Nódulo pulmonar incidental: Fleischner e probabilidade

A tomografia foi pedida para investigar dor abdominal, mas o laudo termina com uma linha que muda o dia: nódulo sólido no lobo superior direito, sugere-se correlação clínica. A paciente pergunta se é câncer. O médico assistente não sabe se deve pedir outra tomografia, encaminhar ao pneumologista ou simplesmente tranquilizar. Ele abre a diretriz no celular e encontra uma tabela cheia de milímetros, mas a tabela pede uma informação que não está no laudo: o risco da paciente.

Essa cena resume o problema do nódulo pulmonar incidental. A regra de seguimento existe e é bem conhecida, mas ela só funciona quando o médico combina tamanho, aspecto e probabilidade pré-teste. Sem essa conta, o mesmo nódulo pode gerar uma biópsia desnecessária em uma pessoa e um câncer perdido em outra.

Este texto revisa como estimar a probabilidade de câncer em um nódulo achado por acaso, o que as recomendações da Fleischner Society dizem para cada tamanho e tipo, como medir crescimento e onde a prática real costuma falhar.

Principais pontos

• A maioria dos nódulos incidentais é benigna, mas a probabilidade varia muito com o perfil da pessoa e do nódulo.
• A Fleischner vale para adultos sem câncer conhecido e sem imunossupressão, e sua tabela depende de separar baixo e alto risco.
• Tamanho, tipo (sólido, vidro fosco ou parcialmente sólido) e morfologia mudam a conduta.
• Modelos como o de Brock (PanCan) ajudam a estimar o risco, mas perdem desempenho em populações de alta prevalência.
• Pequenas diferenças de medida podem simular crescimento; volume e tempo de duplicação ajudam a interpretar.
• Boa parte dos nódulos não recebe o seguimento recomendado, e outra parte recebe exames demais.

Nódulo incidental: do achado ao problema clínico

Pelo glossário da Fleischner Society, nódulo pulmonar é uma opacidade de mais de 3 mm e até 3 cm de diâmetro, sem definição prévia de benignidade ou malignidade (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022). Pelo aspecto na tomografia, os nódulos são sólidos ou subsólidos, e os subsólidos se dividem em vidro fosco puro e parcialmente sólidos (Larici e colaboradores, 2017). Essa classificação simples já define boa parte da conduta, porque cada tipo tem comportamento e risco diferentes.

O achado ficou mais frequente com o uso crescente da tomografia. Uma revisão sobre o manejo de nódulos incidentais descreve aumento da detecção de 24 para 31 a cada 100 exames de tórax, com incidência que subiu de 3,9 para 6,6 por 1000 pessoas-ano (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022). Ou seja, todo clínico, de qualquer especialidade, vai receber laudos com nódulos.

A maior parte desses nódulos é benigna. Em dois grandes estudos canadenses usados para criar o modelo de Brock, o câncer apareceu em 5,5 a cada 100 pessoas com nódulos na coorte PanCan e em 3,7 a cada 100 na coorte BCCA (McWilliams e colaboradores, 2013). A coorte PanCan reuniu 1871 pessoas e 7008 nódulos, dos quais 102 eram malignos; a BCCA reuniu 1090 pessoas e 5021 nódulos, com 42 malignos (McWilliams e colaboradores, 2013).

Esses números lembram que, na população de rastreamento, cada nódulo isolado tem probabilidade baixa de ser câncer. Mas a probabilidade muda de forma importante conforme a pessoa e o nódulo, e é aí que entra o raciocínio clínico. O texto sobre probabilidade pré-teste aprofunda essa lógica para outros exames.

Probabilidade antes da regra

A tabela da Fleischner pede que o médico classifique o paciente como de baixo ou alto risco antes de escolher o intervalo de seguimento (Kapoor e colaboradores, 2020). A revisão mais recente da diretriz lista como fatores clínicos de malignidade idade mais avançada, tabagismo pesado atual ou passado, exposição a outros carcinógenos inalados como asbesto, radônio ou urânio, enfisema ou fibrose e história familiar de câncer de pulmão (Larici e colaboradores, 2017). Outras diretrizes usam modelos: a do American College of Chest Physicians sugere o modelo da Mayo Clinic, com risco intermediário entre 5 e 65 a cada 100 e alto acima de 65 a cada 100, e a britânica sugere os modelos de Brock e de Herder (Larici e colaboradores, 2017).

