Землетрясения: травмы и сортировка

Через двенадцать часов после землетрясения в приёмное отделение региональной больницы привозят молодого человека 24 лет. Всю ночь он провёл под плитой, придавленный правой ногой, и спасатели вытащили его незадолго до рассвета. Он разговаривает, давление приемлемое, и главной жалобой кажется боль. В очереди за ним десятки людей с порезами, переломами и испуганными детьми. Врачу сортировки нужно за секунды решить, этот парень, который говорит и отвечает, — жёлтый случай или человек, у которого вот-вот остановится сердце.

Землетрясение даёт профиль повреждений, непохожий на другие катастрофы. Оно смешивает массовую механическую травму, длительное сдавление, почечную недостаточность и поздние инфекции, и всё это сосредоточено в первые дни. Этот текст разбирает, что показывают исследования об этом профиле, как инструменты сортировки справляются в таком сценарии и какие ловушки мышления появляются, когда потребность превышает ресурсы.

Главные пункты

• С 1980 по 2009 год землетрясения убили более 370 тысяч человек и ранили почти 1 миллион, главным образом из-за обрушения зданий.
• Преобладают повреждения мягких тканей и переломы конечностей, но сдавление определяет значительную часть тяжести и расхода ресурсов.
• Почти половине пациентов с синдромом сдавления в опубликованных сериях требуется диализ.
• Обращения сосредоточены в первые дни, особенно в первые 24 часа.
• Ни один инструмент сортировки не идеален, и на большой китайской базе REMS различал тяжесть лучше, чем START.
• Инфекции устойчивыми микробами появляются через недели и меняют уход за ранами.

Масштаб проблемы

Исторический обзор Doocy и соавторов собрал землетрясения с 1980 по 2009 год и насчитал 372634 смерти, 995219 раненых и более 61 миллиона пострадавших (Doocy и соавторы, 2013). Основным механизмом смерти и повреждений было обрушение зданий (Doocy и соавторы, 2013). Шанс выжить падал по мере задержки спасения, и в одном из включённых исследований 84 из 100 выживших были спасены в первый час (Doocy и соавторы, 2013). Обзор также подчёркивает роль экстренного реагирования и системы здравоохранения в снижении смертей и повреждений сразу после события (Doocy и соавторы, 2013).

Риск не одинаков для всех. В анализе Doocy очень молодые и пожилые имели более высокий риск смерти и повреждений (Doocy и соавторы, 2013). Это напрямую влияет на сортировку, потому что именно эти группы хуже сообщают о своих симптомах и компенсируют шок иначе, чем молодые взрослые, как уже обсуждалось в тексте о показателях жизнедеятельности, которые обманывают у пожилых.

Знания о детях всё ещё слабы. Систематический обзор Jacquet и соавторов нашёл 2037 статей о повреждениях при землетрясениях, но лишь 10 содержали количественные данные о педиатрической популяции (Jacquet и соавторы, 2013). Все они были ретроспективными, использовали разные возрастные диапазоны и классифицировали повреждения неоднородно, что не позволяет безопасно суммировать результаты (Jacquet и соавторы, 2013).

Некоторые цифры одной катастрофы помогают понять масштаб. После землетрясений в Кахраманмараше, Турция, в 2023 году одна больница в Адане приняла 1246 пациентов младше 18 лет за первый месяц (Uluöz и Gökmen, 2023). Из них 560 были госпитализированы в ортопедию (Uluöz и Gökmen, 2023). Другая больница региона приняла 662 пострадавших за первую неделю, из которых умерли 19,8 из 100 (Sarı и соавторы, 2023).

Когда прибывают пациенты

Потребность после землетрясения имеет типичную форму: очень ранний пик и хвост осложнений. Abu-Zidan и соавторы описывают, что нагрузка на оказание помощи сосредоточена в первые дни, главным образом в первые 24 часа (Abu-Zidan и соавторы, 2023). Пациенты, госпитализированные в этот первый день, имели более тяжёлые раздавливания и больше осложнений (Abu-Zidan и соавторы, 2023).

