Лимфома Ходжкина: промежуточный ПЭТ и лечение

Женщина 24 лет обращается к терапевту по поводу сухого кашля и образования на шее, которое не исчезло за два месяца. На рентгенограмме выявляется расширение средостения. Биопсия шейного лимфоузла подтверждает классическую лимфому Ходжкина. ПЭТ с КТ для стадирования показывает поражение выше диафрагмы в двух областях, без массивного образования и без симптомов B. Она получает два цикла ABVD. ПЭТ для переоценки, промежуточный ПЭТ, приходит с заключением "Deauville 3". На консилиуме радиационный онколог предлагает завершить план лучевой терапией 20 Гр, а гематолог спрашивает, нельзя ли обойтись без облучения, раз исследование оказалось отрицательным. Пациентка хочет знать, что означает это число и сможет ли она ещё иметь детей. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует клинический случай как сценарий клинического рассуждения для студентов и медицинских работников. Центральный вопрос — как ПЭТ, выполненный в середине лечения, после двух циклов, меняет план при лимфоме Ходжкина и когда он не должен его менять. Ответ зависит от трёх подсказок: стадии заболевания, балла по шкале Deauville и того, что приобретается или теряется при исключении компонента лечения. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете логику: новая подсказка меняет вес остальных.

Ключевые моменты

• Промежуточный ПЭТ, выполненный после двух циклов, измеряет чувствительность лимфомы к химиотерапии и определяет следующий этап.
• Шкала Deauville сравнивает накопление препарата в опухоли со средостением и печенью; баллы от 1 до 3 обычно читаются как отрицательные, а 4 и 5 — как положительные.
• При распространённой болезни исследование RATHL показало, что при отрицательном ПЭТ блеомицин можно отменить с меньшей лёгочной токсичностью и сопоставимой эффективностью.
• При ранней благоприятной болезни исследование HD16 показало, что отказ от лучевой терапии при отрицательном ПЭТ увеличивает число рецидивов.
• Положительный ПЭТ — не приговор: он указывает на необходимость интенсификации и переоценки, а заключение требует внимательного прочтения.
• Фертильность, кардиологический риск и предпочтения пациентки входят в решение с первого дня.

Почему это сценарий рассуждения

Лимфома Ходжкина — одно из заболеваний, при которых лечение задумано так, чтобы меняться по ходу. Врач начинает с плана, смотрит на ответ после двух циклов и решает, сохранить его, уменьшить или усилить. Это кажется простым, но требует, чтобы команда читала исследование одинаково, знала, какое исследование поддерживает каждый путь, и не переносила на одну стадию вывод, полученный на другой.

Чему учит сцена

Сцена показывает реальное решение на консилиуме: ПЭТ оказался отрицательным, и кто-то хочет отказаться от лучевой терапии. Рассуждение требует спросить, в какой группе пациентов этот отказ проверяли, какова была цена в рецидивах и каков был выигрыш в поздних эффектах. Оно требует также отделить то, что ПЭТ предсказывает, прогноз, от того, что он позволяет сделать, изменение лечения. Исследование может хорошо предсказывать будущее и всё же не разрешать отказ от части терапии.

Что не рассматривается

Текст не обсуждает лечение рецидива, трансплантации или клеточные терапии. Он также не сравнивает подробно новые схемы с конъюгатами антител или иммунотерапией в первой линии. В центре внимания — использование промежуточного ПЭТ в классических схемах и вопросы, которые команда должна задать перед изменением плана. Тактика ведения каждой пациентки следует протоколам учреждения и решению команды.

Что измеряет промежуточный ПЭТ

ПЭТ использует молекулу, похожую на глюкозу, меченную радиоактивным фтором, — ФДГ. Клетки лимфомы Ходжкина и окружающие их воспалительные клетки потребляют много глюкозы и выглядят на изображении яркими. Когда химиотерапия работает, эта яркость снижается раньше, чем уменьшается размер лимфоузла. Поэтому исследование, выполненное после двух циклов, многое говорит о чувствительности болезни к лечению.

