Кататония: шкала Bush-Francis

Женщина 41 года три дня находится в отделении внутренней медицины с пневмонией. Команда замечает, что она почти не говорит, подолгу смотрит в потолок и не ест самостоятельно. Первая записанная гипотеза — «депрессия» или «гипоактивный делирий». Поднимая её руку, чтобы измерить давление, медсестра замечает, что рука остаётся в воздухе.

Кататония — психомоторный синдром, который встречается при психических и соматических заболеваниях. Десятилетиями её связывали почти исключительно с шизофренией, и эта связь помогала ей оставаться незамеченной в общих отделениях. Сегодня известно, что она встречается часто, поддаётся лечению и, если её не распознать, может быть потенциально тяжёлой.

Этот текст показывает, как распознать кататонию с помощью шкалы Буша — Фрэнсиса, что добавляет целенаправленный осмотр, как проба с лоразепамом входит в диагностическое рассуждение и почему следующий вопрос всегда о причине.

Главное

• Для диагноза нужны как минимум три кататонических признака.
• Шкала Буша — Фрэнсиса — самая используемая и единственная, валидированная с помощью пробы с лоразепамом.
• Некоторые признаки появляются только тогда, когда обследующий активно их ищет.
• У значительной части пациентов причина соматическая, прежде всего со стороны центральной нервной системы.
• Злокачественный нейролептический синдром и злокачественная кататония могут быть клинически неразличимы.

Что такое кататония и почему её не замечают

Рекомендации British Association for Psychopharmacology напоминают, что в 1976 году две статьи оспорили представление о принадлежности кататонии к шизофрении и показали, что она встречается при широком спектре психических и соматических заболеваний (Rogers и соавторы, 2023). Тем не менее историческая связь сохраняется и способствует тому, что за пределами психиатрии этот синдром не вспоминают.

Тихий пациент не привлекает внимания

В повседневной работе отделения возбуждённый пациент мобилизует команду, а неподвижный и молчаливый кажется спокойным. Он ничего не просит, не мешает и может часами оставаться в одном положении, и никто не находит это странным. Именно эта тишина и скрывает кататонию.

Другая причина — привычка объяснять состояние уже известным диагнозом. Если у пациента депрессия, мутизм становится грустью; если шизофрения — замкнутостью; если это пожилой человек в стационаре — сонливостью или спутанностью. В каждом случае вопрос о кататонии перестают задавать, потому что готовое объяснение уже есть.

Насколько она распространена

В рекомендациях обобщено, что примерно у 9 из 100 пациентов служб психического здоровья есть признаки кататонии, но с оговоркой: более крупные исследования получили меньшие цифры (Rogers и соавторы, 2023). В исследованиях с более чем 1000 пациентов распространённость составила от 2,3 на 100. Разброс между исследованиями зависит от контекста и способа оценки.

Историко-клинический обзор показывает, что способ поиска тоже меняет результат. Когда обученные клиницисты применяли шкалу Буша — Фрэнсиса, а результат сравнивали с длительным ненавязчивым наблюдением опытного клинициста, наблюдение выявляло значительно более высокие баллы (Ungvari и соавторы, 2023). Часть кататонии остаётся незамеченной, потому что её не ищут.

В группах, о которых вспоминают реже

У детей и подростков общенациональное исследование в США выявило 900 выписок из общих больниц с диагнозом кататонии за год, средний возраст 15,6 года (Luccarelli и соавторы, 2022). Авторы заключили, что в общих больницах диагноз ставится редко, но сопровождается важными психическими и соматическими сопутствующими заболеваниями.

У пожилых систематический обзор подчёркивает, что недостаточное распознавание встречается часто, а исследований в этой популяции мало (Jaimes-Albornoz и соавторы, 2022). Британские рекомендации добавляют, что уже описаны ошибки, когда кататонию у пожилого принимали за делирий, психоз, инсульт, деменцию или кому (Rogers и соавторы, 2023), — тема, близкая к гипоактивному делирию у пожилого пациента в стационаре.

Признаки, определяющие синдром

Диагноз кататонии по критериям DSM-5-TR требует картины, в которой доминируют как минимум три из двенадцати признаков (Rogers и соавторы, 2023): ступор, каталепсия, восковая гибкость, мутизм, негативизм, поза, манерность, стереотипия, возбуждение без внешнего стимула, гримасничанье, эхолалия и эхопраксия.

Самые частые признаки

Обзор 2016 года описывает, что в серии пациентов с кататонией неподвижность и мутизм встречались более чем у 90 из 100 (Rasmussen и соавторы, 2016). Замкнутость, фиксированный взгляд, негативизм, поза и ригидность также были частыми. На практике неподвижный и молчащий пациент — типичная картина, и именно её чаще всего путают с депрессией или с седацией.

