Депрескрипция: как решить, что отменить пациенту

Мужчина 83 лет приходит на плановый приём с сумкой, полной коробок от лекарств. Девять препаратов, назначенных за пятнадцать лет четырьмя разными специалистами. Некоторые он принимает так давно, что уже не знает, для чего они. Он рассказывает, что стал больше уставать, что дважды за последнюю неделю у него кружилась голова, и почти извиняясь спрашивает, нельзя ли что-нибудь отменить.

Такие ситуации часто встречаются в первичной помощи, и ответ редко бывает простым. Отмена препарата может облегчить побочные эффекты и нагрузку от лечения, но может и вернуть симптомы или повысить риск, который был под контролем. Депrescribing — так называют процесс принятия этого решения методично. В этом тексте представлены определение, используемое в исследовании, предложенные этапы, как выбрать, что отменять первым, как разговаривать с пациентом и что показывают данные о результатах.

Основные положения

• Депrescribing — это планируемая и контролируемая отмена неподходящего препарата с целью уменьшить полипрагмазию и улучшить исходы.
• Число принимаемых препаратов может быть главным отдельным предиктором нежелательных лекарственных реакций.
• Процесс включает этапы: пересмотреть всё, что человек принимает, выявить то, что может быть неподходящим, решить, что отменять и в каком порядке, спланировать отмену и наблюдать.
• Большинство пожилых людей соглашаются прекратить приём препарата, если врач говорит, что это возможно, но страх и отсутствие чёткого плана мешают.
• Со стороны назначающего врача барьеры включают инерцию, неуверенность, нехватку времени и разрозненность помощи между несколькими специалистами.
• Депrescribing безопасно уменьшает число препаратов; влияние на смертность проявляется прежде всего тогда, когда вмешательство индивидуализировано.

Содержание

• Что такое депrescribing
• Зачем отменять препараты
• Этапы процесса
• Как выбрать, что отменять первым
• Разговор с пациентом
• Барьеры со стороны назначающего врача
• Наблюдение за отменой
• Что показывают данные
• Частые вопросы
• Итоговый чек-лист

Что такое депrescribing

Термин встречается в литературе с начала 2000-х годов, и долгое время каждая группа использовала его по-своему. Систематический обзор нашёл 231 статью по теме и обнаружил 37 с каким-либо определением. Среди найденных характеристик были идея прекращения или отмены препарата, акцент на долгосрочном или неподходящем лечении, использование слова процесс, плановый и контролируемый характер, наличие нескольких этапов и возможность снижения дозы или замены вместо отмены (Reeve, 2015).

На основе этого анализа авторы предложили рабочее определение: депrescribing — это процесс отмены неподходящего препарата под наблюдением медицинского работника с целью управления полипрагмазией и улучшения исходов (Reeve, 2015). Три элемента этой фразы заслуживают внимания. Первый — слово процесс: речь не об отдельном действии. Второй — наблюдение: отмена сопровождается контролем, а не оставлена на волю случая. Третий — цель: задача не просто принимать меньше лекарств, а улучшить здоровье человека.

Это определение отделяет депrescribing от двух похожих ситуаций. Одна — самостоятельное прекращение, когда пациент перестаёт принимать препарат, ни с кем не обсудив это. Другая — реактивная отмена, когда врач убирает лекарство после того, как побочный эффект уже произошёл. Депrescribing проактивен: он ищет препарат, который перестал иметь смысл, прежде чем тот причинит вред.

В практике первичной помощи это обычно естественное продолжение пересмотра лечения в целом. Когда врач и человек определяют, что для него важнее всего, некоторые препараты теряют своё место. Следующий шаг — решить, как безопасно их отменить.

Зачем отменять препараты

Неподходящая полипрагмазия, особенно у пожилых людей, связана с нежелательными событиями, ухудшением здоровья, утратой трудоспособности, госпитализациями и даже смертью. Систематический обзор об отмене препаратов у пожилых людей, живущих в сообществе, напоминает, что число принимаемых человеком препаратов может быть главным отдельным предиктором нежелательных эффектов (Bloomfield, 2020).