Шкала Deauville

При чтении используется пятибалльная шкала. В исследовании RATHL оценка 1 означала отсутствие накопления; оценка 2 — слабое накопление, меньшее, чем в крови в средостении; оценка 3 — накопление, равное или немного превышающее средостение, но меньшее, чем в печени; оценка 4 — накопление умеренно большее, чем в печени; и оценка 5 — накопление значительно большее, чем в печени. Оценки с 1 по 3 рассматривались как отрицательный результат исследования, а 4 и 5 — как положительный (Johnson и соавторы, 2016). Шкала входит в Классификацию Лугано 2014 года, которую международный комитет подтвердил как стандарт в 2025 году (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025).

Порог, который меняется в зависимости от вопроса

Обзор о ПЭТ при лимфоме напоминает, что граница между отрицательным и положительным результатом может быть скорректирована в зависимости от цели. Когда цель — уменьшить лечение, некоторые группы предпочитали считать отрицательным только исследование с оценкой до 2, чтобы не лечить недостаточно (Barrington и Kluge, 2017). В этой сцене оценка 3 — как раз та зона, где эта разница имеет вес. Заключение "Deauville 3" не даёт автоматического права убрать что-то из плана; это зависит от исследования, которое применяется, и от порога, который в нём использовался.

Исследование измеряет также воспаление

Тот же обзор объясняет, что положительная прогностическая ценность ПЭТ ниже, чем отрицательная, потому что ФДГ накапливается и в воспалении, вызванном лечением. Чтобы уменьшить этот эффект, рекомендуется подождать не менее 3 недель, предпочтительно 6–8, после химиотерапии в конце лечения, 2 недели после колониестимулирующего фактора и 3 месяца после лучевой терапии (Barrington и Kluge, 2017). Положительный результат исследования заслуживает второго взгляда, прежде чем менять тактику; отрицательный результат, напротив, обычно надёжнее.

Первая подсказка: стадия меняет вопрос

Один и тот же отрицательный ПЭТ может вести к разной тактике. При распространённой болезни вопрос обычно в том, можно ли убрать токсичный препарат. При ранней болезни вопрос обычно в том, можно ли убрать лучевую терапию. Это разные вопросы, проверенные в разных исследованиях, с разными ответами.

Распространённая болезнь

На распространённых стадиях лечение длительнее, и лучевая терапия не является постоянной частью плана. Главный риск сохранения полной схемы — токсичность блеомицина для лёгких. Промежуточный ПЭТ нужен, чтобы отделить тех, кто может получить меньше, от тех, кому нужно больше.

Ранняя благоприятная болезнь

На ранних благоприятных стадиях стандарт многих учреждений короткий: два цикла ABVD с последующей лучевой терапией 20 Гр на поражённую область, как описывает немецкая группа исследования HD16 (Fuchs и соавторы, 2024). Опасение здесь — позднее воздействие облучения на сердце, сосуды и риск другого рака. Промежуточный ПЭТ проверялся как способ выбрать тех, кто мог бы отказаться от лучевой терапии. Сцена совещания относится именно к этой группе.

Что показало RATHL при распространённой болезни

В RATHL вошли 1214 пациентов с распространённой классической лимфомой Ходжкина. Все прошли ПЭТ в начале, получили два цикла ABVD и повторили ПЭТ. Изображения читались в центральной сети лабораторий (Johnson и соавторы, 2016).

Отмена блеомицина при отрицательном ПЭТ

Из 1119 пациентов с оценённым промежуточным ПЭТ у 937 результат был отрицательным, и их рандомизировали либо на продолжение ABVD, либо на схему без блеомицина, AVD, ещё на четыре цикла. Трёхлетняя выживаемость без прогрессирования составила 85,7 процента при ABVD и 84,4 процента при AVD — разница в 1,6 пункта, при общей выживаемости около 97 процентов в обеих группах (Johnson и соавторы, 2016). Результат немного вышел за пределы границы немалоценности, определённой в начале, но респираторные события чаще встречались в группе, сохранившей блеомицин. Авторы заключили, что отмена блеомицина снизила лёгочную токсичность без существенной потери эффективности. Лучевая терапия не рекомендовалась тем, у кого промежуточный ПЭТ был отрицательным.

