Грамотность в здоровье: проверяем понимание

Мужчина 62 лет выходит из кабинета с тремя изменениями в лечении, направлением на обследование и указанием вернуться через месяц. В дверях врач спрашивает, остались ли вопросы. Он улыбается, говорит, что всё понял, и благодарит. Через две недели дочь звонит в поликлинику: отец перестал принимать лекарство, которое нужно было продолжать, продолжил другое, которое нужно было отменить, и не знает, для чего нужно обследование. Никто не соврал. Он думал, что понял, а она поверила.

Этот разрыв между тем, что было сказано, и тем, что было понято, встречается часто и почти всегда незаметен для того, кто объясняет. В этом тексте речь идёт о том, что такое грамотность в вопросах здоровья, сколько людей испытывают трудности с пониманием и использованием информации о здоровье, почему специалисты ошибаются, оценивая эту трудность, и что исследования показывают о teach-back — приёме, когда человека просят своими словами объяснить, что он будет делать.

Главное

• Грамотность в вопросах здоровья — это способность находить, понимать и использовать информацию для заботы о собственном здоровье, и она зависит не только от образования.
• Примерно у каждого четвёртого грамотность в вопросах здоровья недостаточна или погранична, и это связано с худшим исходом.
• Специалисты склонны переоценивать, что понял пациент, а вопрос «остались ли вопросы?» редко выявляет проблему.
• Teach-back просит человека своими словами объяснить план, и он был эффективен почти во всех исследованиях, где его оценивали.
• Письменные инструкции обычно требуют уровня чтения выше рекомендуемого.
• Использовать простой язык и проверять понимание у всех, не пытаясь угадать, кому это нужно, — самый надёжный подход.

Содержание

• Что такое грамотность в вопросах здоровья
• Сколько людей испытывают трудности
• Почему врач ошибается в оценке
• Что такое teach-back
• Что исследования показывают о teach-back
• Как применять teach-back на практике
• Письменные инструкции и выписка
• Универсальные меры предосторожности и барьеры
• Частые вопросы
• Итоговый чек-лист

Что такое грамотность в вопросах здоровья

Грамотность в вопросах здоровья — это набор навыков, которые позволяют человеку находить, понимать, оценивать и использовать информацию для принятия решений о собственном здоровье. Она включает умение прочитать рецепт, разобраться в расписании, истолковать число в результате анализа, понять, когда нужно вернуться, и задать вопрос специалисту. Это практический навык, зависящий от контекста: кто-то может хорошо читать газету и всё же потеряться перед списком лекарств с разным временем приёма.

Поэтому грамотность в вопросах здоровья — не то же самое, что образование. Исследование с пациентами терапевтических отделений 2 больниц показало, что у людей с низкой грамотностью в вопросах здоровья и высоким образованием вероятность повторного обращения в приёмное отделение была выше, чем у остальных (Shahid, 2022). Авторы предполагают, что такие люди могут оставаться незамеченными именно потому, что диплом заставляет специалиста предполагать, что они поняли (Shahid, 2022).

Грамотность меняется и в зависимости от ситуации. Испуганный человек, испытывающий боль, уставший после ночи в приёмном отделении или только что получивший тяжёлую новость, понимает меньше, чем понял бы в обычный день. Пожилой человек, который хорошо справляется со своими лекарствами, может запутаться, когда лечение меняется сразу. Если считать грамотность неизменной чертой пациента, это скрывает тот факт, что сама консультация может облегчать или затруднять понимание.

Есть ещё числовая грамотность — способность работать с числами, пропорциями и рисками. Понять, что лекарство принимают каждые восемь часов, что показатель анализа выше целевого или что риск снизился вдвое, требует типа мышления, который многие не тренируют в повседневной жизни. Когда объяснение опирается на числа, вероятность непонимания растёт.