Турецкие серии подтверждают эту картину. В исследовании Sarı и соавторов 61,0 из 100 пострадавших поступили в первые 3 дня (Sarı и соавторы, 2023). Среди детей Аданы 42 из 100 ортопедических госпитализаций произошли в первые 24 часа и 58 из 100 в первые три дня (Uluöz и Gökmen, 2023). Uluöz и Gökmen заключают, что почти все пострадавшие дети поступают в больницу в первые дни после землетрясения (Uluöz и Gökmen, 2023).

Та же группа авторов описывает медицинский ответ в четырёх фазах (Abu-Zidan и соавторы, 2023):

1. Поиск и спасение.
2. Сортировка и начальная стабилизация.
3. Окончательное лечение.
4. Эвакуация.

Эти фазы не сменяют друг друга чётко. Пока один район ещё на этапе поиска и спасения, городская больница уже оказывает окончательное лечение первым пострадавшим, и пациенты, извлечённые из-под завалов, продолжают поступать в течение нескольких дней. Поэтому бригаде скорой помощи нужно переоценивать обстановку несколько раз в день, а не только при активации плана.

Время под завалами тоже меняет профиль. В больнице в зоне землетрясения Köroğlu и соавторы оценили 372 из 2176 принятых пациентов и обнаружили 40,86 из 100, которые находились под завалами (Köroğlu и соавторы, 2023). В другой серии Sarı 36,8 из 100 пострадавших были извлечены из-под завалов (Sarı и соавторы, 2023). Те, кто остаётся зажатым, как правило, поступают позже и с более высоким риском раздавливания, что опровергает интуицию, будто первыми всегда поступают самые тяжёлые.

Профиль повреждений

В обзоре Doocy повреждения мягких тканей, такие как разрывы и ушибы, и переломы были наиболее часто сообщаемыми типами повреждений, а конечности — наиболее поражёнными областями (Doocy и соавторы, 2013). Однако в исследованиях с госпитализированными пациентами раздавливание несколько раз фигурирует как наиболее частое повреждение (Doocy и соавторы, 2013). Разница предсказуема: того, у кого только порез, лечат и отпускают, а раздавливание остаётся в больнице.

Данные Köroğlu и соавторов показывают ту же картину. Нижняя конечность была наиболее поражённой областью — 29,84 из 100 повреждений, и 31,45 из 100 пациентов нуждались в госпитализации (Köroğlu и соавторы, 2023). В исследовании Sarı 38,3 из 100 были госпитализированы и 17,4 из 100 нуждались в ОИТ (Sarı и соавторы, 2023).

У детей распределение меняется. Cakir и соавторы изучили томограммы 257 детей, принятых после землетрясения, и обнаружили связанные с событием повреждения у 102 из них (Cakir и соавторы, 2023). Наиболее частым повреждением была черепно-мозговая травма — 18,7 из 100, затем травма грудной клетки — 15,6, позвоночника — 8,5 и перелом таза — 7,4 (Cakir и соавторы, 2023). Эти цифры напоминают, что ребёнок под завалами — не маленький взрослый, и решение о визуализации черепа следует своим критериям, как обсуждается в тексте о правиле PECARN у детей.

Детская ортопедия Аданы даёт представление об объёме операций. Было 77 детей с переломами длинных костей, у 34 из них открытыми (Uluöz и Gökmen, 2023). Фасциотомию выполнили 131 ребёнку, 78 из них с двух сторон (Uluöz и Gökmen, 2023). Из 31 ампутации 17 были выполнены в первые 24 часа и 28 в первую неделю (Uluöz и Gökmen, 2023).

