Crises funcionais: pistas para não confundir com epilepsia

Uma mulher de 27 anos chega ao pronto-socorro após um episódio de movimentos generalizados que durou vários minutos. A equipe de atendimento pré-hospitalar já fez medicação para crise e, na chegada, ela continua com abalos que vêm e vão, com os olhos fechados com força. Ela tem diagnóstico de epilepsia há anos, usa dois anticonvulsivantes e já esteve internada em terapia intensiva por "estado de mal". O plantonista pensa em escalar o tratamento.

Essa cena pode representar uma epilepsia de difícil controle. Também pode representar uma crise funcional, chamada na literatura de crise não epiléptica psicogênica. As duas condições podem coexistir na mesma pessoa, e o erro em qualquer direção tem consequências: tratar uma crise funcional como estado de mal expõe a paciente a medicamentos e procedimentos que não ajudam, e rotular uma epilepsia como funcional deixa crises reais sem tratamento.

Este texto reúne o que estudos de vários países mostram sobre a frequência das crises funcionais, os sinais que ajudam na beira do leito, o papel do vídeo-EEG, o risco de confundir com estado de mal e a forma de comunicar o diagnóstico.

Principais pontos

• Crises funcionais são frequentes em centros de epilepsia e costumam levar anos até o diagnóstico correto.
• Um sinal isolado raramente confirma o diagnóstico, mas alguns achados semiológicos aumentam muito a probabilidade.
• O vídeo-EEG com captura do evento típico é o padrão de referência.
• Crises funcionais prolongadas são confundidas com estado de mal e tratadas com medicamentos que trazem riscos.
• A forma de comunicar o diagnóstico influencia a aceitação e a evolução.

O que são crises funcionais

Crises funcionais são episódios de alteração do comportamento, da consciência, da motricidade ou da sensibilidade que lembram crises epilépticas, mas que acontecem sem a atividade elétrica epiléptica correspondente. Uma revisão atualizada descreve esses eventos como episódios paroxísticos com manifestações motoras, sensoriais, mentais ou autonômicas, diagnosticados depois que causas médicas como epilepsia, síncope e AVC são afastadas (Lanzillotti e colaboradores, 2021).

O nome mudou ao longo do tempo. Pseudocrise, crise histérica e crise psicogênica são termos antigos ou ainda usados em artigos, mas carregam julgamento. A expressão "crise funcional" descreve um problema no funcionamento do sistema nervoso e evita sugerir que a pessoa finge ou controla os sintomas. Uma revisão pediátrica descreve as crises como mudanças paroxísticas observáveis do comportamento ou da consciência, parecidas com crises epilépticas, sem alterações eletroencefalográficas concomitantes (Operto e colaboradores, 2019).

Os principais pontos do conceito são:

• os episódios são involuntários, e a pessoa geralmente sofre com eles;
• a ausência de descarga epiléptica é confirmada, de preferência, pelo vídeo-EEG;
• o diagnóstico se apoia em sinais positivos, e não só na exclusão de epilepsia;
• crises funcionais e epilépticas podem coexistir na mesma pessoa;
• comorbidades psiquiátricas e história de trauma são frequentes, mas nem sempre presentes.

O último ponto merece cuidado. Um estudo sobre comunicação com famílias de jovens orienta dizer que, em até um terço das vezes, nenhum estressor ou condição de saúde mental é identificado (Patel e colaboradores, 2024). A ausência de um trauma conhecido, portanto, fica longe de afastar o diagnóstico.

Por que o erro é tão frequente

As crises funcionais são comuns nos serviços especializados. A revisão atualizada aponta que elas afetam entre 20 e 30 a cada 100 pacientes atendidos em centros de epilepsia (Lanzillotti e colaboradores, 2021). Uma revisão sobre prognóstico cita uma incidência estimada de 1,4 por 100 000 pessoas por ano e lembra que cerca de 20 a cada 100 pacientes encaminhados a centros terciários por crises refratárias têm essa condição (Durrant e colaboradores, 2011).

O caminho até o diagnóstico costuma ser longo. A força-tarefa da Liga Internacional contra a Epilepsia relata que a maioria dos pacientes recebe primeiro o diagnóstico de epilepsia e que o atraso médio entre o início das crises e o diagnóstico fica em torno de 5 anos (Kanemoto e colaboradores, 2017). Uma revisão sobre vídeo-EEG cita um intervalo médio de 7 a 10 anos até o diagnóstico definitivo e conclui que o índice de suspeita é baixo e o erro diagnóstico é comum (Gedzelman e LaRoche, 2014).