Стоит помнить, что низкая грамотность редко встречается сама по себе. Обычно она идёт вместе с меньшим доходом, более старшим возрастом, несколькими хроническими болезнями и меньшим доступом к услугам. Это не значит, что бедные или пожилые люди не понимают, а значит, что груз понимания и соблюдения сложного лечения тяжелее ложится на тех, кто уже сталкивается с другими трудностями. Для первичной помощи практическое следствие таково: ясная коммуникация — это ещё и вопрос равенства: когда объяснение сложное, больше всех теряет тот, кому помощь нужнее.

Сколько людей испытывают трудности

В систематическом обзоре 19 исследований с участием 41 149 человек с сердечно-сосудистыми заболеваниями недостаточная или пограничная грамотность была выявлена примерно у каждого четвёртого (Fan, 2021). В том же обзоре более низкая грамотность была связана с более высоким риском смерти (Fan, 2021).

У госпитализированных пациентов доля может быть выше. В исследовании в отделениях терапевтического профиля у половины пациентов грамотность была достаточной, примерно у каждого третьего — недостаточной, а примерно у каждого пятого она была на пограничном уровне (Shahid, 2022). У людей с недостаточной грамотностью шанс повторно обратиться в приёмное отделение в течение 90 дней после выписки был примерно в три раза выше (Shahid, 2022).

Однако низкая грамотность ухудшила не все исходы. В том же исследовании она не была связана ни с длительностью госпитализации, ни с повторной госпитализацией (Shahid, 2022). Но повторное обращение в приёмное отделение согласуется с предположением, что человек ушёл, не вполне понимая, что делать дома, и при первом же сомнении обратился в единственное известное ему место.

Эти цифры помогают оценить масштаб проблемы, но также показывают ограничение: исследования используют разные инструменты в разных популяциях, и полученная доля варьирует. Практический вывод в том, что в любом графике первичной помощи у значительной части людей, принятых за день, будут трудности с пониманием и применением услышанного, и специалист заранее не знает, кто это.

Почему врач ошибается в оценке

Большинство специалистов считают, что умеют замечать, когда пациент не понял. Исследования говорят об обратном. В исследовании с участием 287 пациентов оценку специалистами грамотности каждого человека сравнили с оценкой самих пациентов и обнаружили частые расхождения с тенденцией к завышению (Voigt-Barbarowicz, 2022).

Обзор 22 статей о восприятии специалистов добавил ещё одну проблему: они понимают грамотность в вопросах здоровья по-разному, и ни в одном исследовании не сообщалось об использовании инструмента для её измерения в рутинной практике (Louizou, 2024). Среди названных барьеров для работы с этой темой была нехватка времени (Louizou, 2024).

Сам пациент тоже этого не замечает. В обзоре о коммуникации при выписке из больницы отмечено, что большинство пациентов уходят в замешательстве относительно плана и не осознают этого замешательства (Yen, 2019). Авторы ссылаются на классическую работу о памяти, в которой почти половина информации, которую пациенты запомнили, была неверной (Yen, 2019).

Несколько причин помогают понять, почему ошибка в оценке так распространена:

• человек кивает и говорит, что понял, чтобы не показаться невнимательным или невежественным;
• стыд из-за плохого чтения ведёт к стратегиям маскировки, например «я прочитаю дома спокойно»;
• специалист судит по внешности, речи или профессии, а не по тому, что человек способен сделать;
• вопрос «остались ли вопросы?» подталкивает ответить «нет» и завершает разговор;
• пациент помнит куски рекомендаций, но не замечает, что осталось за рамками.

Эти механизмы напоминают искажения, влияющие на диагностику. Впечатление, что человек «вроде понимает», работает как короткий путь, а короткие пути ошибаются предсказуемо. В тексте о том, что делать с собственным искажением, обсуждается, как распознавать быстрые суждения о пациенте.

Разрыв между впечатлением врача и тем, что человек действительно понял, напоминает более общую проблему клинического мышления. В тексте о том, что уверенность и правильность — разные меры, показано, что чувствовать себя уверенно и быть правым редко идут вместе, и ощущение «я всё ясно объяснил» подчиняется тому же правилу.

