Сообщение плохих новостей: протокол SPIKES в обучении

На станции практического экзамена есть дверь, два стула и инструкция из трёх строк: результат биопсии пришёл, и вам нужно сообщить его пациенту. Студент знает патологическую анатомию наизусть. И всё же руки потеют перед входом, потому что никто никогда не учил его начинать этот разговор, выдерживать молчание после новости или отвечать, когда пациент плачет.

NEXO — это ежедневная игра по медицинской диагностике: один клинический случай в день, шесть последовательных подсказок и обратная связь по близости МКБ-10 на пяти уровнях.

Сообщать плохие новости — это навык, а навыкам можно научить. Протокол SPIKES — самый распространённый сценарий для этого. Это руководство посвящено обучению: что представляют собой шесть этапов, что показывают обзоры о тренингах и как организовать занятие с симуляцией, примерами и обратной связью в вузе, в студенческой лиге или в ординатуре. Клиническая тактика в каждой ситуации остаётся в стороне, потому что это другая тема.

Главное

• SPIKES организует разговор в шесть этапов: обстановка, восприятие, приглашение, знание, эмоции и стратегия с резюме.
• У протокола четыре цели: собрать информацию от пациента, передать медицинскую информацию, оказать поддержку и вместе с пациентом определить следующие шаги.
• Метаанализ выявил значительное улучшение навыков, оценённых наблюдателями, и умеренное улучшение уверенности у тех, кто прошёл обучение.
• Симулированные пациенты в исполнении актёров — самый распространённый формат, а виртуальные пациенты выступают как альтернатива, показавшая сопоставимые результаты в нескольких исследованиях.
• Испытание с онкологами показало, что эффект интенсивного курса общения сохранялся спустя год.

Что такое протокол SPIKES

Сценарий из шести этапов

SPIKES был описан в 2000 году группой из MD Anderson Cancer Center как практический протокол сообщения неблагоприятной информации пациентам с раком (Baile et al., 2000). Название происходит от первых букв шести этапов на английском: Setting, Perception, Invitation, Knowledge, Emotions и Strategy and Summary (Baile et al., 2000).

У протокола четыре цели: собрать информацию от пациента, передать медицинскую информацию, оказать поддержку и заручиться сотрудничеством пациента для определения следующих шагов (Baile et al., 2000). Авторы сообщают, что онкологи, ординаторы-онкологи и студенты-медики, обученные протоколу, говорили, что стали увереннее сообщать неблагоприятную информацию (Baile et al., 2000).

За пределами онкологии

Протокол родился в онкологии, но сценарий подходит и для других трудных новостей: хронический диагноз, осложнение, изменение прогноза. Сообщение пациенту об ошибке, похожий разговор со своими особенностями, которые заслуживают отдельного руководства.

Сообщить новость и решить вместе

Сообщить новость, не то же самое, что выбрать тактику. Совместное решение, о котором говорится в руководстве по принятию клинических решений, приходит позже, когда пациент уже понял ситуацию. SPIKES готовит почву для этого разговора.

Шесть этапов, шаг за шагом

S: обстановка

Подготовить место и себя: уединение, стулья для всех, телефон на беззвучном режиме, выделенное время и присутствие того, кого пациент хочет видеть рядом. В обучении это самый простой для тренировки этап и самый забываемый на экзамене.

P: восприятие

Прежде чем сообщать, спросить, что пациент уже знает или предполагает. "Что вы поняли до сих пор об обследованиях?" Ответ показывает, с чего начать и нет ли ошибочного представления, которое нужно исправить.

I: приглашение

Спросить, сколько пациент хочет знать и в какой форме. Некоторые хотят все подробности; другие предпочитают главное и просят, чтобы остальное узнала семья.

K: знание

Сообщить новость простым языком, небольшими частями, с предупреждением заранее ("к сожалению, результат оказался не таким, как мы надеялись"). Избегать жаргона и проверять понимание после каждой части.

E: эмоции

Распознать эмоцию пациента и откликнуться на неё: заметить, назвать, понять причину и показать, что вы поняли. Это этап, который больше всего требует эмпатии, темы, у которой есть собственное руководство в этой серии.

S: стратегия и резюме

Резюмировать сказанное и договориться о следующих шагах, спросив, готов ли пациент к такому разговору. В обучении важно, чтобы студент завершил разговор резюме и договорённостью, а не чтобы он в совершенстве владел тактикой.

Что показывают исследования об обучении

Тренировка работает

Систематический обзор с метаанализом включил 17 исследований вмешательств по улучшению сообщения плохих или трудных новостей врачами, студентами и ординаторами, всего 1 322 участника в основном анализе (Johnson и Panagioti, 2018). Вмешательства были связаны с большим улучшением навыков, оценённых наблюдателями, со стандартизированной средней разницей 0,74, и умеренным улучшением уверенности, 0,60 (Johnson и Panagioti, 2018).