O que aumenta a probabilidade

No estudo que deu origem ao modelo de Brock, os fatores associados a câncer foram idade mais avançada, sexo feminino, história familiar de câncer de pulmão, enfisema, nódulo maior, localização no lobo superior, nódulo parcialmente sólido, menor número de nódulos e espiculação (McWilliams e colaboradores, 2013). Alguns desses fatores contrariam a intuição. Ter muitos nódulos, por exemplo, reduziu a probabilidade de que cada um deles fosse câncer (McWilliams e colaboradores, 2013).

O tamanho é o fator mais conhecido. Nos primeiros estudos de rastreamento, nódulos sólidos abaixo de 5 mm tiveram risco de câncer de 1 a cada 100 ou menos, e no estudo de rastreamento da Mayo Clinic a maioria dos cânceres, 80 a cada 100, media mais de 8 mm (Larici e colaboradores, 2017). No estudo NELSON, o risco em pessoas com nódulos abaixo de 5 mm ou de 100 mm³ foi semelhante ao de pessoas sem nódulos (Larici e colaboradores, 2017).

O maior nódulo nem sempre é o problema

Quando há vários nódulos, é tentador olhar só para o maior. A Fleischner, porém, orienta a conduta pelo nódulo mais suspeito, e para nódulos múltiplos de 6 mm ou mais recomenda tomografia em 3 a 6 meses (Kapoor e colaboradores, 2020). No modelo de Brock, ter mais nódulos reduziu a probabilidade de câncer de cada um (McWilliams e colaboradores, 2013). A avaliação precisa considerar as características de cada nódulo, não apenas o tamanho.

Probabilidade e conduta caminham juntas

Estimar a probabilidade não é exercício teórico. Ela define se vale a pena repetir a tomografia em três meses, pedir PET/CT, indicar biópsia ou dar alta. Quando a probabilidade é baixa, exames adicionais podem gerar falsos positivos: em nódulos de 8 a 20 mm, o PET teve falso positivo em 39 a cada 100 dos casos em que foi usado (Tanner e colaboradores, 2015). Quando é alta, esperar demais pode atrasar o tratamento. O texto sobre tomada de decisão clínica discute esse equilíbrio de forma mais ampla.

Fleischner: para quem vale e o que recomenda

As recomendações da Fleischner Society foram feitas para nódulos incidentais em adultos de 35 anos ou mais, sem câncer conhecido e sem imunossupressão (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022). Elas não se aplicam ao rastreamento de câncer de pulmão, que tem protocolos próprios, nem a pacientes oncológicos ou imunossuprimidos, em quem um nódulo tem outro significado.

Como medir

A diretriz pede a medida em cortes finos. Uma revisão destaca a importância de cortes de 1,5 mm ou menos, idealmente 1,0 mm (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022). A versão de 2017 da diretriz recomenda usar a média entre o maior eixo e o menor eixo, no plano em que o nódulo aparece maior, e a Fleischner também passou a aceitar o volume como medida (Larici e colaboradores, 2017).

Os cortes de tamanho

O limite para indicar seguimento subiu para 6 mm ou 100 mm³ na Fleischner, apoiado nos dados do NELSON (Larici e colaboradores, 2017). Para nódulos sólidos únicos abaixo de 6 mm, a recomendação é não fazer seguimento rotineiro em baixo risco e, opcionalmente, repetir a tomografia em 12 meses em alto risco (Kapoor e colaboradores, 2020). Entre 6 e 8 mm, a tomografia é feita em 6 a 12 meses e depois considerada, no baixo risco, ou feita, no alto risco, em 18 a 24 meses (Kapoor e colaboradores, 2020). Acima de 8 mm, considera-se tomografia em 3 meses, PET/CT ou amostra de tecido (Kapoor e colaboradores, 2020).

