Tiro no tórax: dreno, débito e toracotomia de urgência

A cena a seguir é fictícia e foi escrita para ensino. Um homem de 22 anos chega ao pronto-socorro com um ferimento por arma de fogo no hemitórax direito, na linha axilar média, sem orifício de saída. Ele está ansioso, com frequência respiratória de 30 incursões por minuto, pressão de 96 por 60 mmHg e saturação de 89 em cada 100. O murmúrio vesicular está abolido à direita. A ultrassonografia à beira do leito mostra líquido no hemitórax direito e saco pericárdico sem derrame. O dreno torácico é passado e, em poucos minutos, o frasco recebe muito sangue. A equipe olha para o volume e para o relógio: quanto sangue é demais, e por quanto tempo esperar?

Este texto resume a abordagem do ferimento torácico por arma de fogo: a avaliação inicial, o papel da ultrassonografia, a drenagem torácica, os critérios de débito que indicam toracotomia, a lesão cardíaca penetrante e a toracotomia de reanimação. O conteúdo é educativo, voltado a estudantes e profissionais de saúde, e não substitui protocolos locais nem a avaliação da equipe cirúrgica.

Principais pontos

• A maioria dos ferimentos torácicos penetrantes é tratada com drenagem torácica, mas uma parte precisa de cirurgia imediata.
• Débito inicial do dreno acima de 1.500 mL ou débito contínuo acima de 200 mL por hora durante 2 a 4 horas são critérios clássicos de toracotomia.
• A ultrassonografia à beira do leito detecta pneumotórax, hemotórax e derrame pericárdico com rapidez.
• O tamponamento cardíaco pode surgir com pouco sangue, porque o pericárdio normal acomoda pouco volume agudo.
• A toracotomia na sala de emergência tem melhores resultados no trauma penetrante, sobretudo cardíaco, em pacientes com sinais de vida na chegada.
• Tempo pré-hospitalar curto está associado a maior sobrevida em pacientes hipotensos.

O que está em jogo no tórax

O tórax contém pulmões, coração, grandes vasos, traqueia, brônquios e esôfago, e o diafragma o separa de forma móvel do abdome. Um projétil que entra no tórax pode lesar qualquer dessas estruturas e, dependendo da fase da respiração, atravessar o diafragma e atingir fígado, baço ou estômago. Por isso, ferimentos abaixo do mamilo na frente ou da ponta da escápula atrás devem levantar suspeita de lesão abdominal associada.

A revisão sobre via aérea no trauma torácico penetrante de Cakmak e colaboradores lista lesões associadas descritas em uma série: hemopneumotórax em 32 em cada 100, lesão de grandes vasos e lesão abdominal em 18 em cada 100 cada, esôfago em 11 em cada 100, nervo laríngeo recorrente esquerdo em 8, coluna em 7 e coração em 5 em cada 100 (Cakmak e colaboradores, 2022). A lista mostra que o tórax raramente é atingido sozinho.

O tempo também conta. Em um estudo com 908 pacientes com trauma torácico penetrante atendidos em um centro urbano, 79 em cada 100 sobreviveram. Escore de gravidade de lesão igual ou maior que 16 e hipotensão na chegada predisseram mortalidade, e, entre pacientes hipotensos, tempos de transporte mais longos se associaram a maior mortalidade (Swaroop e colaboradores, 2013). Os autores concluíram que tempos pré-hospitalares mais curtos estão associados a maior sobrevida.

A avaliação inicial

A sequência do atendimento ao trauma organiza a avaliação. Na via aérea e na respiração, o objetivo é reconhecer rapidamente as lesões que matam em minutos: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço e tamponamento cardíaco. Na circulação, a hipotensão no ferimento torácico deve ser tratada como hemorragia ou tamponamento até prova em contrário.

Os achados que merecem atenção imediata são:

• Desconforto respiratório, taquipneia e queda da saturação.
• Murmúrio vesicular abolido ou diminuído de um lado.
• Desvio da traqueia e turgência jugular, que sugerem pneumotórax hipertensivo.
• Ferida aspirativa, com ar entrando e saindo pelo orifício.
• Hipotensão com turgência jugular e bulhas abafadas, que sugerem tamponamento.
• Hipotensão com jugulares colabadas, que sugere hemorragia.
• Enfisema subcutâneo extenso, que pode indicar lesão de via aérea.

Contar orifícios e localizar projéteis ajuda a estimar o trajeto. Um trajeto que cruza o mediastino, de um lado ao outro do tórax, aumenta muito a chance de lesão do coração, dos grandes vasos, da traqueia ou do esôfago. O texto sobre pausa diagnóstica discute por que vale parar e revisar o trajeto antes de concluir que a lesão é só pulmonar.

