Четвертичная профилактика: защита от излишних вмешательств

Женщина 52 лет возвращается в учреждение с результатом визуализационного исследования, назначенного другой службой, чтобы разобраться с болью в спине, которая уже прошла. В заключении описан небольшой узелок в органе, который никто не искал. Она напугана, хочет знать, нужны ли ей дополнительные обследования, и спрашивает, не рак ли это. Врач знает, что такие находки обычно безобидны, но знает и то, что каждое новое обследование может принести новую находку, новое ожидание и новое беспокойство.

Такие ситуации — часть повседневной работы первичного звена. Медицина предлагает всё больше анализов, всё больше скринингов и всё больше ярлыков, и почти каждый из них кажется разумным, если смотреть на него отдельно. Проблема проявляется в сумме. Четвертичная профилактика — это название задачи защитить человека от вмешательств, которые скорее приносят вред, чем пользу. В этом тексте представлены происхождение понятия, два используемых определения, каскады помощи, давления, которые толкают врача к избыточности, и что делать на приёме.

Главные пункты

• Четвертичная профилактика — это действие по защите людей от медицинских вмешательств, которые скорее причиняют вред, чем приносят пользу.
• Понятие родилось в семейной медицине из различия между болезнью, которую ищет врач, и недомоганием, которое чувствует человек.
• Исходное определение касалось тех, кто чувствует себя больным, не имея болезни; более новое определение применимо к любому человеку, больному или здоровому.
• Каскады обследований после случайных находок распространены и приносят психологический, физический и финансовый вред.
• Избыточность подталкивается страхом судебного иска, дискомфортом от неопределённости, давлением коллег и воспринимаемым запросом пациента.
• Доверительные отношения, выжидание с методом и совместное решение — главные инструменты защиты.

Содержание

• Что такое четвертичная профилактика
• Откуда берётся избыточность
• Каскады помощи
• Почему врач обследует сверх необходимого
• Отношения как инструмент защиты
• Выжидать с методом
• Что делать на приёме
• Границы и недоразумения
• Частые вопросы
• Итоговый чек-лист

Что такое четвертичная профилактика

Идею предложил в 1986 году врач семейной медицины, и в 1999 году она вошла в словарь Всемирной организации семейных врачей (Wonca) (Martins, 2018). Исходное определение описывает действие по выявлению пациента с риском чрезмерной медикализации, защите его от нового медицинского вторжения и предложению этически приемлемых вмешательств (Martins, 2018).

Отправная точка — простое различие. Есть болезнь — теоретическая конструкция, с которой работает врач, и есть недомогание — субъективный опыт человека (Martins, 2018). Клиническую встречу можно описать в четырёх полях: врач ищет болезнь, а человек может чувствовать себя больным или нет (Jamoulle, 2015). Когда две оси пересекаются, возникают четыре ситуации. Человек может быть в порядке и без болезни — область первичной профилактики. Может быть в порядке и иметь ещё безмолвную болезнь — область вторичной профилактики. Может быть больным и иметь болезнь — область лечения и третичной профилактики. И может чувствовать себя больным, когда врач не находит болезни, — квадрант, изначально отведённый четвертичной профилактике.

Типичный пример этого последнего квадранта — симптомы без медицинского объяснения. При них рекомендация состоит в том, чтобы врач избегал инвазивных обследований с потенциалом вреда (Martins, 2018). Человек действительно страдает, но бесконечный поиск болезни, которая не появляется, может добавить рисков, не добавив облегчения.

Сам автор понятия сводит идею к версии старого принципа «прежде всего не навреди» и напоминает, что эта установка пронизывает всю деятельность врача, а не только один вид приёма (Jamoulle, 2015). Понятие было принято семейными врачами на нескольких континентах (Jamoulle, 2015).

Со временем стало ясно, что у модели четырёх квадрантов есть ограничение. Люди в остальных трёх квадрантах тоже подвержены риску избыточности (Martins, 2018). Здорового человека могут скринировать без необходимости, человека со скрытой болезнью могут лечить сверх того, что принесло бы ему пользу, а хронический больной может накапливать процедуры малой ценности.

Поэтому было предложено новое определение: кватернарная профилактика — это действия, предпринимаемые для защиты людей от медицинских вмешательств, которые скорее причиняют вред, чем приносят пользу (Martins, 2018). На графическом изображении она перестаёт занимать угол и перемещается в центр осей, действуя для всех (Martins, 2018).

