Моральная травма: не выгорание

Пациентке нужна была койка в отделении интенсивной терапии, которой не было. Врач сделала всё, что могла, обсуждала ситуацию с регулирующей службой, звонила в другие больницы, но место так и не появилось. Спустя недели она не чувствует обычной усталости. Она чувствует вину, злость на учреждение и ощущение, что предала то, что считала своей ролью. Отдых не помогает.

У такого страдания есть название. Моральная травма — это рана, которая возникает, когда человек совершает, не предотвращает или становится свидетелем чего-то, что противоречит глубоким ценностям, или когда чувствует себя преданным тем, кто обладал властью и должен был поступить правильно. Термин пришёл из военной психиатрии, но получил распространение в здравоохранении, особенно во время пандемии.

В этом тексте объясняется, что такое моральная травма, чем она отличается от морального страдания и выгорания, что показывают исследования среди медицинских работников и что врачи и учреждения могут сделать для предотвращения и исправления этого ущерба.

Главные пункты

• Моральная травма — это рана, вызванная действиями или бездействием, которые нарушают глубокие ценности, или предательством со стороны тех, кто обладает властью.
• Она проявляется виной, стыдом, злостью, потерей доверия и отстранением.
• Моральная травма — не выгорание, но может привести к нему, если её не распознать.
• В исследованиях моральная травма связана с тревогой, депрессией, посттравматическим стрессом и суицидальными мыслями.
• Условия труда и культура учреждения весят столько же, сколько индивидуальные факторы.
• Профилактика и исправление требуют изменений в системе, а не только личной устойчивости.

Что такое моральная травма

Концепция родилась у психиатра Джонатана Шея, который работал с ветеранами войны в США (Rosen и соавторы, 2022). Он заметил, что часть страданий этих пациентов не укладывалась в диагноз посттравматического стрессового расстройства. Если посттравматический стресс возникает из-за пугающего или опасного события, то моральная травма, по Шею, является результатом предательства того, что морально правильно, совершённого кем-то, кто обладает законной властью, в ситуации высокого риска.

Бретт Лиц расширил определение, включив длительное психологическое, биологическое, духовное, поведенческое и социальное воздействие совершения, невмешательства или свидетельства действий, нарушающих глубокие моральные убеждения (Rosen и соавторы, 2022). В таком понимании травма может происходить как от действий, так и от бездействия, и сам человек может быть автором поступка. Во всех случаях моральная травма подрывает идентичность и может вызывать вину, стыд и социальное отстранение.

В медицинских работниках чаще всего используется определение из недавних исследований: психологические, поведенческие, социальные и духовные проблемы, возникающие из восприятия того, что человек нарушил интернализованные моральные убеждения (Maguen и Griffin, 2022). Эти ценности укоренены в культурных, институциональных и групповых нормах. Ключевой момент в том, что травма может возникнуть, даже когда работник следует рекомендованному стандарту помощи.

Откуда берётся рана

Авторы описывают три основных источника потенциально травмирующих событий: участие в действии, противоречащем собственным ценностям, свидетельство такого действия и ощущение предательства со стороны руководителей или учреждений (Usset и соавторы, 2024). В клинической практике это может означать запрет посещений умирающего пациента, ограничение обследований из-за нехватки расходных материалов или наблюдение за коллегами, работающими без надлежащей защиты (Maguen и Griffin, 2022).

Обзорный обзор собрал немногочисленные эмпирические исследования моральной травмы у медицинских работников, доступные в начале пандемии (Čartolovni и соавторы, 2021). Поиск, проведённый в апреле 2020 года, дал 2044 результата, но лишь семь статей были хорошо сфокусированы на теме. В этих исследованиях моральная травма фигурировала под другими названиями, такими как стресс совести, сожаление перед лицом этических ситуаций, моральное страдание и этическое страдание.

В том же обзоре описаны медсёстры, которые стали свидетелями ненужных страданий пациентов и чувствовали, что делают недостаточно (Čartolovni и соавторы, 2021). Часть таких случаев морального страдания со временем и в определённых условиях может оставить след и закончиться моральной травмой. Авторы подчёркивают, что границу между одним и другим ещё предстоит определить.