Nos nódulos subsólidos, o raciocínio muda. Vidro fosco único abaixo de 6 mm não pede seguimento rotineiro, e o de 6 mm ou mais pede tomografia em 6 a 12 meses para confirmar persistência e depois a cada 2 anos até 5 anos (Kapoor e colaboradores, 2020). No nódulo parcialmente sólido de 6 mm ou mais, a tomografia é repetida em 3 a 6 meses e, se ele não mudar e a parte sólida continuar abaixo de 6 mm, anualmente por 5 anos (Kapoor e colaboradores, 2020). A presença de componente sólido corresponde a invasão tumoral na patologia e prediz malignidade (Larici e colaboradores, 2017).

Tipo e tamanho do nódulo	Conduta resumida na Fleischner	Observação para o raciocínio
Sólido abaixo de 6 mm	Sem seguimento rotineiro; tomografia opcional em 12 meses no alto risco	Risco semelhante ao de quem não tem nódulo
Sólido de 6 a 8 mm	Tomografia em 6 a 12 meses e, conforme o caso, em 18 a 24 meses	Probabilidade pré-teste orienta o intervalo
Sólido acima de 8 mm	Tomografia em 3 meses, PET/CT ou biópsia	Usar modelo de risco para decidir o próximo passo
Vidro fosco puro de 6 mm ou mais	Tomografia em 6 a 12 meses e depois a cada 2 anos até 5 anos	Crescimento costuma ser lento
Parcialmente sólido de 6 mm ou mais	Tomografia em 3 a 6 meses; anual por 5 anos se parte sólida abaixo de 6 mm	Componente sólido prediz invasão

As condutas da tabela vêm da lista de recomendações analisada por Kapoor e colaboradores (Kapoor e colaboradores, 2020), e as observações vêm das revisões de Larici e colaboradores (Larici e colaboradores, 2017). Ela serve como ponto de partida, não como substituto da avaliação do caso.

Onde a diretriz deixa espaço para julgamento

A Fleischner pede que o médico decida entre baixo e alto risco, mas não impõe um modelo. Isso dá flexibilidade e, ao mesmo tempo, abre espaço para interpretações diferentes. Em um estudo com 9 médicos de um mesmo serviço, a concordância média com 18 recomendações da diretriz foi de 48,2 a cada 100 (Kapoor e colaboradores, 2020). Só 22,2 a cada 100 concordaram com a recomendação de não seguir nódulos abaixo de 6 mm em pacientes de baixo risco, enquanto 88,9 a cada 100 concordaram com a conduta para nódulos de 8 mm ou mais (Kapoor e colaboradores, 2020).

Morfologia: sinais de benignidade

Antes de pensar em seguimento, vale olhar com atenção para o aspecto do nódulo. Alguns padrões praticamente encerram a investigação, e outros aumentam a suspeita.

Uma revisão sobre o nódulo solitário descreve as calcificações benignas como centrais, sólidas difusas ou laminadas, e a calcificação em pipoca como típica do hamartoma (Snoeckx e colaboradores, 2018). A gordura dentro do nódulo é um indicador confiável de hamartoma, embora só 50 a cada 100 dos hamartomas tenham gordura visível (Snoeckx e colaboradores, 2018). Mesmo assim, calcificação sozinha não garante benignidade: ela ocorre em até 13 a cada 100 dos cânceres de pulmão, mas em 2 a cada 100 dos que se apresentam como nódulo solitário (Snoeckx e colaboradores, 2018). O padrão da calcificação importa mais do que a simples presença.

Os nódulos perifissurais, junto às fissuras e muitas vezes triangulares, correspondem na maioria das vezes a linfonodos intrapulmonares (Snoeckx e colaboradores, 2018). Quando são espiculados ou cruzam a fissura, porém, não devem ser classificados como benignos e pedem investigação (Snoeckx e colaboradores, 2018).

Morfologia: sinais de suspeita

A espiculação e a localização no lobo superior entraram como fatores de risco no modelo de Brock (McWilliams e colaboradores, 2013). A localização, porém, não se comportou da mesma forma em todas as populações. Em um estudo turco com 305 pacientes e alta prevalência de câncer, o lobo superior não foi um preditor confiável (Susam e colaboradores, 2022).

