Mpox: поражения кожи, дифдиагноз и изоляция

В амбулатории инфекций, передающихся половым путём, мужчина двадцати с небольшим лет обращается с болезненными язвами в анальной области в течение пяти дней и болью при дефекации. Он рассказывает, что до появления поражений у него была небольшая лихорадка и «бубоны» в паху, а у недавнего партнёра было что-то похожее. При осмотре видны несколько плотных поражений с пупковидным вдавлением и беловатым центром, а также увеличенные и болезненные паховые лимфоузлы. Первой гипотезой у принимающего врача может быть герпес, а второй — сифилис. Сцена вымышленная и написана для обучения. В этом тексте эта картина используется как сценарий клинического рассуждения: как думать о mpox при поражении кожи, как отличить его от герпеса, сифилиса, ветряной оспы и других причин, когда и как проводить тестирование и почему изоляция и тестирование на другие инфекции входят в ту же консультацию.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, до шести последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Текст не является протоколом. Уведомление, порядок изоляции, вакцинация и доступ к противовирусным препаратам следуют национальным рекомендациям и обучению в каждом учреждении. Интерес здесь в рассуждении: почему mpox вводит в заблуждение, когда поражение единственное, почему лимфаденопатия — ценный признак и почему один диагноз не исключает другой. Если вы играете случай дня в NEXO, вы узнаете этот ход: две похожие гипотезы требуют признака, который их разделяет.

Главные пункты

• С 2022 года mpox часто проявляется небольшим числом поражений, сосредоточенных в аногенитальной и оральной областях, и не всегда в последовательных стадиях.
• Лимфаденопатия — важный признак, который помогает отделить mpox от ветряной оспы.
• Диагноз подтверждается ПЦР материала из поражения, взятого как можно раньше.
• Герпес, сифилис и другие инфекции, передающиеся половым путём, могут сосуществовать с mpox, поэтому тестирование должно быть широким.
• Большинство случаев лёгкие и могут наблюдаться на дому, с закрытыми поражениями и информированием о тревожных признаках.

Почему mpox — сценарий рассуждения

Mpox — инфекция, вызываемая вирусом mpox, ортопоксвирусом. На протяжении десятилетий её описывали главным образом в странах Центральной и Западной Африки, со случаями, связанными с контактом с животными и передачей в домашних условиях. В 2022 году вспышка на нескольких континентах изменила клиническую картину болезни: преобладала передача при тесном контакте, включая половой контакт. В 2024 году Всемирная организация здравоохранения объявила новую чрезвычайную ситуацию в области общественного здравоохранения, имеющую международное значение, в связи с распространением клады I в Африке, а в 2025 году прекратила эту чрезвычайную ситуацию, сохранив постоянные рекомендации (Всемирная организация здравоохранения, 2024).

Конец чрезвычайной ситуации не означает конец болезни. Случаи продолжают появляться, и mpox вошёл в дифференциальный диагноз поражений кожи во многих учреждениях. Клиническая задача перестала быть только распознаванием экзотической болезни и стала различением mpox от обычных болезней, похожих на него.

Разные клады и контексты

Рекомендации Всемирной организации здравоохранения описывают две основные клады с субкладами: Ia, Ib, IIa и IIb (Всемирная организация здравоохранения, 2025). Вспышка 2022 года была вызвана главным образом кладой IIb с передачей прежде всего при половом контакте между взрослыми. Клада I, исторически связанная с более тяжёлым течением, вновь привлекла внимание с распространением субклады Ib, которая также передаётся в домашних условиях и поражает детей.

Для принимающего врача это различие меняет список людей, о которых стоит думать. В одном контексте центральный вопрос — о половых партнёрах. В другом — о домашнем контакте, поездках и случаях в семье. Клиническое рассуждение одно и то же, но история, ведущая к подозрению, меняется.