Только одно исследование в обзоре измеряло влияние на депрессию или тревогу, о которых сообщали пациенты, и авторы призывают к дальнейшим исследованиям влияния на пациентов, а также лучших компонентов и оптимальной длительности тренингов (Johnson и Panagioti, 2018).

Эффект, который сохраняется

В рандомизированном исследовании в Великобритании 160 онкологов из 34 центров были случайно распределены на интенсивный трёхдневный курс, письменную обратную связь, и то и другое или ничего, а консультации с 2 407 пациентами были записаны на видео (Fallowfield et al., 2002). Курс включал структурированную обратную связь, разбор видео, ролевые игры с симулированными пациентами и групповое обсуждение; среди прошедших курс использование фокусирующих вопросов выросло на 34%, проявления эмпатии, на 69%, а адекватные ответы на сигналы пациента, на 38% (Fallowfield et al., 2002).

При наблюдении в течение 12 месяцев улучшенные навыки сохранились, а некоторые появились вновь, например на 81% меньше перебиваний; проявления эмпатии, однако, снизились по сравнению с прежним пиком (Fallowfield et al., 2003). Исследование проводилось с опытными врачами, и авторы пришли к выводу, что клинический опыт и время сами по себе не решают проблемы общения (Fallowfield et al., 2002).

Кто играет роль пациента

Обзор симуляции в обучении сообщению плохих новостей студентам отобрал 2 117 публикаций и включил 29 (Dale MacLaine et al., 2021). В 65,5% из них моделями были актёры в роли пациентов, в 7,0%, коллеги и в 3,5%, люди, перенёсшие рак (Dale MacLaine et al., 2021). Влияние было описано как положительное во всех форматах, но качественных сравнений между ними не хватает (Dale MacLaine et al., 2021).

Виртуальные пациенты

Быстрый обзор нашёл три исследования о виртуальных пациентах в обучении сообщению плохих новостей (Kang, 2024). Результаты позволяют предположить, что они лучше, чем отсутствие вмешательства, и сопоставимы с симулированными пациентами, а видеозапись оказалась неожиданным преимуществом (Kang, 2024). Отсутствие эмоций и взаимодействия было главным препятствием, и автор приходит к выводу, что виртуальные пациенты пока дополняют, а не заменяют существующие форматы (Kang, 2024). Руководство о виртуальных пациентах рассказывает о формате в целом.

Разобранные примеры с пометками

Два рандомизированных исследования со 147 студентами четвёртого курса проверили онлайн-модуль о SPIKES перед встречей с симулированными пациентами (Schmitz et al., 2020). Один и тот же разобранный пример был представлен в тексте или видео, с пометками, указывающими каждый этап, или без них; разницу дали только пометки, и студенты, получившие их, сообщали новость более адекватно, каким бы ни был формат (Schmitz et al., 2020).

У находки есть практическое следствие: письменный пример с отмеченными этапами готовит так же хорошо, как видео, и требует меньше усилий для создания (Schmitz et al., 2020).

Как построить учебное занятие

До: пример с пометками

Начните с разобранного примера, в тексте или видео, с каждым этапом SPIKES, отмеченным на полях. Студент читает, определяет этапы и записывает по одной фразе для каждого, которую мог бы использовать. Подготовку можно оставить на дом в формате активного обучения.

Во время: короткая симуляция

Соберите станции по десять минут с актёром, коллегой или виртуальным пациентом. У каждой станции есть сценарий с ситуацией, тем, что знает пациент, и эмоцией, которую он покажет. Руководство по симуляции приёма содержит пошаговые инструкции по организации станций.

Формат, который хорошо работает в малой группе:

1. Один студент ведёт разговор.
2. Коллега наблюдает по схеме из шести этапов.
3. Актёр или преподаватель может приостановить сцену и попросить повторить фрагмент.
4. Роли меняются, пока каждый не проведёт разговор.

Затем: структурированная обратная связь

Обратная связь, центр тренировки, как показывает устройство британского курса, который сочетал структурированную обратную связь и разбор видеозаписей (Fallowfield et al., 2002). Начните с того, что заметил студент, продолжите тем, что наблюдатель записал на каждом этапе, и закончите фразой, которую он изменит в следующий раз. Руководство по обратной связи в клинических случаях помогает давать такую обратную связь с пользой.

Оценивайте на нескольких уровнях

Уверенность по самоотчёту легко измерить, но она мало о чём говорит. Лучшая оценка включает наблюдение за разговором по схеме, как в исследованиях метаанализа (Johnson и Panagioti, 2018), и, когда возможно, повторение через несколько месяцев.

Заботьтесь о тех, кто тренируется

Трудные разговоры задевают тех, кто практикуется. Оставьте время, чтобы группа рассказала о своих чувствах, особенно когда сцена напоминает личный опыт. Забота, часть обучения.

Частые ошибки обучающихся

Пропуск восприятия

Студент входит и сразу сообщает новость. Не зная, что представляет себе пациент, он может повторить то, что пациент уже знает, или сбить неверное представление, которое нужно было исправить раньше.

