Мультиморбидность: когда рекомендации конфликтуют

У пожилого человека есть остеопороз, артроз, диабет, повышенное давление и хроническая обструктивная болезнь лёгких. Для каждого из этих состояний есть хорошо обоснованное руководство, написанное специалистами и опирающееся на клинические испытания. Один часто цитируемый в литературе о нагрузке лечения пример показывает, что происходит, когда каждое руководство соблюдают так, будто болезнь существует сама по себе: врач мог бы дойти до назначения до 12 лекарств одному и тому же человеку (Tran, 2015).

Этот пример обобщает одну из центральных проблем первичной помощи. У большинства людей, которых принимает семейный врач, не одна болезнь, а несколько. Руководства же по-прежнему пишут болезнь за болезнью. Этот текст показывает, что говорят исследования о частоте мультиморбидности, почему сложение рекомендаций может навредить пациенту и как организовать помощь вокруг приоритетов человека, а не списка диагнозов.

Главные пункты

• Мультиморбидность — это наличие двух или более хронических состояний у одного человека, и это самая частая ситуация среди взрослых, получающих помощь в первичном звене.
• Она не свойственна только пожилым: в абсолютных числах людей с мультиморбидностью больше среди тех, кому меньше 65 лет, и в более бедных районах она начинается раньше.
• Руководства, написанные для одной болезни, редко учитывают другие; применённые вместе, они порождают длинные списки лекарств, взаимодействий и задач.
• Нагрузка лечения — это клиническая проблема: работа, требуемая от пациента, может превысить его возможности и привести к несоблюдению рекомендаций.
• Выход, который предлагают исследования, — оценивать взаимодействия, вместе с пациентом расставлять приоритеты того, что для него важнее всего, и подбирать план индивидуально.
• Структурированные вмешательства улучшают опыт получения помощи, но их влияние на клинические исходы пока неясно.

Содержание

• Мультиморбидность — правило в первичной помощи
• Когда руководства складываются
• Нагрузка лечения
• Взаимодействия за пределами лекарств
• Расставлять приоритеты вместе с пациентом
• Что исследования показывают о вмешательствах
• Что меняется на приёме
• От расстановки приоритетов к списку лекарств
• Частые вопросы
• Итоговый чек-лист

Мультиморбидность — правило в первичной помощи

В исследовании с участием 980 пациентов, которых принимал 21 семейный врач, примерно у девяти из десяти было более одного хронического состояния. Даже в возрастной группе от 18 до 44 лет примерно семь из десяти находились в такой ситуации. Авторы пришли к выводу, что в семейной медицине мультиморбидность — правило, а не исключение (Fortin, 2005).

Гораздо более крупное когортное исследование использовало случайную выборку из 403 985 взрослых, зарегистрированных в первичном звене, и учитывало 36 длительных состояний (Cassell, 2018). Примерно у одного из четырёх человек была мультиморбидность, чаще у женщин, чем у мужчин (Cassell, 2018). Частота росла с возрастом: примерно у одного из восьми человек в возрасте от 35 до 44 лет, примерно у одного из трёх в возрасте от 55 до 64 лет и более чем у половины начиная с 65 лет (Cassell, 2018). Этот градиент показывает, что проблема начинается задолго до гериатрии.

То же исследование обнаружило, что мультиморбидность чаще встречается у людей с более низким социально-экономическим положением (Cassell, 2018). Среди взрослых от 18 до 44 лет с мультиморбидностью более половины сочетали физическую болезнь с психическим расстройством, и это сочетание тоже было весомее в более бедных районах, где оно затрагивало примерно четыре из десяти человек с мультиморбидностью против примерно трёх из десяти в менее бедных районах (Cassell, 2018). Таким образом, мультиморбидность — ещё и маркер неравенства.

