Ранение в грудь: дренаж, отделяемое, торакотомия

Следующая сцена вымышлена и написана для обучения. Мужчина 22 лет поступает в отделение неотложной помощи с огнестрельным ранением правой половины грудной клетки по средней подмышечной линии без выходного отверстия. Он тревожен, частота дыхания 30 вдохов в минуту, давление 96 на 60 mmHg, сатурация 89 из 100. Дыхание справа не выслушивается. Ультразвуковое исследование у постели больного показывает жидкость в правой половине грудной клетки и перикардиальный мешок без выпота. Устанавливают грудной дренаж, и через несколько минут в банку поступает много крови. Бригада смотрит на объём и на часы: сколько крови слишком много и сколько времени ждать?

Этот текст обобщает подход к огнестрельному ранению грудной клетки: первичную оценку, роль ультразвукового исследования, дренирование грудной клетки, критерии объёма отделяемого, указывающие на торакотомию, проникающее повреждение сердца и реанимационную торакотомию. Материал носит образовательный характер, адресован студентам и медицинским работникам и не заменяет местные протоколы и оценку хирургической бригады.

Основные пункты

• Большинство проникающих ранений грудной клетки лечат дренированием грудной клетки, но часть требует немедленной операции.
• Начальное отделяемое по дренажу выше 1.500 mL или непрерывное отделяемое выше 200 mL в час в течение 2–4 часов — классические критерии торакотомии.
• Ультразвуковое исследование у постели больного быстро выявляет пневмоторакс, гемоторакс и перикардиальный выпот.
• Тампонада сердца может возникнуть при небольшом количестве крови, потому что нормальный перикард вмещает малый острый объём.
• Торакотомия в отделении неотложной помощи даёт лучшие результаты при проникающей травме, особенно сердечной, у пациентов с признаками жизни при поступлении.
• Короткое догоспитальное время связано с большей выживаемостью у пациентов с гипотензией.

Что поставлено на карту в грудной клетке

Грудная клетка содержит лёгкие, сердце, крупные сосуды, трахею, бронхи и пищевод, а диафрагма подвижно отделяет её от живота. Пуля, попавшая в грудную клетку, может повредить любую из этих структур и, в зависимости от фазы дыхания, пройти через диафрагму и достичь печени, селезёнки или желудка. Поэтому ранения ниже соска спереди или ниже угла лопатки сзади должны вызывать подозрение на сопутствующее повреждение органов живота.

Обзор Cakmak и соавторов о дыхательных путях при проникающей травме грудной клетки перечисляет сопутствующие повреждения, описанные в серии: гемопневмоторакс в 32 из 100, повреждение крупных сосудов и повреждение органов живота по 18 из 100 каждое, пищевод в 11 из 100, левый возвратный гортанный нерв в 8, позвоночник в 7 и сердце в 5 из 100 (Cakmak и соавторы, 2022). Список показывает, что грудная клетка редко поражается изолированно.

Время тоже имеет значение. В исследовании 908 пациентов с проникающей травмой грудной клетки, принятых в городском центре, выжили 79 из 100. Оценка тяжести повреждения 16 и выше и гипотензия при поступлении предсказывали смертность, а у пациентов с гипотензией более длительное время транспортировки было связано с большей смертностью (Swaroop и соавторы, 2013). Авторы пришли к выводу, что более короткое догоспитальное время связано с большей выживаемостью.

Первичная оценка

Последовательность оказания помощи при травме организует оценку. При работе с дыхательными путями и дыханием цель — быстро распознать повреждения, которые убивают за минуты: напряжённый пневмоторакс, открытый пневмоторакс, массивный гемоторакс и тампонаду сердца. При работе с кровообращением гипотензию при ранении грудной клетки следует расценивать как кровотечение или тампонаду, пока не доказано обратное.

Признаки, требующие немедленного внимания:

• Дыхательный дискомфорт, тахипноэ и снижение сатурации.
• Дыхание с одной стороны не выслушивается или ослаблено.
• Смещение трахеи и набухание шейных вен, которые указывают на напряжённый пневмоторакс.
• Аспирационная рана с воздухом, входящим и выходящим через отверстие.
• Гипотензия с набуханием яремных вен и приглушёнными тонами сердца, что указывает на тампонаду.
• Гипотензия со спавшимися яремными венами, что указывает на кровотечение.
• Обширная подкожная эмфизема, которая может указывать на повреждение дыхательных путей.