O componente sólido em um nódulo subsólido também aumenta a suspeita. No modelo de Brock, nódulos parcialmente sólidos tiveram mais risco do que os sólidos (McWilliams e colaboradores, 2013). Essa observação ajuda a entender por que a Fleischner dá atenção especial ao tamanho da parte sólida.

Medir e acompanhar crescimento

O crescimento é um dos melhores sinais de malignidade, mas medir crescimento em estruturas de poucos milímetros é mais difícil do que parece.

Tempo de duplicação

O tempo de duplicação de volume é o período que o nódulo leva para dobrar de volume, o que corresponde a um aumento de 26 a cada 100 no diâmetro (Larici e colaboradores, 2017). Isso significa que um nódulo pode dobrar de volume com uma mudança de diâmetro que passa despercebida a olho nu.

No estudo NELSON, os nódulos que cresciam foram divididos em alto risco, com duplicação em menos de 400 dias, risco intermediário, entre 400 e 600 dias, e baixo risco, acima de 600 dias (Larici e colaboradores, 2017). O crescimento, porém, não é exclusivo do câncer: linfonodos intrapulmonares podem crescer com tempo de duplicação na faixa dos nódulos malignos (Snoeckx e colaboradores, 2018). O tempo de duplicação entra no raciocínio junto com morfologia e probabilidade.

O erro da medida

Medidas repetidas do mesmo nódulo variam. Em um estudo com 45 adultos e 100 nódulos, a variação entre duas medidas de volume teve limites de concordância de menos 16,4 a 14,6 a cada 100 (Bartlett e colaboradores, 2022). Os autores concluem que uma variação de cerca de 15 a cada 100 já pode ser crescimento real, abaixo do limiar de 25 a cada 100 usado pela diretriz britânica (Bartlett e colaboradores, 2022). Uma revisão sobre medidas de nódulos lembra que o erro da medida de volume fica entre 20 e 25 a cada 100, por isso uma mudança de 25 a cada 100 ou mais é usada para definir crescimento significativo (Larici e colaboradores, 2017).

Para o clínico, a mensagem é prática: comparar o exame atual com todos os anteriores, de preferência com a mesma técnica, e desconfiar de conclusões baseadas em diferenças de um ou dois milímetros.

Quando o seguimento encontra o câncer

Um estudo italiano acompanhou 27 nódulos sólidos de 250 mm³ ou menos (Borghesi e colaboradores, 2019). Cinco cresceram, o que corresponde a 18,5 a cada 100, e todos eram malignos e estavam em pacientes de alto risco (Borghesi e colaboradores, 2019). Os autores calcularam que aplicar a Fleischner teria poupado 2 tomografias sem atrasar esses diagnósticos (Borghesi e colaboradores, 2019).

Subsólidos e vidro fosco

Os nódulos em vidro fosco e parcialmente sólidos têm uma história natural própria. Muitos desaparecem, e os que persistem costumam crescer devagar.

Em um grande programa coreano de rastreamento com 50.132 pessoas, foram identificados 6725 nódulos subsólidos (Kim e colaboradores, 2021). A incidência foi de 10,7 a cada 100 em pessoas que nunca fumaram e de 7,7 a cada 100 em fumantes ou ex-fumantes (Kim e colaboradores, 2021). Desapareceram 30,0 a cada 100 dos nódulos presentes no exame inicial e 78,9 a cada 100 dos nódulos novos (Kim e colaboradores, 2021).

Os nódulos novos tiveram menor chance de câncer, com razão de chances de 0,26 (Kim e colaboradores, 2021). Entre os 293 nódulos biopsiados, 227 eram câncer, o que corresponde a 77,5 a cada 100, e 99,6 a cada 100 desses cânceres eram adenocarcinomas (Kim e colaboradores, 2021). Esse dado explica por que a diretriz recomenda repetir o exame antes de agir em subsólidos novos.

Em um estudo com 96 opacidades em vidro fosco acompanhadas, 3 opacidades mistas cresceram e nenhuma pura cresceu (Lee e colaboradores, 2007). Entre as opacidades mistas acima de 10 mm, a maioria era adenocarcinoma, com 11 diagnósticos desse tipo (Lee e colaboradores, 2007). A presença de componente sólido, portanto, aumenta a atenção.

