Повестка пациента: выслушать, не перебивая

Женщина 45 лет входит в кабинет и начинает: «Доктор, я пришла из-за этой боли в колене, но ещё хотела поговорить...». Не успевает она закончить фразу, как врач спрашивает, как давно болит колено. Приём идёт по колену: осмотр, рекомендации, рецепт. Когда он встаёт, чтобы закончить, она говорит, уже держа руку на сумке, что плохо спит и плачет без причины с тех пор, как муж потерял работу. До следующего пациента две минуты.

Такие сцены обычны в любом медицинском учреждении. Человек приходит с несколькими заботами, но не всегда начинает с самой важной, а врач под давлением времени склонен закрыть разговор на первой же появившейся теме. Этот текст обсуждает, что показывают исследования о перебиваниях в начале приёма, сколько времени людям на самом деле нужно, чтобы рассказать свою историю, как выявить полную повестку, как спрашивать об идеях, заботах и ожиданиях и как договориться о том, что умещается в один приём.

Главные пункты

• Врачи редко спрашивают обо всех заботах человека, а когда спрашивают, перебивают через несколько секунд.
• Если дать высказаться без перебивания, большинство людей заканчивают начальное изложение менее чем за две минуты.
• Замена одного слова в заключительном вопросе, с «что-то ещё» на «что-нибудь ещё», сильно сократила число нерешённых забот.
• Невысказанные заботы связаны с недопониманием, нежелательными рецептами и несоблюдением лечения.
• Вопросы об идеях, заботах и ожиданиях раскрывают, что человек думает, и меняют клинические решения.
• Когда проблем много, выход — перечислить всё в начале и договориться, что будет разобрано сейчас, а что останется на потом.

Содержание

• Что такое повестка пациента
• Перебивают за секунды
• Сколько времени человеку нужно, чтобы высказаться
• Выявить все заботы
• Идеи, заботы и ожидания
• Много проблем, мало времени
• Договариваться о повестке
• Что мешает слушать
• Частые вопросы
• Итоговый чек-лист

Что такое повестка пациента

Повестка пациента — это совокупность причин, забот и ожиданий, с которыми человек приходит на приём. Она включает симптом, побудивший к визиту, но также то, что человек думает о происходящем, чего боится, чего ждёт от врача и как проблема влияет на его жизнь.

Качественное исследование с 35 пациентами 20 семейных врачей показало, насколько эта повестка сложна: люди приходят с разными потребностями, и многие из них не высказываются (Barry, 2000). Только 4 из 35 пациентов изложили всю свою повестку во время приёма (Barry, 2000). Чаще всего называли симптомы и просьбы о диагностике и рецепте; чаще всего умалчивали о заботах насчёт диагноза и будущего, о собственных идеях о том, что не так, о побочных эффектах, о желании не получать рецепт и о сведениях о социальном контексте (Barry, 2000).

О том, что не высказано, нельзя позаботиться. В том же исследовании было 14 приёмов с проблемами в исходе, такими как серьёзные недопонимания, нежелательные рецепты, неиспользованные рецепты и несоблюдение лечения, и во всех них хотя бы одна проблема была связана с пунктом повестки, который не был высказан (Barry, 2000).

Выявить повестку, таким образом, — не необязательная любезность. Это часть клинического мышления. Текст о том, почему эмпатия входит в мышление, обсуждает, как слушание меняет качество гипотез.

Перебивают за секунды

Анализ 112 записанных приёмов показал, что врачи спрашивали о повестке человека только в 40 из них, примерно в одном из трёх (Singh Ospina, 2019). В первичной помощи это произошло в 30 из 61 приёма, примерно в половине, а в специализированной — в 10 из 51, примерно в одном из пяти (Singh Ospina, 2019).

Даже когда о повестке спрашивали, слушание длилось недолго. В 27 из 40 приёмов, где врач спросил, он перебивал человека с медианой 11 секунд (Singh Ospina, 2019). Когда их не перебивали, людям требовалось в медиане 6 секунд, чтобы изложить свою заботу (Singh Ospina, 2019). Иными словами, перебивание часто приходило раньше, чем человеку требовалось больше времени.

В исследовании с участием 94 приёмов у 27 больничных врачей подробно описан характер перебиваний. Медиана составила 9 перебиваний в минуту во время начальной речи, и первое наступало в среднем через 6,5 секунды (Mulder-Vos, 2023). Около двух третей этих перебиваний были сигналами поощрения, такими как «угу» или «продолжайте», которые побуждают человека говорить дальше (Mulder-Vos, 2023).