Подсчёт отверстий и определение расположения снарядов помогают оценить траекторию. Траектория, пересекающая средостение, от одной стороны грудной клетки до другой, значительно повышает вероятность повреждения сердца, крупных сосудов, трахеи или пищевода. Текст о диагностической паузе обсуждает, почему стоит остановиться и пересмотреть траекторию, прежде чем заключить, что повреждено только лёгкое.

Ультразвуковое исследование у постели больного

Ультразвуковое исследование в приёмном отделении изменило первичную оценку при травме грудной клетки. Расширенная фокусированная оценка, известная по английской аббревиатуре eFAST, исследует перикард, живот и обе половины грудной клетки за несколько минут. Обзор по проникающей травме сердца отмечает, что классические признаки тампонады, такие как триада Бека, электрическая альтернация и парадоксальный пульс, уступили место как диагностические инструменты обнаружению жидкости в перикарде при ультразвуковом исследовании (Lee и соавторы, 2023).

В иранском исследовании с 64 пациентами с проникающей травмой грудной клетки первичное ультразвуковое исследование имело чувствительность и специфичность 100 из 100 для пневмоторакса и гемоторакса по сравнению с рентгенографией и последующим наблюдением (Heydari и соавторы, 2014). Число событий было небольшим, а доверительные интервалы широкими, но авторы заключили, что ультразвуковое исследование имеет приемлемую точность при первичной оценке таких пациентов.

У ультразвукового исследования есть и ограничения. Небольшой гемоторакс, обширная подкожная эмфизема и ожирение затрудняют исследование. Перикардиальный выпот может разгрузиться в плевру через повреждение перикарда, и исследование перикарда может выглядеть нормальным, пока кровь накапливается в грудной клетке. Поэтому при объёмном гемотораксе в ране вблизи сердца нельзя успокаиваться из-за перикарда без жидкости.

Грудной дренаж и оценка отделяемого

Большинство проникающих ранений грудной клетки, которые доставляют в больницу живыми, лечат дренированием грудной клетки и наблюдением. Дренаж снимает напряжение при пневмотораксе, удаляет кровь, позволяет лёгкому расправиться и одновременно служит монитором кровотечения. Объём, дренированный сразу после установки, и скорость, с которой ёмкость продолжает наполняться, многое говорят об источнике крови.

Кровотечение из лёгкого обычно уменьшается, когда лёгкое расправляется, потому что паренхима кровоснабжается под низким давлением, а расправление сдавливает повреждённые сосуды. Кровотечение из межрёберных артерий, внутренней грудной артерии, сердца или крупных сосудов склонно продолжаться. Поэтому отделяемое оценивают с течением времени, а не только в первую минуту.

Некоторые практические меры помогают при оценке:

• Записывать объём, дренированный сразу после установки.
• Отмечать объём каждый час или через меньшие промежутки, если пациент нестабилен.
• Проверять проходимость дренажа, потому что закупоренный дренаж может создать ложное впечатление остановившегося кровотечения.
• Повторять визуализацию для поиска задержавшегося гемоторакса.
• Соотносить отделяемое с гемодинамикой и потребностью в переливании.

Положение дренажа тоже важно. Плохо расположенный, перегнутый дренаж или дренаж с последним отверстием вне плевральной полости дренирует плохо и может вызвать подкожную эмфизему. Рентгенография после установки подтверждает положение и показывает, расправилось ли лёгкое. Когда половина грудной клетки остаётся затемнённой, несмотря на правильно расположенный дренаж, кровь может быть свёрнутой или дренаж закупоренным, и томография помогает прояснить ситуацию.

Эти меры позволяют избежать двух противоположных ошибок: оперировать лёгочное кровотечение, которое уже останавливалось, и слишком долго ждать при артериальном кровотечении, которое само не остановится.

Когда отделяемое указывает на операцию

Критерии дренирования для торакотомии относительно стабильны в разных источниках. В одном нидерландском травматологическом центре показания к торакотомии включали гемоторакс на рентгенограмме с начальным дебитом дренажа выше 1.500 мл или непрерывным дебитом выше 200 мл в час в течение 2–4 часов после установки, а также меньший гемоторакс с находками ангиотомографии, указывающими на операцию (Van Waes и соавторы, 2012). Обзор Cakmak и соавторов описывает похожий критерий: начальное дренирование выше 1.500 мл или непрерывное дренирование выше 200 мл в час в течение 2–3 часов, с порогом 150 мл в час у пожилых (Cakmak и соавторы, 2022).