Систематический обзор объединил 39 исследований, проведённых в 12 странах, и обнаружил очень разные оценки распространённости — от менее одного человека из семи до почти всех, в зависимости от способа подсчёта болезней и изученной популяции. Несмотря на эту вариацию, связанные факторы повторялись: возраст, женский пол, более низкое социально-экономическое положение и проблемы психического здоровья. Среди самых частых сочетаний были артроз и набор кардиометаболических состояний (Violan, 2014).

Для клинициста практическое следствие прямое. Тот, кто ведёт приём в первичном звене, редко встречает пациента из руководств — того, у кого одна болезнь. У обратившегося человека несколько состояний, он принимает несколько лекарств, у него ограничены время, деньги и поддержка, и часто он живёт с психическим страданием. Возраст тоже сказывается неравномерно: предубеждение, связанное с возрастом, может заставить клинициста приписать новые симптомы старению или уже известной болезни, не проводя обследования.

Когда руководства складываются

Клинические руководства — одно из больших достижений медицины, основанной на доказательствах. Они обобщают испытания и обзоры, классифицируют силу рекомендации и уровень доказательности и предлагают надёжный путь для обычных решений. Проблема появляется, когда несколько из них применимы к одному человеку.

Хотя мультиморбидность распространена, руководства по-прежнему в значительной мере пишутся так, будто у каждого человека одно состояние, и совокупный эффект рекомендаций нескольких из них обычно не учитывается (Dumbreck, 2015). У человека с несколькими болезнями простое применение рекомендаций руководств по одной болезни может привести к сложным схемам, с множеством лекарств и потенциально вредными комбинациями (Dumbreck, 2015). Те же авторы напоминают, что исследования с одним гипотетическим пациентом, у которого болезни подобраны нарочно, склонны преувеличивать масштаб проблемы, и поэтому они предпочли систематический разбор (Dumbreck, 2015).

Эта группа систематически изучила национальные руководства по трём индексным состояниям — диабету 2 типа, сердечной недостаточности и депрессии — и сопоставила их рекомендации с рекомендациями ещё 11 распространённых состояний. Было выявлено 32, 6 и 10 потенциально серьёзных взаимодействий между лекарством и болезнью, большинство из них касалось хронической болезни почек, и 133, 89 и 111 потенциально серьёзных взаимодействий между лекарствами (Dumbreck, 2015). Очень немногие из этих взаимодействий были выделены в тексте самих руководств.

Цифры показывают, что конфликт не редок и не теоретичен. Он встроен в то, как организовано знание. Каждое руководство готовит группа, которая смотрит на одну болезнь; испытания, на которых оно держится, обычно исключают как раз людей со множеством состояний; и никто не отвечает за то, чтобы сложить части вместе. Эта задача в итоге ложится на семейного врача, часто без времени и без инструмента.

Аспект	Помощь, сосредоточенная на каждой болезни	Помощь, сосредоточенная на приоритетах человека
Отправная точка	Список диагнозов и целей каждого руководства	Чего человек хочет достичь и чего хочет избежать
Как определяется успех	Каждая достигнутая лабораторная или клиническая цель	Функция, симптомы и цели, важные для человека
Лекарства	Добавляются с каждой новой рекомендацией	Пересматриваются вместе, с возможностью отменить
Взаимодействия	Оцениваются по случаю, когда о них вспомнят	Активно ищутся между болезнями, лечением и контекстом
Нагрузка лечения	Редко учитывается	Рассматривается как часть клинического решения
Главный риск	Избыточное лечение и неприверженность	Не предложить важную пользу без разговора

Таблица не предлагает отказаться от руководств. Она показывает, что при мультиморбидности руководства становятся источниками вариантов, а не маршрутами, которые нужно проходить по очереди. Окончательное решение зависит от того, сколько каждая рекомендация добавляет этому человеку и сколько она ему стоит во времени, побочных эффектах и усилиях.

Нагрузка лечения

Лечить хронические болезни — это работа, и значительную часть этой работы выполняет пациент. Нужно принимать лекарства в разное время, покупать и хранить препараты, измерять глюкозу или давление, менять питание, заниматься физическими упражнениями, записываться на приёмы и обследования, добираться до разных служб и повторять свою историю каждому специалисту.

