Выстрел в шею: жёсткие признаки и подход без зон

Следующая сцена вымышлена и написана для обучения. Женщина 34 лет поступает в отделение неотложной помощи с огнестрельным ранением левой боковой поверхности шеи, чуть выше ключицы. Она в сознании, говорит охрипшим голосом и время от времени сплёвывает кровь. Давление 112 на 70 мм рт. ст., сатурация 95 из 100 на атмосферном воздухе. Есть гематома, которая, похоже, не увеличивается, а при пальпации определяется крепитация под кожей. Выходного отверстия нет. Ординатор вспоминает изученные зоны шеи и пытается классифицировать ранение. Более опытный хирург говорит, что зона значит меньше, чем симптомы и визуализация.

Этот текст обобщает современный подход к огнестрельному ранению шеи: дыхательные пути, твёрдые и мягкие признаки, роль КТ-ангиографии и переход от подхода по зонам к подходу, основанному на признаках. Материал носит образовательный характер, адресован студентам и медицинским работникам и не заменяет местные протоколы и оценку хирургической бригады.

Основные положения

• На шее на малом пространстве сосредоточены дыхательные пути, сосуды, пищевод, нервы и позвоночник; пуля не следует анатомическим плоскостям и может повредить структуры вдали от видимого хода раневого канала.
• Твёрдые признаки, такие как увеличивающаяся гематома, тяжёлое активное кровотечение, рефрактерный шок и обструкция дыхательных путей, указывают на немедленную операцию.
• Мягкие признаки, такие как кровохарканье, дисфония, дисфагия и подкожная эмфизема, требуют обследования, обычно с помощью КТ-ангиографии.
• КТ-ангиография стала первым исследованием у стабильного пациента и помогает определить сосудистое повреждение и ход раневого канала.
• Внутреннее повреждение находится в той же зоне, что и наружное отверстие, чуть более чем у половины пациентов, поэтому подход по зонам постепенно отказываются применять.
• Дыхательные пути нужно обеспечить рано при стридоре, охриплости, пузырьках в ране, смещении трахеи или обширной эмфиземе.

Почему шея — такая опасная область

На шее на нескольких сантиметрах и без костной защиты спереди сосредоточены гортань, трахея, глотка, пищевод, сонные и позвоночные артерии, яремные вены, черепные нервы, плечевое сплетение и шейный отдел спинного мозга. Иранский обзор 192 проникающих ранений шеи начинается именно с этого: в этой области высокая плотность жизненно важных структур на малом незащищённом участке, что делает её одной из самых уязвимых в теле (Mahmoodie и соавторы, 2012).

Механизм тоже имеет значение. В иранской серии большинство ранений были нанесены холодным оружием, и авторы сравнивают свои результаты с сериями, где наиболее частым механизмом был выстрел из огнестрельного оружия (Mahmoodie и соавторы, 2012). В отличие от клинка, пуля не следует анатомическим плоскостям, может отклоняться при попадании в кость и фрагментироваться, а временная полость повреждает структуры вдали от хода раневого канала.

Огнестрельные ранения головы и шеи также имеют значительно более высокую госпитальную летальность, чем ранения других областей. Национальный анализ госпитализаций в США выявил летальность 25,7 на 100 в этой группе против 2,7 на 100 при остальных огнестрельных ранениях (Menezes и соавторы, 2023). Часть этой разницы приходится на череп, но шея вносит вклад сосудистыми повреждениями и повреждениями дыхательных путей, которые убивают за минуты.

Зоны шеи и почему они утратили значение

На протяжении десятилетий шею делили на три зоны. Зона I идёт от ключиц и яремной вырезки грудины до перстневидного хряща. Зона II идёт от перстневидного хряща до угла нижней челюсти. Зона III идёт от угла нижней челюсти до основания черепа (Offiah и Hall, 2012). Те же авторы напоминают, что традиционно ранения зон I и III лечили более консервативно из-за трудности хирургического доступа. Деление имело хирургическую логику: зону II легко ревизовать, тогда как зоны I и III требуют более сложных доступов, таких как стернотомия или подход к основанию черепа.