O seguimento longo da Fleischner para vidro fosco, de até 5 anos, reflete esse crescimento lento (Kapoor e colaboradores, 2020). Encurtar esse prazo sem motivo pode levar a alta precoce de lesões que ainda vão crescer.

Modelos de risco: ajuda, não oráculo

Os modelos de predição tentam transformar características do paciente e do nódulo em um número. Eles são úteis para organizar o raciocínio, mas cada um foi criado em uma população específica.

Brock (PanCan)

O modelo de Brock foi desenvolvido na coorte PanCan e validado na coorte BCCA, com área sob a curva acima de 0,90, inclusive para nódulos de 10 mm ou menos (McWilliams e colaboradores, 2013). Em uma validação alemã com 1159 participantes e 3903 nódulos, o modelo PanCan teve área sob a curva de 0,93 a 0,94, o modelo da Mayo Clinic de 0,89 e o modelo UKLS de 0,58 (González Maldonado e colaboradores, 2020). A revisão de Schmid-Bindert e colaboradores cita o limiar de 10 a cada 100 no modelo de Brock usado pela diretriz britânica (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022).

Quando o modelo perde força

Os bons resultados vêm de populações de rastreamento, com baixa prevalência de câncer. Em um estudo com 305 pacientes encaminhados e malignidade em 73 a cada 100, as áreas sob a curva foram de 0,71 para Mayo, 0,67 para Brock e 0,73 para Herder (Susam e colaboradores, 2022). O mesmo modelo pode funcionar bem em um cenário e mal em outro.

Essa queda de desempenho reforça uma ideia básica: o modelo responde à pergunta para a qual foi treinado. Em um paciente já encaminhado por suspeita alta, a probabilidade pré-teste é outra, e o resultado do modelo deve ser lido com cuidado.

PET/CT e exames adicionais

Um estudo multicêntrico americano acompanhou 377 pacientes com nódulos de 8 a 20 mm, dos quais 25 a cada 100 eram malignos (Tanner e colaboradores, 2015). Vigilância isolada foi a conduta em 46 a cada 100, biópsia em 33,2 a cada 100 e cirurgia em 20,4 a cada 100 (Tanner e colaboradores, 2015). Entre os operados, 35 a cada 100 tinham doença benigna, e o PET teve falso positivo em 39 a cada 100 dos casos em que foi usado (Tanner e colaboradores, 2015). As taxas de cirurgia foram semelhantes entre os grupos de risco, de 17, 21 e 17 a cada 100, o que sugere que a probabilidade estimada pesou pouco na decisão (Tanner e colaboradores, 2015).

O dado expõe o risco de investigar sem uma estimativa explícita de probabilidade. O texto sobre sobrediagnóstico discute como exames além do necessário podem gerar dano.

Da recomendação à prática

Conhecer a diretriz não garante que ela seja seguida. Os estudos sobre a prática mostram falhas em duas direções: nódulos sem seguimento e nódulos com exames demais.

Conhecimento e uso

Em um levantamento com 119 radiologistas e 243 pneumologistas, 93 a cada 100 dos radiologistas e 70 a cada 100 dos pneumologistas conheciam a Fleischner (Mets e colaboradores, 2016). O uso na prática foi de 66 e 47 a cada 100, respectivamente, e o excesso de seguimento foi comum (Mets e colaboradores, 2016). A revisão de Schmid-Bindert e colaboradores cita que até 42 a cada 100 dos hospitalistas não conhecem a diretriz e que, mesmo entre radiologistas, o conhecimento e o uso variam entre 27 e 61 a cada 100 conforme o país (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022).

Seguimento que não acontece

O problema mais grave é o nódulo esquecido. A revisão de Schmid-Bindert e colaboradores descreve taxas de seguimento de 29 a 39 a cada 100, embora até 68 a cada 100 dos laudos recomendassem seguimento (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022). Sistemas de rastreamento de achados aumentaram o seguimento de 46 para 55 a cada 100, e o sistema RADAR elevou a adesão de 65 para 84 a cada 100 (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022).

