Самоубийства среди врачей: риски и барьеры

Коллега перестаёт появляться на совещаниях, отвечает на сообщения с опозданием и кажется более раздражительным на дежурствах. Кто-то замечает, что он устал, другой говорит, что это период такой. Никто не спрашивает его напрямую, как он. Врачи умеют распознавать депрессию у пациентов, но часто не распознают её у коллег и у самих себя.

Самоубийство среди врачей — трудная тема, окружённая молчанием. Исследования показывают, что врачи не застрахованы от психических расстройств и что некоторые особенности обучения и работы повышают риск. Показывают они и то, что многие долго не обращаются за помощью из-за страха, стыда или нехватки времени.

В этом тексте разбирается, что известно о риске самоубийства среди врачей и студентов-медиков, о связанных с ним факторах, о барьерах на пути к помощи и о том, что могут сделать коллеги, учебные заведения и службы. Если вы думаете о том, чтобы покончить с собой, обратитесь прямо сейчас в службу неотложной помощи, в службу эмоциональной поддержки вашего региона или к человеку, которому доверяете.

Главное

• Врачи не застрахованы от психических расстройств, и у женщин-врачей риск самоубийства выше, чем у женщин из общей популяции.
• Риск среди мужчин-врачей снижался на протяжении десятилетий, но остаётся повышенным по сравнению с другими профессиями.
• Депрессия и выгорание — самые сильные факторы суицидальных мыслей у студентов-медиков.
• Страх нарушения конфиденциальности, ущерба карьере и стигма отдаляют врачей от помощи.
• Страх просить помощи отдаляет врачей от помощи; позитивные рабочие отношения и службы, которым врач доверяет, помогают снизить стигму (Carrieri и соавторы, 2020).
• Прямой вопрос о суицидальных мыслях не усиливал суицидальные мысли в рассмотренных исследованиях (Dazzi и соавторы, 2014).

Что показывают цифры

Обзор, опубликованный в 2021 году, собрал литературу о психических расстройствах и самоубийстве среди врачей (Harvey и соавторы, 2021). Он показывает, что, вопреки тому, что может подсказывать обучение, врачи не застрахованы от психических расстройств: от четверти до трети сообщают об усилении симптомов. У врачей, особенно у женщин-врачей, риск самоубийства повышен.

Метаанализ 2019 года рассчитал стандартизованный коэффициент смертности 1,44 для самоубийства среди врачей с доверительным интервалом от 1,16 до 1,72 (Dutheil и соавторы, 2019). Это означает больше смертей от самоубийства, чем ожидалось для общей популяции. У женщин риск был выше, коэффициент 1,9. Риск снижался со временем, особенно в Европе, а неоднородность между исследованиями была высокой.

Тот же метаанализ оценил, что 17 из 100 врачей сообщали о суицидальных мыслях, с интервалом от 12 до 21 (Dutheil и соавторы, 2019). У некоторых специальностей риск может быть выше, например у анестезиологии, психиатрии, семейной медицины и общей хирургии. Авторы заключают, что профилактика на рабочем месте должна быть приоритетом.

Стоит помнить, что измеряют эти цифры. Стандартизованный коэффициент смертности сравнивает наблюдаемые смерти среди врачей с ожидаемыми для людей того же возраста и пола в общей популяции. Значение выше 1 указывает на избыток смертей. Поскольку исследования происходят из разных стран, эпох и систем регистрации, итоговая оценка — это среднее, за которым стоит большая вариация.

Мужчины и женщины

Более поздний метаанализ 2024 года объединил 39 исследований из 20 стран, с 3303 самоубийствами среди мужчин-врачей и 587 среди женщин-врачей, за периоды наблюдения с 1935 по 2020 год (Zimmermann и соавторы, 2024). Для мужчин отношение частот по сравнению с общей популяцией составило 1,05 с интервалом от 0,90 до 1,22, то есть без значимой разницы. Для женщин отношение составило 1,76 с интервалом от 1,40 до 2,21.