Интенсификация при положительном ПЭТ

172 пациента с положительным промежуточным ПЭТ перешли на BEACOPP — более интенсивную схему. При следующем ПЭТ 74,4 процента стали отрицательными, а трёхлетняя выживаемость без прогрессирования составила 67,5 процента при общей выживаемости 87,8 процента (Johnson и соавторы, 2016). Данные показывают две вещи: положительный ПЭТ выявляет группу более высокого риска, и интенсификация возвращает к норме значительную часть этих пациентов, но не всех.

Повторяются ли результаты вне исследования?

Анализ 221 пациента, получавших лечение вне исследований в восточной Англии, сравнил результаты с данными RATHL. У 177 пациентов, получавших ABVD, 5-летняя выживаемость без прогрессирования составила 79,2 процента против 81,4 процента в исследовании (Russell и соавторы, 2021). Турецкая серия из 379 пациентов, у которых блеомицин отменили после отрицательного промежуточного ПЭТ, сообщила о 3-летней выживаемости без прогрессирования 86,0 процента и общей выживаемости 96,1 процента (Isleyen и соавторы, 2025). Третичный центр в Пакистане с 169 пациентами сообщил о 3-летней общей выживаемости 92,3 процента и выживаемости без прогрессирования 76,9 процента, которая снижалась до 57,1 процента у пациентов с положительным промежуточным ПЭТ (Iftikhar и соавторы, 2025). Практические цифры близки к данным исследования, что придаёт уверенности в стратегии при условии, что исследование выполнено и прочитано качественно.

Что показало HD16 при ранней стадии

HD16 — это улика, которая имеет вес в этой сцене. В исследование включили 1150 пациентов с лимфомой Ходжкина на ранней благоприятной стадии. Стандартная группа получила два цикла ABVD и 20 Гр лучевой терапии. В экспериментальной группе те, у кого промежуточный ПЭТ имел оценку ниже 3, отказывались от лучевой терапии (Fuchs и соавторы, 2024).

Цена отказа от лучевой терапии

При длительном наблюдении 5-летняя выживаемость без прогрессирования составила 94,2 процента при комбинированном лечении и 86,7 процента при одной химиотерапии, отношение рисков 2,05. Общая выживаемость оказалась схожей — 98,3 и 98,8 процента. Из 12 смертей 4 были вызваны вторым раком и только 1 — лимфомой (Fuchs и соавторы, 2024). Иными словами, отказ от облучения удвоил риск рецидива, но пациентов с рецидивом в большинстве случаев удалось спасти, и за наблюдаемый период выживаемость не изменилась.

ПЭТ также предсказывает результат комбинированного лечения

Среди пациентов, получавших комбинированное лечение, выживаемость без прогрессирования составила 94,0 процента при оценке промежуточного ПЭТ от 1 до 3 и 83,6 процента при оценке 4 или выше (Fuchs и соавторы, 2024). Авторы заключили, что комбинированное лечение следует считать стандартом при ранней благоприятной стадии независимо от результата ПЭТ. В этой сцене это и есть ответ гематологу: отрицательный ПЭТ предсказывает хороший результат, но HD16 не показало, что лучевую терапию можно отменить без последствий.

Другая сторона: риск облучения

Аргумент в пользу отказа от лучевой терапии не слаб. Британское исследование оценило сердечно-сосудистый риск лучевой терапии у пациентов из исследования RAPID при средней дозе на сердце 4,0 Гр и на сонные артерии 21,5 Гр. Избыточная сердечно-сосудистая смертность, предсказанная на 30 лет, составила в среднем 0,56 процента, но варьировала от 0,01 до 6,79 процента и была выше при вовлечении средостения (Cutter и соавторы, 2021). Авторы заключили, что для большинства лучевая терапия даёт чистую пользу, но для меньшинства с высокими дозами на сердце и сосуды может быть лучше использовать более современные методики либо отказаться от облучения и принять повышенный риск рецидива.