Что такое teach-back

Если угадать, кто понял, нельзя, выход — проверить. Teach-back, иногда называемый «объясни обратно», состоит в том, чтобы попросить человека своими словами объяснить, что он будет делать после приёма. Это не проверка памяти и не экзамен для пациента. Это проверка объяснения специалиста: если человек не может повторить план, объяснять по-другому должен тот, кто объяснял.

Форма вопроса имеет значение. Вместо «вы поняли?» специалист может сказать что-то вроде «хочу убедиться, что объяснил правильно; как вы расскажете своей дочери, что изменилось в приёме лекарств?». Рекомендации по выписке из больницы как раз советуют просить человека повторить инструкции простым языком и тоном, который его не смущает (Yen, 2019).

В цикле четыре шага. Сначала специалист объясняет по одному пункту за раз, простым языком. Затем просит человека своими словами сказать, что он будет делать. Если ответ показывает ошибку или пробел, он объясняет снова, иначе. В конце проверяет ещё раз, пока человек не сможет сказать главное. В большинстве консультаций это занимает несколько минут и сосредоточено на том, где ошибка наиболее рискованна.

Teach-back не обязан охватывать всё сказанное. Он работает лучше, когда специалист выбирает два-три пункта, которые действительно важны: что изменилось в лечении, какие признаки требуют обратиться раньше и когда следующий контакт. Остальное можно дать письменно.

Пример помогает. Объяснив, что одно из лекарств будет отменено, а другое изменит время приёма, врач из начала текста могла бы сказать: «Сегодня я многое поменяла и хочу убедиться, что была понятна. Расскажите, что вы будете делать с каждым лекарством, когда придёте домой». Если он скажет, что бросит не то лекарство, она обнаружит проблему там, с временем на исправление, а не через две недели по телефону дочери. Вопрос стоит меньше минуты и меняет то, что консультация способна гарантировать.

Что исследования показывают о teach-back

Систематический обзор внедрения и влияния teach-back объединил 20 исследований и обнаружил положительный эффект в 19 из них по таким исходам, как понимание, самопомощь, приверженность и повторная госпитализация (Talevski, 2020). Авторы отметили, что способ применения методики сильно различался между исследованиями, что затрудняет понять, какой вариант работает лучше (Talevski, 2020).

Другой обзор, о вмешательствах для улучшения понимания пациентом согласия и обучения здоровью, оценил 52 исследования (Glaser, 2020). В исследованиях, где проверяли teach-back или устную проверку с обратной связью, понимание улучшилось в 3 из 3 (Glaser, 2020).

Исследование с участием 3994 взрослых с состояниями, чувствительными к амбулаторной помощи, такими как диабет и сердечно-сосудистые заболевания, проанализировало, что пациенты сообщали об общении со специалистом (Hong, 2019). У тех, кто сообщил, что специалист обычно просил объяснить обратно, был ниже риск госпитализации (RR 0,85) и повторной госпитализации (HR 0,77) (Hong, 2019). Разницы в длительности госпитализации не было, и примерно один из трёх участников сказал, что никогда не получал такой просьбы (Hong, 2019).

Эффект был яснее у людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом (Hong, 2019). Это логично: это состояния, при которых лечение часто меняется, зависит от нескольких лекарств и требует, чтобы человек распознавал признаки ухудшения дома.

У этих результатов есть ограничения. Исследование Hong наблюдательное, основанное на сообщениях пациентов, и не доказывает, что teach-back вызвал снижение. Обзоры объединяют небольшие и разнородные исследования. Тем не менее направление согласуется, методика дешёвая, а риск вреда практически нулевой, что делает разумным применять её как рутину.

Тон разговора весит столько же, сколько методика. Когда пациент чувствует поддержку, ему легче признать, что он не понял. Текст о том, почему эмпатия входит в рассуждение, обсуждает, как отношения меняют качество информации, циркулирующей на консультации.

Как делать teach-back на практике

Методика кажется простой, но требует некоторых решений. Таблица ниже сводит формулировки, которые работают, и те, что обычно подводят.