Em um estudo sobre o RADAR, o sistema foi usado em 106 de 183 alertas de achados (Hammer e colaboradores, 2019). Todos os alertas feitos pelo sistema tinham recomendação explícita, contra 71 a cada 100 dos outros (Hammer e colaboradores, 2019). Um laudo claro, com o tipo de exame e o prazo, facilita a vida de quem recebe.

Seguir a diretriz faz diferença

Em uma coorte de 314 pacientes, 78,0 a cada 100 foram manejados de acordo com as diretrizes (Wayne e colaboradores, 2022). Um desfecho composto de problemas no manejo ocorreu em 6,1 a cada 100 dos casos concordantes e em 15,9 a cada 100 dos que se desviaram da recomendação, e 14,3 a cada 100 dos nódulos eram malignos (Wayne e colaboradores, 2022). A diferença sugere que a diretriz, quando aplicada, protege o paciente.

A revisão de Schmid-Bindert e colaboradores também compara programas de rastreamento: falsos positivos em 1,2 a cada 100 no estudo NELSON, que usava volume e crescimento, contra 23,3 a cada 100 no NLST (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022). Protocolos claros reduzem exames desnecessários.

A ansiedade do paciente

Para o paciente, o nódulo é uma preocupação real. Em um estudo chinês, 59,3 a cada 100 das pessoas com nódulos tinham ansiedade, ou 108 de 182 participantes (Li e colaboradores, 2020). O apoio social e a história de doença psicológica se associaram à ansiedade (Li e colaboradores, 2020). Explicar a probabilidade, o plano e o prazo do próximo exame é parte do cuidado.

Erros que se repetem

• Aplicar a Fleischner em pacientes com câncer, imunossupressão ou idade abaixo de 35 anos, fora da população para a qual ela foi feita (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022).
• Olhar só para o maior nódulo e esquecer o mais suspeito (Kapoor e colaboradores, 2020).
• Interpretar diferenças pequenas de medida como crescimento (Bartlett e colaboradores, 2022).
• Usar um modelo de risco criado em rastreamento para um paciente já encaminhado por suspeita alta (Susam e colaboradores, 2022).
• Dar alta a um nódulo em vidro fosco antes do prazo de seguimento (Kapoor e colaboradores, 2020).
• Deixar o laudo sem plano claro e sem responsável pelo seguimento (Hammer e colaboradores, 2019).

Quando o nódulo se mostra suspeito, a decisão sobre biópsia, cirurgia ou outro tratamento ganha com a discussão em grupo, tema do texto sobre câncer de pulmão e equipe multidisciplinar.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar o diagnóstico diferencial com pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

Todo nódulo pulmonar precisa de seguimento?

Não. Pela Fleischner, nódulos sólidos abaixo de 6 mm em pacientes de baixo risco não precisam de seguimento rotineiro, e em pacientes de alto risco uma tomografia em 12 meses é opcional (Kapoor e colaboradores, 2020). No NELSON, o risco com nódulos abaixo de 5 mm foi semelhante ao de quem não tinha nódulo (Larici e colaboradores, 2017).

Para quem a Fleischner não vale?

Ela não se aplica a pessoas com menos de 35 anos, com câncer conhecido ou com imunossupressão, nem ao rastreamento de câncer de pulmão (Schmid-Bindert e colaboradores, 2022). Nesses casos, o significado do nódulo e a conduta são outros.

Como saber se o paciente é de baixo ou alto risco?

A Fleischner usa fatores clínicos como idade, tabagismo, exposição a carcinógenos inalados, enfisema ou fibrose e história familiar (Larici e colaboradores, 2017). Tamanho, espiculação e localização completam a estimativa, e modelos como o de Brock organizam a conta (McWilliams e colaboradores, 2013).

O nódulo cresceu. É câncer?

Não necessariamente. Linfonodos intrapulmonares podem crescer com tempo de duplicação na faixa dos malignos (Snoeckx e colaboradores, 2018). Além disso, a variação entre medidas pode simular crescimento, por isso a diretriz britânica usa 25 a cada 100 de aumento de volume como limiar (Bartlett e colaboradores, 2022).

Vidro fosco é sempre câncer?