Таблица: что позволяет промежуточный ПЭТ в каждом сценарии

Сценарий	Отрицательный промежуточный ПЭТ	Положительный промежуточный ПЭТ	Основное исследование
Распространённая стадия	Отменить блеомицин и продолжить AVD без лучевой терапии	Интенсифицировать до BEACOPP и переоценить	RATHL
Ранняя благоприятная стадия	Сохранять лучевую терапию как стандарт; отказываться от неё только после разговора о риске рецидива	Сохранять комбинированное лечение; риск рецидива выше	HD16
Оценка 5 после двух циклов	Не применимо	Группа высокого риска; пересмотреть заключение и рассмотреть повторную биопсию	Объединённый анализ Viviani
Исследование при недавнем воспалении	Чтение в целом надёжно	Подтвердить перед изменением тактики	Обзор Barrington и Kluge

Когда ПЭТ сильно положителен

Оценка 5 после двух циклов — тревожный сигнал. Анализ, объединивший три исследования, выявил 136 пациентов с оценкой 5 — около 6 процентов из 2321 с доступным промежуточным ПЭТ. Даже при интенсификации 3-летняя выживаемость без прогрессирования составила 32 процента, а общая выживаемость — 82 процента. Низкое число лимфоцитов при диагностике, ниже 600 на мм³, ассоциировалось с худшим результатом (Viviani и соавторы, 2025).

Пересмотреть заключение, прежде чем менять всё

Педиатрическое исследование AHOD1331 сравнило чтение промежуточного ПЭТ, выполненное в каждой больнице, с центральным пересмотром у 573 детей и подростков. Согласие составило 89,7 процента. Среди 126 пациентов, которых больница сочла положительными, 38 были переклассифицированы как отрицательные при центральном пересмотре, что позволило избежать ненужной лучевой терапии. Среди 447, которых больница сочла отрицательными, 21 были переклассифицированы как положительные и остались бы без лучевой терапии (Hoppe и соавторы, 2023). Урок годится и для взрослых: когда заключение меняет лечение, стоит запросить второе чтение у того, кто имеет опыт работы со шкалой.

Как следить за ответом

• Подтвердить стадию и группу риска до первого цикла.
• Сделать ПЭТ для стадирования в начале, чтобы он служил базой.
• Повторить ПЭТ после двух циклов, вдали от фактора, стимулирующего колонии.
• Зафиксировать оценку по шкале Deauville и порог, используемый протоколом.
• Запросить пересмотр заключения, когда оно меняет тактику.
• Рассмотреть новую биопсию, когда оценка 5 не согласуется с клинической картиной.

Вторая подсказка: пациентка и будущее

В сцене пациентка спрашивает, сможет ли она иметь детей. Этот вопрос должен был прозвучать до первого цикла. Систематический обзор с более чем 7000 пациентов оценил предполагаемое бесплодие примерно в 21 процент у взрослых женщин и 45 процентов у взрослых мужчин после лечения. Риск сильно различался в зависимости от схемы: он составил 6 процентов у женщин и мужчин после ABVD и 38 процентов у женщин и 81 процент у мужчин после BEACOPP (Roth-Hochreutener и соавторы, 2026).

Почему это входит в решение по ПЭТ

Положительный промежуточный ПЭТ при распространённой болезни ведёт к интенсификации с BEACOPP. Это значит, что вероятность потребности в более токсичной для фертильности схеме существует с самого начала, даже когда план начинается с ABVD. Разговор о сохранении фертильности не может ждать результата ПЭТ, потому что после него времени на действия мало. Авторы обзора подчёркивают, что эти цифры помогают решить, когда сохранение фертильности до лечения обязательно.

Предпочтения и риски каждого человека

На ранней благоприятной стадии выбор между сохранением и отказом от лучевой терапии меняет один риск на другой. С одной стороны, больше рецидивов без облучения. С другой, поздние эффекты со стороны сердца, сосудов и риск второго рака при нём. Исследование сердечно-сосудистого риска показывает, что этот риск не одинаков для всех и зависит от дозы в органах (Cutter и соавторы, 2021). Показать пациентке план лучевой терапии с оценёнными дозами помогает ей сделать осознанный выбор с конкретными цифрами. Совместное решение здесь не любезность: это часть метода.