Ситуация	Вопрос, который подводит	Вопрос, который проверяет
Изменение в лечении	«Поняли, как принимать?»	«Расскажите, как вы будете принимать лекарства с завтрашнего дня».
Тревожные признаки	«Знаете, когда возвращаться?»	«Если вам станет хуже дома, что вы будете наблюдать и что делать?»
Назначенное обследование	«Есть вопросы по обследованию?»	«Для чего это обследование и где вы его пройдёте?»
Повторный приём	«Договорились?»	«Когда следующий приём и что вам нужно принести?»
Объяснение для семьи	«Всё понятно?»	"Как вы объясните своему мужу, о чём мы говорили?"

Некоторые приёмы помогают вопросу сработать. Первый — взять на себя ответственность за объяснение, с фразами вроде "хочу проверить, хорошо ли я объяснил". Второй — спрашивать о действии, а не о понятии: полезнее узнать, что человек сделает завтра утром, чем знает ли он название болезни. Третий — принять неверный ответ спокойно и объяснить снова, иначе, не повторяя те же слова громче.

Также стоит проводить teach-back по частям, после каждого важного блока, а не только в конце. Длинный список, объяснённый за один раз и проверенный в последнюю минуту, обычно не срабатывает. Когда человек приходит с сопровождающим, сопровождающий может участвовать в проверке, при условии что человек согласен и остаётся в центре разговора.

Этот приём вписывается в совместное решение. Объяснить варианты и проверить, поняты ли они, — условие того, чтобы человек выбрал по-настоящему. Текст о совместном решении с пациентом обсуждает, как подавать пользу и вред так, чтобы человек мог участвовать.

Та же логика работает и в трудных разговорах. Объяснить ошибку, изменение плана или плохую новость требует простого языка и подтверждения понимания; текст о фразах, которые помогают и которые мешают приводит конкретные примеры.

Письменные инструкции и выписка

Письменную инструкцию обычно считают решением: если человек забудет, прочитает потом. Проблема в том, что многие тексты трудно читать. Анализ инструкций при выписке выявил средний уровень чтения около 9 лет обучения, выше рекомендуемого для материалов о здоровье (Burns, 2022). Только 44 из проанализированных инструкций были в пределах рекомендуемого уровня, и уровень чтения не коррелировал с повторной госпитализацией (Burns, 2022).

Отсутствие корреляции не значит, что текст не важен. Оно говорит о том, что бумага сама по себе не решает: человеку нужно понять указание сразу, с кем-то, кто может разъяснить сомнения, а текст служит напоминанием о том, что уже понято. Обзор о выписке из больницы подтверждает это сочетание устного объяснения, простого письменного материала и проверки понимания (Yen, 2019).

Некоторые правила помогают написать указания, которыми человек сможет пользоваться:

• короткие фразы, одна мысль на фразу;
• повседневные слова вместо технических терминов, например "высокое давление" вместо технического названия;
• что делать в первую очередь, и почему — потом;
• конкретные часы и действия, например "утром, после завтрака";
• тревожные признаки отдельно от остального, выделенные;
• место, где человек может записать своими словами.

Рисунки, таблицы с расписанием и сама упаковка лекарств, разложенная по времени суток, могут помочь больше, чем хорошо написанный абзац. Принцип тот же, что у teach-back: материал служит человеку, который будет им пользоваться, а не специалисту, который его создал.

Переход между службами — особенно рискованный момент. При выписке из больницы или после консультации со специалистом человек получает указания от специалиста, которого, возможно, больше не увидит, а первичная помощь наследует план, не участвуя в его создании. Повторная консультация вскоре после выписки с простой проверкой того, что человек понял, может исправить несостыковки, прежде чем они станут возвращением в приёмное отделение.

Разговоры о будущем, например решения о конце жизни, зависят от настоящего понимания ещё больше. Текст о том, почему важен разговор о планировании, показывает, как проверить, что человек понял, прежде чем записывать его выбор.

