От выписки до первичной помощи: сбои перехода

Женщина 78 лет выписана через пять дней после госпитализации по поводу пневмонии. Она возвращается домой с бумагой, где кратко описана госпитализация, новым рецептом и указанием обратиться в поликлинику. На приёме через неделю семейный врач обнаруживает, что два старых препарата были отменены без объяснения, что добавлен новый и что результат анализа, взятого в последний день госпитализации, ещё не был готов к моменту выписки. Никто не знает, кто будет смотреть этот результат.

Выписка из стационара — один из самых рискованных переходов в оказании помощи. За несколько дней человек попадает из среды, где за ним постоянно наблюдают, в собственный дом, и ответственность переходит от больничной команды к первичной помощи. Этот текст показывает, где такой переход обычно даёт сбой, что говорят исследования об ошибках и нежелательных событиях после выписки, что должно быть в хорошей выписке и как организовать первый приём в первичной помощи.

Главное

• Ошибки, связанные с разрывом между стационаром и первичной помощью, часты и связаны с повторной госпитализацией.
• У значительной части людей после выписки возникают нежелательные события, большинство из них связано с лекарствами, и многие из них предотвратимы.
• Расхождения в списке лекарств в выписке часты, особенно у пожилых людей, принимающих много препаратов.
• Незавершённые на момент выписки анализы часто дают результаты, требующие действий, и нередко за них никто не отвечает.
• Для семейного врача важнее всего точность выписки, изменения в лекарствах и диалог со стационаром.
• Первый приём после выписки должен включать пересмотр лекарств, незакрытых вопросов и тревожных признаков, а не просто состояться рано.

Содержание

• Почему выписка — уязвимое место
• Нежелательные события после выписки
• Лекарства: где чаще всего ошибаются
• Незавершённые анализы при выписке
• Выписка из стационара
• Первый приём после выписки
• Роль команды
• Ситуации, требующие особого внимания
• Частые вопросы
• Итоговый чек-лист

Почему выписка — уязвимое место

Исследование с участием 86 пациентов, выписанных из терапевтического отделения, выявило хотя бы одну ошибку, связанную с разрывом в оказании помощи, примерно у половины из них (Moore, 2003). Авторы описали три типа ошибок: в преемственности лекарственной терапии, в наблюдении за анализами и в дообследовании (Moore, 2003).

Ошибка в наблюдении за анализами возникала, когда результат, не готовый на момент выписки, в дальнейшем оставался незамеченным. Ошибка в дообследовании возникала, когда назначенное больничной командой амбулаторное обследование не выполнялось (Moore, 2003). Последний тип вызывал наибольшее беспокойство: у пациентов с ошибкой в дообследовании вероятность повторной госпитализации в течение трёх месяцев была в 6,2 раза выше (Moore, 2003). В изученном учреждении выписки даже не отправляли врачу первичной помощи (Moore, 2003).

У уязвимости выписки несколько причин. Госпитализация меняет лечение, часто быстро. Больничная команда хорошо знает острое заболевание, но мало — жизнь человека. Семейный врач знает человека, но не наблюдал госпитализацию. А информация, связывающая обоих, зависит от документа, написанного второпях в день, полный других задач.

Сам человек тоже более уязвим. Он перенёс острое заболевание, может быть уставшим, спутанным или испуганным и должен понять новое лечение. Текст о делирии у госпитализированного пожилого человека напоминает, что спутанность может сохраняться после выписки и мешать пониманию рекомендаций.

Есть и вопрос времени. Решение о выписке обычно принимают в тот же день, когда она происходит, а койку уже ждёт другой пациент. Выписку пишут между другими задачами, рекомендации пациенту дают на ходу, у двери, а вопросы, возникающие дома вечером, некому задать. Ничто из этого не является личной ошибкой тех, кто работает в стационаре; это устройство процесса, которое оставляет мало места для внимательного перехода.

Нежелательные события после выписки

В исследовании с участием 328 пациентов терапевтического профиля, которых наблюдали после выписки, у 76 был хотя бы один нежелательный случай, примерно у одного из четырёх (Forster, 2004). Большинство событий было связано с лекарствами, и около половины были признаны предотвратимыми или поддающимися смягчению (Forster, 2004).

Другое исследование той же группы наблюдало 400 пациентов и выявило 45 с нежелательным событием из-за лекарства после выписки, примерно один из десяти (Forster, 2005). Риск возрастал с числом назначений, а отсутствие мониторинга было частой причиной (Forster, 2005). Практический факт: когда побочные эффекты были объяснены пациенту, риск был ниже (Forster, 2005).