У этого факта есть важное следствие. Каждый добавленный препарат может быть оправдан по отдельности, но риск растёт с их совокупностью. Головокружение, падения, спутанность сознания, потеря аппетита и усталость часто возникают из-за суммы нескольких методов лечения, а не одного. У пожилых людей падение с высоты собственного роста может иметь серьёзные последствия, как обсуждается в тексте о травме у пожилых, а делирий имеет среди причин, которые нужно искать, и лекарства.

Есть также цепочка назначений: нежелательный эффект истолковывают как новое заболевание и лечат ещё одним препаратом, который, в свою очередь, приносит новые эффекты. Без периодического пересмотра список растёт сам по себе. Часто ни у одного из участвующих специалистов нет полной картины, потому что каждый назначает в пределах своей области.

Наконец, исходное показание могло измениться. Препарат, начатый десять лет назад для предотвращения отдалённого события, может иметь мало ценности для человека, у которого сегодня другие приоритеты и меньше времени, чтобы получить пользу. Рассуждение об ожидаемых пользах и вреде нужно пересматривать по мере того, как человек стареет и его цели меняются. Сохранение лечения без вероятной пользы — тоже форма избыточности, родственная тому, что обсуждается в связи с гипердиагностикой.

Этапы процесса

Предлагавшиеся на протяжении лет алгоритмы похожи. Обзор прежних процессов вернул пять принципов, опубликованных ещё в 2003 году (Reeve, 2014):

• пересмотреть все принимаемые препараты;
• выявить те, что могут стать целью отмены;
• спланировать схему отмены;
• планировать в партнёрстве с пациентом и его ухаживающими;
• часто пересматривать и оказывать поддержку.

На основе этого обзора и того, что известно о взглядах пациентов, те же авторы предложили процесс, ориентированный на пациента. Он образует цикл из пяти этапов, который начинается с полного сбора сведений о препаратах, проходит через выявление потенциально неподходящих и решение о том, можно ли отменить каждый из них, продолжается планированием отмены, постепенной при необходимости, и завершается мониторингом, поддержкой и документированием (Reeve, 2014). Авторы подчёркивают, что пациент должен участвовать во всех этапах (Reeve, 2014).

Этап	Практический вопрос	На что обращать внимание
Полный пересмотр	Что человек принимает на самом деле, кто назначил и для чего?	Включить препараты от других специалистов, без рецепта и принимаемые от случая к случаю
Индивидуальный риск	Насколько этот человек уязвим к нежелательным событиям?	Число препаратов, возраст, хрупкость, функция почек и когнитивная функция, недавние падения
Оценка каждого пункта	Превышает ли ожидаемая польза вред и нагрузку?	Текущее показание, цели человека, время до появления пользы
Приоритет	С чего начать?	Худшее соотношение пользы и вреда, меньший риск рикошета, предпочтение человека
План и наблюдение	Как отменять и как понять, что получилось?	Одно изменение за раз, постепенная отмена при показаниях, сигналы тревоги и дата возврата

Таблица сводит оба алгоритма в единую последовательность. Она не заменяет клиническое суждение, но помогает избежать двух частых ошибок: отменить что-то, не зная, почему это было начато, и отменить несколько препаратов одновременно, что не позволяет понять, какое изменение вызвало эффект.

Как выбрать, что отменять первым

Этап расстановки приоритетов труднее всего стандартизировать. Признать препарат потенциально неподходящим не значит, что его можно отменить в этот момент, и часто только наблюдение после попытки показывает, была ли у него польза для этого человека (Reeve, 2014). Когда кандидатов больше одного, ориентированный на пациента процесс рекомендует отменять их последовательно, а не вместе, чтобы знать, какое изменение вызвало реакцию отмены или возвращение болезни (Reeve, 2014). При выборе первого имеет смысл смотреть на лечения без ясного текущего показания, на те, что вызывают или могут вызывать симптомы, на которые человек жалуется, и на те, что требуют больших усилий при малой пользе.