Моральная травма, моральное страдание и выгорание

Эти три термина часто встречаются вместе, но описывают разные переживания. В тексте-размышлении предлагается, что они образуют континуум (Rosen и соавторы, 2022). Моральное страдание, если оно сохраняется, — частая причина моральной травмы. Моральная травма, если её не лечить, может привести к выгоранию. На практике переход идёт неравномерно, с возвратами, и одно тяжёлое событие может быстро привести к выгоранию.

Выгорание обычно понимают как сочетание эмоционального истощения, деперсонализации или цинизма и ощущения низкой личной результативности (Rosen и соавторы, 2022). Моральная травма может способствовать этим симптомам. Невозможность заниматься медициной в соответствии с собственными ценностями порождает сомнения в собственной эффективности и, прежде всего, может вести к цинизму и отстранённости.

Но, как резюмируют те же авторы, моральная травма — не выгорание (Rosen и соавторы, 2022). То, что столько врачей боятся выгорания, говорит о том, что они ещё не онемели эмоционально. Тот, кто дошёл до выгорания, уже не страдает от нарушения ценностей, потому что перестал чувствовать. Типичная для выгорания отстранённость может рассматриваться как отсутствие моральной вовлечённости.

Это различие имеет практические последствия. Если принимать моральную травму за усталость, решения не затрагивают проблему, например совет отдыхать или занятия для расслабления. Признание моральной раны открывает место для других ответов: назвать то, что произошло, обсудить решение с командой и исправить условие, вызвавшее нарушение.

Аспект	Моральное страдание	Моральная травма	Выгорание
Происхождение	Знать, что правильно, и быть лишённым возможности действовать	Совершить, стать свидетелем или испытать предательство, нарушающее ценности	Хронический рабочий стресс
Типичные эмоции	Тревога, фрустрация	Вина, стыд, гнев, потеря доверия	Истощение, цинизм
Связь с ценностями	Ценности сохранены и в конфликте	Ценности ранены, идентичность подорвана	Моральная вовлечённость снижена
Реакция на отдых	Облегчается, если причина уходит	Отдых сам по себе не восстанавливает	Отдых помогает, но его недостаточно
На что направлен ответ	Устранить причину	Признание, восстановление и изменение системы	Нагрузка, ресурсы и организация труда

Таблица упрощает картину, которая в реальной жизни имеет пересечения. Один и тот же специалист может переживать все три состояния в разные моменты, и одно и то же событие может вызвать моральное страдание у одного коллеги и моральную травму у другого (Rosen и соавторы, 2022).

Шкала для выявления

Исследователи из США разработали шкалу из 10 пунктов для выявления симптомов моральной травмы у медицинских работников (Mantri и соавторы, 2020). В исследовании участвовал 181 специалист из университетской системы здравоохранения, большинство — врачи. Шкала оценивает предательство, вину, стыд, моральные сомнения, религиозный конфликт, потерю веры, потерю смысла, трудность прощения, потерю доверия и самоосуждение, с баллами от 10 до 100.

Шкала имела сильную корреляцию с выгоранием (0,57) и с другой мерой моральной травмы (0,65), а также умеренную корреляцию с депрессией и тревогой (Mantri и соавторы, 2020). Балл 36 и выше имел чувствительность 84 из 100 и специфичность 93 из 100 для выявления симптомов, вызывающих проблемы от умеренных до крайних в семье, социальной жизни и на работе.

Подобные инструменты помогают исследованиям и скринингу, но здесь есть важная оговорка. Авторы текста-размышления предупреждают, что измерение моральной травмы может привести к тому, что её начнут воспринимать как болезнь (Rosen и соавторы, 2022). Вина и гнев перед лицом морального нарушения — понятные реакции. Проблема в обстоятельствах, которые порождают нарушение, а не в травмированном специалисте.

Что показывают исследования среди медицинских работников

Пандемия умножила число исследований по этой теме. Обзорный обзор собрал 19 исследований, опубликованных до октября 2021 года, о моральных стрессорах, моральном страдании и моральной травме у медицинских работников во время covid-19 (Riedel и соавторы, 2022). Авторы пришли к выводу, что не хватало общей теоретической модели, объясняющей причины и последствия этих явлений.