Эти исследования показывают, что значительная часть вреда после выписки происходит не от болезни, вызвавшей госпитализацию, а от нового лечения и отсутствия наблюдения. Это смещает фокус: вопрос не только в том, достаточно ли человеку хорошо, чтобы идти домой, но и в том, будет ли кто-то следить за тем, что изменилось.

Для первичной помощи это означает, что первые дни и недели после выписки заслуживают особого внимания. Новое головокружение, падение, спутанность сознания, которая не проходит, усталость сильнее ожидаемой или изменение аппетита могут быть эффектами нового лечения, а не болезни, вызвавшей госпитализацию. Активно спрашивать об этом, вместо того чтобы ждать, пока человек сам сообщит о жалобе, помогает найти проблему рано.

Лекарства: где чаще всего ошибаются

Исследование с участием 933 пациентов 75 лет и старше, принимавших пять и более лекарств, выявило расхождения в лекарствах в выписном эпикризе у 353 из них, примерно у четырёх из десяти (Caleres, 2020). Самым частым расхождением было непреднамеренное включение лекарства (Caleres, 2020). Факторами риска были использование упаковок лекарств, подготовленных аптекой для каждого приёма, число лекарств и выписка из хирургического отделения (Caleres, 2020).

Сверка лекарств — это систематическое сравнение того, что человек принимал раньше, что принимал в больнице и что должен принимать после. Обзор 10 исследований показал, что электронная сверка снизила долю лекарств с расхождением (относительный риск 0,55), но не снизила число пациентов хотя бы с одним расхождением (Mekonnen, 2016). Пропуски были самым частым типом ошибки (Mekonnen, 2016).

Испытание с участием 3 491 пациента проверило электронный инструмент сверки при выписке. В группе вмешательства было меньше расхождений, 437 против 1 029, но не было снижения нежелательных событий из-за лекарств и повторных госпитализаций (Tamblyn, 2019). Изменения в лекарствах, которые человек уже принимал дома, были фактором риска нежелательных событий (Tamblyn, 2019).

Эти результаты говорят о том, что исправить список необходимо, но недостаточно. Человеку нужно понять, что изменилось и почему, и кто-то должен следить за эффектами. Самые частые расхождения на практике включают:

• лекарство, отменённое в больнице, которое по ошибке снова принимают дома;
• новое лекарство без чёткого указания длительности;
• старое лекарство, пропущенное без записи о причине;
• две версии одного и того же лечения, одна из старого рецепта, другая из нового;
• изменение времени или способа приёма, которое не дошло до пациента;
• лечение, требовавшее контрольного обследования, без назначенной даты.

Автоматическое продление рецептов после выписки — ещё одна ловушка. Текст о том, почему автоматическое продление — это клиническое решение, показывает, как лечение, начатое по временной причине, может стать постоянным, если никто этого не решит.

Обследования, не завершённые при выписке

Многие пациенты выписываются из больницы с обследованиями, результаты которых ещё не готовы. Систематический обзор оценил, что примерно у трёх-четырёх из десяти таких обследований результаты потенциально требуют действий (Darragh, 2018). Включённые 9 исследований вмешательств проверяли модели резюме со специальным полем для незавершённых обследований, аудит с обратной связью и оповещения по электронной почте (Darragh, 2018).

Специальные поля улучшили документирование в 3 из 6 исследований, а оповещения и аудит улучшили осведомлённость врачей о результатах (Darragh, 2018). Ни одно исследование не измерило, снизили ли эти вмешательства вред для пациента (Darragh, 2018).

В качественном исследовании с участием 27 специалистов из 12 служб изучалось, почему результаты анализов продолжают теряться даже при наличии электронных оповещений (Zimolzak, 2022). Среди выявленных тем были сменяемость ординаторов, случайные находки, трудности отслеживания оповещений, устаревшие контактные данные пациентов, направления, специалисты, подменяющие коллег, и отсутствие чёткого определения того, кто отвечает за результаты, остающиеся неразобранными при выписке (Zimolzak, 2022).

Ключевой момент — ответственность. У неразобранного результата должен быть владелец: тот, кто назначил, кто выписывает или кто наблюдает потом. Если это не зафиксировано, каждый предполагает, что посмотрит другой. Отчёт о диагностических ошибках включает несообщение диагноза в перечень форм ошибок, и забытый результат — прямой тому пример.

