela faz parte do quadro inflamatório e deve entrar no raciocínio sobre a gravidade e a evolução da doença de base.

Medicamentos: a causa que está na receita

A lista de medicamentos é parte obrigatória da investigação. Uma revisão sobre hiponatremia induzida por fármacos aponta psicotrópicos, quimioterápicos e diuréticos tiazídicos como as principais causas na prática atual (Kim, 2022).

Mecanismos diferentes, mesmo resultado

A mesma revisão explica que alguns fármacos aumentam a liberação do hormônio antidiurético, enquanto outros, como antipsicóticos, antidepressivos, anticonvulsivantes e tiazídicos, parecem agir por mecanismos dentro do rim, com o hormônio suprimido (Kim, 2022). Para o raciocínio diagnóstico, o efeito é parecido: urina inadequadamente concentrada em um paciente sem outra explicação.

O caso particular dos idosos

A revisão de Filippatos e colaboradores afirma que, em idosos, a hiponatremia é causada principalmente por medicamentos, com destaque para tiazídicos e antidepressivos, pela SIADH ou por endocrinopatias, e que a causa é multifatorial em uma proporção importante dos pacientes (Filippatos e colaboradores, 2017).

Um estudo prospectivo escocês com idosos internados por fratura de fragilidade ilustra esse cenário. Dos 212 pacientes elegíveis, 127 foram incluídos, e a prevalência de hiponatremia na admissão foi de 13,4 a cada 100, com outros 12,6 a cada 100 desenvolvendo hiponatremia durante a internação (Cumming e colaboradores, 2014). A forma hipovolêmica predominou, em 70 a cada 100 episódios.

Os fatores possivelmente causais mais comuns foram diuréticos tiazídicos, em 76 a cada 100 episódios, desidratação, em 70 a cada 100, inibidores de bomba de prótons, em 70 a cada 100, SIADH, em 27 a cada 100, e mirtazapina, em 15 a cada 100 (Cumming e colaboradores, 2014). Os autores concluíram que a SIADH não foi a causa mais comum nesse grupo, ao contrário do que se costuma supor.

Esse resultado é um bom antídoto contra o viés de disponibilidade e outros atalhos: a causa que vem primeiro à cabeça nem sempre é a mais provável na população atendida.

Montando o raciocínio passo a passo

O algoritmo da hiponatremia pode ser resumido em uma sequência que cabe num cartão de bolso.

1. Confirmar a hiponatremia e checar glicose: a osmolalidade plasmática é baixa?
2. Se a osmolalidade plasmática não é baixa, pensar em hiperglicemia, manitol ou erro de medida.
3. Medir a osmolalidade urinária: abaixo de 100 mOsm/kg sugere ingestão excessiva de água ou pouca ingestão de soluto.
4. Avaliar o volume clinicamente, sabendo que essa avaliação é imprecisa.
5. Medir o sódio urinário e interpretar à luz do volume e do uso de diuréticos.
6. No euvolêmico, excluir hipotireoidismo e deficiência de glicocorticoide antes de diagnosticar SIADH.
7. Revisar todos os medicamentos e procurar a causa de base da SIADH.

Os exames que precisam ser colhidos juntos

O raciocínio depende de exames colhidos ao mesmo tempo: sódio, glicose e osmolalidade no sangue, osmolalidade e sódio na urina. O estudo britânico mostrou que só 23 dos 100 pacientes tinham essas medidas pareadas (Tzoulis e colaboradores, 2014). Registrar os resultados e a hipótese no prontuário evita que a investigação recomece do zero a cada plantão.

Voltando à paciente do caso

A paciente de 79 anos tem sódio de 126 mmol/L, usa um tiazídico e um antidepressivo, come pouco e caiu. O primeiro passo é confirmar que a hiponatremia é hipotônica, com glicose e osmolalidade plasmática. Depois, a osmolalidade urinária mostra se o rim está diluindo a urina, e o sódio urinário, interpretado com cuidado porque ela usa diurético, ajuda a separar perda de volume de SIADH.

Na prática, é provável que a causa seja multifatorial, como no estudo com idosos com fratura, em que tiazídicos e desidratação foram os fatores mais comuns (Cumming e colaboradores, 2014). A ingestão pobre em soluto também pode contribuir. Antes de rotular SIADH, é preciso avaliar a função tireoidiana e a reserva adrenal (Filippatos e colaboradores, 2017).

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar a tomada de decisão clínica e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Por que medir a osmolalidade plasmática se o sódio já está baixo?

Porque nem toda hiponatremia é hipotônica. Na hiperglicemia, por exemplo, o sódio cai pela entrada de água nas células para o plasma, e a osmolalidade não está baixa (Overgaard-Steensen e colaboradores, 2013). O algoritmo começa por essa pergunta para não tratar como excesso de água o que é excesso de glicose (Grant e colaboradores, 2015).

O sódio urinário funciona em quem usa diurético?

Funciona mal. O diurético aumenta o sódio urinário mesmo quando o paciente está com volume baixo, e a ausência de uso recente de diuréticos é um dos critérios essenciais para diagnosticar SIADH (Mentrasti e colaboradores, 2020). Nesses pacientes, o resultado precisa ser interpretado com o contexto.

A SIADH é a causa mais comum de hiponatremia?

Depende da população. Ela é a causa mais comum de hiponatremia euvolêmica (Park e colaboradores, 2013), mas em idosos internados por fratura a SIADH ficou atrás de tiazídicos, desidratação e inibidores de bomba de prótons (Cumming e colaboradores, 2014).

Hiponatremia leve precisa ser investigada?

Precisa. Mesmo a hiponatremia moderada se associa a maior risco de morte (Corona e colaboradores, 2013), e a forma crônica se liga a quedas e alterações de marcha (Gankam Kengne e Decaux, 2018). A investigação da causa é o primeiro passo para decidir o que fazer.

Qual o papel da avaliação clínica do volume?

Ela é necessária, mas imprecisa. Uma revisão sobre o paciente crítico afirma que as classificações por volume são difíceis de aplicar na prática e que vários mecanismos coexistem com frequência (Overgaard-Steensen e colaboradores, 2013). Por isso, o volume deve ser interpretado junto com os exames de sangue e urina.

Take-home messages

• A hiponatremia é comum, se associa a maior mortalidade e costuma ser mal investigada.
• A osmolalidade plasmática confirma se a hiponatremia é hipotônica.
• A osmolalidade urinária mostra se o rim está diluindo a urina.
• Volume e sódio urinário separam as causas, mas a avaliação do volume é imprecisa.
• A SIADH é um diagnóstico de exclusão, que exige afastar hipotireoidismo e deficiência de glicocorticoide.
• Em idosos, medicamentos e causas múltiplas são a regra, não a exceção.

Referências

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