Качественное исследование, проведённое через интернет с 1.053 людьми с хроническими болезнями из 34 стран, упорядочило этот опыт в таксономию нагрузки лечения. Участники описали задачи, такие как обращение с лекарствами, изменение привычек и поддержание наблюдения; факторы, усиливающие нагрузку, такие как трудность доступа, отсутствие координации между службами и личные и финансовые проблемы; и последствия, такие как отказ от части лечения, финансовые потери и ущерб для семейной и социальной жизни (Tran, 2015).

Нагрузка зависит не только от числа задач. Она зависит и от способности человека их выполнять. Систематический обзор 110 качественных отчётов описал эту способность в нескольких измерениях: биография и смысл, который человек придаёт болезни, физические, финансовые и когнитивные ресурсы, среда, в которой он живёт, социальная сеть поддержки и то, как он может организовать себя для выполнения задач. Доброжелательность специалистов и выполнимый план выступают как факторы, помогающие человеку справляться (Boehmer, 2016).

Такой взгляд меняет прочтение несоблюдения плана. Когда пациент с шестью состояниями не следует плану, проблема может быть меньше в недостатке понимания и больше в несоответствии между тем, что требуется, и тем, что возможно. Добавление ещё одной рекомендации в этом сценарии может ухудшить результат всех остальных.

Взаимодействия за пределами лекарств

Когда речь идёт о взаимодействии, клиницист прежде всего думает о лекарстве, которое меняет действие другого. При мультиморбидности, однако, у взаимодействий больше слоёв. Международная группа исследователей первичной помощи предложила так называемые принципы Ариадны, которые начинаются с оценки взаимодействий по нескольким направлениям: между состояниями, между лечениями и с конституцией и жизненным контекстом человека (Muth, 2014).

Между состояниями одна болезнь может ухудшать другую или маскировать её симптомы, как депрессия, которая снижает энергию для самопомощи при диабете. Между лечениями классическое взаимодействие между лекарствами дополняется конкуренцией за время и внимание: две рекомендации по упражнениям, диете и мониторингу могут быть несовместимы в распорядке того, кто работает и заботится о семье. Есть и взаимодействие между состоянием и лечением: лекарство, полезное для одной болезни, может вредить другой, как показали взаимодействия лекарство-болезнь, связанные с функцией почек (Dumbreck, 2015).

Последнее направление, конституция и контекст, включает возраст, хрупкость, когнитивную функцию, социальное положение и сеть поддержки. Человек, живущий один и плохо видящий, сталкивается с режимом из нескольких таблеток совсем иначе, чем тот, у кого есть близкий рядом. Этот слой обычно остаётся вне руководств, но он решающий для понимания того, сработает ли план.

Оценка этих взаимодействий требует пересмотра полного списка лекарств, а не только тех, что были начаты на последнем приёме. Памятка по пересмотру списка лекарств помогает определить, что кем назначено, с какой целью и сохраняет ли эта цель смысл. Избыточное лечение тоже форма вреда, сходная с тем, что обсуждается при сверхдиагностике: вмешательство, полезное само по себе, может не давать чистого преимущества в сумме со всеми остальными.

Расстановка приоритетов вместе с пациентом

Второй принцип Ариадны — расстановка приоритетов. Авторы предлагают спрашивать человека, каких исходов он больше всего хочет достичь и каких больше всего хочет избежать, и использовать эти ответы, чтобы решить, что войдёт в план (Muth, 2014). Расстановка приоритетов особенно нужна в трёх ситуациях: когда лечения могут причинить больше вреда, чем пользы, когда цели конкурируют между собой и когда нагрузка лечения становится неприемлемой.