Чему учит эта сцена

В этой картине три подсказки. Первая — последовательность: лихорадка и лимфоузлы до появления поражений, что часто встречается при mpox и менее типично для герпеса. Вторая — вид поражений: плотные, с пупковидным вдавлением, с непропорциональной болью. Третья — история экспозиции: партнёр с похожей картиной. Ни одна из трёх не является исключительной для mpox. Вместе они делают mpox гипотезой, которую нужно проверить, не отбрасывая герпес и сифилис.

Пост о дифференциальной диагностике показывает, как каждая новая подсказка перестраивает порядок гипотез, а не исключает все остальные.

Клиническая картина после 2022 года

Серия Торнхилла и соавторов, включавшая случаи из разных стран, описала профиль вспышки 2022 года (Thornhill и соавторы, 2022). Медианный инкубационный период составил около недели. У большинства людей были аногенитальные поражения, часто немногочисленные, а системные симптомы, такие как лихорадка, утомляемость и мышечная боль, встречались часто. У значительной части одновременно была другая инфекция, передающаяся половым путём.

Проспективная когорта Тарин-Висенте и соавторов добавила важные детали: проктит и тонзиллит были частыми проявлениями, вирусная нагрузка была выше в образцах поражений кожи, чем в образцах из горла, а время до высыхания корок составило около десяти дней (Tarín-Vicente и соавторы, 2022). Авторы выступили за низкий порог подозрения при аногенитальных или оральных поражениях.

Проявления, которые путают

Серия Пателя и соавторов показала проявления, выходящие за рамки ожидаемого: сильная ректальная боль, отёк полового члена, изолированные поражения миндалин и одиночные поражения (Patel и соавторы, 2022). Некоторым пациентам требовалась госпитализация, прежде всего из-за боли, а не из-за системной тяжести. Это разнообразие объясняет, почему mpox путают с более распространёнными болезнями.

Живое руководство Всемирной организации здравоохранения по клиническому ведению и профилактике и контролю инфекций, последняя версия которого относится к 2025 году, описывает инкубационный период около трёх–семнадцати дней и признаёт, что с 2022 года поражения не всегда развиваются последовательно, могут появляться на разных стадиях и часто сосредоточены в аногенитальных областях (Всемирная организация здравоохранения, 2025).

Поражение кожи: на что смотреть

Классическое поражение при mpox проходит через стадии: пятно, папула, везикула, пустула и корка. Пустулы обычно плотные, глубокие, с пупковидным вдавлением и запавшим центром. Они часто болезненны, иногда очень болезненны, и могут зудеть на стадии заживления. Рана может изъязвляться, особенно на слизистых.

На практике при осмотре нужно фиксировать число поражений, их локализацию, стадию и наличие поражений на слизистых, таких как рот, анус, уретра и глаза. Также следует искать увеличенные лимфоузлы, которые обычно болезненны. Руководство Всемирной организации здравоохранения выделяет лимфаденопатию как характерный признак mpox (Всемирная организация здравоохранения, 2025).

Кожа, слизистые и симптомы, которые ускользают от осмотра

Проктит, боль при дефекации, ректальные выделения, боль в горле и затруднение глотания могут быть основными жалобами при немногих видимых поражениях кожи. В таких случаях mpox попадает в дифференциальный диагноз, только если кто-то спросит и осмотрит слизистые. Пост о признаках, симптомах и истории показывает, как история направляет осмотр, а не наоборот.

Дифференциальный диагноз: герпес, сифилис, ветряная оспа и другие

Руководство Всемирной организации здравоохранения приводит широкий дифференциальный диагноз для mpox: ветряная оспа, простой герпес, сифилис, диссеминированная гонококковая инфекция, контагиозный моллюск, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулёма, лекарственные реакции и другие (Всемирная организация здравоохранения, 2025). Таблица ниже обобщает подсказки, которые помогают думать, не заменяя тестирование.