Исследование показало, что отношения снижались со временем для обоих полов (Zimmermann и соавторы, 2024). Но при сравнении с другими профессиями, а не с общей популяцией, у мужчин-врачей отношение составило 1,81 с интервалом от 1,55 до 2,12. Авторы подчёркивают, что не хватает исследований из регионов за пределами Европы, США и Австралазии, включая Бразилию.

Эти цифры помогают развеять два противоположных представления. Первое — что врачи благодаря стабильности и престижу защищены. Второе — что каждый врач подвергается гораздо большему риску, чем остальное население. Реальность посередине: риск существует, он выше среди женщин-врачей и требует целенаправленной профилактики.

Редакционная статья о врачебных самоубийствах во время пандемии напоминает, что уровень суицидальных мыслей среди врачей почти вдвое выше, чем в общей популяции (Laboe и соавторы, 2021). Авторы связывают это с выгоранием, которое связано с ростом рабочей нагрузки, бюрократии и времени, проводимого за электронной медицинской картой.

Для Бразилии главный урок — это пробел в данных. Без качественных местных данных нельзя понять, повторяется ли здесь картина, наблюдаемая в Европе, США и Австралазии (Zimmermann и соавторы, 2024). Это не снижает срочности профилактики, но требует осторожности с импортированными цифрами и поддержки национальных исследований.

Факторы риска

Причин самоубийства много, и они переплетаются. Обзорный анализ делит их на три большие группы (Ventriglio и соавторы, 2020). Первая объединяет личные причины: психические расстройства, отсутствие поддержки на работе, пережитый травматический опыт и ощущение потери контроля. Вторая объединяет структурные причины: чрезмерное управление, электронная медицинская карта, бюрократия и спешка на приёмах. Третья объединяет социокультурные факторы: трудность взять отгул, отдохнуть и найти безопасное пространство, чтобы выговориться.

Врач, которая руководит конфиденциальной службой для врачей в Великобритании, описывает факторы риска, свойственные профессии (Gerada, 2018). Врачей выбирают по чертам, предсказывающим хорошую работу: перфекционизм, одержимость и даже элементы самопожертвования, и эти черты могут обернуться против них. Под стрессом конкурентоспособность и индивидуализм становятся чрезмерными, и врач винит себя за то, что не может обеспечить помощь, которую, по его мнению, заслуживает пациент.

Та же автор напоминает, что врачи так же, как и любой человек, подвержены генетической предрасположенности, детским травмам, утратам, болезням и разрывам отношений (Gerada, 2018). Из примерно 3500 врачей, обратившихся в службу в 2008–2017 годах, 80 из 100 пришли за помощью из-за проблем с психическим здоровьем, прежде всего депрессии, тревоги и симптомов, похожих на посттравматическое стрессовое расстройство.

Обзор факторов, связанных с самоубийством среди врачей, выделяет длинные смены, высокую нагрузку, выгорание и переживание травматических событий (Rátiva Hernández и соавторы, 2023). Эти стрессоры могут приводить к депрессии, тревоге и употреблению психоактивных веществ, что повышает риск. Проблемы в отношениях, финансовые трудности и прежняя история психического расстройства тоже вносят вклад.

Ангедония и неудовлетворённость

Исследование с участием 557 врачей в Бельгии изучило связь между ангедонией — утратой способности испытывать удовольствие — и суицидальным поведением (Loas и соавторы, 2018). Ангедония значимо коррелировала с суицидальными мыслями и попытками, даже после учёта депрессивных симптомов. Она также опосредовала связь между суицидальными мыслями и ощущением себя обузой для других или непринадлежности.