Универсальные меры предосторожности и барьеры

Если специалист не может определить, у кого низкая грамотность, один из вариантов — относиться ко всем так, будто у них могут быть трудности. Этот подход, называемый универсальными мерами предосторожности по грамотности, предлагает простой язык, немного сообщений за раз и проверку понимания для всех людей, а не только для тех, кто "кажется, нуждается".

Преимущество в том, что удаётся избежать неловкости и ошибки отбора. Никто не чувствует себя помеченным, а тот, кто понимает хорошо, теряет мало времени. Тот, у кого есть трудности, напротив, получает нужную помощь, не прося о ней. Поскольку специалисты склонны переоценивать понимание (Voigt-Barbarowicz, 2022), неформальная оценка оставляет в стороне именно тех, кто больше всего нуждался бы в помощи.

Поведение специалистов зависит также от того, что они сами знают. Исследование с участием 50 врачей и 50 административных сотрудников показало, что грамотность самих специалистов и их установки связаны с использованием приёмов общения с пациентами (Mor-Anavy, 2021). В другом исследовании с участием 522 преподавателей по диабету чаще всего использовались простой язык, письменные материалы и teach-back, причём те, кто прошёл обучение по грамотности, применяли эти приёмы чаще (Howe, 2017).

Эти данные говорят о том, что teach-back — навык, который осваивают и тренируют, как физикальное обследование. Без тренировки обычно возвращаются к вопросу «остались ли вопросы?». С тренировкой проверочный вопрос становится частью завершения приёма.

Участвовать может вся команда. Регистратура, медсёстры, аптека и общественные работники контактируют с человеком в разные моменты и могут заметить сигналы, которых не видит врач, например трудности при заполнении формы или сомнение насчёт времени. Когда каждый проверяет понимание в своей точке контакта, вероятность того, что недоразумение пройдёт дальше, снижается. Текст о том, что такое межпрофессиональное клиническое мышление, обсуждает, как разные специалисты вносят вклад в помощь.

Самая частая преграда — время. Специалисты сообщают, что на приёме нет места, чтобы проверять понимание каждого пункта (Louizou, 2024). На практике хорошо выполненный teach-back обычно короткий, потому что сосредоточен на главном. А время, потраченное сейчас, может предотвратить звонок, преждевременный повторный визит или обращение в приёмное отделение из-за недоразумения.

Другая преграда — опасение показаться снисходительным. Просьба ко взрослому повторить объяснение может звучать как недоверие. Выход в формулировке: когда специалист ясно даёт понять, что проверяет собственное объяснение, а не умственные способности человека, реакция обычно бывает хорошей. Использование одного и того же подхода со всеми также уменьшает ощущение, что человека проверяют.

Есть и ситуации, требующие адаптации. Когда человек говорит на другом языке, проверка должна идти через переводчика, и текст о том, как проводить приём с переводчиком, показывает связанные с этим меры предосторожности. Людям с нарушениями слуха, зрения или когнитивными нарушениями может понадобиться больше времени, другие форматы и участие ухаживающего.

Наконец, есть привычка. Врачи учатся объяснять, но редко учатся проверять, поняли ли их. Тренировка с коллегами, запись приёмов с согласия или просто выбор одного пункта на приём для teach-back — способы начать.

Частые вопросы

Грамотность в вопросах здоровья — это то же самое, что умение читать?

Понятие шире, чем умение читать. Оно включает понимание, оценку и использование информации, в том числе чисел и рисков. Люди с высоким образованием и низкой грамотностью имели более высокую вероятность повторного обращения в приёмное отделение в исследовании с участием госпитализированных пациентов (Shahid, 2022).

У скольких пациентов есть трудности?

Зависит от популяции и инструмента. Обзор с участием 41.149 человек выявил неадекватную или пограничную грамотность примерно у одного из четырёх (Fan, 2021).

Можно ли заметить, кто не понял?