Состояние	Подсказки в пользу	Подсказки, напоминающие mpox
Mpox	Продром с лихорадкой, болезненные лимфоузлы, плотные пустулы с пупковидным вдавлением, поражения на слизистых	Может быть немного поражений, на разных стадиях
Простой герпес	Сгруппированные везикулы на эритематозном основании, рецидив в том же месте, жжение до появления поражений	Болезненные генитальные язвы, паховые лимфоузлы
Первичный и вторичный сифилис	Единичная безболезненная и уплотнённая язва; во вторичной фазе — высыпания на ладонях и подошвах	Поражения половых органов и генерализованная сыпь
Ветряная оспа	Быстрое развитие, элементы на разных стадиях одновременно, преимущественно центральное расположение, слабо выраженная лимфаденопатия	Везикулы и пустулы по всему телу
Контагиозный моллюск	Жемчужные папулы с пупковидным вдавлением, безболезненные, без системных симптомов	Пупковидное вдавление в центре
Мягкий шанкр и венерическая лимфогранулёма	Мягкие болезненные язвы или вскрывающиеся лимфоузлы	Язва половых органов с лимфаденопатией

Ветряная оспа заслуживает особого внимания. В рекомендациях напоминают, что она обычно развивается быстрее, элементы располагаются скорее в центре, чем на периферии, и выраженная лимфаденопатия для неё не характерна (Всемирная организация здравоохранения, 2025). Но те же рекомендации напоминают, что возможна коинфекция вирусом ветряной оспы — опоясывающего лишая.

Один диагноз не исключает другой

В серии Торнхилла и соавторов у значительной части людей с mpox одновременно была другая инфекция, передающаяся половым путём (Thornhill и соавторы, 2022). Это напрямую влияет на ход рассуждений: обнаружение сифилиса не исключает mpox, а подтверждение mpox не исключает сифилиса или герпеса. В посте о пациенте с множеством жалоб разбирается, как выстроить рассуждение, когда возможных объяснений больше одного.

Когда подозревать и как тестировать

В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения указано, что людей с кожной сыпью в сочетании с лихорадкой или лимфаденопатией следует обследовать на mpox и изолировать до завершения оценки (Всемирная организация здравоохранения, 2025). Подтверждение проводят методом ПЦР материала из поражения: мазка с поверхности везикулы, жидкости или корочки. Чем раньше взят образец, тем лучше.

В когорте Тарин-Висенте и соавторов вирусная нагрузка в образцах из поражений была выше, чем в образцах из ротоглотки (Tarín-Vicente и соавторы, 2022). Поэтому при наличии видимого поражения именно оно — лучшая цель. Если картина ректальная или оральная без явных поражений на коже, помочь могут мазки из этих областей.

Что делать, пока нет результата

Результат ПЦР может прийти через часы или дни. В этот промежуток нельзя бездействовать. Человеку нужно объяснить, как закрывать поражения и избегать тесного контакта, назначить обезболивание и, при сильном подозрении на другую инфекцию, лечить её по местному протоколу, не дожидаясь результата по mpox. Например, язву с сильным подозрением на сифилис не нужно ждать подтверждения mpox, чтобы начать лечить. Записать контакт для сообщения результата — тоже часть консультации.

Проверить остальное: ВИЧ, сифилис и герпес

Те же рекомендации советуют предлагать тестирование на ВИЧ сразу, а также тестирование на сифилис и герпес и другие инфекции, передающиеся половым путём, по данным анамнеза (Всемирная организация здравоохранения, 2025). Причин две. Во-первых, коинфекция встречается часто. Во-вторых, нелеченый ВИЧ меняет прогноз mpox. Пост о предтестовой вероятности помогает понять, как история экспозиции меняет ценность каждого исследования.

Изоляция и профилактика передачи

Передача происходит главным образом при прямом контакте с поражениями, биологическими жидкостями и слизистыми, а также через загрязнённые предметы и капли при тесном и длительном контакте. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения 2025 года содержат практические советы для каждого контекста (Всемирная организация здравоохранения, 2025).