Другое прочтение, опубликованное авторами первичной помощи, приходит к похожему выводу. Они описывают кватернарную профилактику как стрелу, проходящую через остальные три формы профилактики (Norman e Tesser, 2019). Они напоминают, что вначале в центре внимания были так называемые обеспокоенные здоровые и люди с симптомами без медицинского объяснения (Norman e Tesser, 2019). И предлагают два сценария дедмедикализации: один для людей без симптомов, в области первичной и вторичной профилактики, и другой для людей, которые чувствуют себя больными или имеют заболевание (Norman e Tesser, 2019).

Это же прочтение сводит задачу к трём пунктам: распознать риск избыточной медикализации, защитить человека и предложить этически приемлемые альтернативы (Norman e Tesser, 2019). Третий пункт — то, что не даёт кватернарной профилактике превратиться в простой отказ. Защищать — не значит бросать.

Защита в этом смысле активна: она требует объяснять, предлагать и сопровождать.

Откуда берётся избыток

Часть избытка рождается из благих намерений. Профилактическая медицина, привычка лечить риск так, будто это болезнь, и коммерческие интересы создают предболезни, снижают пороговые значения и смещают внимание с больных на здоровых, с пожилых на молодых и с бедных на богатых (Tesser, 2017). Когда порог диагностики снижается, люди, которые были здоровы, начинают лечиться как пациенты (Martins, 2018).

Общие чек-апы — ещё один пример. Обзор, упомянутый в обсуждении концепции, показывает, что они не снижают заболеваемость и смертность, но увеличивают число новых диагнозов (Martins, 2018). Возможный вред включает ложноположительные результаты, случайные находки, сверхдиагностику и каскады новых обследований (Martins, 2018). Сверхдиагностика здесь — это диагноз состояния, которое оставалось бы вялотекущим до конца жизни (Norman e Tesser, 2019).

Есть ещё общая ошибка восприятия. И пациенты, и врачи склонны переоценивать пользу вмешательств и недооценивать их вред (Martins, 2018). Когда обе стороны стола ошибаются в одном направлении, чаша весов склоняется к тому, чтобы делать больше.

Скрининги хорошо иллюстрируют проблему. Они предназначены для людей, которые чувствуют себя здоровыми, и могут приводить к избыточному лечению из-за сверхдиагностики, ложноположительных результатов и тревоги (Bae e Jamoulle, 2016). Те же авторы утверждают, что скрининг должен подбираться индивидуально для каждого человека, и напоминают, что прекращение скрининга тоже может быть важным решением (Bae e Jamoulle, 2016). Текст о трёх двигателях сверхдиагностики подробно описывает, как скрининг, порог и случайная находка сочетаются.

Каскады помощи

Каскад помощи начинается, когда обследование показывает что-то неожиданное и эта находка ведёт к новым обследованиям, консультациям и процедурам. Национальный опрос 376 интернистов показал, что почти все уже сталкивались с каскадами после случайных находок, в том числе с каскадами, которые не привели ни к какому значимому для пациента результату (Ganguli, 2019).

Сообщённый вред был разного рода. Около семи из десяти врачей видели пациентов, пострадавших психологически, около одного из шести видели физический вред, и более половины видели финансовый вред (Ganguli, 2019). Страдали и сами врачи: около семи из десяти сообщали о потере времени, около половины — о разочаровании, а некоторые — о тревоге (Ganguli, 2019).

Одна деталь привлекает внимание. Вспоминая последнюю каскаду, около трети врачей признали, что обследование, с которого она началась, возможно, было неуместным (Ganguli, 2019). Иными словами, часть каскад можно было предотвратить уже на первом решении, до любого находки. В качестве решений около шести из десяти врачей предложили клинические рекомендации, и многие упомянули инструменты поддержки принятия решений (Ganguli, 2019).

На практике каскада обычно следует узнаваемому сценарию:

• обследование назначается без ясного клинического вопроса;
• результат показывает находку, не связанную с жалобой;
• находка вызывает тревогу у пациента и дискомфорт у врача;
• назначается новое обследование для уточнения, и иногда оно приносит ещё одну находку;
• каждый этап добавляет ожидание, затраты и некоторый риск процедуры;
• в итоге часто выясняется, что не было ничего, что требовало бы лечения.

Поэтому лучшая защита от каскады находится до неё. Вопрос о том, что делать с результатом, и оценка вероятности до обследования помогают избежать первого шага.