Vários fatores explicam esse atraso:

• o médico raramente vê a crise, e a descrição de testemunhas é imprecisa;
• o rótulo de epilepsia, uma vez registrado, tende a ser repetido sem revisão;
• o EEG de rotina pode ser normal em quem tem epilepsia e alterado de forma inespecífica em quem tem crise funcional;
• o acesso ao vídeo-EEG é limitado em muitos lugares;
• o diagnóstico funcional ainda é visto, por alguns profissionais, como diagnóstico de exclusão.

Esse cenário é um exemplo clássico de ofuscamento diagnóstico: o rótulo antigo passa a explicar qualquer episódio novo. O texto sobre estigma e linguagem discute como os rótulos moldam a conduta, e o texto sobre sobrediagnóstico ajuda a pensar no peso de um diagnóstico que fica.

O EEG de rotina engana nos dois sentidos

A revisão sobre vídeo-EEG lembra que 30 a cada 100 pessoas com epilepsia têm EEG normal na apresentação e que variantes benignas ou alterações inespecíficas aparecem em mais de 10 a cada 100 indivíduos saudáveis (Gedzelman e LaRoche, 2014). Os autores citam ainda um estudo retrospectivo em que cerca de 0,5 a cada 100 pessoas saudáveis, sem epilepsia nem crise funcional, tinham descargas epileptiformes inequívocas (Gedzelman e LaRoche, 2014). Um EEG alterado, portanto, fica longe de provar epilepsia, e um EEG normal fica longe de afastá-la.

Pistas semiológicas à beira do leito

A observação da crise é a fonte de informação mais rica, desde que feita com método. Um estudo australiano revisou 742 eventos registrados em 140 estudos de vídeo-EEG em adultos, realizados de maio de 2009 a agosto de 2016 (Duncan e colaboradores, 2022). O curso flutuante teve razão de chances de 37,37 para crise funcional, o balançar da cabeça teve razão de chances de 2,95 e o movimento pélvico de impulso teve razão de chances de 4,28 (Duncan e colaboradores, 2022). O curso flutuante teve a maior sensibilidade, de 76,16 a cada 100, e o arqueamento das costas, com razão de chances de 1,06, ficou sem associação significativa com crise funcional (Duncan e colaboradores, 2022).

A revisão sobre vídeo-EEG lista outros achados associados às crises funcionais: fechamento dos olhos, especialmente prolongado, movimentos oculares que seguem a gravidade, gagueira durante a crise e fala sussurrada depois do evento (Gedzelman e LaRoche, 2014). A revisão atualizada lembra que a duração mais longa dos episódios é um achado comum nas crises funcionais, mas que nenhum sinal é patognomônico (Lanzillotti e colaboradores, 2021).

O quadro abaixo resume as pistas descritas nas referências:

Achado	O que sugere	Cautela
Curso flutuante, que vai e volta	Crise funcional	É o sinal com maior sensibilidade no estudo australiano
Olhos fechados com força durante o evento	Crise funcional	Fechamento ocular também pode ocorrer em outras situações
Balançar da cabeça e movimento pélvico	Crise funcional	Crises do lobo frontal podem ter movimentos parecidos
Arqueamento das costas	Pouco discriminativo	Ficou sem associação significativa no estudo australiano
Mordedura de língua e quedas com lesão	Tradicionalmente epilepsia	Também ocorre em crises funcionais
Fala sussurrada depois do evento	Crise funcional	Precisa ser interpretada junto com o resto do quadro

Sinais clássicos que enganam

Alguns sinais que o senso comum associa à epilepsia aparecem também nas crises funcionais. A revisão atualizada relata que entre 8 e 31 a cada 100 pacientes com crise funcional sofreram lesões durante as crises, como mordedura de língua, batidas e quedas (Lanzillotti e colaboradores, 2021). Perda de controle esfincteriano e crises que parecem surgir durante o sono também foram descritas nessas pessoas (Lanzillotti e colaboradores, 2021). O raciocínio que confia em um único sinal "típico" corre risco nos dois sentidos.