Риски и ошибки рассуждения

Промежуточный ПЭТ — мощный инструмент, и поэтому его легко применить неправильно. Самые частые ошибки не технические, а связаны с рассуждением. Они похожи на те, что встречаются в других областях медицины, как показывает текст о принятии клинических решений.

Применение исследования на неверной стадии

Самая частая ошибка — использовать логику RATHL при ранней болезни. При распространённой болезни отрицательный ПЭТ позволил отказаться от блеомицина без существенных потерь. При ранней болезни HD16 показал, что отказ от лучевой терапии увеличил число рецидивов. Оба вывода верны, но относятся к разным пациентам.

Путать прогноз с показанием

Отрицательный ПЭТ предсказывает хороший исход. Это не значит, что лечение, от которого хотят отказаться, бесполезно. В HD16 у пациентов с отрицательным ПЭТ и комбинированным лечением был лучший исход. Отделить то, что предсказывает обследование, от того, что оно разрешает, — полезная пауза, как та, что описана в тексте о диагностической паузе.

Слишком доверять заключению

Оценка по шкале Deauville — это визуальное чтение, и разные читатели могут расходиться, как показал центральный пересмотр AHOD1331 (Hoppe и соавторы, 2023). Воспаление после химиотерапии, инфекция или фактор, стимулирующий колонии, могут имитировать болезнь. Когда заключение меняет план, рассуждение требует второго чтения и иногда биопсии. Работать с этой долей сомнения можно тренировать, как обсуждает текст о диагностической неопределённости.

Забыть о новых мерах, которые ещё не стали стандартом

Комитет в Лугано обсуждал метаболический объём опухоли и циркулирующую опухолевую ДНК, но они пока не входят в классификацию (Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop, 2025). Это перспективные инструменты, но использовать их в одиночку, чтобы отказаться от лечения вне исследования, — шаг впереди доказательств.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Промежуточный ПЭТ — хороший пример подсказки, которая появляется в середине истории и меняет вес всего, что было раньше. В NEXO случай дня устроен так: каждая новая подсказка требует пересмотреть гипотезу, а не просто подтвердить её. Тренировка этого движения на коротких случаях помогает делать то же самое на онкологическом консилиуме, где времени мало, а мнений много. Метод опирается на обучение на основе клинических случаев и на межпрофессиональное клиническое рассуждение, потому что в решении участвуют гематолог, радиационный онколог, врач-радиолог и сама пациентка.

Три упражнения со случаями

• Возьмите эту сцену и замените стадию на распространённую при том же отрицательном ПЭТ. Напишите, что меняется в плане и какое исследование поддерживает изменение.
• Замените оценку с 3 на 5 и перечислите первые три действия, начиная с пересмотра заключения.
• Напишите объяснение для пациентки о сохранении или отказе от лучевой терапии в пяти предложениях, с риском рецидива и поздним риском.

Вы также можете тренировать построение гипотез с текстом о дифференциальной диагностике по подсказкам. Те, кто создаёт случаи, могут внести вклад через страницу Creators.

Частые вопросы

Что такое промежуточный ПЭТ?

Это ПЭТ с томографией, выполненный во время лечения, обычно после двух курсов химиотерапии. Он показывает, отвечает ли лимфома, и подсказывает, нужно ли сохранить, уменьшить или усилить план.

Что означает Deauville 3?

Это накопление, равное накоплению в средостении или немного выше него, но ниже, чем в печени. В RATHL это считалось отрицательным результатом (Johnson и соавторы, 2016). Некоторые протоколы, стремящиеся уменьшить лечение, используют более строгий порог.

Позволяет ли отрицательный ПЭТ отказаться от лучевой терапии?

При благоприятной ранней стадии HD16 показал больше рецидивов при отказе от лучевой терапии, при сопоставимой общей выживаемости (Fuchs и соавторы, 2024). В решении нужно взвесить это увеличение рецидивов против позднего риска облучения.