Ultrassonografia à beira do leito

A ultrassonografia na sala de emergência mudou a avaliação inicial do trauma torácico. A avaliação focada ampliada, conhecida pela sigla em inglês eFAST, examina o pericárdio, o abdome e os dois hemitórax em poucos minutos. Uma revisão sobre trauma cardíaco penetrante observa que os sinais clássicos de tamponamento, como a tríade de Beck, a alternância elétrica e o pulso paradoxal, foram superados como ferramentas diagnósticas pela detecção de líquido pericárdico na ultrassonografia (Lee e colaboradores, 2023).

Em um estudo iraniano com 64 pacientes com trauma torácico penetrante, a ultrassonografia inicial teve sensibilidade e especificidade de 100 em cada 100 para pneumotórax e hemotórax quando comparada à radiografia e ao seguimento (Heydari e colaboradores, 2014). O número de eventos foi pequeno e os intervalos de confiança largos, mas os autores concluíram que a ultrassonografia tem acurácia aceitável na avaliação inicial desses pacientes.

A ultrassonografia também tem limites. Hemotórax pequeno, enfisema subcutâneo extenso e obesidade dificultam o exame. Um derrame pericárdico pode descomprimir para a pleura através de uma lesão no pericárdio, e o exame pericárdico parecer normal enquanto o sangue se acumula no tórax. Por isso, um hemotórax volumoso em ferimento próximo ao coração não deve ser tranquilizado por um pericárdio sem líquido.

O dreno torácico e a leitura do débito

A maioria dos ferimentos torácicos penetrantes que chegam vivos ao hospital é tratada com drenagem torácica e observação. O dreno descomprime o pneumotórax, retira o sangue, permite a reexpansão do pulmão e, ao mesmo tempo, funciona como monitor do sangramento. O volume drenado logo após a inserção e a velocidade com que o frasco continua enchendo dizem muito sobre a origem do sangue.

Sangramento pulmonar costuma diminuir quando o pulmão reexpande, porque o parênquima é irrigado sob baixa pressão e a reexpansão comprime os vasos lesados. Sangramento de artérias intercostais, da artéria mamária interna, do coração ou dos grandes vasos tende a continuar. Por isso o débito é lido ao longo do tempo, e não só no primeiro minuto.

Alguns cuidados práticos ajudam na leitura:

• Registrar o volume drenado logo após a inserção.
• Anotar o volume a cada hora, ou em intervalos menores se o paciente estiver instável.
• Verificar se o dreno está pérvio, porque um dreno coagulado pode dar falsa impressão de sangramento parado.
• Repetir a imagem para procurar hemotórax retido.
• Correlacionar o débito com a hemodinâmica e com a necessidade de transfusão.

A posição do dreno também importa. Um dreno mal posicionado, dobrado ou com o último orifício fora da cavidade pleural drena mal e pode causar enfisema subcutâneo. A radiografia depois da inserção confirma a posição e mostra se o pulmão reexpandiu. Quando o hemitórax continua opaco apesar de um dreno bem posicionado, o sangue pode estar coagulado ou o dreno obstruído, e a tomografia ajuda a esclarecer.

Esses cuidados evitam dois erros opostos: operar um sangramento pulmonar que já estava parando e esperar demais por um sangramento arterial que não vai parar sozinho.

Quando o débito indica cirurgia

Os critérios de débito para toracotomia são relativamente estáveis entre as fontes. Em um centro de trauma holandês, as indicações de toracotomia incluíam hemotórax na radiografia com débito inicial do dreno acima de 1.500 mL ou débito contínuo acima de 200 mL por hora durante 2 a 4 horas após a inserção, e também hemotórax menor com achados de angiotomografia que indicassem cirurgia (Van Waes e colaboradores, 2012). A revisão de Cakmak e colaboradores descreve critério semelhante: drenagem inicial acima de 1.500 mL ou drenagem contínua acima de 200 mL por hora durante 2 a 3 horas, com limite de 150 mL por hora em idosos (Cakmak e colaboradores, 2022).