Порог в три признака

Британское руководство обсуждает диагностический порог. В одном важном исследовании использовался прежний порог в два признака, но у всех включённых пациентов в итоге оказалось не менее трёх (Rogers и соавторы, 2023). Порог в четыре признака очень специфичен, но может пропускать случаи. Мало специфичные признаки, такие как тахикардия и тревога, мало помогают в диагностике, хотя служат для оценки тяжести.

Кататония может быть и возбуждённой

Классический образ — неподвижный пациент, но список признаков включает возбуждение без внешнего стимула (Rogers и соавторы, 2023). В этой форме пациент двигается интенсивно и бесцельно, повторяет жесты или слова и не отвечает на окружающее связно.

Эту картину легко спутать с манией, возбуждённым психозом или гипервозбуждённым делирием. Задуматься о кататонии помогают другие признаки из списка, такие как стереотипии, эхолалия или негативизм, и чередование периодов возбуждения и неподвижности. Британское руководство включает возбуждённую кататонию в число находок, которые делают клиническую причину более вероятной (Rogers и соавторы, 2023).

Шкала Bush-Francis на практике

Шкала Bush-Francis содержит 23 пункта, которые суммируются в общий балл (Edinoff и соавторы, 2021). Она пересекается с критериями DSM-5 и добавляет другие признаки, такие как амбитендентность, автоматическая подчиняемость, вегетативные нарушения и боевитость.

Почему она эталон

В сравнительной таблице британского руководства шкала Bush-Francis указана как наиболее используемая в клинике и в исследованиях, и это единственная шкала, валидированная пробой с лоразепамом (Rogers и соавторы, 2023). Руководство также отмечает, что шкала изначально была валидирована со стандартизированным клиническим осмотром и что её скрининговый инструмент охватывает критерии DSM-5-TR.

Исторический обзор добавляет практическую деталь: применение шкалы занимает около 5–10 минут, и для пунктов о замкнутости и вегетативных нарушениях оценщики должны сверяться с записями за предыдущие 24 часа (Ungvari и соавторы, 2023). Тот же обзор напоминает, что шкала подходит для острых эпизодов, но может быть недостаточной для стойких форм.

Целенаправленный осмотр

Руководство описывает три способа оценки: наблюдение, провокация признаков и физикальный осмотр (Rogers и соавторы, 2023). Каталепсия, ригидность и восковая гибкость проявляются только тогда, когда обследующий манипулирует пациентом. Обзор 2023 года о диагностике и лечении рекомендует пытаться вызвать такие признаки, как каталепсия, эхопраксия и изменения тонуса (Rogers и соавторы, 2023).

Тот же обзор обращает внимание на то, как подходить к пациенту. Есть данные, что многие люди с кататонией воспринимают и запоминают пережитое, и клиницисты должны взаимодействовать с ними так, как стали бы с кем-то, кто понимает (Rogers и соавторы, 2023). Эмпатия в клиническом рассуждении играет здесь конкретную роль.

Простая последовательность у постели

Студенту помогает превратить осмотр в рутину. Сначала наблюдать за пациентом, не взаимодействуя: положение тела, взгляд, спонтанные движения. Затем окликнуть по имени и поговорить, отмечая, есть ли ответ, повторяется ли речь или пациент отворачивается в противоположную сторону.

Затем нужно выполнить размашистые движения перед пациентом, чтобы проверить, повторяет ли он их, протянуть руку, чтобы увидеть, сжимает ли он её автоматически, и подвигать его руками, чтобы почувствовать сопротивление. Конечность, помещённая в необычное положение, которое сохраняется после того, как обследующий её отпускает, указывает на каталепсию. Наконец, следует пересмотреть показатели жизнедеятельности и записи медсестёр.

Эта последовательность не заменяет стандартизированный инструмент, но гарантирует, что пункты, требующие манипуляций, не останутся без оценки.

Признак	Как наблюдать или вызывать	О чём говорит
Неподвижность или ступор	Наблюдать спонтанную активность и реакцию на окружающее	Центральный признак, присутствует у большинства пациентов
Мутизм	Попытаться завязать разговор; наблюдать спонтанную речь	Очень частый; не является синонимом депрессии
Каталепсия и поза	Придать конечности положение и проверить, сохраняется ли оно	Требует манипуляций со стороны обследующего
Восковая гибкость	Подвигать конечностью и почувствовать лёгкое и равномерное сопротивление	Требует физикального осмотра
Негативизм	Дать простые указания и наблюдать противодействие	Сопротивление без видимой причины
Эхолалия и эхопраксия	Наблюдать повторение речи или жестов обследующего	Более сложные признаки, не описанные при кататонии, вызванной антипсихотиками
Вегетативные нарушения	Пересмотреть температуру, давление, пульс и дыхание за 24 часа	Тяжесть и риск злокачественной формы

Источник таблицы: Rogers и соавторы, 2023; Edinoff и соавторы, 2021; Hirjak и соавторы, 2021.