Среди компонентов ангедонии неудовлетворённость была связана с суицидальными мыслями (Loas и соавторы, 2018). Авторы предлагают рассматривать неудовлетворённость, особенно в работе, как важный предиктор суицидальных мыслей у врачей. На практике коллега, потерявший интерес к тому, что делал, заслуживает внимания, а не просто совета взять отпуск.

Обзор 2021 года также указывает, что часть риска может быть связана с доступом к высоколетальным средствам, поскольку у других специалистов с похожим доступом — медсестёр, стоматологов и фармацевтов — тоже высокие показатели (Harvey и соавторы, 2021). Ограничение доступа к летальным средствам — одна из стратегий профилактики с лучшими доказательствами в общей популяции (Mann и соавторы, 2021).

В случае анестезиологов обзор отмечает, что кажущийся риск, по-видимому, возникает из сочетания большего психологического страдания с доступом к летальным средствам (Harvey и соавторы, 2021). Пока неясно, связана ли закономерность по специальностям с большей заболеваемостью, с большим доступом к средствам, с большим числом барьеров к помощи или с сочетанием этих факторов.

Студенты-медики

Риск начинается до получения диплома. Нарративный обзор о самоубийствах среди студентов-медиков указывает на структурные факторы, такие как учебная программа, жилье, социальная поддержка и академическое давление (Watson и соавторы, 2020). Среди межличностных факторов — изоляция, конкуренция и ранний уход из дома. Есть и факторы, присущие самой подготовке, например работа с трупами и столкновение с травмами на стажировках.

Метаанализ объединил 25 исследований, отобранных из 4053 найденных статей, о факторах риска суицидальных мыслей и попыток среди студентов-медиков (Seo и соавторы, 2021). Депрессия оказалась самым сильным фактором: отношение шансов 6,87 для суицидальных мыслей (интервал от 4,80 до 9,82) и 9,34 для попытки (интервал от 4,18 до 20,90). У выгорания отношение шансов составило 6,29 для суицидальных мыслей (интервал от 2,05 до 19,30).

Сопутствующее психическое заболевание и стресс также были связаны с суицидальными мыслями (Seo и соавторы, 2021). Эти данные подчеркивают важность раннего распознавания выгорания на медицинском факультете, пока оно не сложилось с другими факторами. Нарративный обзор также отмечает, что показатели, по-видимому, выше среди студенток, что поднимает вопросы о гендерных ожиданиях в медицине (Watson и соавторы, 2020).

Почему врачи медлят с просьбой о помощи

Немногочисленные опубликованные исследования оценивают, что лишь от 13 до 36 из 100 врачей с психическими расстройствами обращаются за помощью (Harvey и соавторы, 2021). Главные барьеры — страх нарушения конфиденциальности, последствия для карьеры и профессиональной регистрации, нехватка времени и убеждение, что можно справиться с симптомами в одиночку. Качественные исследования показывают частую самостигматизацию, подпитываемую представлением о том, что врач должен быть непобедимым.

Нарративный обзор укладывает проблему в несколько строк (Ventriglio и соавторы, 2020). Во-первых, стигма против психического заболевания. Во-вторых, представление, что врачи должны заботиться о себе сами и что просьба о помощи — признак слабости. В-третьих, отсутствие формальных процедур, поощряющих обращение за помощью, вместе с беспокойством о конфиденциальности и об участии регулирующих органов.

Что рассказывают врачи

Исследование в Австралии опросило 15 врачей на втором году после выпуска в трех учебных больницах (Forbes и соавторы, 2019). Они описали неловкость от того, что их лечит другой врач, склонность преуменьшать собственную болезнь, удобство консультаций в коридоре с коллегами и нехватку времени, чтобы записаться на прием. Они также говорили о страхе потерять конфиденциальность и о трудности найти врача, не связанного с их собственной рабочей средой.

Авторы заключают, что системные и культурные факторы влияют на здоровье молодых врачей и что самостигматизация особенно значима в этой группе (Forbes и соавторы, 2019). То же исследование выявило случаи домогательств и запугивания среди центральных тем, связанных с благополучием.