В большинстве случаев нет. Оценка специалистами грамотности пациентов часто расходится с оценкой самих пациентов, с тенденцией к завышению (Voigt-Barbarowicz, 2022).

Teach-back работает?

В одном обзоре положительный эффект найден в 19 из 20 исследований (Talevski, 2020). У взрослых с хроническими заболеваниями применение teach-back было связано с меньшим риском госпитализации и повторной госпитализации (Hong, 2019).

Teach-back не занимает слишком много времени?

Он обычно короткий, когда сосредоточен на двух-трёх главных пунктах. Нехватку времени специалисты называют преградой (Louizou, 2024), но проверка может предотвратить повторные визиты и звонки впоследствии.

Достаточно ли выдать рекомендации в письменном виде?

Они помогают как дополнение к разговору. Инструкции при выписке обычно требуют уровня чтения выше рекомендуемого (Burns, 2022). Текст лучше работает как напоминание о том, что уже было объяснено и проверено.

Итоговый чек-лист

• Используйте простой язык и немного сообщений за раз со всеми людьми.
• Замените «остались ли вопросы?» просьбой объяснить план своими словами.
• Возьмите на себя ответственность за объяснение, когда задаёте вопрос.
• Сосредоточьте проверку на том, что меняет лечение, на тревожных признаках и на повторном визите.
• Объясните иначе, когда ответ покажет пробел, и проверьте снова.
• Дайте простые письменные указания как напоминание о том, что уже понято.

Источники

1. Burns ST, Amobi N, Chen JV, et al. Readability of Patient Discharge Instructions. J Gen Intern Med. 2022. PMID 34240287. DOI 10.1007/s11606-021-06988-y.
2. Fan ZY, Yang Y, Zhang F. Association between health literacy and mortality: a systematic review and meta-analysis. Arch Public Health. 2021. PMID 34210353. DOI 10.1186/s13690-021-00648-7.
3. Glaser J, Nouri S, Fernandez A, et al. Interventions to Improve Patient Comprehension in Informed Consent for Medical and Surgical Procedures: An Updated Systematic Review. Med Decis Making. 2020. PMID 31948345. DOI 10.1177/0272989X19896348.
4. Hong YR, Cardel M, Suk R, et al. Teach-Back Experience and Hospitalization Risk Among Patients with Ambulatory Care Sensitive Conditions: a Matched Cohort Study. J Gen Intern Med. 2019. PMID 31385206. DOI 10.1007/s11606-019-05135-y.
5. Howe CJ, Walker D, Watts J. Use of Recommended Communication Techniques by Diabetes Educators. Health Lit Res Pract. 2017. PMID 31294260. DOI 10.3928/24748307-20170810-01.
6. Louizou E, Panagiotou N, Dafli E, et al. Medical Doctors Approaches and Understanding of Health Literacy: A Systematic Literature Review. Cureus. 2024. PMID 38298293. DOI 10.7759/cureus.51448.
7. Mor-Anavy S, Lev-Ari S, Levin-Zamir D. Health Literacy, Primary Care Health Care Providers, and Communication. Health Lit Res Pract. 2021. PMID 34260319. DOI 10.3928/24748307-20210529-01.
8. Shahid R, Shoker M, Chu LM, et al. Impact of low health literacy on patients' health outcomes: a multicenter cohort study. BMC Health Serv Res. 2022. PMID 36096793. DOI 10.1186/s12913-022-08527-9.
9. Talevski J, Wong Shee A, Rasmussen B, et al. Teach-back: A systematic review of implementation and impacts. PLoS One. 2020. PMID 32287296. DOI 10.1371/journal.pone.0231350.
10. Voigt-Barbarowicz M, Dietz G, Renken N, et al. Patients' Health Literacy in Rehabilitation: Comparison between the Estimation of Patients and Health Care Professionals. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35329219. DOI 10.3390/ijerph19063522.
11. Yen PH, Leasure AR. Use and Effectiveness of the Teach-Back Method in Patient Education and Health Outcomes. Fed Pract. 2019. PMID 31258322.