Чтобы упорядочить рассуждение, стоит думать о повреждениях слоями. Первый — непосредственные повреждения от падения конструкций, поражающие череп, грудную клетку, позвоночник, таз и конечности. Второй — раздавливание с компартмент-синдромом, которое зависит от времени сдавления. Третий — системные осложнения после освобождения, такие как высокий калий, шок и острое повреждение почек. Четвёртый — инфекции ран и внутрибольничные инфекции последующих недель. Пятый — декомпенсация хронических болезней из-за нехватки лекарств, электричества или диализа. У каждого слоя свои часы, и бригаду, которая думает только о первом, обычно застают врасплох остальные.

Раздавливание и почки

Синдром раздавливания — осложнение, которое сильнее всего отличает землетрясение от других событий с большим числом пострадавших. Длительное сдавление мышцы вызывает повреждение от раздавливания, а реперфузия, возникающая при снятии сдавления, может приводить к метаболическим нарушениям и рабдомиолизу в зависимости от времени до освобождения (Abu-Zidan и соавторы, 2023). Авторы описывают, что реперфузия может вызвать гиперкалиемию и остановку сердца в момент освобождения (Abu-Zidan и соавторы, 2023). Эта тема подробно разобрана в тексте о калии в момент освобождения.

Масштаб огромен. Abu-Zidan и соавторы приводят серию из 957 пострадавших в Кахраманмараше, в которой у 7,7 из 100 было повреждение от раздавливания, а у 2,1 из 100 — компартмент-синдром (Abu-Zidan и соавторы, 2023). Авторы указывают синдром раздавливания как вторую по значимости причину смерти после прямой травмы при землетрясении (Abu-Zidan и соавторы, 2023).

Мета-анализ Rostami и соавторов объединил 50 исследований, опубликованных с 1988 по 2023 год, большинство из Турции, Ирана и Китая (Rostami и соавторы, 2026). Объединённая доля пациентов с синдромом раздавливания, которым потребовался диализ, составила 49 из 100 (Rostami и соавторы, 2026). Острое повреждение почек было наиболее частым осложнением, также 49 из 100 (Rostami и соавторы, 2026). Объединённая летальность составила 8 из 100 с большим разбросом между регионами — от 1 до 26 из 100 (Rostami и соавторы, 2026). Часть неоднородности авторы объясняют несогласованными определениями синдрома (Rostami и соавторы, 2026).

Что повышает риск для почек? В исследовании Köroğlu и соавторов с 33 пациентами с раздавливанием частота острого повреждения почек росла с числом сдавленных конечностей: 35,7 из 100 при одной конечности, 66,7 при двух и 100 при трёх (Köroğlu и соавторы, 2024). Нахождение под завалом более 6 часов также ассоциировалось с более высоким риском (Köroğlu и соавторы, 2024). Эти два данных укладываются в простые вопросы при сортировке: сколько конечностей было сдавлено и как долго.

Диализ — дефицитный ресурс при катастрофе. Когда почти половине пациентов с раздавливанием он нужен (Rostami и соавторы, 2026), возможности диализа в регионе становятся узким местом, к чему добавляются пациенты, которые уже получали диализ до землетрясения. Текст о диализе при нехватке энергии и воды посвящён этой второй группе, а текст о рабдомиолизе и остром повреждении почек подробно описывает патофизиологию.

Некоторые признаки заставляют думать о раздавливании с системным риском и требуют активного поиска: конечность, сдавленная часами, особенно более 6 часов, более одной сдавленной конечности, напряжённый отёк, непропорциональная боль или потеря чувствительности в конечности, тёмная или скудная моча и нарушения ритма на мониторе сразу после освобождения. Ни один из них сам по себе не определяет диагноз, но сочетание двух-трёх уже меняет приоритет пациента и наблюдение за ним.

Как работает сортировка при землетрясении

Массовая сортировка исходит из принципа принести наибольшую пользу наибольшему числу людей, а наиболее используемые алгоритмы, такие как START и SALT, описаны в тексте о START, простом и быстром алгоритме. Землетрясение испытывает эти алгоритмы особым образом, потому что пациент с раздавливанием может мало ходить, хорошо дышать и иметь приемлемую перфузию при первой оценке, и при этом оставаться в группе высокого риска.