На практике это значит выделить на приёме место для разговора, отличного от обычного. Вместо того чтобы начинать с анализов, клиницист спрашивает, что важнее всего для человека в ближайшие месяцы: продолжать работать, заботиться о внуках, снова ходить без боли, лучше спать, избежать госпитализации. Эти цели обычно проходят через несколько болезней сразу и помогают выбрать, какие рекомендации имеют наибольшую ценность.

Этот разговор требует умения слушать. Пациенты дают подсказки о своих тревогах, которые не всегда проявляются как основная жалоба, а история, рассказанная самим человеком, раскрывает то, что придаёт смысл лечению. Расстановка приоритетов — это также форма совместного решения, при которой врач излагает пользу и риски каждого варианта, а человек привносит свои ценности.

Принципы Ariadne напоминают также, что этапы не обязаны следовать фиксированному порядку и что предпочтения меняются. Человек, который сегодня ставит на первое место независимость, после госпитализации может больше ценить комфорт. Поэтому расстановка приоритетов — не однократное решение: её пересматривают на каждом важном этапе наблюдения. Когда болезнь прогрессирует, этот разговор приближается к заблаговременному планированию помощи.

Нужно учитывать и способность принимать решения. Большинство людей с мультиморбидностью решают сами, но когнитивное снижение часто встречается в этой группе, и оценка способности принимать решения помогает понять, когда включать в разговор родственников или представителей, не отнимая у человека того, что он ещё способен решить.

Что исследования показывают о вмешательствах

Если проблема известна, почему нет стандартного решения? Потому что протестированные до сих пор вмешательства дали скромные результаты. Кокрейновский обзор объединил 17 рандомизированных испытаний вмешательств для людей с мультиморбидностью в первичном звене и в сообществе. Авторы обнаружили мало различий или их отсутствие в клинических исходах, улучшение психического здоровья, прежде всего в исследованиях, ориентированных на людей с депрессией, и вероятно небольшое улучшение в исходах, сообщаемых пациентами; достоверность доказательств варьировала от низкой до высокой в зависимости от исхода (Smith, 2021).

Крупнейшее прагматическое испытание в этой области проверило подход, ориентированный на человека, у 1 546 пациентов с тремя и более хроническими состояниями, наблюдавшихся в 33 практиках. В группе вмешательства каждый человек раз в шесть месяцев проходил широкий обзор, включавший заболевания, настроение и лекарства, с упором на то, что он считал наиболее важным. Различий в качестве жизни, основном исходе, не было. Медиана числа лекарств составила 11 в обеих группах, и бремя лечения не изменилось (Salisbury, 2018).

Однако то же испытание показало устойчивое улучшение опыта помощи. Доля пациентов, сказавших, что почти всегда обсуждали наиболее важные для них проблемы, выросла примерно с одного из четырёх до примерно четырёх из десяти. Похожий рост произошёл в восприятии интегрированной помощи и в удовлетворённости, и больше людей получили письменный план (Salisbury, 2018). Для тех, кто живёт с несколькими болезнями, ощущение, что помощь имеет смысл, — значимый результат, даже когда баллы качества жизни не меняются.

Нерандомизированное исследование оценило помощь, согласованную с приоритетами пациента, у людей 65 лет и старше с тремя и более хроническими состояниями. Решения, основанные на приоритетах здоровья, появились в клинических записях 108 из 163 пациентов группы вмешательства и ни у одного из 203 пациентов обычной помощи (Tinetti, 2019). В группе вмешательства было большее снижение воспринимаемого бремени лечения, лекарства отменяли чаще, примерно у одного из двух против примерно одного из трёх, и было меньше задач по самопомощи и меньше обследований (Tinetti, 2019). Поскольку исследование нерандомизированное, оно не позволяет делать твёрдых выводов, но показывает, что расстановка приоритетов действительно меняет решения.

Что меняется на приёме

Исследования пока не дают готового протокола, но указывают на практические изменения, которые вписываются в повседневную работу первичного звена. Первое — выделить время. Приём, посвящённый обзору всей совокупности проблем, а не серия коротких приёмов по каждой болезни, позволяет увидеть взаимодействия и конфликты, которые остаются незамеченными, когда каждую проблему лечат изолированно.