Индивидуальный риск задаёт темп. Хрупкий человек с множеством состояний и недавними падениями требует более широкого и более быстрого пересмотра. Человек с хорошей функцией и небольшим числом лекарств может обойтись более точечным пересмотром. Момент тоже важен: человек должен быть стабилен, чтобы новый симптом можно было связать с отменой, и попытку следует предпринимать, когда возможный возврат болезни окажет мало влияния на его жизнь (Reeve, 2014).

Предпочтения человека тоже входят в этот момент. Приоритеты пациента и врача могут различаться, и авторы предлагают обсуждать их, пока не будут достигнуты согласованные цели (Reeve, 2014). Иногда лекарство с наихудшим теоретическим соотношением пользы и вреда — именно то, которое человек больше всего ценит, и начало с другого пункта может выстроить доверие, необходимое для более крупных изменений. Бывает и обратное: человек может попросить отменить лекарство, которое сильно мешает, даже если оно приносит значимую пользу, и разговор должен прояснить, что теряется и что приобретается.

Некоторые лекарства требуют медленной отмены, потому что резкое прекращение может вызвать симптомы абстиненции или рикошета. Текст о темпе снижения показывает, как этот темп определяется вместе с пациентом, а не по формуле. Та же логика действует и для других отмен: план должен быть специфичным для лекарства и для человека.

Разговор с пациентом

Врачи первичной помощи часто называют сопротивление пациента одной из главных преград к депрескрайбингу. Популяционный опрос 1.981 человека в возрасте 65 лет и старше показал иную картину: около девяти из десяти сказали, что согласились бы прекратить одно или несколько лекарств, если бы врач сказал, что это возможно, и около двух из трёх сказали, что хотели бы сократить число препаратов (Reeve, 2018). Те, кто принимал шесть и более лекарств, были более расположены прекращать и сокращать.

Это не значит, что разговор лёгкий. Заявленная в исследовании готовность может быть заметно выше реальной готовности перед конкретным предложением, и среди главных преград со стороны пациента — страх последствий и несогласие с тем, что лекарство следует отменить (Reeve, 2014). Доверие в отношениях с врачом влияет на готовность прекращать, и наличие ясного плана отмены решающе для согласия человека (Reeve, 2014).

Тот же обзор собирает подходы к повышению готовности пациента (Reeve, 2014):

• представлять депрескрайбинг, не вызывая страха и не подрывая отношения с тем, кто назначил;
• давать ясно понять, что предложение служит целям лечения, а не тому, что человек не заслуживает лечения;
• обсуждать отсутствие пользы или необходимости лекарства и риски его сохранения;
• объяснять, что будет сделано для снижения рисков отмены, и подтверждать, что это проба.

На приёме это выражается в том, чтобы связать отмену с чем-то, что человек ценит, например с меньшим головокружением или меньшим числом таблеток, спросить, кто ещё участвует в его решениях о здоровье, и признать страх, который законен, особенно когда лекарство в прошлом представляли как незаменимое. Текст о том, как начать разговор без ярлыка, приводит примеры формулировок, полезных и при других отменах.

Стоит также замечать то, что человек приносит без вопроса. Жалобы на усталость, головокружение или забывчивость могут быть эффектами самих лекарств, и подсказки, которые пациент даёт во время приёма, часто выявляют неудобство от лечения ещё до любого прямого вопроса. Поскольку пересмотр обычно конкурирует за место с другими темами, составление повестки до расспроса помогает выделить для него время или назначить отдельный приём именно для этого. Отдельный приём с сумкой лекарств на столе обычно даёт больше, чем несколько минут, украденных в конце визита по другому поводу.

Это форма совместного решения. При когнитивном снижении стоит оценить способность принимать решения и включить родственников или опекунов, не отнимая у человека то, что он ещё способен решать. У людей с запущенным заболеванием разговор о профилактических препаратах часто является частью заблаговременного планирования помощи.