Não. Em um grande programa coreano, 30,0 a cada 100 dos nódulos subsólidos iniciais e 78,9 a cada 100 dos novos desapareceram (Kim e colaboradores, 2021). Os que persistem e têm componente sólido merecem mais atenção (Lee e colaboradores, 2007).

Take-home messages

• A maioria dos nódulos incidentais é benigna, mas a probabilidade depende do paciente e do nódulo.
• A Fleischner vale para adultos de 35 anos ou mais, sem câncer e sem imunossupressão.
• Estime a probabilidade antes de aplicar a tabela de tamanhos.
• Morfologia, tipo do nódulo e tempo de duplicação mudam a conduta, mas nenhum decide sozinho.
• Modelos de risco perdem desempenho em populações de alta prevalência.
• Seguimento esquecido e exames demais são os dois erros mais comuns.

Referências

1. Bartlett EC, Kemp SV, Rawal B, et al. Defining growth in small pulmonary nodules using volumetry: results from a "coffee-break" CT study and implications for current nodule management guidelines. Eur Radiol. 2022. PMID 34580748.
2. Borghesi A, Michelini S, Nocivelli G, et al. Solid Indeterminate Pulmonary Nodules Less Than or Equal to 250 mm³: Application of the Updated Fleischner Society Guidelines in Clinical Practice. Radiol Res Pract. 2019. PMID 30719352.
3. González Maldonado S, Delorme S, Hüsing A, et al. Evaluation of Prediction Models for Identifying Malignancy in Pulmonary Nodules Detected via Low-Dose Computed Tomography. JAMA Netw Open. 2020. PMID 32058555.
4. Hammer MM, Kapoor N, Desai SP, et al. Adoption of a Closed-Loop Communication Tool to Establish and Execute a Collaborative Follow-Up Plan for Incidental Pulmonary Nodules. AJR Am J Roentgenol. 2019. PMID 30779667.
5. Kapoor N, Lacson R, Hammer M, et al. Physician Agreement With Recommendations Contained in a National Guideline for the Management of Incidental Pulmonary Nodules: A Case Study. J Am Coll Radiol. 2020. PMID 32783898.
6. Kim YW, Kwon BS, Lim SY, et al. Lung cancer probability and clinical outcomes of baseline and new subsolid nodules detected on low-dose CT screening. Thorax. 2021. PMID 33859050.
7. Larici AR, Farchione A, Franchi P, et al. Lung nodules: size still matters. Eur Respir Rev. 2017. PMID 29263171.
8. Lee HJ, Goo JM, Lee CH, et al. Nodular ground-glass opacities on thin-section CT: size change during follow-up and pathological results. Korean J Radiol. 2007. PMID 17277560.
9. Li L, Zhao Y, Li H. Assessment of anxiety and depression in patients with incidental pulmonary nodules and analysis of its related impact factors. Thorac Cancer. 2020. PMID 32212379.
10. McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013. PMID 24004118.
11. Mets OM, de Jong PA, Chung K, et al. Fleischner recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules: high awareness but limited conformance - a survey study. Eur Radiol. 2016. PMID 26945759.
12. Schmid-Bindert G, Vogel-Claussen J, Gütz S, et al. Incidental Pulmonary Nodules - What Do We Know in 2022. Respiration. 2022. PMID 36228594.
13. Snoeckx A, Reyntiens P, Desbuquoit D, et al. Evaluation of the solitary pulmonary nodule: size matters, but do not ignore the power of morphology. Insights Imaging. 2018. PMID 29143191.
14. Susam S, Çinkooğlu A, Ceylan KC, et al. Comparison of Brock University, Mayo Clinic and Herder models for pretest probability of cancer in solid pulmonary nodules. Clin Respir J. 2022. PMID 36207775.
15. Tanner NT, Aggarwal J, Gould MK, et al. Management of Pulmonary Nodules by Community Pulmonologists: A Multicenter Observational Study. Chest. 2015. PMID 26087071.
16. Wayne MT, Prescott HC, Arenberg DA. Prevalence and consequences of non-adherence to an evidence-based approach for incidental pulmonary nodules. PLoS One. 2022. PMID 36084105.