Ситуация	Описанный критерий	Источник
Начальный дебит дренажа	Выше 1.500 мл	Van Waes и соавторы; Cakmak и соавторы
Непрерывный дебит	Выше 200 мл в час в течение 2–4 часов	Van Waes и соавторы
Непрерывный дебит у пожилых	Выше 150 мл в час	Cakmak и соавторы
Тампонада с систолическим давлением выше 60 мм рт. ст.	Торакотомия или стернотомия в операционной	Van Waes и соавторы
Тампонада с систолическим давлением ниже 60 мм рт. ст. или утрата признаков жизни в стационаре	Торакотомия в приёмном отделении	Van Waes и соавторы
Массивная газовая эмболия	Немедленная торакотомия	Van Waes и соавторы

Цифры служат ориентиром, а не абсолютным правилом. Пациент, у которого дренируется 1.200 мл, но сохраняется гипотензия, несмотря на трансфузию, может нуждаться в операции до достижения порога. Пациента, у которого одномоментно дренируется 1.600 мл, а затем кровотечение прекращается при стабильной гемодинамике, в некоторых учреждениях можно наблюдать. Решение объединяет дебит, гемодинамику, ответ на трансфузию и траекторию. Текст о принятии клинического решения обсуждает такой тип комплексного рассуждения.

Повреждение сердца и тампонада

Проникающее повреждение сердца — одно из самых летальных при травме. Обзор на эту тему напоминает, что до 94 из 100 пациентов с проникающим повреждением сердца умирают на месте, а смертность тех, кто поступает в травматологический центр с признаками жизни, составляет от 17 до 58 из 100 (Chestovich и соавторы, 2018). Пуля обычно вызывает более обширные повреждения, чем нож, и это видно по цифрам.

В серии из 240 пациентов с проникающей травмой сердца в Боготе общая смертность составила 14,6 из 100: 11,7 из 100 при ранениях холодным оружием и 41,2 из 100 при огнестрельных ранениях. При поступлении у 67 из 100 была тампонада, и среди них смертность составила 54,5 из 100 при огнестрельных ранениях против 18 из 100 при ранениях холодным оружием (Isaza-Restrepo и соавторы, 2017).

Тампонада развивается быстро, потому что нормальный перикард остро вмещает лишь 100–250 мл крови. По мере роста давления внутри перикарда сердечный выброс прогрессивно падает (Lateef Wani и соавторы, 2012). Парадоксально, но тампонада может временно сдерживать кровотечение из повреждения сердца и дать время для окончательного лечения. Тот же обзор отмечает, что небольшие повреждения с тампонадой можно лечить перикардиоцентезом, но это мера исключения.

Обзор Lee и соавторов делает важное предупреждение: интубация и вентиляция с положительным давлением снижают венозный возврат к правому предсердию и могут привести пациента с тампонадой к остановке сердца (Lee и соавторы, 2023). Всякий раз, когда это возможно, вводный наркоз проводят при готовности хирурга вскрыть грудную клетку.

Не каждый перикардиальный выпот у стабильного пациента требует стернотомии. Один травматологический центр применял перикардиальное окно, промывание и селективное дренирование у стабильных пациентов с перикардиальной жидкостью на ультразвуковом исследовании. Из 37 пациентов, которым выполнили перикардиальное окно, у 21 был гемоперикард: 16 перешли к стернотомии, а 5 лечили только дренированием, причём дренажи удаляли в среднем на третий или четвёртый день после операции (Chestovich и соавторы, 2018).

Реанимационная торакотомия

Торакотомия в приёмном отделении — процедура последней надежды, выполняемая пациентам в состоянии остановки сердца или на грани остановки. Она позволяет эвакуировать тампонаду, напрямую контролировать внутригрудное кровотечение, лечить массивную газовую эмболию, проводить открытый массаж сердца и пережать нисходящую аорту для перераспределения потока (Van Waes и соавторы, 2012).