Более поздний систематический обзор включил 18 статей из 248 найденных, опубликованных до декабря 2022 года (Thibodeau и соавторы, 2023). Результаты показали, что моральная травма связана как с факторами профессионального благополучия, так и с исходами для психического здоровья. Авторы призывают к дальнейшей теоретической разработке и вмешательствам, основанным на доказательствах.

Моральная травма и психическое здоровье

Первый метаанализ о моральной травме и психическом здоровье у медицинских работников объединил 33 исследования из 13 стран с участием 31 849 человек (Coimbra и соавторы, 2023). Моральная травма имела положительную связь со всеми оцениваемыми проблемами: симптомами посттравматического стресса, тревогой, депрессией, выгоранием и суицидальными мыслями. Корреляции составили от 0,30 до 0,41, что авторы классифицируют как умеренную связь.

Метаанализ выявил детали, заслуживающие внимания (Coimbra и соавторы, 2023). В выборках с большим числом медсестёр связь между моральной травмой и депрессивными и тревожными симптомами была сильнее. В выборках с большим числом специалистов, непосредственно ухаживающих за пациентами с covid-19, эффект был меньше. Авторы напоминают, что многие использованные шкалы не создавались для медицинских работников, что ограничивает выводы.

Исследование в США наблюдало за 350 медицинскими работниками в три момента времени — в начале и через 30 и 90 дней — с сентября по декабрь 2020 года (Amsalem и соавторы, 2021). В начале 72 из 100 сообщили о вероятной тревоге, депрессии или посттравматическом стрессе. Это число составило 62 из 100 на 30-й день и 64 из 100 на 90-й день. Высокая моральная травма была связана с рядом симптомов, включая суицидальные мысли, особенно среди тех, кто сообщил о контакте с covid-19.

Другой опрос с участием 595 респондентов из исследовательской сети в США выявил клинически значимую моральную травму у 32,4 из 100 (Rushton и соавторы, 2022). Медсёстры сообщили о наибольшей частоте. Более интенсивные этические проблемы были связаны с большим числом симптомов, а наличие 20 и более лет стажа также вошло в число факторов, связанных с моральной травмой.

Что рассказывают специалисты

Качественное исследование опросило 30 специалистов передовой линии государственной службы здравоохранения Великобритании (Hegarty и соавторы, 2022). Они описали повседневное столкновение с этическими конфликтами, вызванными обострением давних проблем системы, таких как нехватка персонала и ресурсов. Сообщённые симптомы были связаны прежде всего с ощущением институционального предательства и чувством невозможности выполнить обязанность заботы о пациентах.

Опрошенные сообщили о росте тревоги, депрессивных симптомах и нарушениях сна (Hegarty и соавторы, 2022). Большинство считали, что изменения в организации необходимы, чтобы избежать чрезмерного воздействия этих событий и позволить разрешить моральное страдание. Авторы выступают за организационную стратегию по нескольким направлениям.

Комментарий, опубликованный в начале пандемии, описывает, как специалисты надевают не только средства защиты, но и эмоциональный барьер, чтобы продолжать работать (Dean и соавторы, 2020). Как солдаты, они откладывают переживание горя, травмы и предательства, и риск появляется, когда темп снижается. Авторы напоминают, что для многих врачей признание в том, что им нужна помощь, до сих пор связано со стыдом, а не с мужеством.

Рабочая среда и культура учреждения

Если моральная травма рождается из разрыва между тем, что специалист считает правильным, и тем, что он может сделать, условия труда оказываются в центре проблемы. Исследование в 21 медицинском центре для ветеранов в США опросило 2004 медицинских работников в отделениях высокого риска во время пандемии (Purcell и соавторы, 2024).

Среди участников 39 из 100 подвергались риску моральной травмы, 41 из 100 — риску посттравматического стрессового расстройства, 27 из 100 — риску депрессии и 25 из 100 — риску стойкого выгорания (Purcell и соавторы, 2024). Сильнее всего риск моральной травмы предсказывали восприятие недостаточной поддержки охраны здоровья и безопасности работников со стороны руководства, поддержка непосредственного руководителя, поддержка коллег и автономия в принятии решений на работе. Все эти факторы можно изменить.