Британский реалистический обзор объединил 179 исследований о психическом нездоровье врачей и студентов-медиков (Carrieri и соавторы, 2020). Анализ показал, что врач заболевает чаще, когда чувствует себя изолированным, когда не может выполнять работу, для которой получил образование, и когда боится последствий просьбы о помощи. В культуре, где болезнь воспринимается как недостаток профессионализма, врач испытывает стыд или страх и начинает скрывать трудности от себя и от коллег. Даже когда есть служба поддержки, тот, кто знает систему и понимает, что конфиденциальность трудно гарантировать, может бояться ущерба для карьеры и предпочитать скрывать страдание.

Тот же обзор указал, что помогает (Carrieri и соавторы, 2020). Позитивные рабочие отношения и хорошо работающие коллективы делают уязвимость более приемлемой и снижают стигму. Поддержка, оказанная в нужный момент, например после попытки самоубийства или смерти коллеги, может уменьшить тяжесть заболевания. И врач доверяет службе только тогда, когда она пользуется поддержкой руководства, ею руководят специалисты, подготовленные к работе с врачами, и сами врачи участвуют в её устройстве. Это точки, где могут действовать службы и школы.

Что работает в профилактике

Систематический обзор стратегий профилактики самоубийств в общей популяции даёт полезные уроки тем, кто лечит пациентов, и тем, кто заботится о коллегах (Mann и соавторы, 2021). Врачи первичного звена и других не психиатрических условий принимают 45 из 100 человек, умирающих от самоубийства, в течение 30 дней до смерти, и 77 из 100 — в течение 12 месяцев до неё.

Поэтому обучение врачей не психиатров распознаванию и лечению депрессии снизило показатели самоубийств в ряде исследований (Mann и соавторы, 2021). Активное наблюдение за пациентами после выписки или суицидального кризиса также предотвращало суицидальное поведение, как и ограничение доступа к смертоносным средствам и некоторые виды психотерапии. Текст о риске самоубийства подробно описывает, что способна уловить клиническая оценка.

Эти стратегии изучались на пациентах, но логика применима и к врачам. Врач в страдании тоже чей-то пациент, и коллега, который его лечит, должен распознать депрессию, спросить о мыслях о смерти и обеспечить наблюдение. То, что пациент — врач, не должно сокращать приём и вести к пропуску трудных вопросов.

Многоуровневая модель

Обзор 2021 года предлагает интегрированную модель индивидуальных и организационных вмешательств, применяемую в медицинских школах, службах здравоохранения и среди коллег (Harvey и соавторы, 2021). Авторы подчёркивают острую необходимость вмешательств на уровне организации. Они напоминают об одной особенности: у многих врачей нет единственного прямого начальника, потому что они одновременно подчиняются службе, учебному учреждению и регулирующему органу.

Ординаторы также часто меняют коллег, руководителей и места работы (Harvey и соавторы, 2021). Это затрудняет для кого-либо замечание изменений в поведении со временем. Программы профилактики должны учитывать эту раздробленность и создавать стабильные точки контакта.

Модель, описанная в обзоре, охватывает путь от профилактики до выздоровления и возвращения к работе (Harvey и соавторы, 2021). Этот последний пункт часто забывают. Возвращение к дежурствам после отстранения из-за психического заболевания требует планирования, корректировки нагрузки и наблюдения, и то, как коллектив принимает коллегу, влияет на выздоровление.

Нарративный обзор о самоубийствах среди врачей заключает, что изменения должны быть одновременно системными и индивидуальными (Ventriglio и соавторы, 2020). Культура рабочего места и социальные ожидания должны меняться, а клиническая, образовательная и управленческая поддержка должна быть доступна. Забота о себе и поддержка между коллегами помогают, но не заменяют структуры, которые справляются со стрессом и его причинами.