Люди с лёгким течением могут наблюдаться на дому. Согласно рекомендациям, им не нужно строго изолироваться, если поражения закрыты и они носят маску при контакте с другими людьми, пока поражения не заживут: корочки отпадут, а под ними будет новая кожа. Следует избегать половых контактов, совместного использования постельного белья, полотенец и посуды, а также тесного контакта с более уязвимыми людьми: маленькими детьми, беременными и людьми с иммуносупрессией.

Меры предосторожности в медицинском учреждении

Медицинские работники должны соблюдать меры предосторожности при контакте и капельные меры при работе с подозрительными или подтверждёнными случаями: перчатки, халат, маска и защита глаз, с вниманием к обращению с постельным бельем и отходами (Всемирная организация здравоохранения, 2025). Процедуры, образующие аэрозоль, требуют дополнительной защиты дыхательных путей. Отделение подозрительных случаев в зоне ожидания снижает ненужные экспозиции.

Контакты

Людям, имевшим тесный контакт с заболевшим, включая половых партнёров и живущих в одном доме, следует рекомендовать наблюдать за появлением лихорадки, увеличения лимфоузлов или поражений около трёх недель — верхней границы инкубационного периода. Вакцинация после экспозиции, когда она доступна, проводится согласно национальным рекомендациям. Разговор о контактах с уважением к приватности пациента повышает вероятность, что он предупредит подвергшихся воздействию людей.

Mpox и продвинутая стадия ВИЧ

Большинство людей с mpox выздоравливают без серьёзных осложнений. Самое важное исключение — нелеченая инфекция ВИЧ в продвинутой стадии. Глобальная серия Mitjà и соавторов описала в этой группе обширные некротизирующие поражения, поражение лёгких, вторичные бактериальные инфекции и смертность, сосредоточенную среди людей с тяжёлой иммуносупрессией (Mitjà и соавторы, 2023). Авторы предложили в этом контексте рассматривать mpox как состояние, определяющее СПИД.

Практическое следствие очевидно. У каждого человека с mpox должен быть известен ВИЧ-статус. Тем, кто живёт с ВИЧ и не получает лечения, следует быстро начать антиретровирусную терапию, как рекомендует руководство Всемирной организации здравоохранения (Всемирная организация здравоохранения, 2025). А поражения, которые становятся некротизирующими, распространяются или не улучшаются, требуют срочной оценки.

Тревожные признаки, о которых нужно рассказать пациенту

Руководство рекомендует рассказывать пациентам, наблюдающимся дома, о тревожных признаках: сильная боль, которая не проходит, затруднение мочеиспускания или дефекации, боль или покраснение глаз, одышка, спутанность сознания, поражения, которые увеличиваются или становятся очень красными, и невозможность есть или пить (Всемирная организация здравоохранения, 2025). Знать, когда вернуться, — часть лечения.

Противовирусные препараты и вакцины: что показывают данные

Теcovirimat — противовирусный препарат, действующий против ортопоксвирусов, который широко применялся во время вспышки 2022 года. Однако рандомизированные исследования не подтвердили ожидаемую пользу. Исследование PALM007, проведённое с кладой I, показало, что tecovirimat не сократил время разрешения поражений по сравнению с плацебо (PALM007 Writing Group, 2025). Вирусологический анализ исследования STOMP с кладой II показал, что tecovirimat не уменьшил выделение вируса из поражений, а резистентность, возникшая во время лечения, редкая в целом, чаще встречалась у людей с продвинутой стадией ВИЧ и очень низким иммунитетом, с более медленным восстановлением (Vyshenska и соавторы, 2026).

Руководство Всемирной организации здравоохранения сообщает, что раздел о противовирусных препаратах пересматривается (Всемирная организация здравоохранения, 2025). До тех пор поддерживающая помощь остаётся центральной: контроль боли, уход за поражениями, гидратация, профилактика вторичной бактериальной инфекции и внимание к глазам и слизистым. Применение противовирусных препаратов в тяжёлых случаях следует протоколам и исследованиям каждой страны.