Второе — знать человека на протяжении времени. Врач, который наблюдает одного и того же пациента годами, знает, какие методы лечения работали, от каких отказались и почему, и способен заметить, когда бремя стало слишком тяжёлым. В когортном исследовании с участием 403 985 взрослых люди с мультиморбидностью обеспечили около половины визитов в первичную помощь и около восьми из десяти назначений, и авторы пришли к выводу, что качество и эффективность помощи этим людям нужно улучшить — и в практике, и в системе (Cassell, 2018).

Третье — организовать повестку приёма. Люди с несколькими заболеваниями обычно приносят много тем сразу, и расстановка приоритетов: что серьёзно, что срочно, что важно и что можно отложить не даёт времени уйти на один пункт, пока другой, более значимый, остаётся за рамками. Четвёртое — принять неопределённость: при мультиморбидности многие решения не имеют прямых доказательств, и запланированная переоценка помогает проверить изменение и вернуться к нему с данными.

Наконец, стоит фиксировать в медицинской карте приоритеты, согласованные с человеком. Эта запись ориентирует других специалистов, которые его ведут, не даёт каждому специалисту начинать рассуждение с нуля и придаёт смысл решениям, которые в изоляции могли бы выглядеть упущениями, например отказу от усиления лечения ради достижения цели.

От расстановки приоритетов к списку лекарств

Третий принцип Ariadne — индивидуальный подход: после оценки взаимодействий и знакомства с приоритетами клиницист и человек выбирают варианты лечения, которые имеют наибольший смысл, определяют реалистичные цели и договариваются, как и когда план будет пересмотрен (Muth, 2014). Этот этап часто предполагает отмену чего-то, а не только добавление.

На практике пересмотр обычно идёт по простой последовательности:

1. Собрать полный список лекарств, включая назначенные другими специалистами и те, что человек принимает самостоятельно.
2. По каждому пункту спросить, какова цель, соответствует ли она ещё согласованным приоритетам и оправдывает ли ожидаемая польза нежелательные эффекты и усилия.
3. Выявить значимые взаимодействия между заболеваниями, лечением и контекстом.
4. Договориться с человеком, что оставить, что скорректировать и что отменить, — по одному изменению за раз.

Исследование помощи, согласованной с приоритетами, показало, что, когда цели человека входят в решение, отмена лекарств становится более частой (Tinetti, 2019). Это не значит, что меньше всегда лучше. Это значит, что каждое лекарство должно оправдывать своё присутствие относительно целого, а не только относительно рекомендаций по заболеванию, для которого оно назначено.

Ожидаемые польза и вред каждого лечения тоже меняются со временем. Профилактическое лекарство, которое имеет смысл для человека с десятилетиями ожидаемой жизни, может иметь мало ценности для того, у кого другие приоритеты и мало времени, чтобы получить пользу. Это рассуждение, применённое с осторожностью и с участием человека, — суть депрескрайбинга, темы, требующей собственного метода.

Частые вопросы

Что такое мультиморбидность?

Это наличие двух или более хронических состояний у одного человека, причём одно из них не обязательно является основным. В первичной помощи это самая распространённая ситуация среди взрослых (Fortin, 2005).

Мультиморбидность — то же самое, что коморбидность?

Не совсем. Коморбидность описывает состояния, сопровождающие индексное заболевание, которое служит точкой отсчёта. Мультиморбидность рассматривает все состояния вместе, не выбирая одно как основное, что ближе к взгляду семейного врача.

Разве следовать всем рекомендациям — не самый безопасный способ лечения?

Не всегда. Суммирование рекомендаций из нескольких руководств по одному заболеванию может породить сложные схемы с множеством лекарств и потенциально серьёзными взаимодействиями (Dumbreck, 2015). Рекомендации остаются источниками вариантов, но окончательный выбор зависит от приоритетов и возможностей человека.

Как спросить пациента о его приоритетах?