У неразобранных анализов есть и эмоциональная сторона для пациента. Многие выходят из больницы с мыслью, что если никто не позвонил, значит, результат был нормальным. Объяснение при выписке, что результаты ещё ожидаются, кто их посмотрит и как человек будет уведомлён, избавляет от этого ложного спокойствия. В первичной помощи прямой вопрос, остался ли какой-либо анализ неполученным, — простая привычка, закрывающая известный пробел.

Выписной эпикриз

Выписной эпикриз — главный инструмент перехода. Фокус-группы с 18 семейными врачами выявили три темы: важность эпикриза, роль семейного врача и потребность в диалоге (Caleres, 2018). Участники описывали себя как центр паутины и одновременно как конечную станцию, куда всё стекается (Caleres, 2018).

Для этих врачей точные эпикризы помогают в работе, а эпикризы с недочётами подрывают доверие к больнице (Caleres, 2018). Звонок больничного врача перед выпиской в наиболее сложных случаях получил высокую оценку (Caleres, 2018).

В опросе с участием 36 больничных врачей-ординаторов и 42 семейных врачей сравнивалось, что каждая группа считает хорошим эпикризом (Yemm, 2014). Точность была приоритетом для обеих групп (Yemm, 2014). Но в отношении изменений лекарств обнаружилось различие: 13 семейных врачей назвали их самым важным пунктом против 4 ординаторов (Yemm, 2014). И 13 ординаторов сообщили, что не получили надлежащей подготовки по составлению эпикризов (Yemm, 2014).

Полезный для первичной помощи эпикриз обычно содержит:

• основной диагноз и значимые сопутствующие диагнозы;
• что было сделано за время госпитализации, в нескольких строках;
• полный список лекарств при выписке с указанием начатого, отменённого или изменённого и причины каждого изменения;
• неразобранные анализы с указанием, кто отвечает за их проверку;
• рекомендованные после выписки обследования с указанием сроков;
• тревожные признаки, объяснённые пациенту;
• к кому обращаться при сомнениях.

Элемент эпикриза	Что происходит при его отсутствии	Источник
Изменения лекарств с указанием причины	Расхождения и нежелательные явления после выписки	Caleres, 2020; Tamblyn, 2019
Неразобранные анализы и ответственный	Требующие действий результаты без наблюдения	Darragh, 2018
Рекомендованные обследования	Невыполненные обследования и больше повторных госпитализаций	Moore, 2003
Объяснение пациенту побочных эффектов	Больше нежелательных явлений от лекарств	Forster, 2005
Канал связи с больницей	Потеря доверия и повторная работа	Caleres, 2018

Язык эпикриза тоже важен. Текст, полный сокращений и аббревиатур, может быть понятен тому, кто его писал, но запутан для того, кто получает его в другой службе, и почти непостижим для пациента, который берёт его с собой. Версия на простом языке для человека и семьи, с указанием того, что изменилось в лекарствах, тревожных признаков и к кому обращаться, дополняет технический эпикриз.

Первый приём после выписки

Часто рекомендуют, чтобы человек был осмотрен в первичном звене сразу после выписки. Рекомендация имеет смысл, но исследование показывает, что сам по себе момент консультации ничего не решает. Исследование с участием 3.661 пациента, из которых 707 были повторно госпитализированы в течение 30 дней, не выявило связи между консультацией с врачом первичного звена в первые 7 дней и вероятностью повторной госпитализации (отношение рисков 0,98) (Field, 2015).

Значит, важно то, что происходит на консультации. Исследования ошибок и нежелательных событий указывают на три задачи: пересмотреть лекарства, проверить незавершённые вопросы и убедиться, что человек понял план (Moore, 2003; Forster, 2005).

Пересмотр лекарств нужно проводить вместе с человеком и, если возможно, с упаковками в руках. Сравнить выписной рецепт, прежний список и то, что человек действительно принимает, — самый прямой способ найти расхождения. Когда много жалоб и много незавершённых вопросов, текст о том, как расставить приоритеты между тяжёлым, срочным, важным и тем, что можно отложить, помогает организовать консультацию.

К незавершённым вопросам относятся анализы без результата, рекомендованные обследования и консультации специалистов. Если в выписке этих сведений нет, стоит связаться с больницей. Семейные врачи из качественного исследования подчеркнули, что диалог с больницей — часть процесса, а не дополнение (Caleres, 2018).

Наконец, консультация — это момент, чтобы пересмотреть тревожные признаки и договориться о повторном визите. Текст о запланированной повторной оценке применим и здесь: у плана после выписки должны быть дата и критерий для изменения.