Среди факторов, связанных с пандемией, отмечались длительная нехватка персонала, ограничение посещений родственников и острый конфликт между работой и семьёй (Purcell и соавторы, 2024). В интервью с 46 участниками защитными темами оказались сплочённый рабочий коллектив, вовлечённое руководство, автономия в проведении изменений и возможность осмыслить тяжёлые события.

Стать свидетелем, участвовать, чувствовать себя преданным

Продольное исследование с участием 473 медицинских работников в США оценивало каждый тип потенциально травмирующего события в мае 2020 года и наблюдало за участниками до мая 2021 года (Usset и соавторы, 2024). В первый момент 17,67 из 100 сообщили, что участвовали в таком событии, 41,44 из 100 сообщили, что были его свидетелями, и 76,61 из 100 сказали, что чувствуют себя преданными медицинскими организациями.

Эффекты различались в зависимости от типа воздействия (Usset и соавторы, 2024). У тех, кто был свидетелем травмирующего события, через год был выше риск намерения уйти с работы (относительный риск 1,66, доверительный интервал от 1,17 до 2,34). У тех, кто участвовал, был выше риск выгорания (относительный риск 1,38, доверительный интервал от 1,03 до 1,85). Чувство предательства, хотя и очень частое, в полных моделях не было связано с этими исходами.

Эти результаты показывают, что недостаточно спросить, перенёс ли специалист моральную травму (Usset и соавторы, 2024). Важно знать, какого типа было событие, потому что последствия и наиболее полезные ответные меры могут различаться. Для тех, кто руководит командами, потеря опытных специалистов — конкретная цена того, что моральная травма остаётся без ответа.

Профилактика и восстановление

Авторы дискуссионной статьи утверждают, что моральные страдания в медицине, возможно, неизбежны, а моральная травма и выгорание — нет (Rosen и соавторы, 2022). Чтобы предотвращать и восстанавливать, руководству нужно признать, что проблема не в личной слабости, а в системах и условиях, которые нужно менять. Развитие моральной устойчивости помогает, но никакой специалист, даже самый устойчивый, не выдержит бесконечно чрезмерную нагрузку при скудных ресурсах.

Поэтому отдельные сеансы осознанности или йоги не решают проблему моральной травмы (Rosen и соавторы, 2022). Проблема, рождающаяся из условий, требует решений в этих условиях и в коллективе. Это не значит, что забота о себе бесполезна, но забота на индивидуальном уровне должна идти вместе с изменениями в организации труда.

Профилактика на трёх уровнях

Одно предложение по программе исследований делит профилактику на три уровня (Maguen и Griffin, 2022). На первичном уровне — информирование о моральной травме, поощрение неформальной поддержки и проактивные контакты руководства. На вторичном — снижение стигмы и обучение команды распознавать признаки у коллег. На третичном — доступ к конфиденциальным, быстрым и доступным службам психического здоровья.

Исследования среди медицинских работников последовательно показывают, что поддержка руководства защищает от моральной травмы (Maguen и Griffin, 2022). Эта поддержка означает, что человека слышат, на его тревоги отвечают, ему доверяют, проявляют эмпатию, он чувствует свою ценность, а руководители присутствуют и заметны. Надлежащая инфраструктура и ясная коммуникация также оказались ключевыми темами.

В исследовании центров для ветеранов рекомендации включали вовлечение специалистов в затрагивающие их решения с высокими последствиями и создание ясных и последовательных каналов коммуникации между руководством и командой (Purcell и соавторы, 2024). Эти меры просто описать и трудно поддерживать, но они напрямую противодействуют ощущению институционального предательства.

Лечение

Существуют специальные методы лечения моральной травмы, разработанные для военнослужащих, с упором на снижение чувства вины и стыда и повышение самосострадания и способности прощать себя (Maguen и Griffin, 2022). Некоторые методы лечения посттравматического стресса, по-видимому, тоже помогают. Но большинство из них создавалось для моральной травмы, связанной с войной, а адаптация для медицинских работников всё ещё изучается.