Открытые вопросы работают хорошо: что для вас сейчас важнее всего, что вам хотелось бы снова делать, что больше всего беспокоит вас в лечении. Вопрос о том, чего человек хочет избежать, тоже помогает выявить нежелательные исходы (Muth, 2014).

Недостижение цели по результатам обследования — это ошибка?

Не обязательно. Когда цель требует больше лекарств, больше побочных эффектов или нагрузки, которую человек не может выдержать, отказ от усиления лечения может быть лучшим решением. Важно, чтобы это было обсуждено и зафиксировано.

Улучшают ли структурированные обзоры исходы?

Исследования показывают улучшение опыта ухода, но мало различий или их отсутствие в клинических исходах и качестве жизни (Salisbury, 2018; Smith, 2021). Доказательства пока неопределённы.

Итоговый чек-лист

• Признавайте мультиморбидность как обычную ситуацию, в том числе у молодых взрослых и в более бедных районах.
• Выделите приём, чтобы пересмотреть весь набор, а не каждое заболевание по отдельности.
• Ищите взаимодействия между заболеваниями, между методами лечения и с жизненным контекстом человека.
• Спросите, чего человек больше всего хочет достичь и чего больше всего хочет избежать, и зафиксируйте приоритеты.
• Оцените нагрузку лечения и возможности человека, прежде чем добавлять любую рекомендацию.
• Пересмотрите полный список лекарств и сочетайте постепенные изменения с запланированной повторной оценкой.

Источники

1. Boehmer KR, Gionfriddo MR, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Patient capacity and constraints in the experience of chronic disease: a qualitative systematic review and thematic synthesis. BMC Fam Pract. 2016. PMID 27585439. DOI 10.1186/s12875-016-0525-9.
2. Cassell A, Edwards D, Harshfield A, et al. The epidemiology of multimorbidity in primary care: a retrospective cohort study. Br J Gen Pract. 2018. PMID 29530918. DOI 10.3399/bjgp18X695465.
3. Dumbreck S, Flynn A, Nairn M, et al. Drug-disease and drug-drug interactions: systematic examination of recommendations in 12 UK national clinical guidelines. BMJ. 2015. PMID 25762567. DOI 10.1136/bmj.h949.
4. Fortin M, Bravo G, Hudon C, Vanasse A, Lapointe L. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Ann Fam Med. 2005. PMID 15928225. DOI 10.1370/afm.272.
5. Muth C, van den Akker M, Blom JW, et al. The Ariadne principles: how to handle multimorbidity in primary care consultations. BMC Med. 2014. PMID 25484244. DOI 10.1186/s12916-014-0223-1.
6. Salisbury C, Man MS, Bower P, et al. Management of multimorbidity using a patient-centred care model: a pragmatic cluster-randomised trial of the 3D approach. Lancet. 2018. PMID 29961638. DOI 10.1016/S0140-6736(18)31308-4.
7. Smith SM, Wallace E, O'Dowd T, Fortin M. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database Syst Rev. 2021. PMID 33448337. DOI 10.1002/14651858.CD006560.pub4.
8. Tinetti ME, Naik AD, Dindo L, et al. Association of Patient Priorities-Aligned Decision-Making With Patient Outcomes and Ambulatory Health Care Burden Among Older Adults With Multiple Chronic Conditions: A Nonrandomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2019. PMID 31589281. DOI 10.1001/jamainternmed.2019.4235.
9. Tran VT, Barnes C, Montori VM, Falissard B, Ravaud P. Taxonomy of the burden of treatment: a multi-country web-based qualitative study of patients with chronic conditions. BMC Med. 2015. PMID 25971838. DOI 10.1186/s12916-015-0356-x.
10. Violan C, Foguet-Boreu Q, Flores-Mateo G, et al. Prevalence, determinants and patterns of multimorbidity in primary care: a systematic review of observational studies. PLoS One. 2014. PMID 25048354. DOI 10.1371/journal.pone.0102149.