Проблема в том, что наружное отверстие не говорит, где находится внутреннее повреждение. В южноафриканском исследовании с участием 1.075 пациентов с проникающим ранением шеи у 298 было подтверждено сосудистое повреждение или повреждение аэродигестивного тракта. У 176 из них, или 59,1 на 100, внутреннее повреждение находилось в той же зоне, что и наружное. У 70 пациентов корреляции не было, а у 52 её не удалось определить (Madsen и коллеги, 2020). Авторы отметили, что у всех поддающихся оценке пациентов со значимым повреждением были физические признаки, указывающие на него, или глубокий эмфизем на снимке.

Эти данные поддерживают подход без зон: вместо того чтобы решать по расположению отверстия, команда решает по клиническим признакам и по снимку. Та же группа предлагает алгоритм без зон, в котором нестабильный пациент направляется в операционную, а стабильный обследуется согласно признакам и снимку (Madsen и коллеги, 2020). Зоны по-прежнему полезны для описания раны и планирования хирургического доступа, но больше не диктуют тактику.

Сначала дыхательные пути

Дыхательные пути могут быть нарушены прямым повреждением гортани или трахеи, сдавлением гематомой, кровью в ротоглотке или прогрессирующим отёком. Обзор Simpson и коллег перечисляет как показания к интубации нарушение или повреждение дыхательных путей, апноэ или дыхательную недостаточность, гипоксию и угнетение уровня сознания и подчёркивает, что раннее распознавание этих показаний критично (Simpson и коллеги, 2021). Ожидание полной обструкции превращает трудную интубацию в хирургическую экстренную ситуацию.

Обзор литературы о догоспитальном ведении таких ран показал, что в проанализированных исследованиях 67,2 на 100 пациентов были интубированы методом быстрой последовательности с прямой ларингоскопией, успешно у всех них (Simpson и коллеги, 2021). Это не значит, что интубация проста, а значит, что в тренированных руках и при подготовке она обычно возможна. У команды должен быть готов альтернативный план, включая надгортанное устройство, видеоларингоскоп и набор для хирургического доступа к дыхательным путям.

Когда интубация через рот невозможна, коникотомия является экстренным хирургическим доступом. При обширных повреждениях перстневидного хряща или верхней трахеи может потребоваться трахеостомия. При открытых повреждениях трахеи иногда канюлю проводят прямо через рану. Описание двух индийских пациентов с открытым повреждением трахеи рассказывает о трудностях с дыхательными путями, вызванных сочетанием кровотечения, аспирации крови, обструкции и интенсивной симпатической стимуляции (Bhattacharya и коллеги, 2009).

Выбор места и момента тоже важен. Интубация в приёмном отделении, со всей командой и под рукой, обычно безопаснее, чем попытка в транспорте или в коридоре. Когда дыхательные пути кажутся трудными, некоторые службы предпочитают доставить пациента в операционную и интубировать там, с хирургом, готовым к хирургическому доступу к дыхательным путям. Седацию следует проводить осторожно, потому что расслабление мышц может привести к тому, что гематома сдавит дыхательные пути, которые пациент удерживал с усилием.

Признаки, требующие немедленного внимания к дыхательным путям:

• Стридор или шумное дыхание.
• Охриплость или изменение голоса.
• Воздух, пузырящийся через рану.
• Обширный или прогрессирующий подкожный эмфизем.
• Смещение трахеи из-за гематомы.
• Обильная кровь в ротоглотке или кровохарканье.

Контроль кровотечения

Кровотечение в области шеи может быть наружным, видимым в ране, или внутренним, образующим гематому, которая сдавливает дыхательные пути. Прямое давление марлей — классическая начальная мера, и обзор Simpson и коллег напоминает, что простые повязки и прямое давление традиционно были основой догоспитального лечения (Simpson и коллеги, 2021). Гемостатические марли изучаются в этом контексте.

У нестабильного пациента с профузным кровотечением описан один из вариантов — введение катетера Фолея в рану с раздуванием баллона для тампонады кровотечения, пока пациента доставляют в операционную (Madsen и соавторы, 2020). Обзор Simpson и соавторов также упоминает катетер Фолея среди мер контроля кровотечения (Simpson и соавторы, 2021). Это временная мера, которая выигрывает время до окончательного контроля.