Результаты зависят от механизма и признаков жизни. Систематический обзор реанимационных торакотомий в европейских центрах объединил 376 процедур. Общая выживаемость составила 42,8 на 100, при проникающей травме — 61,2 на 100, при тупой травме — 25,4 на 100. Выживаемость торакотомий, выполненных в приёмном отделении при проникающей травме, составила 41,6 на 100 (Narvestad и соавторы, 2016).

Признаки жизни имеют большой вес. В норвежской когорте из 31 пациента с проникающим повреждением сердца выжили все 13, поступившие с признаками жизни. Из 18 поступивших без признаков жизни, которым выполнили торакотомию в приёмном отделении, умерли 8, у которых признаки жизни отсутствовали уже на месте происшествия, а из остальных 10 выжил один (Kaljusto и соавторы, 2015). В нидерландской серии за утратой признаков жизни в присутствии свидетелей следовала летальность 100 на 100 (Van Waes и соавторы, 2012).

В повествовательном обзоре о проникающем повреждении сердца признаки жизни описаны так (Hromalik и соавторы, 2023):

• Реакция зрачков.
• Спонтанное дыхание.
• Наличие пульса на сонной артерии.
• Измеримое или пальпируемое артериальное давление.
• Движение конечностей.
• Электрическая активность сердца.

Тот же обзор приводит настоятельную рекомендацию выполнять торакотомию пациентам, поступающим без пульса, но с признаками жизни после проникающей травмы груди (Hromalik и соавторы, 2023). В обзоре Lee и соавторов упоминается реанимационная торакотомия у пациентов без пульса при реанимации менее 15 минут, обычно путём левосторонней переднебоковой торакотомии (Lee и соавторы, 2023).

Дыхательные пути, видеоторакоскопия и свернувшийся гемоторакс

Пока принимается хирургическое решение, реанимация идёт параллельно. У кровоточащего пациента приоритет — сбалансированное восполнение крови и компонентов крови, отказ от больших объёмов кристаллоидов, коррекция гипотермии и ацидоза и лечение коагулопатии. Многие службы используют протоколы массивной трансфузии, запускаемые рано, которые выдают эритроцитарную массу, плазму и тромбоциты в заданных пропорциях. Целевое давление обычно ниже привычного до остановки кровотечения, кроме случаев сопутствующего повреждения головного мозга. Эти детали зависят от протокола каждого учреждения, но принцип один: выиграть время до хирургического гемостаза.

Обезболивание также входит в уход. Боль от раны и дренажа ограничивает глубокое дыхание и кашель, способствуя ателектазу и пневмонии. Адекватное обезболивание, дыхательная физиотерапия и ранняя мобилизация помогают лёгкому расправиться и снижают осложнения в последующие дни.

Повреждение трахеи или бронха может проявляться обширной подкожной эмфиземой, пневмотораксом, который не расправляется, и стойким сбросом воздуха по дренажу. В обзоре Cakmak и соавторов указано, что мультидетекторная томография имеет чувствительность 94 на 100 для трахеобронхиальных повреждений (Cakmak и соавторы, 2022). Бронхоскопия подтверждает повреждение и помогает установить трубку, иногда с селективной интубацией здорового лёгкого.

У стабильного пациента всё больше места занимает видеоассистированная торакальная хирургия. В итальянской серии 13 стабильных пациентов с проникающими ранениями груди были обследованы с помощью видеоторакоскопии, которая выявила 5 повреждений диафрагмы, 3 повреждения межрёберной артерии и 1 повреждение диафрагмальной артерии. Авторы заключили, что метод безопасен и эффективен для диагностики и лечения этих повреждений, снижает число пропущенных повреждений и полезен при лечении свернувшегося гемоторакса и стойкого сброса воздуха (Paci и соавторы, 2006). Нестабильные пациенты и пациенты с гемотораксом более 1.500 мл в сочетании с нестабильностью были исключены из серии.

Свернувшийся гемоторакс, свёрнувшаяся кровь, которую дренаж не может удалить, повышает риск эмпиемы и пленчатого фиброторакса. Та же серия напоминает, что позднее лечение свернувшегося гемоторакса и стойкого сброса воздуха увеличивает заболеваемость, длительность госпитализации и хронические последствия (Paci и соавторы, 2006). Повреждение диафрагмы, особенно слева, может остаться незамеченным и проявиться через месяцы как грыжа.