Значит, не всякое перебивание плохо. Проблема в тех, что меняют ход разговора. В 52 из 94 приёмов, то есть более чем в половине, человек не смог закончить начальную речь, потому что врач перехватил слово, медиана составила 31,4 секунды (Mulder-Vos, 2023).

Сигналы поощрения заслуживают внимания, потому что показывают: перебивать — не то же самое, что участвовать. Кивок, внимательный взгляд или короткое слово говорят человеку, что его слушают и что он может продолжать. А закрытый вопрос о детали первого симптома, заданный до того, как человек закончил, переводит разговор на территорию врача и обычно обрывает список раньше, чем он раскроется целиком.

Сколько времени нужно человеку, чтобы высказаться

Страх, что человек будет говорить без остановки, — одна из причин перебивать рано. Одно исследование попыталось измерить это время. В терапевтическом отделении университетской клиники 14 врачей, обученных активному слушанию, получили указание не задавать вопросов в начале и замерять, незаметно для пациента, сколько времени ему нужно, чтобы показать, что он закончил (Langewitz, 2002).

Среди 335 проанализированных пациентов среднее время спонтанной речи составило 92 секунды, медиана — 59 секунд, и около восьми из десяти закончили в пределах двух минут (Langewitz, 2002). Лишь 7 пациентов говорили дольше пяти минут, и во всех этих случаях врачи сочли информацию важной и что перебивать не следовало (Langewitz, 2002).

Авторы заключили, что врач не рискует быть погребённым под жалобами, если будет слушать, пока человек не покажет, что закончил, и что две минуты слушания должны быть возможны даже в перегруженной службе (Langewitz, 2002). Стоит помнить, что исследование проводилось в референсном центре с пациентами со сложной историей; в менее отобранных популяциях время может быть ещё меньше (Langewitz, 2002).

На практике две минуты внимательного молчания кажутся долгими тому, кто спешит. Несколько простых приёмов помогают выдержать слушание, не теряя сосредоточенности:

• смотреть на человека, а не на экран, пока он говорит;
• использовать короткие сигналы поощрения, например кивать или говорить «угу»;
• повторять ключевое слово, чтобы побудить продолжить;
• подождать несколько секунд после паузы, прежде чем задать вопрос;
• записывать возникающие темы, не перебивая, чтобы углубиться в каждую.

Начальное слушание помогает и клиническому мышлению. Когда человек рассказывает историю по-своему, он выбирает порядок, слова и детали, и этот выбор несёт информацию. То, как кто-то описывает боль, что упоминает вскользь и что повторяет больше одного раза, может подсказать гипотезы, которых не достиг бы направленный опросник. Раннее перебивание обменивает эту информацию на череду коротких ответов на вопросы, которые у врача уже были в голове.

Выявить все опасения

Выслушать начальную речь — первый шаг. Второй — проверить, есть ли другие опасения, прежде чем начинать разбирать первое. Исследование с участием 20 семейных врачей и 224 пациентов с острыми жалобами проверило для этого два вопроса, заданных после того, как человек изложил основную жалобу (Heritage, 2007).

Разница была в одном слове. В одном варианте спрашивали, есть ли «что-то ещё», что человек хотел бы обсудить; в другом спрашивали, есть ли «какая-нибудь другая вещь» (Heritage, 2007). Второй вопрос устранил около восьми из десяти невысказанных опасений по сравнению с приёмами без вмешательства, тогда как первый не отличался от контроля (Heritage, 2007). Ни один из двух не увеличил длительность приёма (Heritage, 2007).

Исследование проводилось на другом языке, и точный перевод вопросов не передаёт всех нюансов. Однако основная идея применима: вопрос, предполагающий, что есть что-то ещё, приглашает человека говорить, а вопрос, звучащий как завершение, приглашает ответить «нет». «Что ещё вы хотели бы обсудить сегодня?» работает лучше, чем «Это всё?».

Даже при хороших вопросах некоторые опасения всплывают только в середине или в конце приёма. Исследование с участием 2.243 пациентов в 182 кабинетах первичной помощи выявило неожиданную психосоциальную повестку примерно в одном из шести приёмов и неожиданную биомедицинскую повестку примерно в одном из семи (Peltenburg, 2004). Эти неожиданные повестки были связаны не с длительностью приёма, а с ожиданиями человека и содержанием разговора (Peltenburg, 2004).