Среди медицинских работников некоторые вмешательства показали предварительную приемлемость и осуществимость, например онлайн-программа в групповом формате на основе терапии принятия и ответственности, которая ещё не проверялась в клиническом исследовании (Maguen и Griffin, 2022). Авторы признают, что опубликованные на сегодня исследования носят скорее описательный, чем сравнительный характер.

В опросе с участием 595 респондентов моральная устойчивость, определяемая как способность сохранять или восстанавливать целостность, действовала как модератор между стажем профессии и моральной травмой (Rushton и коллеги, 2022). Авторы рассматривают её как перспективный индивидуальный ресурс, но призывают к дальнейшим исследованиям о том, как её развивать, и о системных факторах, которые предотвращают травму.

Что делать на практике

Для врача первый шаг — назвать то, что он чувствует. Вина, гнев, стыд и потеря доверия после ситуации, в которой были нарушены ценности, не являются признаками слабости или некомпетентности. Это понятные реакции на моральное нарушение, и их признание помогает отделить моральную травму от обычной усталости (Rosen и коллеги, 2022).

Второй шаг — поговорить. Разговор с коллегами, пережившими похожие ситуации, с доверенным руководителем или со специалистом по психическому здоровью снижает изоляцию. Поддержка коллег и возможность проработать трудные события фигурируют среди защитных факторов в исследованиях (Purcell и коллеги, 2024). Опыт второй жертвы, когда врач страдает после ошибки, имеет общие черты с моральной травмой и требует такой же поддержки.

Третий шаг — обратиться за помощью, когда симптомы сохраняются. Тревога, депрессия, нарушения сна и мысли о смерти, связанные с моральной травмой, требуют профессиональной оценки (Coimbra и коллеги, 2023; Amsalem и коллеги, 2021). Текст о риске самоубийства показывает, что выявляет клиническая оценка и почему стоит спрашивать напрямую.

Для тех, кто руководит командами, список другой. Присутствовать, слушать, объяснять трудные решения, вовлекать команду до изменений с высоким влиянием и обеспечивать конфиденциальный доступ к помощи в области психического здоровья — меры, поддерживаемые исследованиями (Maguen и Griffin, 2022; Purcell и коллеги, 2024). Культура, которая рассматривает ошибку и этический конфликт как возможность учиться, как в справедливой культуре, также снижает ощущение предательства.

Повторяющиеся ошибки

Первая ошибка — называть всё выгоранием. Моральная травма имеет другое происхождение и другую реакцию, и предлагать только отдых или расслабляющие занятия тому, кто чувствует себя преданным, может усилить ощущение покинутости (Rosen и коллеги, 2022).

Вторая ошибка — относиться к моральной травме как к индивидуальной проблеме. Исследования показывают, что поддержка руководства, руководителей и коллег и автономия в работе входят в число основных изменяемых факторов риска (Purcell и коллеги, 2024).

Третья ошибка — игнорировать свидетелей. Наблюдение травмирующего события было связано с большей готовностью уйти с работы, даже без прямого участия (Usset и коллеги, 2024). Ординаторы и студенты, наблюдающие трудные решения, тоже нуждаются в возможности поговорить, и выгорание в медицинском вузе часто начинается именно там.

Четвёртая ошибка — считать, что кризис прошёл. Пандемия привлекла внимание к теме, но моральная травма существовала до неё и продолжает существовать всякий раз, когда не хватает ресурсов, персонала или возможности принимать решения, согласующиеся с ценностями заботы (Rosen и коллеги, 2022; Hegarty и коллеги, 2022).

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения на использование игры описаны на странице Экономика NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому мышлению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировку дифференциальной диагностики по подсказкам и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Что такое моральная травма?

Это психологический, социальный и духовный ущерб, который возникает, когда человек совершает, не предотвращает или становится свидетелем действий, нарушающих глубокие ценности, либо когда он чувствует предательство со стороны тех, кто обладает властью. Вина, стыд, гнев и потеря доверия — частые проявления.

Моральная травма — это то же самое, что выгорание?

Нет. Выгорание включает истощение, цинизм и низкую самореализацию с утратой моральной вовлечённости. При моральной травме ценности остаются живыми и раненными. Оба состояния могут быть связаны, потому что непризнанная моральная травма может привести к выгоранию.

В чём разница между моральным страданием и моральной травмой?