Осложнения грудного дренажа

Дренаж грудной полости спасает жизни, но не безвреден. Обширный обзор процедуры напоминает, что повреждения органов живота и грудной клетки, свищи и сосудистые повреждения относятся к самым тяжёлым осложнениям, тогда как рецидивирующий пневмоторакс, инфекция в месте введения и плохо установленный или неработающий дренаж — самые частые и тоже повышают заболеваемость и стоимость (Kwiatt и соавторы, 2014).

Эмпиема заслуживает особого внимания при проникающей травме. По словам авторов, она встречается чаще после проникающего ранения, чем после закрытой травмы, потому что само ранение заносит микроорганизмы прямо в плевру. Длительное стояние дренажа, долгое пребывание в отделении интенсивной терапии, ушиб лёгкого, лапаротомия и свернувшийся гемоторакс связаны с этим состоянием, а Staphylococcus aureus — самый частый возбудитель (Kwiatt и соавторы, 2014). Антибиотикопрофилактика перед дренированием остаётся спорной, и решение следует местному протоколу (Kwiatt и соавторы, 2014).

Гемоторакс, который дренирован недостаточно хорошо, может перейти в фиброторакс. Обзор описывает, что процесс может начаться через одну-две недели после повреждения, с одышкой у бодрствующего пациента и нарастающими трудностями вентиляции у интубированного. Когда фиброторакс уже сформировался, лечение хирургическое, с удалением сгустка и спаек и иногда с формальной декортикацией. Поэтому авторы настаивают, что свернувшийся гемоторакс нужно опорожнить до того, как он вызовет фиброз (Kwiatt и соавторы, 2014).

Удаление дренажа тоже сопряжено с риском. Пневмоторакс может вернуться, если трубка выйдет до полного расправления лёгкого, если есть скрытая утечка воздуха или если воздух попадёт через плевру в момент удаления, что требует контрольной визуализации после процедуры (Kwiatt и соавторы, 2014). Для тех, кто разбирает случай, новая одышка или лихорадка через несколько дней после дренирования — подсказки, требующие повторной оценки.

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Тренировка на вымышленных клинических случаях помогает распознавать закономерности до того, как встретишь их на дежурстве, при условии, что каждую подсказку читают спокойно и сопоставляют с гипотезами, которые всё ещё остаются открытыми. При травме грудной клетки подсказки могут содержать жизненные показатели, данные аускультации, визуализацию и динамику, и задача — заметить, например, когда картина, похожая на гемоторакс, на самом деле тампонада. Текст о дифференциальной диагностике по подсказкам показывает, как организовать это рассуждение.

Помогают и тексты о диагностической неопределённости и о контроле кровотечения и последовательности MARCH. Чтобы понять, как устроены очки и награды, смотрите страницу экономики NEXO. Есть также разделы для тех, кто исследует (Researcher), для тех, кто проверяет случаи (Curator), для тех, кто создаёт контент (Creators), и для тех, кто хочет следить за результатами (Closer).

Частые вопросы

Любое огнестрельное ранение грудной клетки требует операции?

Нет. Многих пациентов лечат дренированием грудной полости и наблюдением. Операция показана при нестабильности, большом объёме отделяемого по дренажу, тампонаде, повреждении крупных сосудов, дыхательных путей или пищевода, а также при осложнениях, таких как свернувшийся гемоторакс.

Почему 1.500 мл?

Это классический порог, указывающий на объёмное кровотечение, вероятно, из источника, который сам не остановится. Непрерывное отделяемое свыше 200 мл в час в течение нескольких часов означает то же самое. Цифры ориентируют, но решение также учитывает гемодинамику и ответ на трансфузию.

Триада Бека всё ещё полезна?

Она описывает физиологию тампонады, но малочувствительна в приёмном отделении, где шум мешает аускультации, а гиповолемия скрывает набухание яремных вен. Ультразвуковое исследование у постели больного сегодня главный инструмент.

Когда торакотомия в приёмном отделении имеет смысл?

Главным образом при проникающей травме, особенно сердечной, у пациентов, потерявших пульс незадолго до или во время оказания помощи и всё ещё имеющих признаки жизни. Если признаков жизни нет с места происшествия, результаты очень плохие.

Почему интубация пациента с тампонадой рискованна?