Одна из мер, о которой часто забывают, — шейный воротник. Обзор Simpson и соавторов упоминает анализ раненых военнослужащих, который показал, что воротник может скрывать признаки тяжёлых состояний, такие как смещение трахеи, подкожная эмфизема, увеличивающаяся гематома и ослабленный или отсутствующий каротидный пульс (Simpson и соавторы, 2021). В обзоре Simpson и соавторов отношение шансов смерти среди пациентов, которым проводили стабилизацию позвоночника, составило 2,06 (Simpson и соавторы, 2021). При проникающих ранениях без неврологического дефицита нестабильное повреждение позвоночника встречается редко, и рутинная иммобилизация может мешать больше, чем помогать.

Контроль кровотечения подробнее разбирается в тексте о жгуте и последовательности MARCH. На шее жгут не применяется, и его место занимают прямая компрессия, катетер с баллоном и быстрая транспортировка.

Твёрдые и мягкие признаки

Разделение на твёрдые и мягкие признаки лежит в основе современного подхода. Твёрдые признаки указывают на значимое повреждение с высокой вероятностью и обычно ведут пациента прямо на операцию. Мягкие признаки вызывают подозрение и требуют обследования. Обзор Simpson и соавторов напоминает, что твёрдые признаки встречаются менее чем у 10 из 100 пациентов (Simpson и соавторы, 2021), а значит, большинство стабильных раненых проходит через обследование.

Твёрдые признаки	Мягкие признаки
Увеличивающаяся или пульсирующая гематома	Гематома, которая не растёт
Тяжёлое активное кровотечение	Кровохарканье, кровавая рвота или кровь в ротоглотке
Шок, не отвечающий на инфузию	Одышка
Ослабленный или отсутствующий пульс на лучевой артерии	Дисфония или дисфагия
Шум или дрожание	Подкожная или медиастинальная эмфизема
Ишемия головного мозга	Утечка воздуха по грудному дренажу
Обструкция дыхательных путей	Очаговый неврологический дефицит

В таблице собраны признаки, чаще всего упоминаемые в обзорах. В таблице, адаптированной Simpson и соавторами, среди твёрдых признаков также указаны пузырящийся воздух в ране и массивная эмфизема, а среди мягких — близость раны к сонной или яремной вене, изменение голоса и крепитация (Simpson и соавторы, 2021). Списки немного различаются между источниками, но логика одна и та же.

В вымышленной вступительной сцене у пациентки охрипший голос, мокрота с кровью и крепитация — три мягких признака, которые указывают на повреждение аэродигестивного тракта. Она стабильна, что позволяет обследовать, но охриплость уже требует подготовки к защите дыхательных путей. Текст о диагностической паузе описывает привычку остановиться и пересмотреть всё перед тем, как завершить рассуждение, — она полезна как раз тогда, когда пациентка выглядит хорошо.

Роль КТ-ангиографии

У стабильного пациента КТ-ангиография шеи стала начальным исследованием. Обзор визуализации при проникающей травме лица и шеи отстаивает КТ-ангиографию как исследование первой линии (Offiah и Hall, 2012). Обзор визуализации краниоцервикальных сосудов описывает КТ-ангиографию как метод с более высокой чувствительностью, специфичностью и точностью в выявлении сосудистого повреждения (Kee-Sampson и соавторы, 2022).

Исследование также показывает траекторию раны, что помогает решить, какими будут следующие шаги. Когда траектория проходит далеко от критических структур, клинического наблюдения обычно достаточно. Когда она проходит рядом с глоткой, пищеводом или трахеей, обследование продолжается. Обзор визуализации краниоцервикальных сосудов Kee-Sampson и соавторов описывает находки артериального повреждения на КТ-ангиографии, такие как неровность стенки, окклюзия, экстравазация контраста, псевдоаневризма и артериовенозная фистула (Kee-Sampson и соавторы, 2022).

Ультразвуковое исследование с доплером может помочь в некоторых ситуациях, но сильно зависит от оператора и плохо оценивает зоны рядом с ключицей и основанием черепа. Обзорная рентгенография показывает пули, фрагменты и воздух в мягких тканях и может указывать на повреждение дыхательных путей или пищевода при глубокой эмфиземе, но не заменяет КТ-ангиографию.