Текст о том, как составить повестку до начала расспроса, показывает, как организовать этот список на практике.

На практике эти вопросы работают лучше, когда врач объясняет, зачем их задаёт. Сказать, что он хочет убедиться, что ничего важного не упущено, успокаивает человека и показывает, что есть место для других тем. Также помогает записывать список на виду, чтобы человек видел, что каждый пункт зафиксирован, и возвращаться к нему в конце, проверяя, что было рассмотрено, а что осталось на потом.

Мысли, опасения и ожидания

Знать, в чём проблемы, недостаточно. Нужно знать, что человек о них думает. Очень рекомендуемый приём — спросить о мыслях человека по поводу происходящего, его опасениях, ожиданиях и влиянии проблемы на его жизнь. Исследование с 92 записанными приёмами семейных врачей проанализировало, как часто эти компоненты появляются (Edwards, 2023).

Примерно в девяти из десяти приёмов присутствовал хотя бы один компонент (Edwards, 2023). Мысли человека появлялись примерно в восьми из десяти приёмов, опасения — чуть более чем в половине, ожидания — примерно в половине, а влияние на жизнь — примерно в четырёх из десяти (Edwards, 2023). Но в большинстве случаев тему поднимал сам человек, и врач прямо спрашивал об ожиданиях только в 3 приёмах (Edwards, 2023).

То же исследование обнаружило меньше таких компонентов в проблемах, обсуждавшихся позже на приёме, у людей 75 лет и старше и у более бедных (Edwards, 2023). Именно те, кому может быть труднее высказаться, получают меньше вопросов. Текст о том, что делать с собственным предубеждением, обсуждает, как такого рода различия возникают незаметно для врача.

Эти вопросы меняют решения. Исследование с 613 приёмами в 36 кабинетах семейной медицины показало, что в 104 из них, примерно в одном из шести, ни один из этих компонентов не был выражен, и врач принимал решение, не зная, что думает человек (Matthys, 2009). Когда опасения и ожидания были выражены, вероятность того, что врач не назначит новый препарат, была выше (Matthys, 2009). Иногда человек хочет лишь узнать, серьёзно ли это, и объяснение решает то, что не решил бы рецепт.

Вопрос	Что выявляет	Пример формулировки
Мысли	Что человек думает о происходящем	«Как вы думаете, что это может быть?»
Опасения	Чего она боится	«Есть что-то, что вас особенно беспокоит?»
Ожидания	Чего она ждёт от приёма	«Что вы ожидали, что мы сделаем сегодня?»
Влияние на жизнь	Как проблема меняет повседневность	«Как это мешает вашей обычной жизни?»
Другие опасения	Что ещё не сказано	«Что ещё вы хотели бы обсудить сегодня?»

Эти вопросы не обязаны звучать как сценарий. Они могут возникать естественно по ходу разговора, в момент, когда человек описывает симптом или когда врач предлагает обследование. Важно, чтобы до принятия решения врач знал, что человек думает, чего боится и чего ждёт, чтобы объяснение и план отвечали на эти вопросы.

Много проблем, мало времени

Поднять весь список вопросов может испугать: а вдруг он окажется слишком длинным? Исследование с участием 29 семейных врачей и 572 пациентов показало, что врачи в среднем разбирали около трёх проблем за приём (Beasley, 2004). Чуть больше трети приёмов касались более чем трёх проблем, а у людей старше 65 лет среднее число доходило до 3,88 (Beasley, 2004).

Разбирать несколько проблем одновременно — значит, это правило первичной помощи, а не исключение. Вопрос не в том, будет ли список длинным, а в том, что с ним делать.

Интервью с 40 пациентами с несколькими заболеваниями и 17 врачами показали, как обе стороны справляются с этим (Kowalski, 2018). Многие пациенты готовились заранее: писали списки, отправляли сообщения врачу или обсуждали всё с семьёй, чтобы ничего не забыть и не чувствовать себя скованно в нужный момент (Kowalski, 2018). Один пациент описал эффект белого халата: «Ты об этом не думаешь, когда уже там, ты вроде как замираешь» (Kowalski, 2018).

Врачи рассказали, что научились любить списки. Один из них сказал, что в начале карьеры ненавидел списки, а сегодня обожает их, потому что они предотвращают «кстати» в дверях, когда человек уже на выходе сообщает о чём-то серьёзном (Kowalski, 2018). Название исследования относится именно к этому моменту: рука на дверной ручке (Kowalski, 2018).