Потому что вентиляция с положительным давлением снижает венозный возврат к уже сдавленному сердцу и может спровоцировать остановку. Всякий раз, когда возможно, индукцию проводят с командой, готовой вскрыть грудную клетку.

Что делать, если ранение ниже соска?

Следует думать о торакоабдоминальном повреждении. Диафрагма поднимается на выдохе, и её могут поразить ранения, которые кажутся только торакальными. Ультразвуковое исследование живота, компьютерная томография у стабильного пациента и во многих учреждениях лапароскопия или видеоторакоскопия помогают искать повреждение диафрагмы, печени, селезёнки и желудка.

Нужно ли извлекать снаряд, застрявший в лёгком?

В большинстве случаев в острой фазе нет. Извлечение рассматривают, когда снаряд находится внутри сосуда или сердца, мигрирует, вызывает инфекцию, рецидивирующее кровотечение или симптомы. Решение принимают индивидуально и обычно после стабилизации.

Ключевые выводы

• Активно искать напряжённый пневмоторакс, массивный гемоторакс и тампонаду.
• Использовать ультразвуковое исследование у постели больного, не успокаиваясь нормальным перикардом при объёмном гемотораксе.
• Регистрировать отделяемое по дренажу при установке и каждый час.
• Рассматривать торакотомию при начальном отделяемом более 1.500 мл или непрерывном более 200 мл в час.
• Помнить, что вентиляция с положительным давлением может спровоцировать остановку сердца при тампонаде.
• Оставлять реанимационную торакотомию для тех, у кого есть признаки жизни, прежде всего при проникающей травме.
• Искать в динамике свернувшийся гемоторакс и повреждение диафрагмы.

Если вам нравится рассуждать по подсказкам, случай дня ждёт вас на главной странице NEXO.

Литература

1. Cakmak G, Cansun F, Saracoglu A, et al. Airway management in penetrating thoracic trauma. Anaesthesiol Intensive Ther. 2022. PMID 36000693.
2. Chestovich PJ, McNicoll CF, Fraser DR, et al. Selective use of pericardial window and drainage as sole treatment for hemopericardium from penetrating chest trauma. Trauma Surg Acute Care Open. 2018. PMID 30234166.
3. Heydari F, Esmailian M, Dehghanniri M. Diagnostic Accuracy of Ultrasonography in the Initial Evaluation of Patients with Penetrating Chest Trauma. Emerg (Tehran). 2014. PMID 26495352.
4. Hromalik LR, Wall MJ, Mattox KL, et al. Penetrating cardiac injury: a narrative review. Mediastinum. 2023. PMID 37261091.
5. Isaza-Restrepo A, Bolívar-Sáenz DJ, Tarazona-Lara M, et al. Penetrating cardiac trauma: analysis of 240 cases from a hospital in Bogota, Colombia. World J Emerg Surg. 2017. PMID 28616061.
6. Kaljusto ML, Skaga NO, Pillgram-Larsen J, et al. Survival predictor for penetrating cardiac injury; a 10-year consecutive cohort from a scandinavian trauma center. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2015. PMID 26032760.
7. Kwiatt M, Tarbox A, Seamon MJ, et al. Thoracostomy tubes: A comprehensive review of complications and related topics. Int J Crit Illn Inj Sci. 2014. PMID 25024942.
8. Lateef Wani M, Ahangar AG, Wani SN, et al. Penetrating cardiac injury: a review. Trauma Mon. 2012. PMID 24829887.
9. Lee A, Hameed SM, Kaminsky M, et al. Penetrating cardiac trauma. Surg Open Sci. 2023. PMID 36466048.
10. Narvestad JK, Meskinfamfard M, Søreide K. Emergency resuscitative thoracotomy performed in European civilian trauma patients with blunt or penetrating injuries: a systematic review. Eur J Trauma Emerg Surg. 2016. PMID 26280486.
11. Paci M, Ferrari G, Annessi V, et al. The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries. World J Emerg Surg. 2006. PMID 17022807.
12. Swaroop M, Straus DC, Agubuzu O, et al. Pre-hospital transport times and survival for Hypotensive patients with penetrating thoracic trauma. J Emerg Trauma Shock. 2013. PMID 23494152.
13. Van Waes OJ, Van Riet PA, Van Lieshout EM, et al. Immediate thoracotomy for penetrating injuries: ten years' experience at a Dutch level I trauma center. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012. PMID 23162671.