Поддерживающая помощь на практике

Сильная анальная или генитальная боль может требовать комбинированного обезболивания, сидячих ванн и внимания к запорам, которые ухудшают проктит. Поражения во рту могут затруднять приём пищи и требуют внимания к гидратации. Поражения вблизи глаз заслуживают тщательной оценки, поскольку поражение глаз может оставить последствия. Поддержание поражений в чистоте и сухости, отказ от расчёсывания и наблюдение за признаками вторичной бактериальной инфекции дополняют уход. Это простые меры, но именно они больше всего облегчают состояние пациента, пока болезнь идёт своим ходом.

Вакцинация

Вакцина MVA-BN на основе нереплицирующегося вируса применялась у людей с повышенным риском экспозиции. Исследование случай-контроль Dalton и соавторов выявило эффективность одной дозы и более высокую эффективность двух доз (Dalton и соавторы, 2023). Стратегия вакцинации, приоритетные группы и вакцинация после экспозиции следуют национальным рекомендациям. Для клинического мышления важно спрашивать о предшествующей вакцинации и помнить, что вакцинированные всё ещё могут заболеть, обычно в более лёгкой форме.

Стигма и коммуникация

Вспышка 2022 года затронула главным образом мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами, и болезнь была стигматизирующим образом связана с этой группой. Отчасти поэтому название болезни изменили на mpox. Стигма — не только вопрос этики; она задерживает диагностику, потому что люди, боящиеся осуждения, поздно обращаются за помощью или скрывают информацию. Она также задерживает диагностику у тех, кто находится вне группы, связанной с болезнью, потому что гипотезу даже не рассматривают.

Клиническое общение должно быть объективным и без осуждения. Вопросы о половых партнёрах, практиках и экспозициях — часть сбора анамнеза, как и вопросы о поездках и контакте с животными. Пост о неявном смещении в диагностике показывает, как предположения о том, у кого «есть профиль» для болезни, искажают оценку — в обе стороны.

Вне ожидаемой группы

Дети, женщины, пожилые люди и люди без указанной сексуальной экспозиции тоже могут заболеть mpox, особенно там, где есть бытовая передача клады I. Память об этом предотвращает частый тип ошибки: игнорирование гипотезы, потому что пациент не похож на типичный случай. Пост о базовой частоте в диагностике обсуждает, как местная частота болезни должна влиять на подозрение.

Преждевременное закрытие при генитальном поражении

Кроскерри описал преждевременное закрытие как склонность принимать гипотезу до её проверки (Croskerry, 2003). При болезненном генитальном поражении «это герпес» — быстрый и часто правильный вывод. Проблема возникает, когда он прекращает обследование: мазок не берут, сифилис не тестируют, ВИЧ не предлагают, изоляцию не рекомендуют.

Самый простой способ избежать этой ошибки — рассматривать генитальное поражение как проблему с несколькими возможными причинами, которые могут сосуществовать, и тестировать соответственно. Пост о диагностической паузе описывает, как намеренный вопрос «что ещё это могло бы быть?» меняет ход консультации. Пост о диагностической неопределённости показывает, как действовать безопасно, изолируя и давая рекомендации, пока не пришёл результат.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок. Вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10, и получаете отклик о близости по пяти уровням, который показывает, осталась ли гипотеза на точном коде МКБ, в той же категории, в той же группе, в той же главе или в другой главе. Этот формат перекликается с темой текста: герпес, сифилис, ветряная оспа и mpox находятся в разных точках классификации, и подсказка, отделяющая одно от другого, решает близость.

Чтобы использовать случай дня как тренировку, попробуйте три привычки. Перед каждой гипотезой перечислите как минимум две причины поражения кожи. Найдя объяснение, спросите, может ли сосуществовать другое состояние. После результата запишите, какая подсказка отделила бы гипотезы раньше.

Три упражнения со случаями

Ищите подсказку, которая разделяет. При двух похожих гипотезах спросите, какой признак более вероятен при одной, чем при другой.

Не останавливайтесь на первой инфекции. В случаях с генитальным поражением перечислите другие инфекции, которые стоило бы проверить одновременно.