Ограничения тоже важны. Артефакты от снарядов и металлических фрагментов могут ухудшать изображение вблизи металла. Небольшие повреждения интимы могут оставаться незамеченными. Поэтому сомнительные находки могут требовать традиционной ангиографии, которая также позволяет провести эндоваскулярное лечение в некоторых случаях.

Пищевод и трахея: повреждения, которые ускользают

Повреждения глотки и пищевода ускользают чаще всего. Обычно в первые часы у них мало признаков, и при отсутствии лечения они приводят к медиастиниту с высокой летальностью. Обзор Offiah и Hall утверждает, что задержка диагностики является главным фактором летальности, связанной с повреждением пищевода, оцениваемой примерно в 20 на 100, и что главная причина смерти — медиастинит (Offiah и Hall, 2012). Авторы указывают на контрастную эзофагографию, эндоскопию или и то и другое, когда клиническое и радиологическое подозрение высокое или когда ангиотомография уже показывает повреждение.

Повреждения гортани и трахеи могут проявляться охриплостью, эмфиземой, кровохарканьем и пузырящимся воздухом из раны. Бронхоскопия или ларингоскопия помогают подтвердить повреждение и спланировать восстановление. Небольшие повреждения можно лечить консервативно, но обширные повреждения требуют хирургического восстановления и иногда трахеостомии.

Порядок обследования аэродигестивных путей обычно следует такой логике:

• Ангиотомография для определения траектории и сосудистого повреждения.
• Если траектория проходит рядом с пищеводом или глоткой — контрастная эзофагография.
• Если эзофагография не даёт диагноза — эзофагоскопия.
• Если есть признаки повреждения дыхательных путей — ларингоскопия или бронхоскопия.
• Последовательное клиническое наблюдение с повторной оценкой боли, лихорадки, дисфагии и эмфиземы.

Последствия могут быть постоянными. Повреждение плечевого сплетения, дисфагия, паралич голосовой складки и стеноз дыхательных путей с необходимостью трахеостомии входят в число последствий, которые могут сопровождать пациента всю жизнь, и наблюдение с участием логопеда, оториноларинголога и реабилитации является частью лечения.

Что показывают цифры

Перед цифрами стоит обобщить, что требуется для безопасной работы выборочного подхода:

• Хирургическая бригада, доступная для доставки пациента в операционную в любой момент.
• Быстрый доступ к ангиотомографии с заключением от специалиста, знакомого с травмой.
• Доступ к эзофагографии, эндоскопии и бронхоскопии, когда траектория указывает на необходимость.
• Наблюдение с повторным физикальным обследованием специалистами, которые знают, что искать.
• Письменный протокол, чтобы решение не зависело от того, кто дежурит.

Там, где этих ресурсов не хватает, хирургическое исследование может оставаться самым безопасным вариантом, и решение должно учитывать местный контекст.

Переход от обязательного хирургического исследования к выборочному подходу виден в цифрах. В Лондоне травматологический центр сравнил свой текущий опыт с опытом 1980-х годов: отрицательное исследование шеи снизилось с 65 на 100 в 1987 году до 38 на 100 в 2011 году. Авторы пришли к выводу, что выборочный подход, основанный на отсутствии нестабильности и данных визуализации, сокращает время госпитализации, хирургическую нагрузку и затраты, не увеличивая заболеваемость или летальность (Harris и соавторы, 2012).

В Сан-Паулу исследование с участием 161 пациента, из которых у 18,4 на 100 было огнестрельное ранение, сравнило немедленное хирургическое исследование с выборочным. Среди 130 пациентов выборочной группы 34 потребовали операции после тщательного физикального обследования и обследований по клиническим показаниям. В выборочной группе средняя госпитализация составила 2 дня, и не было ни одной смерти, а статистической разницы в летальности и осложнениях между группами не было (Teixeira и соавторы, 2016).

В иранской серии из 192 ранений, большинство из которых были нанесены холодным оружием, зона II пострадала чаще всего — у 56,3 из 100 пациентов, а ревизия шеи оказалась положительной у 84,4 из 100 прооперированных (Mahmoodie и соавторы, 2012). В военном реестре войн в Ираке и Афганистане из 2.186 пациентов с проникающим ранением шеи 709 прошли ревизию шеи, а у 555 было зарегистрировано повреждение сосудов шеи (Breeze и соавторы, 2020). Разные условия дают разные цифры, но направление одно: решать по признакам и по изображению, а не по карте.

