Гипонатриемия: осмоляльность и объём

Женщина 79 лет госпитализирована после падения дома с переломом шейки бедра. При поступлении в анализах натрий 126 ммоль/л. Она принимает тиазидный диуретик от повышенного давления и антидепрессант уже несколько месяцев. Дочь рассказывает, что в последние недели мать стала «медленнее» и неустойчива, и что ела мало, потому что пропал аппетит.

Гипонатриемия — самое частое электролитное нарушение в клинической практике и одно из самых плохо обследованных. Низкое число в анализе привлекает внимание, но причина обычно остаётся в карте без названия. Нет причины — нет плана, и пациент выписывается с тем же низким натрием, с которым поступил.

Диагностическое рассуждение при гипонатриемии — один из лучших примеров хорошо построенного алгоритма во внутренней медицине. Оно опирается на три вопроса по порядку: действительно ли гипонатриемия гипотоническая, разводит ли почка мочу и каков объём у пациента. Этот текст проходит этот путь шаг за шагом, не касаясь коррекции или лечения.

Главные пункты

• Первый вопрос — гипотоническая ли гипонатриемия, и на него отвечает осмоляльность плазмы.
• Осмоляльность мочи показывает, удаётся ли почке разводить мочу.
• Натрий мочи и оценка объёма разделяют основные причины.
• Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона — диагноз исключения со своими критериями.
• У пожилых причина обычно многофакторная, и лекарства встречаются часто.

Почему гипонатриемия заслуживает тщательного рассуждения

Гипонатриемия определяется низким натрием сыворотки. Обзор о синдроме неадекватной секреции антидиуретического гормона использует порог менее 135 мЭкв/л и напоминает, что это самое частое электролитное нарушение в клинической практике (Mentrasti и соавторы, 2020). Точные пороги немного различаются между источниками, но понятие одно и то же.

Низкий натрий — не безобидная находка. Метаанализ объединил 81 исследование с 850 222 пациентами, из которых у 17,4 на 100 была гипонатриемия, и показал относительный риск смерти 2,60 у тех, у кого был низкий натрий (Corona и соавторы, 2013). Авторы заключили, что даже умеренное снижение натрия связано с повышенным риском смерти при многих распространённых клинических состояниях.

Хроническая не значит доброкачественная

Лёгкую хроническую гипонатриемию обычно терпят так, будто она не имеет последствий. Обзор о гипонатриемии и мозге показывает, что хроническая форма связана с тонкими неврологическими изменениями, такими как дефицит внимания, падения и нарушение равновесия при ходьбе, причём риск падения особенно выражен у пожилых (Gankam Kengne и Decaux, 2018).

Другой обзор обращает внимание на то же: хроническая гипонатриемия вызывает нарушения походки и дефицит внимания, но врачи часто терпят её так, будто она доброкачественная (Hoorn и соавторы, 2009). Пациентка из случая, которая упала и сломала бедро, хорошо иллюстрирует эту связь.

Проблема: плохо обследованная гипонатриемия

Слабое место в ведении гипонатриемии обычно в диагностике, а не в лечении. Обзор Hoorn и соавторов утверждает, что недавние исследования показывают недостаточные диагностические обследования и неадекватное ведение (Hoorn и соавторы, 2009).

Что показывают истории болезни

Британское многоцентровое исследование изучило истории болезни первых 100 пациентов, госпитализированных с натрием 128 ммоль/л или ниже в трёх больницах (Tzoulis и соавторы, 2014). Только у 23 из 100 пациентов были парные осмоляльность и натрий в крови и моче, и у 31 на 100 оценивали резерв надпочечников. Причина гипонатриемии не была записана в 58 на 100 эпизодов.

То же исследование показало внутрибольничную смертность 16 на 100 и среднюю длительность пребывания 17,5 дня, и 53 из 84 выписанных пациентов всё ещё имели низкий натрий (Tzoulis и соавторы, 2014). Без начальных анализов рассуждению не с чего начаться.

Эти данные перекликаются с уроками сессий по заболеваемости и смертности: часто ошибка связана не со знанием, а с процессом, например с тем, что нужный анализ не взят вовремя.

Рекомендации сходятся в подходе

Систематический обзор нашёл десять руководящих документов по гипонатриемии, пять руководств и пять консенсусов, разного качества (Nagler и соавторы, 2014). В семи из них были рекомендации по диагностике, и все использовали одну логику: осмоляльность сыворотки для подтверждения гипотонической гипонатриемии, а затем объём, натрий мочи и осмоляльность мочи для классификации.