Situação	Critério descrito	Fonte
Débito inicial do dreno	Acima de 1.500 mL	Van Waes e colaboradores; Cakmak e colaboradores
Débito contínuo	Acima de 200 mL por hora por 2 a 4 horas	Van Waes e colaboradores
Débito contínuo em idosos	Acima de 150 mL por hora	Cakmak e colaboradores
Tamponamento com pressão sistólica acima de 60 mmHg	Toracotomia ou esternotomia no centro cirúrgico	Van Waes e colaboradores
Tamponamento com pressão sistólica abaixo de 60 mmHg ou perda de sinais de vida no hospital	Toracotomia na sala de emergência	Van Waes e colaboradores
Embolia gasosa maciça	Toracotomia imediata	Van Waes e colaboradores

Os números são guias, não regras absolutas. Um paciente que drena 1.200 mL mas continua hipotenso apesar da transfusão pode precisar de cirurgia antes de atingir o limite. Um paciente que drena 1.600 mL de uma vez e depois para de sangrar, com hemodinâmica estável, pode ser observado em alguns serviços. A decisão integra o débito, a hemodinâmica, a resposta à transfusão e o trajeto. O texto sobre tomada de decisão clínica discute esse tipo de raciocínio integrado.

Lesão cardíaca e tamponamento

A lesão cardíaca penetrante é uma das mais letais do trauma. Uma revisão sobre o tema lembra que até 94 em cada 100 pacientes com lesão cardíaca penetrante morrem no local, e que a mortalidade dos que chegam ao centro de trauma com sinais de vida varia de 17 a 58 em cada 100 (Chestovich e colaboradores, 2018). O projétil costuma causar lesões maiores que a faca, e isso aparece nos números.

Em uma série de 240 pacientes com trauma cardíaco penetrante em Bogotá, a mortalidade geral foi de 14,6 em cada 100: 11,7 em cada 100 nos ferimentos por arma branca e 41,2 em cada 100 nos ferimentos por arma de fogo. Na chegada, 67 em cada 100 tinham tamponamento, e, entre eles, a mortalidade foi de 54,5 em cada 100 nos ferimentos por arma de fogo contra 18 em cada 100 nos por arma branca (Isaza-Restrepo e colaboradores, 2017).

O tamponamento acontece rápido porque o pericárdio normal acomoda apenas 100 a 250 mL de sangue de forma aguda. À medida que a pressão dentro do pericárdio sobe, o débito cardíaco cai progressivamente (Lateef Wani e colaboradores, 2012). Paradoxalmente, o tamponamento pode conter temporariamente o sangramento da lesão cardíaca e dar tempo para o tratamento definitivo. A mesma revisão observa que pequenas lesões com tamponamento podem ser tratadas com pericardiocentese, mas essa é uma medida de exceção.

A revisão de Lee e colaboradores faz um alerta importante: a intubação e a ventilação com pressão positiva reduzem o retorno venoso ao átrio direito e podem levar o paciente com tamponamento à parada cardíaca (Lee e colaboradores, 2023). Sempre que possível, a indução anestésica acontece com o cirurgião pronto para abrir o tórax.

Nem todo derrame pericárdico em paciente estável exige esternotomia. Um centro de trauma adotou janela pericárdica, lavagem e drenagem seletivas para pacientes estáveis com líquido pericárdico na ultrassonografia. Dos 37 que fizeram janela pericárdica, 21 tinham hemopericárdio: 16 seguiram para esternotomia e 5 foram tratados só com drenagem, com drenos retirados em média no terceiro ou quarto dia de pós-operatório (Chestovich e colaboradores, 2018).

Toracotomia de reanimação

A toracotomia na sala de emergência é um procedimento de último recurso, realizado em pacientes em parada ou à beira da parada. Ela permite evacuar o tamponamento, controlar diretamente a hemorragia intratorácica, tratar a embolia gasosa maciça, fazer massagem cardíaca aberta e clampear a aorta descendente para redistribuir o fluxo (Van Waes e colaboradores, 2012).

Os resultados dependem do mecanismo e dos sinais de vida. Uma revisão sistemática de toracotomias de reanimação em centros europeus reuniu 376 procedimentos. A sobrevida geral foi de 42,8 em cada 100, com 61,2 em cada 100 no trauma penetrante e 25,4 em cada 100 no trauma fechado. A sobrevida das toracotomias feitas na sala de emergência por trauma penetrante foi de 41,6 em cada 100 (Narvestad e colaboradores, 2016).

Os sinais de vida pesam muito. Em uma coorte norueguesa de 31 pacientes com lesão cardíaca penetrante, os 13 que chegaram com sinais de vida sobreviveram. Dos 18 que chegaram sem sinais de vida e fizeram toracotomia na sala de emergência, os 8 que já não tinham sinais de vida no local morreram, e dos 10 restantes um sobreviveu (Kaljusto e colaboradores, 2015). Na série holandesa, a perda testemunhada de sinais de vida foi acompanhada de mortalidade de 100 em cada 100 (Van Waes e colaboradores, 2012).