Контроль повреждений на шее

Недавний обзор по проникающей травме шеи определяет повреждение как рану, проходящую через подкожную мышцу шеи между основанием черепа и грудиной. Он напоминает, что изолированные ранения шеи составляют до 10 процентов обращений по поводу травмы и что летальность может достигать 10 процентов (Loss и соавторы, 2025). Те же авторы разделяют твёрдые признаки, такие как нарастающая гематома, интенсивное активное кровотечение, шок без ответа на инфузию, ослабленный или отсутствующий пульс на лучевой артерии, шум или дрожание, ишемия головного мозга и обструкция дыхательных путей, и мягкие признаки, такие как кровохарканье, кровавая рвота, дисфония, дисфагия и воздух в подкожной клетчатке (Loss и соавторы, 2025).

У нестабильного пациента авторы описывают катетер Фолея, введённый в рану и раздутый, чтобы остановить кровотечение до операционной. Указанная цель — поддерживать систолическое давление около 90 мм рт. ст.: более низкое давление может усугубить инфаркт головного мозга при повреждении сосуда шеи, а более высокое может сместить сгусток (Loss и соавторы, 2025). Обзор также подчёркивает, что интубацию вслепую пытаться не следует и что при разрушенной анатомии хирургическое обеспечение дыхательных путей идёт первым (Loss и соавторы, 2025).

Обзор Всемирного общества неотложной хирургии по травме лица и шеи применяет к этим пациентам принципы контроля повреждений. Непосредственная угроза исходит от дыхательных путей, нарушенных кровотечением, отёком и потерей опоры нижней челюсти. После обеспечения дыхательных путей путём оротрахеальной интубации, коникотомии или трахеостомии прямое давление и тампонада ран останавливают почти все кровотечения, кроме катастрофических (Krausz и соавторы, 2015). Авторы предупреждают, что попытка окончательного исправления у пациента с уже большими физиологическими нарушениями обычно даёт плохие результаты, а контроль повреждений, применённый без критериев, подвергает пациента ненужным процедурам (Krausz и соавторы, 2015).

Тот же обзор предлагает разделить структуры шеи на функциональные группы, такие как дыхательные пути, магистральные сосуды и пищеварительный тракт, чтобы при оценке не упустить ни одну из них (Krausz и соавторы, 2015).

Как NEXO помогает тренировать это рассуждение

Тренировка на вымышленных клинических случаях помогает распознавать закономерности до того, как они встретятся на дежурстве, при условии, что каждую подсказку читают спокойно и сопоставляют с гипотезами, которые всё ещё остаются открытыми. При травме шеи подсказки могут принести охрипший голос, крепитацию или находку на изображении, которая меняет рассуждение. Читать каждую подсказку, не цепляясь за первую гипотезу, — это упражнение, описанное в тексте о дифференциальной диагностике по подсказкам.

Помогают и тексты о диагностической неопределённости и принятии клинического решения. Чтобы понять очки и награды, смотрите страницу Экономика NEXO. Есть также разделы для тех, кто исследует (Researcher), для тех, кто разбирает случаи (Curator), для тех, кто создаёт контент (Creators), и для тех, кто хочет следить за результатами (Closer).

Частые вопросы

Зоны шеи ещё для чего-нибудь нужны?

Они нужны, чтобы описать рану и спланировать хирургический доступ, поскольку повреждения у основания шеи или близ основания черепа требуют разных подходов. Но решение оперировать или обследовать зависит от клинических признаков и изображения, а не от наружного отверстия.

Каждое огнестрельное ранение шеи требует операции?

Нет. Пациенты с твёрдыми признаками идут на операцию. Стабильных пациентов без твёрдых признаков обычно обследуют с помощью КТ-ангиографии и, в зависимости от траектории, исследований пищевода и дыхательных путей. Многих лечат без операции.

Когда интубировать?

Рано, при наличии стридора, охриплости, бульканья, отклонения трахеи, обширной эмфиземы или обильной крови в дыхательных путях. Интубация требует подготовки с готовыми альтернативами, включая хирургический доступ к дыхательным путям.

Почему шейный воротник может мешать?