Барьеры со стороны назначающего врача

Если большинство пациентов согласны прекратить приём, почему депрескрайбинг всё ещё применяется редко? Обзор 21 качественного исследования, большинство из которых проведены с врачами первичного звена, объединил барьеры и способствующие факторы в четыре темы (Anderson, 2014). Первая — осознание проблемы: назначающий врач должен заметить, что препарат стал неуместным. Вторая — инерция, потому что продолжать кажется более ценным или менее рискованным, чем прекратить. Третья — самоэффективность, уверенность в собственной способности изменить назначение. Четвёртая — осуществимость в повседневной работе, ограниченная внешними факторами, такими как время, система здравоохранения и ожидания пациента.

Более поздний обзор объединил 40 исследований из 14 стран о депрескрайбинге у взрослых с мультиморбидностью и полипрагмазией в первичном звене (Doherty, 2020). Среди культурных и организационных барьеров были культура ставить диагноз и назначать, руководства, ориентированные на одно заболевание, отсутствие основанных на доказательствах рекомендаций для пожилых с несколькими состояниями и отсутствие общих систем коммуникации и принятия решений. Среди межличностных и индивидуальных барьеров были профессиональный этикет, который проявляется, например, в нежелании отменять то, что начал другой специалист, фрагментированная помощь и неопределённость у назначающих врачей и пациентов.

Способствующими факторами, отмеченными в том же обзоре, были осмотрительное назначение, более доступные и принимаемые нефармакологические альтернативы, адекватные ресурсы, лучшая коммуникация и сотрудничество между специалистами, помощь, ориентированная на человека, и совместное решение (Doherty, 2020). Многие из этих факторов зависят от организации службы, а не только от индивидуальных усилий клинициста.

Автоматическое продление рецептов — конкретный пример инерции: каждое продление является клиническим решением, даже когда выглядит административным действием. Когнитивные искажения тоже имеют вес. Страх быть признанным ответственным за событие после отмены обычно сильнее дискомфорта от незаметного вреда сохранения лечения без пользы, как обсуждается в тексте об искажениях, мешающих отмене.

Наблюдение за отменой

Последний этап ориентированного на пациента процесса объединяет мониторинг, поддержку и регистрацию (Reeve, 2014). Авторы отмечают, что доказательств о том, как проводить такое наблюдение, мало, что его тип и длительность зависят от препарата и человека, и что большинство пациентов предпочитают очный приём хотя бы при первом возвращении после отмены (Reeve, 2014). Регистрация результата, с указанием того, что было отменено или снижено и почему, служит для предотвращения ошибок и возобновления уже отменённых препаратов (Reeve, 2014).

На практике наблюдение означает договорённость с человеком ещё до любой отмены о том, какие признаки оправдывают возвращение раньше срока, когда будет следующая оценка и что будет отслеживаться. Отмена одного препарата за раз позволяет связать изменение именно с этой отменой. Запись в медицинской карте с причиной решения и тем, о чём договорились, не даёт препарату быть автоматически возобновлённым другим специалистом, который не знает истории.

Команда помогает на этом этапе. Медсёстры и фармацевты могут проверить, как человек принимает препараты после изменения, заметить трудности с организацией и рано выявить признаки плохо переносимой отмены. Родственники и опекуны тоже должны знать, что изменилось, чтобы случайно не дать отменённое лекарство и не принять временный симптом за повод самостоятельно всё возобновить. Чем яснее коммуникация между всеми, тем меньше шанс, что список снова вырастет незаметно для всех.

Такое наблюдение во многом сходно с запланированной повторной оценкой, применяемой при диагностической неопределённости. Вместо окончательного решения отмена становится проверкой с датой пересмотра. Если симптомы возвращаются, возобновление препарата — не провал: это информация, подтверждающая, что он был нужен этому человеку.