При моральном страдании специалист знает, что правильно, но ему мешают действовать. При моральной травме нарушение уже произошло и оставляет рану в идентичности. Длительное моральное страдание — одна из самых частых причин моральной травмы.

Влияет ли моральная травма на психическое здоровье?

Да. Метаанализ с участием более 31 тысячи специалистов выявил умеренную связь между моральной травмой и симптомами посттравматического стресса, тревоги, депрессии, выгорания и суицидальных мыслей.

Что может сделать учреждение?

Обеспечить поддержку руководства, ясную коммуникацию, участие команды в решениях с высокими последствиями, достаточный персонал и ресурсы, а также конфиденциальный и быстрый доступ к помощи в области психического здоровья.

Ключевые выводы

• Моральная травма — это рана, вызванная нарушением глубоких ценностей или наблюдением за таким нарушением, либо предательством со стороны тех, кто обладает властью.
• Она отличается от морального страдания и выгорания, хотя все три могут быть связаны.
• Моральная травма связана с тревогой, депрессией, посттравматическим стрессом и суицидальными мыслями.
• Поддержка руководства, супервизоров и коллег и автономия в работе — изменяемые факторы.
• Наблюдение за травмирующими событиями и участие в них имеют разные последствия.
• Личная устойчивость помогает, но профилактика и восстановление зависят от изменений в системе.

Источники

1. Amsalem D, Lazarov A, Markowitz JC, et al. Psychiatric symptoms and moral injury among US healthcare workers in the COVID-19 era. BMC Psychiatry. 2021. PMID 34740357.
2. Coimbra BM, Zylberstajn C, van Zuiden M, et al. Moral injury and mental health among health-care workers during the COVID-19 pandemic: meta-analysis. Eur J Psychotraumatol. 2023. PMID 38189775.
3. Dean W, Jacobs B, Manfredi RA. Moral Injury: The Invisible Epidemic in COVID Health Care Workers. Ann Emerg Med. 2020. PMID 32586634.
4. Hegarty S, Lamb D, Stevelink SAM, et al. 'It hurts your heart': frontline healthcare worker experiences of moral injury during the COVID-19 pandemic. Eur J Psychotraumatol. 2022. PMID 36276556.
5. Maguen S, Griffin BJ. Research Gaps and Recommendations to Guide Research on Assessment, Prevention, and Treatment of Moral Injury Among Healthcare Workers. Front Psychiatry. 2022. PMID 35492723.
6. Mantri S, Lawson JM, Wang Z, et al. Identifying Moral Injury in Healthcare Professionals: The Moral Injury Symptom Scale-HP. J Relig Health. 2020. PMID 32681398.
7. Purcell N, Bertenthal D, Usman H, et al. Moral injury and mental health in healthcare workers are linked to organizational culture and modifiable workplace conditions: Results of a national, mixed-methods study conducted at Veterans Affairs (VA) medical centers during the COVID-19 pandemic. PLOS Ment Health. 2024. PMID 40160236.
8. Riedel PL, Kreh A, Kulcar V, et al. A Scoping Review of Moral Stressors, Moral Distress and Moral Injury in Healthcare Workers during COVID-19. Int J Environ Res Public Health. 2022. PMID 35162689.
9. Rosen A, Cahill JM, Dugdale LS. Moral Injury in Health Care: Identification and Repair in the COVID-19 Era. J Gen Intern Med. 2022. PMID 35970958.
10. Rushton CH, Thomas TA, Antonsdottir IM, et al. Moral Injury and Moral Resilience in Health Care Workers during COVID-19 Pandemic. J Palliat Med. 2022. PMID 34678091.
11. Thibodeau PS, Nash A, Greenfield JC, et al. The Association of Moral Injury and Healthcare Clinicians' Wellbeing: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2023. PMID 37444147.
12. Usset TJ, Baker LD, Griffin BJ, et al. Burnout and turnover risks for healthcare workers in the United States: downstream effects from moral injury exposure. Sci Rep. 2024. PMID 39438496.
13. Čartolovni A, Stolt M, Scott PA, et al. Moral injury in healthcare professionals: A scoping review and discussion. Nurs Ethics. 2021. PMID 33427020.