Testes simples durante o evento

Uma proposta de boas práticas para vídeo-EEG sugere testar a consciência durante o evento, pedindo, por exemplo, que a pessoa mostre a língua, e testar a memória depois, pedindo que lembre uma palavra dita durante a crise (Whitehead e colaboradores, 2017). O mesmo documento sugere considerar testes de evitação à beira do leito, como a resistência à abertura dos olhos (Whitehead e colaboradores, 2017). Esses testes são observações, e não armadilhas: o objetivo é descrever com precisão o que acontece, com respeito pela pessoa.

Vídeo-EEG: o padrão de referência

O vídeo-EEG permite ver a crise e o traçado ao mesmo tempo, e é descrito como padrão de referência para o diagnóstico de crises funcionais (Gedzelman e LaRoche, 2014). A revisão pediátrica também destaca o vídeo-EEG e o vídeo feito em casa como ferramentas úteis, sobretudo em crianças que têm crises epilépticas e funcionais (Operto e colaboradores, 2019).

A proposta de boas práticas recomenda obter consentimento, começar a gravação cedo, colher descrição detalhada da semiologia com paciente e testemunhas e, ao capturar um evento, perguntar se ele é típico dos episódios habituais (Whitehead e colaboradores, 2017). Os autores apontam como um dos maiores perigos a interpretação exagerada de fenômenos benignos do EEG ou de artefatos de movimento como atividade epileptiforme (Whitehead e colaboradores, 2017).

O vídeo-EEG também corrige diagnósticos no sentido contrário. Em um serviço terciário do Reino Unido, entre 444 laudos de videotelemetria com eventos habituais registrados de 2019 a 2022, 4,7 a cada 100 pacientes encaminhados como crise funcional receberam diagnóstico de epilepsia ou outro diagnóstico (Dudley e colaboradores, 2024). Os autores citam taxa de revisão de 3,3 a cada 100 em outro centro e descrevem os grupos mais confundidos, como crises do lobo frontal e crises insulares ou temporais com sintomas autonômicos marcantes (Dudley e colaboradores, 2024).

Exames complementares têm papel limitado

A revisão sobre vídeo-EEG relata que a elevação da prolactina sérica nos 30 minutos após o início do evento pode ajudar a diferenciar crise tônico-clônica generalizada de crise funcional, mas apenas como exame complementar (Gedzelman e LaRoche, 2014). Imagem e exames laboratoriais, isoladamente, raramente esclarecem o diagnóstico. O raciocínio da probabilidade pré-teste ajuda a entender por que um exame com desempenho moderado muda pouco a decisão quando a hipótese inicial é forte.

Quando epilepsia e crise funcional convivem

Uma parte dos pacientes tem os dois tipos de evento. Essa combinação é uma das situações mais difíceis, porque a confirmação de um tipo de crise tende a apagar a possibilidade do outro. Quem tem epilepsia comprovada pode desenvolver crises funcionais com o tempo, e quem tem diagnóstico funcional pode ter também crises epilépticas que só aparecem quando a medicação é retirada, como descreve o estudo britânico sobre reclassificações (Dudley e colaboradores, 2024).

A estratégia mais segura é caracterizar cada tipo de evento separadamente. Pedir à família que descreva, ou filme, cada padrão de crise, e registrar no prontuário quais episódios foram confirmados por vídeo-EEG e de que tipo, ajuda a evitar que todo novo evento receba o mesmo rótulo. A proposta de boas práticas sugere justamente começar o laudo com a história atualizada de todos os tipos de crise (Whitehead e colaboradores, 2017).

Armadilhas cognitivas

O raciocínio diante de uma crise é vulnerável a vários vieses. O ancoramento no diagnóstico antigo de epilepsia faz a equipe escalar medicações sem revisar a hipótese. O viés oposto aparece quando um diagnóstico funcional prévio leva a equipe a desvalorizar um evento novo com características diferentes. O cansaço do plantão e a frustração com atendimentos repetidos favorecem atalhos nos dois sentidos.

Algumas práticas ajudam a reduzir esses riscos. Descrever a crise com palavras concretas, em vez de usar só o rótulo, preserva informação útil para quem vem depois. Perguntar se o episódio atual se parece com os anteriores, e em que difere, obriga a comparar. Discutir os atendimentos que terminaram em reclassificação, sem tom de culpa, constrói a memória coletiva da equipe, como mostram as sessões de morbimortalidade.