Однако документы расходились в пороговых значениях, дополнительных анализах и моменте начала обследования (Nagler и соавторы, 2014). Подход один, но цифры могут отличаться от одного руководства к другому, и нужно знать, какое из них используется.

Шаг 1: гипонатриемия гипотоническая?

Натрий — главный определитель осмоляльности плазмы, но не единственный. Прежде чем искать причину, нужно подтвердить, что воды действительно в избытке по отношению к растворённым веществам.

Гипонатриемия с нормальной или высокой осмоляльностью

Британский алгоритм Grant и соавторов предлагает проверять осмоляльность плазмы и рассматривать причины гипертонической гипонатриемии, такие как гипергликемия или инфузия маннитола, когда она выше 275 mOsm/kg (Grant и соавторы, 2015). В этих случаях осмотически активное вещество притягивает воду из клеток в плазму и разбавляет натрий.

Обзор о критическом пациенте напоминает, что гипергликемия — наиболее частая ситуация такой разведённой гипонатриемии и что натрий снижается примерно на 2,4 mEq/L на каждые 100 mg/dL повышения глюкозы (Overgaard-Steensen и соавторы, 2013). Тот же обзор упоминает псевдогипонатриемию, необычную ошибку измерения у пациентов с гиперлипидемией или гиперпротеинемией.

Почему этот шаг идёт первым

Пропуск первого шага ведёт к серьёзным ошибкам. У декомпенсированного диабетика с низким натрием нет избытка воды, который нужно лечить, есть высокая глюкоза, которой это объясняется. Здесь помогает рассуждение о предтестовой вероятности: у человека с гипергликемией гипотеза разведённой гипонатриемии становится гораздо более вероятной ещё до любого другого анализа.

Шаг 2: почка разводит мочу?

После подтверждения гипотонической гипонатриемии следующий вопрос касается почки. При разведённой плазме нормальная почка должна вырабатывать очень разведённую мочу, чтобы вывести избыток воды.

Низкая осмоляльность мочи

В британском алгоритме осмоляльность мочи менее 100 mOsm/kg указывает на первичную полидипсию или на так называемую пивную потоманию, диету, бедную растворёнными веществами, которая снижает способность выводить свободную воду (Grant и соавторы, 2015). В таких ситуациях почка делает то, что должна, но поступление воды превышает способность к выведению.

Обзор Mentrasti и соавторов описывает ту же логику: моча менее 100 mOsm/kg указывает на максимальное разведение, обычно из-за избыточного потребления воды или пива при малом поступлении растворённых веществ (Mentrasti и соавторы, 2020). Диета, бедная белком, распространённая у пожилых, которые мало едят, входит в эту группу и напоминает синдром «чая с тостами», описанный в обзоре Filippatos и соавторов о пожилых (Filippatos и соавторы, 2017).

Осмоляльность мочи выше 100

Когда осмоляльность мочи выше 100 mOsm/kg, почка не разводит мочу как должна, и антидиуретический гормон обычно действует. Обзор Mentrasti и соавторов напоминает, что в этом сценарии нужно рассматривать гипотиреоз, дефицит глюкокортикоидов и прежде всего синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (Mentrasti и соавторы, 2020).

Шаг 3: объём и натрий мочи

Отсюда рассуждение разделяется в зависимости от внеклеточного объёма пациента и натрия мочи. Это самый трудный шаг, потому что клиническая оценка объёма неточна.

Три классические группы

Традиционная классификация разделяет пациента на гиповолемического, эуволемического и гиперволемического. В британском алгоритме у гиперволемического пациента есть такие признаки, как отёки, повышенное югулярное венозное давление, левожелудочковая недостаточность или асцит, и внимание сосредоточено на основном заболевании, например сердечной недостаточности или циррозе (Grant и соавторы, 2015).

У эуволемического пациента с осмоляльностью плазмы ниже 275 мОсм/кг и мочи выше 100 мОсм/кг алгоритм предписывает измерить натрий мочи (Grant и соавторы, 2015). Синдром неадекватной секреции — вероятный диагноз, если натрий мочи выше 20 ммоль/л, а значение ниже 20 ммоль/л должно побудить переоценить объём, потому что обычно отражает дефицит внутрисосудистого объёма.