То же исследование зафиксировало и другую сторону. Один пациент рассказал, что на 15-минутном приёме не спросил об ограничении в руке; другой признался, что был сильно подавлен и не сказал об этом врачу (Kowalski, 2018). Спешка вытесняет наружу именно то, о чём труднее всего сказать.

Согласование повестки

Когда список на руках, приёму нужно соглашение. Не всё помещается в одну встречу, и выбор того, что лечить первым, следует делать вместе с человеком. Текст о том, как расставить приоритеты между серьёзным, срочным, важным и отложенным, предлагает клинический ориентир для этого выбора.

Практический способ провести согласование следует нескольким шагам:

• вслух резюмировать список тревог и проверить, не упущено ли что-то;
• честно сказать, сколько есть времени и что с клинической точки зрения кажется наиболее срочным;
• спросить, что важнее всего для человека;
• договориться, что будет разобрано сегодня и что остаётся на назначенный повторный приём;
• зафиксировать отложенные пункты, чтобы они не потерялись;
• в конце проверить, ушёл ли человек с тем, что было ему нужнее всего.

Врачи, опрошенные в исследовании о списках, рассказали, что со временем научились помогать человеку и себе отделять то, о чём нужно поговорить в этот день (Kowalski, 2018). Такое согласование — это форма совместного принятия решений, применённая к самому приёму.

Форма разговора тоже имеет значение. Исследование с участием 865 пациентов из трёх кабинетов показало, что восприятие общения и партнёрства — когда врач интересуется тревогами и ожиданиями, обсуждает и согласует проблему и лечение — было связано с удовлетворённостью (Little, 2001). Позитивный подход, ясность в отношении проблемы и того, когда должно стать лучше, ассоциировались с меньшим числом симптомов месяц спустя, а ощущение личной связи с врачом — с меньшим числом направлений (Little, 2001).

Когда важный пункт откладывается, человек должен знать, что о нём не забыли. Текст о том, как группировать, разделять и заново закреплять проблему, показывает, как поддерживать список живым между приёмами.

Согласование не всегда заканчивается полным согласием. Иногда человек считает срочным то, что врач видит как отложенное, или наоборот. Объяснить ход рассуждений, признать тревогу и договориться о конкретной дате для отложенного пункта обычно достаточно. Когда нет, стоит скорректировать план, потому что проигнорированная тревога склонна возвращаться — на том же приёме, в дверях или как новый визит в приёмное отделение.

Что мешает слушать

Несколько факторов подталкивают врача перебивать. Короткое время — самое очевидное, но не единственное. Экран компьютера, привычка следовать фиксированному сценарию вопросов, усталость в конце дня и ощущение, что уже знаешь, что скажет человек, тоже имеют вес. Текст о том, что мешает слушать, подробно разбирает эти факторы.

Исследование показывает, что начальное выслушивание стоит меньше, чем кажется. Спонтанная речь длится в среднем менее двух минут (Langewitz, 2002), а хорошо сформулированный вопрос о других заботах не увеличил продолжительность приёма (Heritage, 2007). Дорого обходится забота, которая появляется у двери или не появляется и возвращается как недоразумение (Barry, 2000).

Некоторые ситуации требуют дополнительной осторожности. На приёмах с переводчиком время речи делится, и риск перебить возрастает, как обсуждается в тексте об ошибках, которые случаются при переводе. На дистанционных приёмах отсутствие невербальных сигналов делает ещё важнее прямо спросить, что человек хочет обсудить, как напоминает текст об истории, тревожных признаках и плане в телемедицине.

Наконец, есть темы, которые человек приносит только когда доверяет. Печаль, семейные проблемы, употребление алкоголя и страх серьёзной болезни редко бывают первой фразой. Подсказки, которые даёт пациент, обычно незаметны, и именно неторопливый приём в начале позволяет их заметить.

Частые вопросы

Сколько времени давать пациенту говорить в начале?

Пока он не покажет, что закончил. В одном исследовании спонтанная речь длилась в среднем 92 секунды, и около восьми из десяти человек закончили в течение двух минут (Langewitz, 2002).

Любое перебивание плохо?

Нет. Около двух третей перебиваний, отмеченных в одном исследовании, были сигналами поддержки (Mulder-Vos, 2023). Проблема в тех, что меняют направление до того, как человек закончил.