Uma revisão narrativa sobre lesão cardíaca penetrante descreve como sinais de vida (Hromalik e colaboradores, 2023):

• Reação pupilar.
• Ventilação espontânea.
• Pulso carotídeo presente.
• Pressão arterial mensurável ou palpável.
• Movimento de extremidades.
• Atividade elétrica cardíaca.

A mesma revisão cita a recomendação forte de toracotomia em pacientes que chegam sem pulso, mas com sinais de vida, após trauma torácico penetrante (Hromalik e colaboradores, 2023). A revisão de Lee e colaboradores menciona a toracotomia de reanimação em pacientes sem pulso com reanimação por menos de 15 minutos, geralmente por toracotomia anterolateral esquerda (Lee e colaboradores, 2023).

Via aérea, videotoracoscopia e hemotórax retido

Enquanto a decisão cirúrgica é tomada, a reanimação segue em paralelo. No paciente que sangra, a prioridade é repor sangue e hemoderivados de forma equilibrada, evitar grandes volumes de cristaloide, corrigir a hipotermia e a acidose e tratar a coagulopatia. Muitos serviços usam protocolos de transfusão maciça, acionados cedo, que liberam concentrado de hemácias, plasma e plaquetas em proporções definidas. A meta de pressão costuma ser mais baixa que a habitual até o controle do sangramento, salvo quando há lesão cerebral associada. Esses detalhes dependem do protocolo de cada instituição, mas o princípio é o mesmo: comprar tempo até a hemostasia cirúrgica.

A analgesia também faz parte do cuidado. A dor do ferimento e do dreno limita a respiração profunda e a tosse, favorecendo atelectasia e pneumonia. Analgesia adequada, fisioterapia respiratória e mobilização precoce ajudam o pulmão a reexpandir e reduzem complicações nos dias seguintes.

A lesão de traqueia ou brônquio pode se manifestar com enfisema subcutâneo extenso, pneumotórax que não reexpande e escape de ar persistente pelo dreno. A revisão de Cakmak e colaboradores descreve que a tomografia com múltiplos detectores tem sensibilidade de 94 em cada 100 para lesões traqueobrônquicas (Cakmak e colaboradores, 2022). A broncoscopia confirma a lesão e ajuda a posicionar o tubo, às vezes com intubação seletiva do pulmão sadio.

No paciente estável, a cirurgia torácica videoassistida ganhou espaço. Em uma série italiana, 13 pacientes estáveis com ferimentos torácicos penetrantes foram explorados por videotoracoscopia, que identificou 5 lesões de diafragma, 3 de artéria intercostal e 1 de artéria diafragmática. Os autores concluíram que a técnica é segura e efetiva para diagnosticar e tratar essas lesões, reduzindo lesões perdidas, e útil no tratamento do hemotórax retido e do escape de ar persistente (Paci e colaboradores, 2006). Pacientes instáveis e com hemotórax acima de 1.500 mL associado a instabilidade foram excluídos da série.

O hemotórax retido, sangue coagulado que o dreno não consegue retirar, aumenta o risco de empiema e de encarceramento pulmonar. A mesma série lembra que o tratamento tardio do hemotórax retido e do escape de ar persistente aumenta morbidade, tempo de internação e sequelas crônicas (Paci e colaboradores, 2006). A lesão do diafragma, em especial à esquerda, pode passar despercebida e se manifestar meses depois como hérnia.

Complicações do dreno torácico

O dreno torácico salva vidas, mas não é inofensivo. Uma revisão ampla sobre o procedimento lembra que lesões de órgãos do abdome e do tórax, fístulas e lesões vasculares estão entre as complicações mais graves, enquanto pneumotórax recorrente, infecção no local de inserção e dreno mal posicionado ou sem função são as mais comuns e também aumentam a morbidade e o custo (Kwiatt e colaboradores, 2014).

O empiema merece atenção especial no trauma penetrante. Segundo os autores, ele é mais frequente depois de ferimento penetrante do que de trauma fechado, porque o próprio ferimento leva microrganismos direto à pleura. Tempo prolongado com o dreno, internação longa em terapia intensiva, contusão pulmonar, laparotomia e hemotórax retido estão associados ao quadro, e o Staphylococcus aureus é o agente mais frequente (Kwiatt e colaboradores, 2014). A profilaxia antibiótica antes da drenagem continua controversa, e a decisão segue o protocolo local (Kwiatt e colaboradores, 2014).