Думайте об атипичном пациенте. Спросите, как изменился бы случай, если бы у человека не было ожидаемого вами профиля.

Пост об обучении на основе клинических случаев показывает, как разнообразные случаи помогают распознавать картины, выходящие за рамки стандарта.

Ограничения использования игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Может ли mpox проявляться небольшим числом поражений?

Да. С 2022 года часты случаи с небольшим числом поражений, иногда всего с одним, сосредоточенных в аногенитальной или оральной области.

Помогает ли лимфаденопатия отличить mpox от ветряной оспы?

Да. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения выделяют лимфаденопатию как характерный признак mpox, менее частый при ветряной оспе.

Может ли mpox сосуществовать с герпесом или сифилисом?

Да. Коинфекции часты, поэтому тестирование на другие инфекции, передаваемые половым путём, входит в обследование.

Лучше ли образец из поражения для подтверждения диагноза?

Да. ПЦР материала из поражения даёт более высокую вирусную нагрузку, чем ПЦР из ротоглотки, и её следует взять как можно раньше.

Можно ли наблюдать лёгкие случаи на дому?

Да. При закрытых поражениях, ношении маски при контакте с другими людьми и информировании о тревожных признаках — до заживления.

Могут ли вакцинированные люди всё ещё заболеть mpox?

Да. Вакцина снижает риск, но не устраняет его, а течение болезни у вакцинированных обычно легче.

Итоговый чек-лист

• Я спросил о лихорадке, лимфоузлах и порядке появления симптомов.
• Я осмотрел кожу, рот, область ануса, гениталии и глаза.
• Я зафиксировал число, локализацию и стадию поражений.
• Я включил герпес, сифилис, ветряную оспу и другие причины в дифференциальный диагноз.
• Я взял ПЦР материала из поражения как можно раньше.
• Я предложил тестирование на ВИЧ, сифилис и герпес.
• Я объяснил, что нужно закрывать поражения, носить маску и избегать тесного контакта до заживления.
• Я объяснил тревожные признаки и когда нужно вернуться.
• При осмотре я соблюдал меры контактной и капельной предосторожности.

Хотите потренировать рассуждение с подсказками по шагам? Сыграйте в случай дня.

Источники

1. Croskerry P. The importance of cognitive errors in diagnosis and strategies to minimize them. Acad Med. 2003. PMID 12915363.
2. Dalton AF, Diallo AO, Chard AN, et al. Estimated effectiveness of JYNNEOS vaccine in preventing mpox: a multijurisdictional case-control study. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023. PMID 37200229.
3. Mitjà O, Alemany A, Marks M, et al. Mpox in people with advanced HIV infection: a global case series. Lancet. 2023. PMID 36828001.
4. Всемирная организация здравоохранения. Clinical management and infection prevention and control for mpox: living guideline. 2025. Документ.
5. Всемирная организация здравоохранения. Mpox IHR Emergency Committee 2024. 2024. Документ.
6. PALM007 Writing Group. Tecovirimat for clade I MPXV infection in the Democratic Republic of Congo. N Engl J Med. 2025. PMID 40239067.
7. Patel A, Bilinska J, Tam JCH, et al. Clinical features and novel presentations of human monkeypox in a central London centre during the 2022 outbreak: descriptive case series. BMJ. 2022. PMID 35902115.
8. Tarín-Vicente EJ, Alemany A, Agud-Dios M, et al. Clinical presentation and virological assessment of confirmed human monkeypox virus cases in Spain: a prospective observational cohort study. Lancet. 2022. PMID 35952705.
9. Thornhill JP, Barkati S, Walmsley S, et al. Monkeypox virus infection in humans across 16 countries, April-June 2022. N Engl J Med. 2022. PMID 35866746.
10. Vyshenska D, Reed JC, Roychoudhury P, et al. Tecovirimat treatment of clade II mpox: a virological analysis of a randomised, double-blind, phase 3 trial. Lancet Microbe. 2026. PMID 42526486.