O risco de tratar como estado de mal

O erro com consequência mais imediata é tratar uma crise funcional prolongada como estado de mal epiléptico. Uma análise de dados individuais de dois grandes ensaios sobre estado de mal, o RAMPART e o ESETT, incluiu 980 pacientes com 8 anos ou mais tratados por estado de mal; 79 deles, ou 8,1 a cada 100, receberam alta com diagnóstico final de crise funcional prolongada (Jungilligens e colaboradores, 2021). A proporção chegou a 20,1 a cada 100 entre adolescentes e adultos jovens (Jungilligens e colaboradores, 2021).

O mesmo estudo descreve os danos. Efeitos adversos, incluindo depressão respiratória e intubação, foram registrados em 26 a cada 100 pacientes com crise funcional que receberam benzodiazepínicos no RAMPART e em 33 a cada 100 dos que receberam medicação de segunda linha no ESETT (Jungilligens e colaboradores, 2021). Em ambos os ensaios, um em cada cinco pacientes com crise funcional prolongada foi internado em terapia intensiva (Jungilligens e colaboradores, 2021).

Os autores sugerem um efeito de momento acumulado do tratamento: quando a primeira medicação é dada fora do hospital, a equipe seguinte tende a continuar escalando (Jungilligens e colaboradores, 2021). Isso conversa com a cena da paciente de 27 anos, que chega já medicada e com um histórico de terapia intensiva.

Perguntas antes de escalar

Diante de uma crise prolongada, algumas perguntas ajudam a frear o automatismo sem deixar de tratar quem precisa:

1. O curso é contínuo ou flutuante, com pausas e retomadas?
2. Os olhos estão fechados com força ou abertos?
3. Há sinais de hipoxemia, cianose ou alterações autonômicas compatíveis com crise generalizada?
4. O padrão dos episódios anteriores foi registrado em vídeo-EEG?
5. A resposta às medicações anteriores fez sentido para epilepsia?

Essas perguntas cabem em uma pausa diagnóstica curta e devem ser discutidas com quem tem experiência em epilepsia. A decisão de tratar estado de mal continua prioritária quando a dúvida persiste, porque o estado de mal real é uma emergência.

Comunicar o diagnóstico e o que vem depois

A comunicação do diagnóstico é parte do tratamento. Em um estudo qualitativo com 13 jovens de 12 a 18 anos e 13 pais, os participantes relataram medo intenso sobre sintomas, diagnóstico e prognóstico, valorizaram tranquilização, escuta e tempo para perguntas, e criticaram jargão médico, conversas breves, minimização dos sintomas e falta de material escrito (Patel e colaboradores, 2024).

Em adultos, a forma de comunicar também parece pesar. Em um centro canadense, entre 103 pacientes com diagnóstico definitivo de crise funcional de janeiro de 2009 a maio de 2023, 61 aceitaram participar do acompanhamento (Abi-Nahed e colaboradores, 2024). O diagnóstico foi explicado a 97 a cada 100 até o fim da internação e bem aceito por 89 a cada 100; no contato, 46 a cada 100 já estavam livres de crises e 32 a cada 100 relataram que as crises pararam logo após a comunicação do diagnóstico (Abi-Nahed e colaboradores, 2024). A proporção com crises diárias caiu de 38 para 18 a cada 100 depois do diagnóstico, em seguimento mediano de 51 meses (Abi-Nahed e colaboradores, 2024).

O prognóstico em adultos, porém, pede realismo. A revisão sobre prognóstico conclui que menos de 4 em cada 10 adultos com diagnóstico recente ficam livres de crises em 5 anos (Durrant e colaboradores, 2011). Esse dado reforça a necessidade de seguimento, tratamento psicológico e cuidado com comorbidades, discutidos em detalhe nas referências.

Elementos de uma boa conversa

Os estudos sobre comunicação apontam alguns elementos recorrentes:

• nomear o diagnóstico com clareza, usando "crise funcional" ou termo equivalente aceito;
• explicar que os episódios são reais e involuntários;
• mostrar quais sinais apoiaram o diagnóstico, incluindo o vídeo quando possível;
• falar sobre o plano de tratamento e o seguimento, com material escrito;
• orientar família e escola sobre como agir durante um episódio.

O texto sobre vieses afetivos lembra que a frustração da equipe com atendimentos repetidos pode contaminar essa conversa. Reconhecer essa reação ajuda a manter o foco no paciente.