O hemotórax que não é bem drenado pode evoluir para fibrotórax. A revisão descreve que o processo pode começar uma a duas semanas depois da lesão, com dispneia no paciente acordado e dificuldade crescente de ventilação no paciente intubado. Quando o fibrotórax se instala, o tratamento é cirúrgico, com retirada do coágulo e das aderências e, às vezes, decorticação formal. Por isso os autores insistem que o hemotórax retido seja esvaziado antes de causar fibrose (Kwiatt e colaboradores, 2014).

A retirada do dreno também tem risco. O pneumotórax pode voltar se o tubo sair antes da reexpansão completa do pulmão, se houver vazamento de ar oculto ou se o ar entrar pela pleura no momento da retirada, o que pede imagem de controle depois do procedimento (Kwiatt e colaboradores, 2014). Para quem raciocina sobre o caso, dispneia nova ou febre dias depois da drenagem são pistas que pedem reavaliação.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

Treinar com casos clínicos fictícios ajuda a reconhecer padrões antes de encontrá-los no plantão, desde que cada pista seja lida com calma e confrontada com as hipóteses que ainda continuam abertas. Em trauma torácico, as pistas podem trazer sinais vitais, achados de ausculta, imagem e evolução, e o desafio é perceber, por exemplo, quando um quadro que parecia hemotórax é na verdade tamponamento. O texto sobre diagnóstico diferencial com pistas mostra como organizar esse raciocínio.

Também ajudam os textos sobre incerteza diagnóstica e sobre controle de hemorragia e sequência MARCH. Para entender pontos e recompensas, veja a página de economia do NEXO. Há ainda trilhas para quem pesquisa (Researcher), para quem revisa casos (Curator), para quem produz conteúdo (Creators) e para quem quer acompanhar resultados (Closer).

Perguntas frequentes

Todo ferimento por arma de fogo no tórax precisa de cirurgia?

Não. Muitos pacientes são tratados com drenagem torácica e observação. A cirurgia é indicada por instabilidade, débito alto do dreno, tamponamento, lesão de grandes vasos, de via aérea ou de esôfago, e por complicações como hemotórax retido.

Por que 1.500 mL?

É um limite clássico que indica sangramento volumoso, provavelmente de origem que não vai parar sozinha. Débito contínuo acima de 200 mL por hora por algumas horas tem o mesmo significado. Os números orientam, mas a decisão também considera a hemodinâmica e a resposta à transfusão.

A tríade de Beck ainda é útil?

Ela descreve a fisiologia do tamponamento, mas é pouco sensível na sala de emergência, onde o barulho atrapalha a ausculta e a hipovolemia esconde a turgência jugular. A ultrassonografia à beira do leito é hoje a principal ferramenta.

Quando a toracotomia na sala de emergência faz sentido?

Principalmente no trauma penetrante, sobretudo cardíaco, em pacientes que perderam o pulso pouco antes ou durante o atendimento e ainda têm sinais de vida. Sem sinais de vida desde o local, os resultados são muito ruins.

Por que intubar o paciente com tamponamento é arriscado?

Porque a ventilação com pressão positiva reduz o retorno venoso ao coração já comprimido e pode precipitar a parada. Sempre que possível, a indução acontece com a equipe pronta para abrir o tórax.

O que fazer quando o ferimento fica abaixo do mamilo?

Pensar em lesão toracoabdominal. O diafragma sobe na expiração e pode ser atingido por ferimentos que parecem apenas torácicos. Ultrassonografia do abdome, tomografia no paciente estável e, em muitos serviços, laparoscopia ou videotoracoscopia ajudam a procurar lesão de diafragma, fígado, baço e estômago.

O projétil retido no pulmão precisa ser retirado?

Na maioria das vezes, não na fase aguda. A retirada é considerada quando o projétil está dentro de um vaso ou do coração, migra, causa infecção, sangramento recorrente ou sintomas. A decisão é individual e costuma ser tomada depois da estabilização.

Take-home messages

• Procurar ativamente pneumotórax hipertensivo, hemotórax maciço e tamponamento.
• Usar a ultrassonografia à beira do leito sem se tranquilizar com um pericárdio normal diante de hemotórax volumoso.
• Registrar o débito do dreno na inserção e a cada hora.
• Considerar toracotomia com débito inicial acima de 1.500 mL ou contínuo acima de 200 mL por hora.
• Lembrar que ventilação com pressão positiva pode precipitar parada no tamponamento.
• Reservar a toracotomia de reanimação para quem tem sinais de vida, sobretudo no trauma penetrante.
• Procurar hemotórax retido e lesão de diafragma no seguimento.

Se você gosta de raciocinar a partir de pistas, o caso do dia está esperando na página inicial do NEXO.

Referências

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