Шаг	Вопрос	Находка	Основные гипотезы
1	Гипонатриемия гипотоническая?	Осмоляльность плазмы выше 275 мОсм/кг	Гипергликемия, маннитол
2	Почка разводит мочу?	Осмоляльность мочи ниже 100 мОсм/кг	Первичная полидипсия, диета с низким содержанием растворённых веществ
3	Каков объём?	Отёки, асцит, повышенное югулярное давление	Сердечная недостаточность, цирроз
3	Каков натрий мочи при эуволемии?	Натрий мочи выше 20 ммоль/л	Неадекватная секреция антидиуретического гормона после исключения других причин
3	Каков натрий мочи при эуволемии?	Натрий мочи ниже 20 ммоль/л	Переоценить объём, внутрисосудистый дефицит

Источник таблицы: Grant и соавторы, 2015.

Объём обманывает

Оценка объёма — самое слабое звено алгоритма. Обзор о критическом пациенте утверждает, что традиционные классификации по объёму печально известны тем, что их трудно применять на практике, и что сочетание нескольких механизмов встречается часто (Overgaard-Steensen и соавторы, 2013). У одного и того же пациента может одновременно быть потеря объёма и избыток антидиуретического гормона.

Исследование пожилых пациентов, госпитализированных с переломом, показало это на практике: 73 из 100 эпизодов гипонатриемии имели многофакторную причину (Cumming и соавторы, 2014). Признать такое наложение — часть рассуждения перед лицом диагностической неопределённости.

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона

Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, известный по аббревиатуре SIADH, — самая запоминающаяся причина эуволемической гипонатриемии. Обзор о воспалении и гипонатриемии описывает его как самую частую причину эуволемической гипонатриемии (Park и соавторы, 2013).

Диагноз исключения

Обзор Mentrasti и соавторов напоминает, что SIADH остаётся диагнозом исключения, с критериями, впервые описанными Bartter и Schwartz (Mentrasti и соавторы, 2020). Основные критерии включают эффективную осмоляльность сыворотки ниже 275 мОсм/кг, осмоляльность мочи выше 100 мОсм/кг, клиническую эуволемию, натрий мочи выше 30 ммоль/л при нормальном потреблении соли и воды, нормальную функцию надпочечников, щитовидной железы, гипофиза и почек и отсутствие недавнего приёма диуретиков.

Среди вспомогательных критериев тот же обзор перечисляет мочевую кислоту сыворотки ниже 4 мг/дл, мочевину сыворотки ниже 21,6 мг/дл и неспособность скорректировать гипонатриемию физиологическим раствором (Mentrasti и соавторы, 2020). Обратите внимание, что порог натрия мочи составляет 30 ммоль/л в этом обзоре и 20 ммоль/л в британском алгоритме — пример расхождения между документами, на которое указали Nagler и соавторы.

Не забыть надпочечники и щитовидную железу

Исключить дефицит глюкокортикоидов и гипотиреоз обязательно до того, как поставить диагноз SIADH. Обзор о пожилых настаивает на этом и утверждает, что нужно уделять особое внимание исключению эндокринопатий до диагностики SIADH в этой популяции (Filippatos и соавторы, 2017). В британском исследовании только у 31 из 100 пациентов оценивали резерв надпочечников (Tzoulis и соавторы, 2014).

Искать причину SIADH

SIADH — не конец рассуждения, а начало другого. Он может иметь происхождение в опухолях, болезнях лёгких, болезнях нервной системы, боли, тошноте, лекарствах и воспалении. Обзор Park и соавторов показывает, что воспалительные цитокины, такие как интерлейкин 6 и интерлейкин 1 бета, участвуют в высвобождении антидиуретического гормона и в гипонатриемии при воспалительных заболеваниях (Park и соавторы, 2013).

Имитатор: церебральная потеря соли

У пациентов с заболеваниями центральной нервной системы один дифференциальный диагноз заслуживает особого внимания. Обзор Mentrasti и соавторов описывает церебральную потерю соли как причину гипонатриемии, описанную прежде всего после субарахноидального кровоизлияния из-за аневризмы, но также после черепно-мозговой травмы, инфекций, опухолей головного мозга и операций на гипофизе (Mentrasti и соавторы, 2020).

Механизм пока не ясен, и авторы напоминают, что отличить это состояние от СИАДГ важно и трудно, потому что тактика противоположна. Для рассуждения центральная подсказка кроется в объёме: при церебральной потере соли пациент теряет натрий и объём с мочой, тогда как при СИАДГ объём сохранён. И снова оценка объёма, со всеми её ограничениями, определяет направление.

Воспаление как триггер

Обзор Park и соавторов перечисляет несколько воспалительных заболеваний, связанных с гипонатриемией, таких как пневмония, туберкулёз, менингит, энцефалит, ВИЧ-инфекция и малярия (Park и соавторы, 2013). Авторы описывают, что сывороточный натрий обратно коррелирует с процентом нейтрофилов и с С-реактивным белком, а интерлейкины 6 и 1 бета выше у пациентов с гипонатриемией.