Проба с лоразепамом как диагностический тест

Британское руководство считает лоразепам эффективным и полезным диагностическим тестом на кататонию (Rogers и соавторы, 2023). Проба состоит в оценке признаков стандартизированным инструментом до и после приёма препарата.

Как интерпретировать результат

Положительный ответ обычно определяется как снижение на 50 из каждых 100 кататонических признаков по стандартизированной шкале (Rogers и соавторы, 2023). Положительный ответ делает диагноз более вероятным, но не обладает 100 из 100 специфичностью. Обзор 2023 года рекомендует рассматривать пробу, когда неясно, есть ли кататония (Rogers и соавторы, 2023).

Логика та же, что и у любого диагностического теста: результат меняет вероятность, а не заменяет её, как обсуждается в разделе предтестовая вероятность. Такие состояния, как синдром ригидного человека, тоже отвечают на бензодиазепины (Rogers и соавторы, 2023), и это нужно учитывать при интерпретации.

Проба не заменяет поиск причины

Ясный ответ на лоразепам может принести облегчение команде и семье, но не отвечает на самый важный вопрос: почему у этого пациента кататония? Улучшение признаков может временно скрывать энцефалит, метаболическое нарушение или эффект лекарства, который продолжает действовать.

Поэтому рассуждение идёт по двум направлениям одновременно. Одно подтверждает и отслеживает синдром с помощью шкалы. Другое ищет основное заболевание с помощью анамнеза, осмотра и целенаправленных дополнительных обследований (Rogers и соавторы, 2023).

Что происходит после ответа

В исследовании консультативной психиатрии на Тайване 18 из 21 пациента с кататонией на фоне соматического состояния или вещества избавились от кататонии по протоколу с лоразепамом и диазепамом (Lin и соавторы, 2017). Пятеро из 21 умерли по разным причинам и в разные сроки после эпизода. Эти данные напоминают, что ответ кататонии не решает проблему основного заболевания.

Кататония не является окончательным диагнозом: причины и дифференциалы

Обзор 2023 года резюмирует следующий вопрос: если это кататония, какое соматическое или психиатрическое заболевание стоит за ней? Изолированная кататония без причины встречается редко (Rogers и соавторы, 2023).

Соматические причины часты

Британское руководство приводит данные о том, что примерно у 20 из каждых 100 пациентов с кататонией в неотобранных популяциях есть сопутствующее соматическое заболевание; этот показатель превышает 50 из каждых 100 в острых терапевтических и хирургических условиях и достигает почти 80 из каждых 100 у пожилых (Rogers и соавторы, 2023). В отличие от делирия, 68,9 из каждых 100 соматических заболеваний, стоящих за кататонией, относились к центральной нервной системе.

В руководстве также перечислены признаки, которые делают клиническую причину более вероятной: сопутствующий делирий, выраженные вегетативные нарушения, ажитированная кататония, хватательный рефлекс, пневмония, наличие в анамнезе неврологического заболевания и эпилептических приступов (Rogers и соавторы, 2023).

Аутоиммунный энцефалит и другие причины

В одном клиническом обзоре описано, что на анти-NMDA-энцефалит приходится 72 из 100 аутоиммунных причин кататонии (Edinoff и соавторы, 2021). Наблюдения пациентов с аутизмом и интеллектуальной недостаточностью показывают анти-NMDA-энцефалит, проявившийся кататонией и злокачественным нейролептическим синдромом (Kiani и соавторы, 2015), а в такой ситуации диагностика ещё сложнее. Это как раз тот случай, когда стоит отрабатывать дифференциальную диагностику по подсказкам.

В обзоре 2023 года перечислены другие важные клинические причины: волчанка, вирусные или бактериальные менингит и энцефалит, ВИЧ, заболевания щитовидной железы, объёмное образование, черепно-мозговая травма, лекарства, такие как кортикостероиды и кетамин, а также отмена клозапина или бензодиазепинов (Rogers и соавторы, 2023).