Почему врач обследует больше, чем нужно

Второй опрос тех же терапевтов использовал смоделированные случаи, чтобы понять причины каскад. Более половины сказали, что последовали бы рекомендации специалиста, даже если она противоречила клинической рекомендации, а около шести из десяти сказали, что обследовали бы больше, когда не было доказательств для принятия решения (Ganguli, 2020). Среди связанных факторов были страх судебного процесса, дискомфорт от неопределённости и ощущение, что пациент хочет больше обследований (Ganguli, 2020).

Качественное исследование с участием 13 семейных врачей описало избыточность как сумму ненужных обследований и лечения без пользы или с потенциальным вредом (Alber, 2017). Участники выделили прямые и косвенные причины и напомнили, что семейный врач находится в начальной точке диагностического процесса (Alber, 2017). Тот, кто открывает дверь обследования, имеет также возможность её не открывать.

В интервью с 12 специалистами по теме давление коллег оказалось среди барьеров (Otte e Llargués Pou, 2024). Один из них обобщил мысль, сказав, что если врач не назначает обследования регулярно, его могут счесть небрежным (Otte e Llargués Pou, 2024). Исследование перечислило шесть барьеров: давление коллег, кампании по информированию и скринингу, когнитивные искажения, культурные факторы, сама сложность темы и влияние индустрии (Otte e Llargués Pou, 2024).

Фокус-группы с 38 семейными врачами описали давление со всех сторон (Cordey, 2024). Авторы назвали обычной оборонительной медициной эту повседневную практику назначать немного больше для защиты и говорили об общей уязвимости врача и пациента (Cordey, 2024). Диагностическая неопределённость выступает здесь двигателем: чем меньше врач терпит незнание, тем больше он склонен назначать.

Давление пациента не всегда таково, каким кажется. Обзор о симптомах без медицинского объяснения показывает, что ощущение врача, будто на него давят, часто неточно и что нередко сам врач предлагает вмешательство (Olde Hartman, 2013).

Отношения как инструмент защиты

Почти все источники приходят к одному: отношения между врачом и пациентом — главный инструмент кватернарной профилактики. Среди четырёх факторов, выделенных опрошенными специалистами, отношения стоят на первом месте, рядом с образованием, устройством системы здравоохранения и лидерами мнений (Otte e Llargués Pou, 2024). Семейные врачи из качественного исследования назвали доверительные отношения среди стратегий против избыточности (Alber, 2017).

Причина практична. Сказать, что обследование не нужно, действует только тогда, когда человек доверяет тому, кто это говорит. Когда врач и пациент расходятся во мнениях о скрининге, отношения страдают, и предложенный выход — сохранять доверие и принимать решение совместно (Bae e Jamoulle, 2016). Отношения, выстроенные со временем, позволяют врачу предложить подождать, не выглядя при этом равнодушным.

Слушать тоже защищает. На приёмах по поводу симптомов без медицинского объяснения психосоциальные подсказки появляются почти на каждой встрече (Olde Hartman, 2013). Тот же обзор отмечает, что медицинское образование по-прежнему во многом ориентировано на болезнь (Olde Hartman, 2013). Распознавание этих подсказок, как обсуждается в тексте об эмпатии на приёме, часто отвечает на настоящую тревогу лучше, чем новое обследование.

Совместное решение завершает картину. Объяснить вероятные пользу и вред, признать неопределённость и договориться о следующем шаге — значит сделать отказ от обследования выбором, принятым вместе.

Ждать с методом

Одна из самых упоминаемых стратегий — обоснованное ожидание (Alber, 2017). Это не бездействие. Это активное решение наблюдать, с критериями для действий, если картина изменится.

Один комментарий к концепции напоминает, что не делать не так просто, как согласиться делать (Widmer, 2015). Тот же автор настаивает, что кватернарная профилактика не отказывается от заботы и требует времени и навыков (Widmer, 2015). Перед лицом ещё не дифференцированной жалобы врач обязан ответить, и этот ответ не обязательно обследование (Widmer, 2015).

Чтобы ожидание было безопасным, нужны некоторые элементы:

• основная гипотеза, объяснённая человеку простым языком;
• чёткие сигналы тревоги, при которых нужно вернуться раньше договорённого;
• назначенная дата возврата, а не оставленная открытой;
• запись договорённого в медицинской карте;
• готовность изменить план, если появится новый факт.

Запланированная переоценка отличает выжидательное наблюдение от заброшенности. В этом смысле время работает как диагностический тест без побочных эффектов, при условии что кто-то наблюдает.

Процитированное выше прочтение первичной помощи добавляет, что в профилактике должен преобладать принцип не навреди, а кватернарная профилактика требует сдержанности, осторожности и менее автоматического применения протоколов (Norman и Tesser, 2019). Речь не о том, чтобы игнорировать руководства, а о том, чтобы применять их к человеку, который стоит перед врачом.