Пэн и соавторы сравнили пять методов сортировки на базе 29523 жертв землетрясений на западе Китая в период с 2008 по 2018 год (Peng и соавторы, 2021). Кривые рассчитывали по госпитальной летальности, оценке тяжести повреждений выше 15 и потребности в ОИТ, и площадь под кривой составила 0,750 для START, 0,737 для CareFlight, 0,835 для REMS, 0,736 для T-RTS и 0,797 для TEWS (Peng и соавторы, 2021). Наибольшая площадь под кривой была у REMS, что авторы объясняют большим числом оцениваемых показателей, и явных различий между остальными четырьмя методами не было (Peng и соавторы, 2021). Авторы напоминают, что проспективное исследование сортировки при землетрясениях очень затруднено из-за внезапности события, а также по этическим и логистическим причинам, и что большая часть данных получена из симуляций и последующих анализов (Peng и соавторы, 2021).

Метод	Что оценивает, в общих чертах	Площадь под кривой на китайской базе
START	Ходьба, дыхание, перфузия и реакция на команды	0,750 (Peng и соавторы, 2021)
CareFlight	Выполнение команд, ходьба, пульс и дыхание	0,737 (Peng и соавторы, 2021)
REMS	Оценка по жизненным показателям, сознанию и возрасту	0,835 (Peng и соавторы, 2021)
T-RTS	Оценка по дыханию, давлению и сознанию	0,736 (Peng и соавторы, 2021)
TEWS	Оценка настороженности по жизненным показателям и подвижности	0,797 (Peng и соавторы, 2021)

Таблица не даёт права заменять один алгоритм другим без обучения, но показывает, что ни один метод сам по себе не отражает тяжесть землетрясения. Ошибка классификации в сторону занижения и в сторону завышения имеет разные последствия, и текст о сверхсортировке и недосортировке обсуждает этот баланс.

Турецкий опыт предлагает дополнения. Yilmaz и соавторы пересмотрели алгоритм ведения взрослых в приёмном отделении после Kahramanmaraş на основе START и SAVE, системы вторичной оценки (Yilmaz и соавторы, 2024). Они описывают START-A как способ ускорить сортировку и контроль боли, а SAVE как этап повторной оценки, где шкалы сознания и тяжести повреждений конечностей помогают решить вопрос о госпитализации, операции, переводе и выписке (Yilmaz и соавторы, 2024). Авторы подчёркивают использование газового анализа крови и УЗИ у постели больного во время этой оценки (Yilmaz и соавторы, 2024).

На практике сортировка при землетрясении требует нескольких дополнительных вопросов помимо алгоритма:

1. Был ли зажат? Как долго?
2. Сколько конечностей было сдавлено?
3. Как обстоит дело с мочой?
4. Есть ли болезнь почек, диабет или другое состояние, требующее лекарства или аппарата?
5. Кто и когда повторно оценит этого пациента?

Последний вопрос забывают чаще всего. Сортировка при катастрофе динамична, и пациент, классифицированный как жёлтый при поступлении, может стать красным после освобождения или регидратации. Текст о инструментах сортировки и том, что видит каждый из них показывает тот же принцип в другом контексте.

Инфекции и раны в последующие недели

Вторая волна землетрясения — инфекционная. Hasanoglu и соавторы наблюдали 225 выживших с костно-мышечными повреждениями, госпитализированных с февраля по апрель 2023 года (Hasanoglu и соавторы, 2024). Чаще всего выделяли Acinetobacter baumannii — в 49,4 на 100 культур, затем энтерококки — в 28,6 (Hasanoglu и соавторы, 2024). Среди возбудителей, выделенных из культур ран, 76 на 100 были полирезистентными, а в культурах глубоких тканей — 58 на 100 (Hasanoglu и соавторы, 2024).