Что делать на практике

Для врача, который страдает, самый важный шаг — рассказать кому-нибудь. Это может быть доверенный коллега, семейный врач, не связанный с его работой, служба психического здоровья или служба эмоциональной поддержки. Страх, что конфиденциальность не будет соблюдена, отталкивает многих врачей от помощи, и поэтому доверие к выбранной службе имеет вес (Carrieri и соавторы, 2020).

Тем, кто замечает страдающего коллегу, стоит спросить напрямую. Изменения поведения, изоляция, раздражительность, потеря интереса к работе и высказывания о том, что человек стал обузой, — это сигналы, которые заслуживают разговора (Loas и соавторы, 2018). Обзор 13 исследований с участием подростков и взрослых из общей популяции и групп риска не выявил значимого роста суицидальных мыслей у тех, кого спрашивали об этих мыслях, и предполагает, что разговор на эту тему может даже снизить их (Dazzi и соавторы, 2014). При непосредственном риске человек не должен оставаться один и нуждается в экстренной оценке.

Стоит также обратить внимание на собственный сон, рабочую нагрузку и употребление алкоголя. Никому не нужно ждать, пока он дойдёт до предела, чтобы поговорить со специалистом.

Для школ и служб меры включают защищённое время для консультаций, конфиденциальный доступ к психиатрической помощи, обученных супервизоров, способных распознавать сигналы, и культуру, которая относится к заболеванию как к вопросу здоровья, а не характера (Harvey и соавторы, 2021; Carrieri и соавторы, 2020). После ошибки поддержка второй жертвы тоже часть профилактики.

Уровень	Общий барьер	Что помогает
Личный	Самостигматизация и убеждение, что нужно справиться самому	Поговорить с доверенным человеком, обратиться к врачу, не связанному с работой
Коллеги	Молчание и страх вторгнуться в личное пространство	Спросить напрямую, выслушать без осуждения, сопроводить до получения помощи
Медицинская школа	Конкуренция, изоляция и академическое давление	Социальная поддержка, скрининг депрессии и выгорания, доступные службы
Медицинское учреждение	Нехватка времени, страх повредить карьере	Защищённое время, конфиденциальная помощь, поддерживающие супервизоры
Система	Бюрократия, чрезмерная нагрузка и культура неуязвимости	Организационные изменения и открытая культура в отношении психического здоровья

Ошибки, которые повторяются

Первая ошибка — считать, что врачей защищают знания. Умение распознавать депрессию у пациентов не предотвращает заболевание, а самостигматизация может задержать диагностику у самого себя (Harvey и соавторы, 2021).

Вторая ошибка — считать страдание слабостью. Мысль о том, что просить помощи — признак слабости, в ряде исследований выступает центральным барьером (Ventriglio и соавторы, 2020; Forbes и соавторы, 2019).

Третья ошибка — полагаться только на индивидуальную устойчивость. Исследования призывают менять организацию труда, а не только вводить программы самопомощи (Harvey и соавторы, 2021; Ventriglio и соавторы, 2020).

Четвёртая ошибка — забывать о студентах. Депрессия и выгорание уже выступают сильными факторами суицидальных мыслей во время обучения (Seo и соавторы, 2021).

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, подбирая код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дополняют дифференциальная диагностика по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10.

Частые вопросы

У врачей риск самоубийства выше, чем у населения в целом?

У женщин-врачей да, риск явно выше, чем у женщин из общей популяции. Среди мужчин последние метаанализы показывают показатели, близкие к общей популяции, но выше, чем в других профессиях. За десятилетия риск снизился.

Почему врачи медлят с просьбой о помощи?

Из-за страха нарушения конфиденциальности, ущерба карьере и лицензии, нехватки времени, самостигматизации и убеждения, что можно справиться самому. Культура неуязвимости в медицине усиливает эти барьеры.

Студенты-медики тоже в группе риска?