Ситуация	Риск избытка	Защитная альтернатива
Симптом без медицинского объяснения после адекватной оценки	Повторные и инвазивные обследования без нового вопроса	Объяснить, поддержать, договориться о сигналах тревоги и возврате
Случайная находка низкого риска	Каскад обследований и приёмов	Обсудить вероятное значение и вместе решить, стоит ли обследовать
Скрининг без чётких показаний по возрасту или риску	Ложноположительный результат, гипердиагностика и тревога	Скрининг, подобранный под человека, включая решение прекратить
Заниженный диагностический порог	Здоровый человек с ярлыком больного	Объяснить, что ярлык на деле меняет в прогнозе
Направление в другую службу вопреки руководству	Обследование без вероятной пользы	Поговорить с коллегой и с пациентом, прежде чем продолжать

Что делать на приёме

Семейные врачи, опрошенные в одном из исследований, предложили практические меры. Среди них — улучшать общение, опираться на медицину, основанную на доказательствах, на клинические навыки, опыт и интуицию, а также вкладываться в образование и в общественные движения против избытка (Cordey, 2024). Специалисты, опрошенные в другом исследовании, назвали четыре фактора, помогающих делу: медицина, основанная на доказательствах, личный опыт с вопрошающей позицией, публичные кампании по теме и опыт работы в условиях ограниченных ресурсов (Otte и Llargués Pou, 2024).

Последний пункт даёт любопытное наблюдение. Когда ресурс, например пробирки для забора крови, стал дефицитным, его начали использовать более осмотрительно (Otte и Llargués Pou, 2024). Дефицит заставил задать вопрос, который изобилие позволяет пропустить.

На приёме применить кватернарную профилактику помогают некоторые вопросы. На какой клинический вопрос отвечает это обследование? Что я сделаю, если результат окажется изменённым, и что я сделаю, если он окажется нормальным? Понимает ли человек вероятные пользу и вред? Есть ли менее инвазивная альтернатива, включая ожидание? Кто будет сопровождать результат и что будет дальше? Эти вопросы напоминают вопросы из текста об обследованиях и вмешательствах низкой ценности.

Защита касается и того, что уже идёт. Пересматривать давние лечения, переоценивать скрининги, потерявшие смысл, и снимать ярлыки, которые не меняют жизнь человека, — это формы кватернарной профилактики. Текст о том, как вред доходит до пациента, показывает, что избыток редко возникает из одного-единственного решения.

Командная работа помогает. Медсёстры, фармацевты и другие специалисты могут заметить накопление вмешательств раньше врача, как обсуждается в тексте о межпрофессиональном клиническом мышлении.

Границы и недоразумения

Кватернарную профилактику можно понять неправильно. Уже упомянутый комментарий предупреждает о риске спутать её с отказом от помощи (Widmer, 2015). Защита от избытка не даёт права на бездействие. Человек с признаками тяжёлого заболевания нуждается в обследовании, и кватернарная профилактика этого не меняет.

Концепция также не противостоит профилактике. Стрелка, пересекающая другие формы профилактики, служит для их калибровки, а не для их устранения (Norman и Tesser, 2019). Вакцины, обоснованно назначенные скрининги и эффективные методы лечения остаются частью помощи.

Ещё одна граница в том, что границы между болезнью и недомоганием размыты (Bae и Jamoulle, 2016). Не всегда легко понять, является ли жалоба симптомом без объяснения или началом болезни, которая ещё не проявилась. Поэтому ожидание требует критериев и повторного визита, и поэтому текст о том, чем гипердиагностика не является, напоминает, что диагностическая ошибка из-за пропуска тоже существует.

Наконец, данные по теме во многом происходят из качественных исследований, опросов и текстов для размышления. Они хорошо описывают проблему и восприятие специалистов, но прямых измерений того, насколько кватернарная профилактика снижает вред, пока мало. Сами исследования с врачами и специалистами проводились на небольших группах и в специфических условиях (Alber, 2017; Otte и Llargués Pou, 2024).

Частые вопросы

Кватернарная профилактика — это то же самое, что не назначать обследования?

Нет. Это защита человека от вмешательств, которые скорее причинят вред, чем принесут пользу (Martins, 2018). Обследования с ясным клиническим вопросом и вероятной пользой по-прежнему показаны.

Концепция касается только симптомов без объяснения?

Так она начиналась, но более позднее определение относится к любому человеку, больному или здоровому (Martins, 2018). Скрининги, лечение и диагностика тоже могут быть избыточными.