Как спросить о других заботах?

Вопросом, который предполагает, что может быть что-то ещё. Вариант "что-то ещё" сильно уменьшил число невысказанных забот, не увеличив продолжительность приёма (Heritage, 2007).

Зачем спрашивать, чего ждёт пациент?

Потому что невысказанные ожидания ведут к недоразумениям и нежелательным назначениям (Barry, 2000), и потому что знание забот и ожиданий было связано с меньшим числом назначений новых лекарств (Matthys, 2009).

А если список проблем слишком длинный?

Перечислите всё в начале, договоритесь, что будет разбираться сегодня, и назначьте повторный приём для остального. Врачи разбирают в среднем около трёх проблем за приём (Beasley, 2004).

Стоит ли просить пациента принести список?

Да. Опрошенные пациенты и врачи рассказывали, что список помогает ничего не забыть и избегает раскрытия в последний момент у двери (Kowalski, 2018).

Итоговый чек-лист

• Начните приём с открытого вопроса и дайте человеку говорить, пока он не покажет, что закончил.
• Используйте короткие сигналы поддержки вместо вопросов, которые меняют направление.
• Прежде чем расспрашивать, спросите, что ещё человек хочет обсудить сегодня.
• Спросите о мыслях, заботах, ожиданиях и влиянии проблемы на жизнь.
• Резюмируйте список, договоритесь о приоритетах и назначьте повторный приём для того, что осталось.
• Предложите человеку принести письменный список на следующий приём.

Литература

1. Barry CA, Bradley CP, Britten N, Stevenson FA, Barber N. Patients' unvoiced agendas in general practice consultations: qualitative study. BMJ. 2000. PMID 10797036. DOI 10.1136/bmj.320.7244.1246.
2. Beasley JW, Hankey TH, Erickson R, et al. How many problems do family physicians manage at each encounter? A WReN study. Ann Fam Med. 2004. PMID 15506571. DOI 10.1370/afm.94.
3. Edwards PJ, Sellers GM, Leach I, et al. Ideas, concerns, expectations, and effects on life (ICEE) in GP consultations: an observational study using video-recorded UK consultations. BJGP Open. 2023. PMID 37277172. DOI 10.3399/BJGPO.2023.0008.
4. Heritage J, Robinson JD, Elliott MN, Beckett M, Wilkes M. Reducing patients' unmet concerns in primary care: the difference one word can make. J Gen Intern Med. 2007. PMID 17674111. DOI 10.1007/s11606-007-0279-0.
5. Kowalski CP, McQuillan DB, Chawla N, et al. 'The Hand on the Doorknob': Visit Agenda Setting by Complex Patients and Their Primary Care Physicians. J Am Board Fam Med. 2018. PMID 29330237. DOI 10.3122/jabfm.2018.01.170167.
6. Langewitz W, Denz M, Keller A, Kiss A, Rüttimann S, Wössmer B. Spontaneous talking time at start of consultation in outpatient clinic: cohort study. BMJ. 2002. PMID 12351359. DOI 10.1136/bmj.325.7366.682.
7. Little P, Everitt H, Williamson I, et al. Observational study of effect of patient centredness and positive approach on outcomes of general practice consultations. BMJ. 2001. PMID 11668137. DOI 10.1136/bmj.323.7318.908.
8. Matthys J, Elwyn G, Van Nuland M, et al. Patients' ideas, concerns, and expectations (ICE) in general practice: impact on prescribing. Br J Gen Pract. 2009. PMID 19105913. DOI 10.3399/bjgp09X394833.
9. Mulder-Vos I, Driever EM, Brand PLP. Observational study on the timing and method of interruption by hospital consultants during the opening statement in outpatient consultations. BMJ Open. 2023. PMID 37770276. DOI 10.1136/bmjopen-2022-066678.
10. Peltenburg M, Fischer JE, Bahrs O, van Dulmen S, van den Brink-Muinen A. The unexpected in primary care: a multicenter study on the emergence of unvoiced patient agenda. Ann Fam Med. 2004. PMID 15576537. DOI 10.1370/afm.241.
11. Singh Ospina N, Phillips KA, Rodriguez-Gutierrez R, et al. Eliciting the Patient's Agenda- Secondary Analysis of Recorded Clinical Encounters. J Gen Intern Med. 2019. PMID 29968051. DOI 10.1007/s11606-018-4540-5.