В том же исследовании у 74 пациентов, или 32,8 на 100, была инфекция области хирургического вмешательства, а 80, или 35,6 на 100, прошли через ОИТ (Hasanoglu и соавторы, 2024). Общая летальность составила 2,7 на 100 (Hasanoglu и соавторы, 2024). Авторы обращают внимание на то, что, вопреки ожидаемому при посттравматических инфекциях, преобладали грамотрицательные возбудители (Hasanoglu и соавторы, 2024).

Метаанализ Xue и соавторов объединил 16 исследований с 2974 штаммами, выделенными у жертв землетрясений (Xue и соавторы, 2025). Пять наиболее частых патогенов — Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae и Staphylococcus aureus (Xue и соавторы, 2025). Уровни резистентности ко многим распространённым антибиотикам были высокими (Xue и соавторы, 2025).

На практике это меняет ход рассуждений в нескольких моментах. Рана от завала должна рассматриваться как загрязнённая, с тщательной очисткой и обработкой раны. Лихорадка на второй или третьей неделе после землетрясения требует посева, прежде чем предполагать, какой это возбудитель. Локальный профиль резистентности должен определять эмпирический выбор, а не привычка, унаследованная от других травм. А зонды, катетеры и длительная госпитализация добавляют риск внутрибольничной инфекции пациенту, который уже поступил с загрязнёнными ранами. Серия Hasanoglu показывает, как эти слои складываются: помимо инфекций области хирургического вмешательства, были внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей у 12 пациентов и инфекции кровотока у 13 (Hasanoglu и соавторы, 2024).

Параллель с наводнениями полезна: загрязнённая вода и земля тоже меняют профиль инфекций, как обсуждается в материале раны и вода наводнения.

Ловушки мышления в сценарии землетрясения

Обстановка катастрофы благоприятствует мысленным сокращениям. Некоторые из них встречаются часто:

• Пациент, который разговаривает, кажется стабильным. При раздавливании высвобождение может быть моментом наибольшего риска (Abu-Zidan и соавторы, 2023).
• Рана, которая впечатляет, отвлекает внимание. Открытые переломы притягивают взгляд, тогда как закрытая и напряжённая конечность развивается в компартмент-синдром.
• Тихий ребёнок воспринимается как спокойный. Травма черепа была наиболее частым повреждением на педиатрических томографиях (Cakir и соавторы, 2023).
• Позднее поступление воспринимается как меньшая тяжесть. У тех, кто дольше оставался под завалами, выше риск поражения почек (Köroğlu и соавторы, 2024).
• Первая классификация становится окончательной. Без повторной оценки «жёлтый» пациент, которому становится хуже, исчезает в очереди.

Эти ловушки — вариации одной и той же ошибки: чрезмерное доверие к первому впечатлению. Предтестовая вероятность меняется при землетрясении, потому что контекст повышает шанс раздавливания, поражения почек и инфекции у пациентов, которые в другой день были бы низкого риска. То же рассуждение верно для пациента после взрыва, который кажется благополучным и заслуживает наблюдения, — тема текста о тех, кто кажется благополучным и должен наблюдаться по критериям.

Есть и цена для тех, кто оказывает помощь. Решение о том, кто получит первую койку, первый диализ или первую операцию, ложится грузом на команду, и текст о том, что исследования показывают о моральном ущербе у медицинских работников обсуждает это влияние.

Частые вопросы

Какое повреждение при землетрясении наиболее частое?

В обзорах чаще всего сообщается о повреждениях мягких тканей и переломах конечностей, но среди госпитализированных раздавливание часто выступает как основное повреждение (Doocy и соавторы, 2013).

Почему пациенту с раздавливанием может стать хуже после спасения?

Потому что реперфузия освобождённой мышцы может вызвать метаболические нарушения, гиперкалиемию и остановку сердца (Abu-Zidan и соавторы, 2023).

Скольким пациентам с синдромом раздавливания нужен диализ?

В метаанализе 50 исследований объединённая доля составила 49 на 100 (Rostami и соавторы, 2026).

Работает ли START при землетрясении?