Слишком много слов после новости

Молчание после новости тяготит того, кто её сообщает, и многие заполняют его техническими подробностями. Тренировка учит ждать и давать пациенту отреагировать первым.

Отвечать на эмоцию информацией

Когда пациент плачет, студент объясняет ещё больше. Этап эмоций требует обратного: признать то, что чувствует пациент, прежде чем продолжать.

Завершать без резюме

Разговор заканчивается, и никто не знает, о чём договорились. Короткое резюме и вопрос о сомнениях закрывают встречу.

Относиться к сценарию как к списку

Этапы — это ориентир, и порядок может меняться в зависимости от пациента. Тот, кто заучивает последовательность и строго ей следует, обычно звучит механически. Метакогниция помогает студенту заметить, когда он следует сценарию, а не пациенту.

Случаи для обсуждения в группе в NEXO

NEXO тренирует диагностическое мышление: случай дня приходит с максимум шестью подсказками, и каждая гипотеза получает близость по МКБ-10 на пяти уровнях. Случаи вымышленные, с реальной клинической картиной. После решения случай может стать отправной точкой для занятия по коммуникации: группа пришла к диагнозу, и теперь кому-то нужно сообщить его пациенту.

Игра отвечает за диагностическую часть; разговор с пациентом тренируется в симуляции. Руководство что такое NEXO объясняет всю игру, а о том, как открываются режимы, рассказано на странице экономики NEXO.

Если вы координируете факультет, лигу или ординатуру и хотите использовать случаи в групповых занятиях, познакомьтесь с NEXO Closer. Исследователи в области медицинского образования могут предложить исследования через NEXO Researcher. Врачи, которые проверяют случаи, участвуют через NEXO Curator, а те, кто создаёт контент о здоровье в соцсетях, могут участвовать через NEXO Creators.

Частые вопросы

Что такое протокол SPIKES?

Это сценарий из шести этапов для сообщения плохих новостей, описанный в 2000 году группой MD Anderson Cancer Center (Baile et al., 2000).

Что означает каждая буква в SPIKES?

Setting (обстановка), Perception (восприятие), Invitation (приглашение), Knowledge (знание), Emotions (эмоции) и Strategy and Summary (стратегия и резюме).

Тренировка сообщения плохих новостей работает?

Метаанализ обнаружил большое улучшение наблюдаемых навыков и умеренное, уверенности (Johnson и Panagioti, 2018).

Какой формат симуляции лучший?

Актёры — самый распространённый формат, но качественных сравнений между форматами не хватает (Dale MacLaine et al., 2021).

Подходит ли виртуальный пациент для тренировки сообщения плохих новостей?

Немногие исследования предполагают, что он сопоставим с симулированным пациентом, хотя пока его не заменяет (Kang, 2024).

Как начать, когда мало времени?

С письменного примера с отмеченными этапами и короткой станции симуляции с коллегами, после которой следует обратная связь.

Чек-лист обучения SPIKES

1. Приведите размеченный пример с шестью этапами.
2. Организуйте короткие станции со сценарием ситуации и эмоции.
3. Используйте наблюдателя с таблицей этапов.
4. Разрешите ставить на паузу и повторять фрагменты сцены.
5. Дайте структурированную обратную связь сразу после.
6. Оценивайте наблюдаемый разговор, а не только уверенность.
7. Выделите время, чтобы группа обсудила свои чувства.

Хотите случай для обсуждения в группе? Сыграйте случай дня в NEXO.

Источники

1. Baile WF, Buckman R, Lenzi R, Glober G, Beale EA, Kudelka AP. SPIKES-A six-step protocol for delivering bad news: application to the patient with cancer. Oncologist. 2000. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10964998/
2. Johnson J, Panagioti M. Interventions to Improve the Breaking of Bad or Difficult News by Physicians, Medical Students, and Interns/Residents: A Systematic Review and Meta-Analysis. Acad Med. 2018. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29877913/
3. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Saul J, Duffy A, Eves R. Efficacy of a Cancer Research UK communication skills training model for oncologists: a randomised controlled trial. Lancet. 2002. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11879860/
4. Fallowfield L, Jenkins V, Farewell V, Solis-Trapala I. Enduring impact of communication skills training: results of a 12-month follow-up. Br J Cancer. 2003. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14562015/
5. Dale MacLaine T, Lowe N, Dale J. The use of simulation in medical student education on the topic of breaking bad news: A systematic review. Patient Educ Couns. 2021. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33926808/
6. Kang W. The use of virtual patients for breaking bad news: A rapid review. Clin Teach. 2024. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/37860892/
7. Schmitz FM, Schnabel KP, Bauer D, Woermann U, Guttormsen S. Learning how to break bad news from worked examples: Does the presentation format matter when hints are embedded? Results from randomised and blinded field trials. Patient Educ Couns. 2020. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32303364/