Плановое прекращение приёма препаратов, по-видимому, также осуществимо у наиболее уязвимых пациентов. Систематический обзор депрескрайбинга у пожилых людей с хрупкостью выявил лишь шесть исследований, два из них рандомизированные, с участием 657 человек (Ibrahim, 2021). В исследованиях, где оценивали осуществимость, было выполнено от примерно семи до девяти из каждых десяти рекомендаций о прекращении приёма, а три исследования, оценивавшие безопасность, не показали значимых изменений в нежелательных явлениях, госпитализациях или смертности (Ibrahim, 2021). Авторы признают, что доказательства пока скудны и неоднородны.

Что показывают доказательства

Систематический обзор с метаанализом объединил 132 статьи и 34 143 участника пожилого возраста (Page, 2016). В нерандомизированных исследованиях депрескрайбинг был связан с более низкой смертностью, но в совокупности рандомизированных исследований этот эффект не подтвердился. Однако в анализе подгрупп индивидуализированные вмешательства, спланированные для каждого пациента, снижали смертность в рандомизированных испытаниях, тогда как общие образовательные программы такого эффекта не давали.

Другой обзор, ограниченный людьми 65 лет и старше, живущими в сообществе, включил 38 клинических испытаний (Bloomfield, 2020). Всесторонний пересмотр лекарств, возможно, снижал смертность с низкой уверенностью, но, вероятно, мало влиял или вовсе не влиял на падения, качество жизни и госпитализации. Образовательные вмешательства снижали использование потенциально неприемлемых лекарств с небольшим влиянием или без него на основные исходы.

В учреждениях длительного ухода рандомизированное испытание с участием 95 проживающих проверило плановое прекращение приёма лекарств без пользы (Potter, 2016). Из 348 отобранных лекарств 207 были успешно отменены. За двенадцать месяцев среднее число лекарств снизилось на 1,9 в группе вмешательства и выросло на 0,1 в контрольной группе, без значимого нежелательного влияния на выживаемость, падения, переломы, госпитализации или другие исходы (Potter, 2016).

В первичной помощи кластерное рандомизированное испытание с 21 практикой и 196 пациентами проверило вмешательство с поддержкой фармацевта, пересмотром лекарств по алгоритмам и информационными материалами для пациентов (Clyne, 2015). В итоге в группе вмешательства была ниже вероятность назначения потенциально неприемлемых препаратов: в среднем 0,70 неприемлемого лекарства на пациента против 1,18 в контрольной группе (Clyne, 2015).

Стоит отметить, чего эти исследования не показывают. Ни одно из них не указывает, что бессистемная отмена лекарств безопасна, и почти все они опирались на тщательный пересмотр, выполненный обученными специалистами и с последующим наблюдением. Наблюдаемая безопасность относится к плановому прекращению приёма, а не к отмене без критериев.

В целом исследования показывают, что депрескрайбинг снижает число лекарств и использование неприемлемых препаратов, по-видимому, не увеличивая вред. Влияние на твёрдые исходы менее ясно и, похоже, зависит от вмешательств, подобранных под каждого человека, что подкрепляет мысль о том, что депрескрайбинг — это клиническое действие, а не правило, применяемое ко всем подряд.

Частые вопросы

Депрескрайбинг — это то же самое, что отмена лекарства?

Нет. Депрескрайбинг — это спланированный и контролируемый процесс, включающий пересмотр, решение, отмену и наблюдение с целью улучшить исходы (Reeve, 2015). Самостоятельная отмена или отмена только после нежелательного явления — это не депрескрайбинг.

С чего начать пересмотр?

С полной истории приёма лекарств — первого шага процесса, ориентированного на пациента (Reeve, 2014). Стоит включить препараты, назначенные другими специалистами, безрецептурные и принимаемые от случая к случаю, с указанием причины каждого. Просьба принести на приём все упаковки обычно преподносит сюрпризы.

Не почувствует ли пациент, что его бросили, если я отменю лекарства?

Большинство пожилых людей соглашаются прекратить приём лекарства, когда врач говорит, что это возможно (Reeve, 2018). Объяснение причины, составление плана и назначение повторного визита помогают передать заботу, а не оставленность.

Можно ли отменять несколько лекарств одновременно?