Да. Депрессия и выгорание — самые сильные факторы суицидальных мыслей у студентов-медиков, а факторы обучения, такие как конкуренция и изоляция, способствуют этому.

Может ли вопрос о суициде ухудшить ситуацию?

Обзор исследований показывает, что нет. Ни одно из 13 исследований, собранных в одном обзоре, не выявило значимого роста суицидальных мыслей после такого вопроса, а разговор на эту тему может даже их уменьшить (Dazzi и соавторы, 2014).

Что делать, если я думаю о суициде?

Обратитесь за помощью сейчас: служба неотложной помощи, региональная служба психологической поддержки, ваш врач или доверенный человек. Вам не нужно справляться с этим в одиночку.

Главные выводы

• Врачи не застрахованы от психических расстройств, а у женщин-врачей риск суицида повышен.
• Риск среди мужчин-врачей со временем снизился, но остаётся выше, чем у других профессий.
• Депрессия и выгорание — сильные факторы суицидальных мыслей уже во время учёбы.
• Стигма, страх навредить карьере и нехватка времени удерживают врачей от обращения за помощью.
• Хорошие рабочие отношения, поддержка в нужный момент и службы, которым врач доверяет, помогают снизить заболеваемость (Carrieri и соавторы, 2020).
• Профилактика требует изменений в организации, а не только личной устойчивости.

Источники

1. Carrieri D, Mattick K, Pearson M, et al. Optimising strategies to address mental ill-health in doctors and medical students: 'Care Under Pressure' realist review and implementation guidance. BMC Med. 2020. PMID 32228578.
2. Dazzi T, Gribble R, Wessely S, et al. Does asking about suicide and related behaviours induce suicidal ideation? What is the evidence? Psychol Med. 2014. PMID 24998511.
3. Dutheil F, Aubert C, Pereira B, et al. Suicide among physicians and health-care workers: A systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2019. PMID 31830138.
4. Forbes MP, Iyengar S, Kay M. Barriers to the psychological well-being of Australian junior doctors: a qualitative analysis. BMJ Open. 2019. PMID 31196900.
5. Gerada C. Doctors, suicide and mental illness. BJPsych Bull. 2018. PMID 29712575.
6. Harvey SB, Epstein RM, Glozier N, et al. Mental illness and suicide among physicians. Lancet. 2021. PMID 34481571.
7. Laboe CW, Jain A, Bodicherla KP, et al. Physician Suicide in the Era of the COVID-19 Pandemic. Cureus. 2021. PMID 34900487.
8. Loas G, Lefebvre G, Rotsaert M, et al. Relationships between anhedonia, suicidal ideation and suicide attempts in a large sample of physicians. PLoS One. 2018. PMID 29584785.
9. Mann JJ, Michel CA, Auerbach RP. Improving Suicide Prevention Through Evidence-Based Strategies: A Systematic Review. Am J Psychiatry. 2021. PMID 33596680.
10. Rátiva Hernández NK, Carrero-Barragán TY, Ardila AF, et al. Factors associated with suicide in physicians: a silent stigma and public health problem that has not been studied in depth. Front Psychiatry. 2023. PMID 37645639.
11. Seo C, Di Carlo C, Dong SX, et al. Risk factors for suicidal ideation and suicide attempt among medical students: A meta-analysis. PLoS One. 2021. PMID 34936691.
12. Ventriglio A, Watson C, Bhugra D. Suicide among doctors: A narrative review. Indian J Psychiatry. 2020. PMID 32382169.
13. Watson C, Ventriglio A, Bhugra D. A narrative review of suicide and suicidal behavior in medical students. Indian J Psychiatry. 2020. PMID 32773867.
14. Zimmermann C, Strohmaier S, Herkner H, et al. Suicide rates among physicians compared with the general population in studies from 20 countries: gender stratified systematic review and meta-analysis. BMJ. 2024. PMID 39168499.