Что такое каскад помощи?

Это последовательность обследований, консультаций и процедур, которая следует за неожиданной находкой. В опросе врачей почти все уже сталкивались с каскадами без значимого для пациента результата (Ganguli, 2019).

А если пациент настаивает на обследовании?

Стоит проверить, реально ли давление, потому что восприятие врача часто неточно (Olde Hartman, 2013). Понять беспокойство за просьбой и решить вместе обычно работает лучше, чем уступить или отказать без разговора.

Разве ожидание не рискованно?

Безопасное ожидание имеет объяснённую гипотезу, сигналы тревоги, дату возврата и запись. Обоснованное ожидание упоминается среди стратегий, которые называют семейные врачи против избытка (Alber, 2017).

Как справляться со страхом судебного иска?

Страх судебного иска входит в число факторов, связанных с каскадами (Ganguli, 2020). Запись хода рассуждений, разговора с пациентом и плана наблюдения защищает лучше, чем обследование без показаний.

Итоговый чек-лист

• Прежде чем назначить обследование, определите клинический вопрос и то, что вы сделаете с каждым возможным результатом.
• Объясните вероятную пользу и вред, включая ложноположительный результат и случайную находку.
• При случайной находке низкого риска обсудите её значение, прежде чем обследовать дальше.
• Подбирайте скрининги под человека и учитывайте, когда остановиться.
• Когда вы решаете подождать, договоритесь о сигналах тревоги, дате возврата и запишите план.
• Периодически пересматривайте лечение, ярлыки и скрининги, которые перестали иметь смысл.

Литература

1. Alber K, Kuehlein T, Schedlbauer A, Schaffer S. Medical overuse and quaternary prevention in primary care - A qualitative study with general practitioners. BMC Fam Pract. 2017. PMID 29216841. DOI 10.1186/s12875-017-0667-4.
2. Bae JM, Jamoulle M. Primary Care Physicians' Action Plans for Responding to Results of Screening Tests Based on the Concept of Quaternary Prevention. J Prev Med Public Health. 2016. PMID 27951627. DOI 10.3961/jpmph.16.059.
3. Cordey M, Chatelard S, Widmer D, Ouvrard P, Herzig L. Ordinary defensive medicine: in the shadows of general practitioners' postures toward (over-)medicalisation. Philos Ethics Humanit Med. 2024. PMID 39014434. DOI 10.1186/s13010-024-00160-0.
4. Ganguli I, Simpkin AL, Colla CH, et al. Why Do Physicians Pursue Cascades of Care After Incidental Findings? A National Survey. J Gen Intern Med. 2020. PMID 31346910. DOI 10.1007/s11606-019-05213-1.
5. Ganguli I, Simpkin AL, Lupo C, et al. Cascades of Care After Incidental Findings in a US National Survey of Physicians. JAMA Netw Open. 2019. PMID 31617925. DOI 10.1001/jamanetworkopen.2019.13325.
6. Jamoulle M. Quaternary prevention, an answer of family doctors to overmedicalization. Int J Health Policy Manag. 2015. PMID 25674569. DOI 10.15171/ijhpm.2015.24.
7. Martins C, Godycki-Cwirko M, Heleno B, Brodersen J. Quaternary prevention: reviewing the concept. Eur J Gen Pract. 2018. PMID 29384397. DOI 10.1080/13814788.2017.1422177.
8. Norman AH, Tesser CD. Quaternary prevention: a balanced approach to demedicalisation. Br J Gen Pract. 2019. PMID 30591604. DOI 10.3399/bjgp19X700517.
9. Olde Hartman TC, Woutersen-Koch H, Van der Horst HE. Medically unexplained symptoms: evidence, guidelines, and beyond. Br J Gen Pract. 2013. PMID 24351464. DOI 10.3399/bjgp13X675241.
10. Otte JA, Llargués Pou M. Enablers and barriers to a quaternary prevention approach: a qualitative study of field experts. BMJ Open. 2024. PMID 38508616. DOI 10.1136/bmjopen-2023-076836.
11. Tesser CD. Why is quaternary prevention important in prevention?. Rev Saude Publica. 2017. PMID 29211199. DOI 10.11606/S1518-8787.2017051000041.
12. Widmer D. Care and Do Not Harm: Possible Misunderstandings With Quaternary Prevention (P4) Comment on "Quaternary Prevention, an Answer of Family Doctors to Over Medicalization". Int J Health Policy Manag. 2015. PMID 26340401. DOI 10.15171/ijhpm.2015.99.