Простая последовательность для такой консультации может помочь. Сначала спросить, как человек себя чувствует и что он понял о госпитализации. Затем пересмотреть лекарства с упаковками в руках. После этого проверить ожидающие анализы, рекомендованные обследования и назначенные консультации. Наконец, договориться о тревожных признаках, повторном визите и о том, к кому обращаться при сомнениях. Запись всего в медицинскую карту гарантирует, что следующий человек из команды, который увидит пациента, будет знать, что было сделано.

Роль команды

Переход не зависит только от врачей. Медсёстры, фармацевты и общественные работники могут связаться с человеком сразу после выписки, проверить лекарства дома и выявить проблемы до консультации. Текст об условиях, при которых передача задач работает, обсуждает, что нужно, чтобы такое разделение было безопасным.

В больнице сестринский персонал также играет центральную роль. Оценка жизненных показателей и эскалация во время госпитализации помогают определить, действительно ли человек стабилен для выписки. Финальное инструктирование пациента, которое часто проводит сестринский персонал, — это момент, когда можно объяснить побочные эффекты, что в одном из исследований снизило риск нежелательных событий из-за лекарств (Forster, 2005).

Общение между командами — нить, которая связывает всё. Текст о том, что диагностика — командная работа, показывает, что та же логика действует внутри одной службы и между службами.

Фармацевт, когда он входит в команду, может играть центральную роль в пересмотре лекарств после выписки. Сравнение прежнего списка, выписного рецепта и того, что человек действительно принимает, — детальная работа, и второй человек, смотрящий тот же список, находит ошибки, которые первый пропустил. Пропуски обычно труднее всего заметить без сравнения пункт за пунктом.

Ситуации, требующие большего внимания

Некоторые выписки рискованнее других. У пожилых людей с множеством лекарств больше расхождений (Caleres, 2020), а у тех, кто получает больше назначений, больше нежелательных событий из-за лекарств (Forster, 2005). Выписки из хирургических служб также были связаны с большим числом расхождений (Caleres, 2020).

Способность понять план тоже имеет значение. Когда есть сомнения в способности человека принимать решения, текст о том, что такое способность принимать решения, помогает решить, кто должен участвовать в инструктировании. Присутствие родственника или ухаживающего человека при выписке может иметь значение.

Выписка по требованию или вопреки рекомендациям врача требует особого внимания, потому что планирование обычно прерывается. Текст о снижении рисков при выписке показывает, что даже в таких ситуациях можно организовать минимальный переход.

Люди с тяжёлыми заболеваниями и ограниченным прогнозом также выигрывают от тщательно организованного перехода. Выписка может стать моментом, чтобы возобновить или начать разговор о целях ухода, как обсуждается в тексте о том, почему важен разговор о заблаговременном планировании.

Ухаживающий человек часто тот, кто организует приём лекарств дома, водит человека на консультации и замечает первые изменения. Его включение в инструктаж при выписке и в первую консультацию, с согласия самого человека, снижает вероятность того, что важное изменение потеряется. Стоит также спросить, кто будет помогать в первые дни, потому что человек, живущий один и выписанный из больницы ослабленным, может нуждаться в более тесном контакте с командой.

Люди со слабой сетью поддержки, трудностями с чтением, несколькими заболеваниями или множеством новых лекарств больше всех выигрывают от раннего контакта с командой после выписки. Звонок в первые дни, визит на дом или досрочная консультация могут стать разницей между тем, чтобы вовремя заметить ошибку, и тем, чтобы обнаружить её при новой госпитализации. Каждая служба может определить, исходя из своих ресурсов, кто попадает в этот список приоритета.

Когда выписной эпикриз не приходит, стоит связаться с больницей, запросить документ и тем временем собрать историю вместе с человеком, семьёй и рецептами и упаковками лекарств, которые он принёс. Чёткая запись об отсутствии эпикриза в медицинской карте помогает команде позже потребовать документ и не даёт другому специалисту предположить, что он был прочитан.

Частые вопросы

Какие ошибки при переходе после выписки встречаются чаще всего?

Ошибки в преемственности лекарственной терапии, в наблюдении за ожидающими результата анализами и в рекомендованных обследованиях, которые не выполняются (Moore, 2003).

Можно ли предотвратить нежелательные события после выписки?

Многие можно. Около половины нежелательных событий после выписки была признана предотвратимой или поддающейся смягчению (Forster, 2004).

Решает ли проблему электронная сверка лекарств?