На практике это значит, что гипонатриемия у пациента с пневмонией не является изолированной находкой: она часть воспалительной картины и должна входить в рассуждение о тяжести и течении основного заболевания.

Лекарства: причина, которая в рецепте

Список лекарств — обязательная часть обследования. Обзор о гипонатриемии, вызванной лекарствами, указывает психотропные средства, химиотерапевтические препараты и тиазидные диуретики как основные причины в современной практике (Kim, 2022).

Разные механизмы, один результат

Тот же обзор объясняет, что одни препараты усиливают высвобождение антидиуретического гормона, тогда как другие, такие как антипсихотики, антидепрессанты, противосудорожные средства и тиазиды, по-видимому, действуют через механизмы внутри почки при подавленном гормоне (Kim, 2022). Для диагностического рассуждения эффект похож: моча неадекватно концентрирована у пациента без другого объяснения.

Особый случай пожилых

Обзор Filippatos и соавторов утверждает, что у пожилых гипонатриемия вызвана главным образом лекарствами, прежде всего тиазидами и антидепрессантами, СИАДГ или эндокринопатиями, и что причина многофакторна у значительной доли пациентов (Filippatos и соавторы, 2017).

Шотландское проспективное исследование пожилых, госпитализированных с переломом на фоне хрупкости, иллюстрирует эту картину. Из 212 подходящих пациентов были включены 127, и распространённость гипонатриемии при поступлении составила 13,4 на 100, ещё у 12,6 на 100 гипонатриемия развилась во время госпитализации (Cumming и соавторы, 2014). Преобладала гиповолемическая форма — в 70 на 100 эпизодов.

Наиболее частыми возможными причинными факторами были тиазидные диуретики — в 76 на 100 эпизодов, обезвоживание — в 70 на 100, ингибиторы протонной помпы — в 70 на 100, СИАДГ — в 27 на 100 и миртазапин — в 15 на 100 (Cumming и соавторы, 2014). Авторы заключили, что СИАДГ не была самой частой причиной в этой группе, вопреки тому, что обычно предполагают.

Этот результат — хорошее противоядие против предвзятости доступности и других эвристик: причина, которая первой приходит в голову, не всегда самая вероятная в обслуживаемой популяции.

Собираем рассуждение шаг за шагом

Алгоритм гипонатриемии можно свести к последовательности, которая помещается на карманную карточку.

1. Подтвердить гипонатриемию и проверить глюкозу: осмоляльность плазмы низкая?
2. Если осмоляльность плазмы не низкая, думать о гипергликемии, маннитоле или ошибке измерения.
3. Измерить осмоляльность мочи: ниже 100 мОсм/кг предполагает избыточное потребление воды или малое потребление растворённых веществ.
4. Оценить объём клинически, зная, что эта оценка неточна.
5. Измерить натрий мочи и интерпретировать с учётом объёма и приёма диуретиков.
6. При эуволемии исключить гипотиреоз и дефицит глюкокортикоидов, прежде чем диагностировать СИАДГ.
7. Пересмотреть все лекарства и найти основную причину СИАДГ.

Анализы, которые нужно собрать вместе

Рассуждение зависит от анализов, взятых одновременно: натрий, глюкоза и осмоляльность в крови, осмоляльность и натрий в моче. Британское исследование показало, что только у 23 из 100 пациентов эти показатели были измерены парно (Tzoulis и соавторы, 2014). Запись результатов и гипотезы в медицинскую карту не даёт расследованию начинаться с нуля в каждую смену.

Возвращаясь к пациентке из случая

У пациентки 79 лет натрий 126 ммоль/л, она принимает тиазид и антидепрессант, мало ест и упала. Первый шаг — подтвердить, что гипонатриемия гипотоническая, с помощью глюкозы и осмоляльности плазмы. Затем осмоляльность мочи показывает, разводит ли почка мочу, а натрий мочи, который нужно интерпретировать осторожно, поскольку она принимает диуретик, помогает отделить потерю объёма от СИАДГ.

На практике причина, вероятно, многофакторная, как в исследовании пожилых людей с переломом, где тиазиды и обезвоживание были самыми частыми факторами (Cumming и соавторы, 2014). Низкое потребление растворённых веществ тоже может вносить вклад. Прежде чем ставить ярлык СИАДГ, нужно оценить функцию щитовидной железы и резерв надпочечников (Filippatos и соавторы, 2017).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете обучение клиническому рассуждению, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка принятия клинических решений и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Зачем измерять осмоляльность плазмы, если натрий уже низкий?