Crianças e adolescentes

Crises funcionais também ocorrem na infância. A força-tarefa da ILAE relata que elas foram descritas a partir dos 3 anos, que nas crianças falta a predominância feminina vista em adultos e que crises com inibição motora são mais comuns do que eventos hipermotores (Kanemoto e colaboradores, 2017). A revisão pediátrica observa que a condição é comum e frequentemente perdida nessa faixa etária (Operto e colaboradores, 2019).

O prognóstico em crianças tende a ser melhor. Em um programa australiano com 60 crianças e adolescentes, 45, ou 75 a cada 100, recuperaram o funcionamento normal e voltaram à escola em tempo integral, e a pontuação de funcionamento global subiu de 41 para 67 (Kozlowska e colaboradores, 2018). A revisão sobre prognóstico estima remissão em cerca de 70 a cada 100 crianças, número mais favorável do que em adultos (Durrant e colaboradores, 2011).

A explicação dada às famílias faz diferença. No programa australiano, as famílias aceitaram o diagnóstico e se engajaram no tratamento quando foi explicado como estresse emocional, doença e estados de alta excitação podem ativar respostas de defesa atípicas no corpo e no cérebro (Kozlowska e colaboradores, 2018).

Para jovens e famílias, a orientação prática pesa tanto quanto a explicação. No estudo qualitativo com jovens e pais, os participantes pediram planos concretos para a escola e orientação sobre como responder a uma crise funcional em qualquer ambiente (Patel e colaboradores, 2024). Um plano escrito, combinado com a escola, reduz idas desnecessárias ao pronto-socorro e evita que cada episódio seja tratado como emergência epiléptica. Esse plano também ajuda professores e colegas a reagir com calma, o que costuma diminuir a atenção dramática em torno dos episódios e devolver à criança a rotina possível.

Como o NEXO ajuda a treinar esse raciocínio

No NEXO, o caso do dia é fictício, com apresentação clínica real e até seis pistas progressivas, e você propõe o diagnóstico buscando o código na CID-10.

Os limites de uso do jogo estão descritos na página de economia do NEXO. Se você pesquisa ensino de raciocínio clínico, a página para pesquisadores explica como entrar em contato. Profissionais que escrevem ou revisam casos encontram informações em curadoria e em criadores, e instituições podem conhecer a proposta na página para parcerias. Treinar com diagnóstico diferencial e pistas e buscar o código certo na CID-10 completam esse treino.

Perguntas frequentes

O que é uma crise funcional?

É um episódio que lembra uma crise epiléptica, mas acontece sem a atividade elétrica epiléptica correspondente, e afeta entre 20 e 30 a cada 100 pacientes atendidos em centros de epilepsia (Lanzillotti e colaboradores, 2021).

Qual sinal mais ajuda a suspeitar de crise funcional?

O curso flutuante teve a maior sensibilidade em 742 eventos registrados em vídeo-EEG, de 76,16 a cada 100 (Duncan e colaboradores, 2022), mas nenhum sinal isolado confirma o diagnóstico.

Mordedura de língua afasta crise funcional?

Essa ideia é um mito: entre 8 e 31 a cada 100 pacientes com crise funcional sofreram lesões durante as crises, como mordedura de língua, batidas e quedas (Lanzillotti e colaboradores, 2021).

Crise funcional pode ser tratada como estado de mal?

Isso acontece com frequência: em 980 pacientes tratados por estado de mal em dois ensaios, 79 tinham crise funcional prolongada (Jungilligens e colaboradores, 2021).

Comunicar o diagnóstico ajuda o paciente?

Os dados sugerem que ajuda: em um centro canadense, 32 a cada 100 participantes relataram que as crises pararam logo após a comunicação do diagnóstico (Abi-Nahed e colaboradores, 2024).

Take-home messages

• Crises funcionais são frequentes em centros de epilepsia e levam anos até o diagnóstico.
• O diagnóstico se apoia em sinais positivos, como o curso flutuante e os olhos fechados.
• Sinais "típicos" de epilepsia, como mordedura de língua, também aparecem em crises funcionais.
• O vídeo-EEG com captura do evento típico é o padrão de referência.
• Crises prolongadas tratadas como estado de mal expõem o paciente a danos evitáveis.
• Comunicar o diagnóstico com clareza e respeito é parte do tratamento.

Referências

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