Означает ли положительный ПЭТ, что лечение не удалось?

Нет. Он указывает на группу более высокого риска, в которой в RATHL лечение было усилено, и у большинства после этого ПЭТ стал отрицательным. Прежде чем менять тактику, стоит подтвердить прочтение, потому что воспаление может имитировать болезнь.

Когда говорить о фертильности?

До первого курса. Риск зависит от схемы и может сильно возрасти, если ПЭТ приведёт к усилению лечения (Roth-Hochreutener и соавторы, 2026).

Итоговый чек-лист

• Я подтвердил стадию и группу риска до начала.
• Я обсудил фертильность и предложил сохранение до первого курса.
• Я выполнил ПЭТ для стадирования как базовый.
• Я повторил ПЭТ после двух курсов в подходящий момент.
• Я записал оценку по Deauville и порог, использованный протоколом.
• Я проверил, какое исследование поддерживает тактику на стадии пациентки.
• Я запросил второе прочтение, когда заключение изменило план.
• Я взвесил риск рецидива и поздний риск вместе с пациенткой.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Литература

1. Barrington SF, Kluge R. FDG PET for therapy monitoring in Hodgkin and non-Hodgkin lymphomas. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2017. PMID 28411336.
2. Cutter DJ, Ramroth J, Diez P, et al. Predicted Risks of Cardiovascular Disease Following Chemotherapy and Radiotherapy in the UK NCRI RAPID Trial of Positron Emission Tomography-Directed Therapy for Early-Stage Hodgkin Lymphoma. J Clin Oncol. 2021. PMID 34388007.
3. Fuchs M, Jacob AS, Kaul H, et al. Follow-up of the GHSG HD16 trial of PET-guided treatment in early-stage favorable Hodgkin lymphoma. Leukemia. 2024. PMID 37845285.
4. Hoppe BS, McCarten KM, Pei Q, et al. Importance of Central Imaging Review in a Pediatric Hodgkin Lymphoma Trial Using Positron Emission Tomography Response Adapted Radiation Therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2023. PMID 36868525.
5. Iftikhar I, Abbas M, Afzal M, et al. Real-World Outcomes of PET-Adapted Treatment for Classic Hodgkin's Lymphoma: A Study From a Single Tertiary Care Center. Cureus. 2025. PMID 40491613.
6. Isleyen E, Alhan N, Terzi Demirsoy E, et al. Real-Life Retrospective Turkiye Data of the De-Escalation of ABVD to AVD in Hodgkin Lymphoma: On Behalf of the TSH Turkish Lymphoma Study Group. J Clin Med. 2025. PMID 41095893.
7. Johnson P, Federico M, Kirkwood A, et al. Adapted Treatment Guided by Interim PET-CT Scan in Advanced Hodgkin's Lymphoma. N Engl J Med. 2016. PMID 27332902.
8. Organizing Committee of the Lugano Classification Workshop. Current Status of Revisions to the Lugano Classification in Lymphoma. Hematol Oncol. 2025. PMID 40525613.
9. Roth-Hochreutener M, Karakitsiou M, Vidal A, et al. Hodgkin Lymphoma-The Effect of Chemotherapy on Gonadal Function and Fertility Is Strongly Related to the Treatment Regimen, Age, and Sex: A Systematic Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2026. PMID 41681897.
10. Russell J, Collins A, Fowler A, et al. Advanced Hodgkin lymphoma in the East of England: a 10-year comparative analysis of outcomes for real-world patients treated with ABVD or escalated-BEACOPP, aged less than 60 years, compared with 5-year extended follow-up from the RATHL trial. Ann Hematol. 2021. PMID 33641019.
11. Viviani S, Pavoni C, Barrington SF, et al. Advanced stage classical Hodgkin lymphoma patients with a positive interim-PET (PET-2) Deauville score 5 after 2 ABVD cycles: a pooled analysis of three multicenter trials. Blood Cancer J. 2025. PMID 41102172.