Работает, но не идеально. На базе из 29523 пострадавших REMS имел наибольшую площадь под кривой, а остальные методы оказались близки между собой (Peng и соавторы, 2021).

Когда пациенты поступают в больницу?

Большинство в первые дни, с концентрацией в первые 24 часа (Abu-Zidan и соавторы, 2023), и часть продолжает поступать спустя дни под завалами.

Почему инфекции ран отличаются?

Потому что грамотрицательные и мультирезистентные возбудители, такие как Acinetobacter baumannii, преобладали в сериях выживших после землетрясения (Hasanoglu и соавторы, 2024).

Ключевые выводы

• Обрушение зданий отвечает за большую часть смертей и повреждений при землетрясениях.
• Преобладают повреждения мягких тканей и переломы конечностей, но тяжесть сосредоточена в раздавливании.
• Время под завалами и число сдавленных конечностей — обязательные вопросы при сортировке.
• Почти половине пациентов с синдромом раздавливания нужен диализ.
• Ни один инструмент сортировки не достаточен сам по себе, и повторная оценка — часть алгоритма.
• Спустя недели инфекции резистентными возбудителями требуют посева и внимания к локальному профилю.

Литература

1. Abu-Zidan FM, Idris K, Cevik AA. Prehospital management of earthquake crush injuries: A collective review. Turk J Emerg Med. 2023. PMID 38024191.
2. Cakir IM, Sengul I, Bekci T, et al. A needful, unique, and in-place evaluation of the injuries in earthquake victims with computed tomography, in catastrophic disasters! The 2023 Turkey-Syria earthquakes: part I. Rev Assoc Med Bras (1992). 2023. PMID 37585997.
3. Doocy S, Daniels A, Packer C, et al. The human impact of earthquakes: a historical review of events 1980-2009 and systematic literature review. PLoS Curr. 2013. PMID 23857161.
4. Hasanoglu I, Kayaaslan B, Ozdemir G, et al. Infections after musculoskeletal injuries in earthquake survivors. Jt Dis Relat Surg. 2024. PMID 39189579.
5. Jacquet GA, Hansoti B, Vu A, et al. Earthquake-related injuries in the pediatric population: a systematic review. PLoS Curr. 2013. PMID 24761308.
6. Köroğlu M, Karakaplan M, Barakat M, et al. Predictive factors for acute kidney injury and amputation in crush injuries from the Kahramanmaraş earthquakes. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg. 2024. PMID 38967526.
7. Köroğlu M, Karakaplan M, Ergen E, et al. The initial response of a local hospital in the earthquake zone during the February 6, 2023 Kahramanmaraş earthquakes: Injuries and challenges. Acta Orthop Traumatol Turc. 2023. PMID 38454212.
8. Peng Y, Hu H, Hu H. Assessment of earthquake casualties and comparison of accuracy of five injury triage methods: evidence from a retrospective study. BMJ Open. 2021. PMID 34625415.
9. Rostami P, Jafari Rouhi A, Hajebrahimi R, et al. Crush injury syndrome in earthquakes: a systematic review and meta-analysis on its frequency and complications. BMC Emerg Med. 2026. PMID 41928063.
10. Sarı H, Özel M, Akkoç MF, et al. First-Week Analysis after the Turkey Earthquakes: Demographic and Clinical Outcomes of Victims. Prehosp Disaster Med. 2023. PMID 37165847.
11. Uluöz M, Gökmen MY. The 2023 Turkey Earthquake: Management of 627 Pediatric Musculoskeletal Injuries in the First Month. Children (Basel). 2023. PMID 38002824.
12. Xue W, Chen W, Wang J, et al. Distribution and antibiotic resistance of pathogens in post-earthquake traumatic infections: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2025. PMID 41168685.
13. Yilmaz S, Tatliparmak AC, Karakayali O, et al. February 6th, Kahramanmaraş earthquakes and the disaster management algorithm of adult emergency medicine in Turkey: An experience review. Turk J Emerg Med. 2024. PMID 38766417.