Обычно безопаснее отменять по одному препарату за раз, чтобы понимать, какое изменение вызвало каждый эффект. Исключение — ситуации, когда риск продолжения приёма высок, и решение должно приниматься индивидуально.

А если симптомы вернутся?

Приём препарата можно возобновить. У некоторых людей возвращение симптомов подтверждает, что препарат был необходим, а постепенная отмена помогает отличить реакцию отмены от возврата болезни (Reeve, 2014). Возобновление приёма в этом случае — полезная информация, а не неудача.

Снижает ли депрескрайбинг смертность?

Данные противоречивы. Индивидуализированные вмешательства снижали смертность в рандомизированных исследованиях, а общие программы — нет (Page, 2016). Наиболее устойчивый результат — безопасное сокращение числа препаратов.

Итоговый чек-лист

• Составьте полный список препаратов и причину приёма каждого, включая назначенные другими специалистами.
• Оцените индивидуальный риск вреда от препаратов, чтобы определить интенсивность пересмотра.
• Сравните пользу и вред каждого пункта с учётом текущих целей человека.
• Начните с препаратов с наихудшим соотношением пользы и вреда и наименьшим риском рикошета.
• Объясните причину, предложите конкретный план и признайте страх перед отменой.
• Отменяйте по одному препарату за раз, договоритесь о сигналах тревоги и дате возвращения, зафиксируйте решение.

Источники

1. Anderson K, Stowasser D, Freeman C, Scott I. Prescriber barriers and enablers to minimising potentially inappropriate medications in adults: a systematic review and thematic synthesis. BMJ Open. 2014. PMID 25488097. DOI 10.1136/bmjopen-2014-006544.
2. Bloomfield HE, Greer N, Linsky AM, et al. Deprescribing for Community-Dwelling Older Adults: a Systematic Review and Meta-analysis. J Gen Intern Med. 2020. PMID 32820421. DOI 10.1007/s11606-020-06089-2.
3. Clyne B, Smith SM, Hughes CM, et al. Effectiveness of a Multifaceted Intervention for Potentially Inappropriate Prescribing in Older Patients in Primary Care: A Cluster-Randomized Controlled Trial (OPTI-SCRIPT Study). Ann Fam Med. 2015. PMID 26553894. DOI 10.1370/afm.1838.
4. Doherty AJ, Boland P, Reed J, et al. Barriers and facilitators to deprescribing in primary care: a systematic review. BJGP Open. 2020. PMID 32723784. DOI 10.3399/bjgpopen20X101096.
5. Ibrahim K, Cox NJ, Stevenson JM, et al. A systematic review of the evidence for deprescribing interventions among older people living with frailty. BMC Geriatr. 2021. PMID 33865310. DOI 10.1186/s12877-021-02208-8.
6. Page AT, Clifford RM, Potter K, Schwartz D, Etherton-Beer CD. The feasibility and effect of deprescribing in older adults on mortality and health: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol. 2016. PMID 27077231. DOI 10.1111/bcp.12975.
7. Potter K, Flicker L, Page A, Etherton-Beer C. Deprescribing in Frail Older People: A Randomised Controlled Trial. PLoS One. 2016. PMID 26942907. DOI 10.1371/journal.pone.0149984.
8. Reeve E, Gnjidic D, Long J, Hilmer S. A systematic review of the emerging definition of 'deprescribing' with network analysis: implications for future research and clinical practice. Br J Clin Pharmacol. 2015. PMID 27006985. DOI 10.1111/bcp.12732.
9. Reeve E, Shakib S, Hendrix I, Roberts MS, Wiese MD. Review of deprescribing processes and development of an evidence-based, patient-centred deprescribing process. Br J Clin Pharmacol. 2014. PMID 24661192. DOI 10.1111/bcp.12386.
10. Reeve E, Wolff JL, Skehan M, Bayliss EA, Hilmer SN, Boyd CM. Assessment of Attitudes Toward Deprescribing in Older Medicare Beneficiaries in the United States. JAMA Intern Med. 2018. PMID 30326004. DOI 10.1001/jamainternmed.2018.4720.