Потому что не всякая гипонатриемия гипотоническая. При гипергликемии, например, натрий снижается из-за поступления воды в клетки из плазмы, и осмоляльность не низкая (Overgaard-Steensen и соавторы, 2013). Алгоритм начинается с этого вопроса, чтобы не лечить как избыток воды то, что является избытком глюкозы (Grant и соавторы, 2015).

Работает ли натрий мочи у тех, кто принимает диуретик?

Работает плохо. Диуретик повышает натрий мочи даже при низком объёме у пациента, и отсутствие недавнего приёма диуретиков — один из ключевых критериев для диагностики СИАДГ (Mentrasti и соавторы, 2020). У таких пациентов результат нужно интерпретировать с учётом контекста.

СИАДГ — самая частая причина гипонатриемии?

Зависит от популяции. Это самая частая причина эуволемической гипонатриемии (Park и соавторы, 2013), но у пожилых людей, госпитализированных с переломом, СИАДГ уступала тиазидам, обезвоживанию и ингибиторам протонной помпы (Cumming и соавторы, 2014).

Нужно ли обследовать лёгкую гипонатриемию?

Нужно. Даже умеренная гипонатриемия связана с повышенным риском смерти (Corona и соавторы, 2013), а хроническая форма связана с падениями и нарушениями походки (Gankam Kengne и Decaux, 2018). Поиск причины — первый шаг к решению, что делать.

Какова роль клинической оценки объёма?

Она необходима, но неточна. Обзор о критически больном пациенте утверждает, что классификации по объёму трудно применять на практике и что несколько механизмов часто сосуществуют (Overgaard-Steensen и соавторы, 2013). Поэтому объём нужно интерпретировать вместе с анализами крови и мочи.

Ключевые выводы

• Гипонатриемия распространена, связана с повышенной смертностью и часто плохо обследуется.
• Осмоляльность плазмы подтверждает, что гипонатриемия гипотоническая.
• Осмоляльность мочи показывает, разводит ли почка мочу.
• Объём и натрий мочи разделяют причины, но оценка объёма неточна.
• СИАДГ — диагноз исключения, требующий исключить гипотиреоз и дефицит глюкокортикоидов.
• У пожилых людей лекарства и множественные причины — правило, а не исключение.

Литература

1. Corona G, Giuliani C, Parenti G, et al. Moderate hyponatremia is associated with increased risk of mortality: evidence from a meta-analysis. PLoS One. 2013. PMID 24367479.
2. Cumming K, Hoyle GE, Hutchison JD, et al. Prevalence, incidence and etiology of hyponatremia in elderly patients with fragility fractures. PLoS One. 2014. PMID 24505459.
3. Filippatos TD, Makri A, Elisaf MS, et al. Hyponatremia in the elderly: challenges and solutions. Clin Interv Aging. 2017. PMID 29180859.
4. Gankam Kengne F, Decaux G. Hyponatremia and the Brain. Kidney Int Rep. 2018. PMID 29340311.
5. Grant P, Ayuk J, Bouloux PM, et al. The diagnosis and management of inpatient hyponatraemia and SIADH. Eur J Clin Invest. 2015. PMID 25995119.
6. Hoorn EJ, van der Lubbe N, Zietse R. SIADH and hyponatraemia: why does it matter? NDT Plus. 2009. PMID 19881934.
7. Kim GH. Pathophysiology of Drug-Induced Hyponatremia. J Clin Med. 2022. PMID 36233678.
8. Mentrasti G, Scortichini L, Torniai M, et al. Syndrome of Inappropriate Antidiuretic Hormone Secretion (SIADH): Optimal Management. Ther Clin Risk Manag. 2020. PMID 32801723.
9. Nagler EV, Vanmassenhove J, van der Veer SN, et al. Diagnosis and treatment of hyponatremia: a systematic review of clinical practice guidelines and consensus statements. BMC Med. 2014. PMID 25539784.
10. Overgaard-Steensen C, Ring T. Clinical review: practical approach to hyponatraemia and hypernatraemia in critically ill patients. Crit Care. 2013. PMID 23672688.
11. Park SJ, Shin JI. Inflammation and hyponatremia: an underrecognized condition? Korean J Pediatr. 2013. PMID 24416046.
12. Tzoulis P, Evans R, Falinska A, et al. Multicentre study of investigation and management of inpatient hyponatraemia in the UK. Postgrad Med J. 2014. PMID 25398584.