Потому что он скрывает шею. Растущая гематома, эмфизема и отклонение трахеи остаются незамеченными. При проникающих ранениях без неврологического дефицита нестабильное повреждение позвоночника встречается редко, и иммобилизацию следует применять с умом.

Почему повреждение пищевода так тревожит?

Потому что вначале может быть мало признаков, а затем развивается медиастинит с высокой летальностью. Компьютерная томография пропускает часть таких повреждений, поэтому при траектории рядом с пищеводом нужны эзофагография и, при необходимости, эзофагоскопия.

Что делать с раной, которая кажется поверхностной?

Не исследовать пальцем, пинцетом или зондом в приёмном отделении, потому что это может сместить сгусток и вызвать тяжёлое кровотечение. Глубину оценивают по клиническим признакам и визуализации. Если platysma, тонкая мышца сразу под кожей, пройдена, обследование идёт по пути, описанному в этом тексте.

Как долго наблюдать стабильного пациента без находок?

Зависит от местного протокола, но наблюдение обычно длится не менее нескольких часов с повторным осмотром дыхательных путей, голоса, глотания, шеи и пульса. Лихорадка, боль при глотании, новая эмфизема или ухудшение голоса требуют немедленной повторной оценки.

Ключевые выводы

• Сначала оценить дыхательные пути и рано интубировать при признаках угрозы.
• Сдавить наружное кровотечение и рассмотреть зонд с баллоном у нестабильного пациента.
• Применять шейный воротник с умом, не скрывая шею.
• Отделять твёрдые признаки, ведущие к операции, от мягких, требующих обследования.
• Выполнить ангиотомографию у стабильного пациента.
• Обследовать пищевод и дыхательные пути, когда траектория проходит рядом с ними.
• Решать по признакам и визуализации, а не по зоне отверстия.

Если вам нравится рассуждать по подсказкам, случай дня ждёт вас на главной странице NEXO.

Литература

1. Bhattacharya P, Mandal MC, Das S, et al. Airway management of two patients with penetrating neck trauma. Indian J Anaesth. 2009. PMID 20640146.
2. Breeze J, Bowley DM, Combes JG, et al. Outcomes following penetrating neck injury during the Iraq and Afghanistan conflicts: A comparison of treatment at US and United Kingdom medical treatment facilities. J Trauma Acute Care Surg. 2020. PMID 32068717.
3. Harris R, Olding C, Lacey C, et al. Changing incidence and management of penetrating neck injuries in the South East London trauma centre. Ann R Coll Surg Engl. 2012. PMID 22613301.
4. Kee-Sampson JW, Gopireddy DR, Vulasala SSR, et al. Role of imaging in penetrating vascular injuries of the craniocervical region. J Clin Imaging Sci. 2022. PMID 36601604.
5. Krausz AA, Krausz MM, Picetti E. Maxillofacial and neck trauma: a damage control approach. World J Emerg Surg. 2015. PMID 26157475.
6. Loss L, Henry R, White A, et al. Penetrating neck trauma: a comprehensive review. Trauma Surg Acute Care Open. 2025. PMID 40166772.
7. Madsen AS, Bruce JL, Oosthuizen GV, et al. Correlation between the level of the external wound and the internal injury in penetrating neck injury does not favour an initial zonal management approach. BJS Open. 2020. PMID 32525254.
8. Mahmoodie M, Sanei B, Moazeni-Bistgani M, et al. Penetrating neck trauma: review of 192 cases. Arch Trauma Res. 2012. PMID 24719835.
9. Menezes JM, Batra K, Zhitny VP. A Nationwide Analysis of Gunshot Wounds of the Head and Neck: Morbidity, Mortality, and Cost. J Craniofac Surg. 2023. PMID 36927798.
10. Offiah C, Hall E. Imaging assessment of penetrating injury of the neck and face. Insights Imaging. 2012. PMID 22945428.
11. Simpson C, Tucker H, Hudson A. Pre-hospital management of penetrating neck injuries: a scoping review of current evidence and guidance. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2021. PMID 34530879.
12. Teixeira F, Menegozzo CA, Netto SD, et al. Safety in selective surgical exploration in penetrating neck trauma. World J Emerg Surg. 2016. PMID 27413394.