Она уменьшает расхождения, но в крупном исследовании не снизила нежелательные события и повторные госпитализации (Tamblyn, 2019). Разговор с пациентом и наблюдение по-прежнему необходимы.

Что делать с анализами, результаты которых ожидаются при выписке?

Записать в эпикризе, какие это анализы и кто отвечает за проверку их результатов. Примерно в трёх-четырёх случаях из десяти они приносят результаты, потенциально требующие действий (Darragh, 2018).

Снижает ли повторную госпитализацию осмотр пациента на первой неделе?

В крупном исследовании консультация в первые 7 дней сама по себе не была связана с меньшим числом повторных госпитализаций (Field, 2015). Содержание консультации, по-видимому, важнее срока.

Что семейный врач больше всего хочет видеть в выписном эпикризе?

Точность и ясность в отношении изменений лекарственной терапии (Yemm, 2014). Также ценится канал диалога с больницей (Caleres, 2018).

Итоговый чек-лист

• При выписке перечислите лекарства, которые были начаты, отменены и изменены, с указанием причины каждого изменения.
• Запишите, результаты каких анализов ожидаются и кто отвечает за их проверку.
• Укажите рекомендованные после выписки обследования с указанием срока.
• Объясните пациенту ожидаемые побочные эффекты и тревожные признаки.
• На первой консультации сравните рецепт при выписке с тем, что человек действительно принимает.
• Проверьте незавершённые вопросы и свяжитесь с больницей, когда эпикриз не содержит необходимого.

Литература

1. Caleres G, Modig S, Midlöv P, Chalmers J, Bondesson Å. Medication Discrepancies in Discharge Summaries and Associated Risk Factors for Elderly Patients with Many Drugs. Drugs Real World Outcomes. 2020. PMID 31834621. DOI 10.1007/s40801-019-00176-5.
2. Caleres G, Strandberg EL, Bondesson Å, Midlöv P, Modig S. Drugs, distrust and dialogue -a focus group study with Swedish GPs on discharge summary use in primary care. BMC Fam Pract. 2018. PMID 30045692. DOI 10.1186/s12875-018-0804-8.
3. Darragh PJ, Bodley T, Orchanian-Cheff A, Shojania KG, Kwan JL, Cram P. A Systematic Review of Interventions to Follow-Up Test Results Pending at Discharge. J Gen Intern Med. 2018. PMID 29352419. DOI 10.1007/s11606-017-4290-9.
4. Field TS, Ogarek J, Garber L, Reed G, Gurwitz JH. Association of early post-discharge follow-up by a primary care physician and 30-day rehospitalization among older adults. J Gen Intern Med. 2015. PMID 25451987. DOI 10.1007/s11606-014-3106-4.
5. Forster AJ, Clark HD, Menard A, et al. Adverse events among medical patients after discharge from hospital. CMAJ. 2004. PMID 14757670.
6. Forster AJ, Murff HJ, Peterson JF, Gandhi TK, Bates DW. Adverse drug events occurring following hospital discharge. J Gen Intern Med. 2005. PMID 15857487. DOI 10.1111/j.1525-1497.2005.30390.x.
7. Mekonnen AB, Abebe TB, McLachlan AJ, Brien JA. Impact of electronic medication reconciliation interventions on medication discrepancies at hospital transitions: a systematic review and meta-analysis. BMC Med Inform Decis Mak. 2016. PMID 27549581. DOI 10.1186/s12911-016-0353-9.
8. Moore C, Wisnivesky J, Williams S, McGinn T. Medical errors related to discontinuity of care from an inpatient to an outpatient setting. J Gen Intern Med. 2003. PMID 12911647. DOI 10.1046/j.1525-1497.2003.20722.x.
9. Tamblyn R, Abrahamowicz M, Buckeridge DL, et al. Effect of an Electronic Medication Reconciliation Intervention on Adverse Drug Events: A Cluster Randomized Trial. JAMA Netw Open. 2019. PMID 31539073. DOI 10.1001/jamanetworkopen.2019.10756.
10. Yemm R, Bhattacharya D, Wright D, Poland F. What constitutes a high quality discharge summary? A comparison between the views of secondary and primary care doctors. Int J Med Educ. 2014. PMID 25341221. DOI 10.5116/ijme.538b.3c2e.
11. Zimolzak AJ, Shahid U, Giardina TD, et al. Why Test Results Are Still Getting "Lost" to Follow-up: a Qualitative Study of Implementation Gaps. J Gen Intern Med. 2022. PMID 33907982. DOI 10.1007/s11606-021-06772-y.