Обследование, направляемое анамнезом

Рекомендуется рассмотреть анализы крови, исследование мочи на наркотики, люмбальную пункцию, электроэнцефалограмму и нейровизуализацию в соответствии с анамнезом и осмотром (Rogers и соавторы, 2023). При первом эпизоде или когда причина неясна, обзор предлагает рассмотреть компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию и исследование анти-NMDA-антител в сыворотке и, в идеале, в ликворе.

У электроэнцефалограммы особая роль. Метаанализ 355 исследований с участием 707 пациентов показал, что изменённая электроэнцефалограмма предсказывала клиническую причину с чувствительностью 0,82 и специфичностью 0,66, отношением правдоподобия положительного результата 2,4 и отрицательного 0,28 (Hosseini и соавторы, 2023). Нормальный результат снижает, но не исключает вероятность клинической причины.

Найдена причина или нет, дифференциальная диагностика кататонии включает состояния, имитирующие синдром, и состояния, которые с ним перекрываются.

Кататония и делирий могут сосуществовать

Частая ошибка — считать кататонию и делирий взаимоисключающими вариантами. Пациент с гипоактивным делирием тоже заторможен, слабо реагирует и смотрит в одну точку, а британское руководство включает сопутствующий делирий в число признаков, которые делают клиническую причину более вероятной (Rogers и соавторы, 2023).

На практике вопрос не в том, какой из двух диагнозов верен, а в том, есть ли кататонические признаки помимо изменённого сознания. Негативизм, каталепсия, восковая гибкость или эхолалия у спутанного пациента указывают на то, что оба синдрома могут присутствовать. В этом случае поиск клинической причины становится ещё более срочным, а целенаправленное обследование нужно повторять по мере изменения сознания.

Перекрытие со злокачественным нейролептическим синдромом

В обзоре 2023 года злокачественный нейролептический синдром описан как возможно неотличимый от злокачественной кататонии; отличает его начало или быстрое увеличение дозы антагониста дофамина (Rogers и соавторы, 2023). Тот же обзор напоминает, что кататония — сильный фактор риска злокачественного нейролептического синдрома.

В одном наблюдении описан мужчина 58 лет с лихорадкой, тахикардией, ригидностью и повышенной креатинфосфокиназой, которому сначала поставили диагноз злокачественного нейролептического синдрома (Desai и соавторы, 2021). Когда лихорадка и изменения в анализах улучшились, но ригидность, восковая гибкость, мутизм и ступор сохранялись, диагноз пересмотрели на злокачественную кататонию. Пересматривать диагноз с учётом динамики — это упражнение в диагностической неопределённости.

Кататония, вызванная антипсихотиками

Письмо немецких авторов привлекает внимание к кататонии, вызванной антипсихотиками (Hirjak и соавторы, 2021). Авторы отмечают, что акинезия, ступор и мутизм при этом состоянии обычны, тогда как более сложные признаки, такие как каталепсия, восковая гибкость, эхолалия и эхопраксия, при применении антипсихотиков не описаны и могут указывать на истинную кататонию.

Другие состояния, имитирующие кататонию

В обзоре 2023 года перечислены другие дифференциальные диагнозы (Rogers и соавторы, 2023): синдром ригидного человека с специфическими антителами и усиленными экстероцептивными рефлексами; паркинсонические заболевания с незаметным началом, тремором и асимметрией; дистония, вызванная лекарствами, без ступора; синдром запертого человека с сохранёнными вертикальными движениями глаз и морганием; кома без сопротивления при открывании глаз; и функциональное неврологическое расстройство.

Выстраиваем рассуждение шаг за шагом

Распознавание кататонии может идти по простой последовательности.

1. Заподозрить при неподвижном, молчащем пациенте, который не ест или сохраняет странные позы.
2. Наблюдать за пациентом и просмотреть записи за последние 24 часа, включая показатели жизненно важных функций.
3. Активно обследовать: придавать положение конечностям, двигать суставы, давать простые инструкции.
4. Применить шкалу Bush-Francis и подсчитать признаки; три и более подтверждают диагноз.
5. При сомнении рассмотреть пробу с лоразепамом как диагностический тест.
6. Искать причину: признаки соматической причины, лекарства, отмена препаратов, энцефалит.
7. Оценить принимаемые антипсихотики и вегетативные признаки из-за перекрытия со злокачественным нейролептическим синдромом.

Осложнения, которых позволяет избежать распознавание

Кататония — не просто любопытная картина для осмотра. Пациент, который не двигается, не ест и не пьёт, подвержен обезвоживанию, недостаточному питанию, венозному тромбозу, пролежням и аспирационной пневмонии. Чем дольше синдром остаётся нераспознанным, тем выше вероятность, что одно из этих осложнений станет основной проблемой.

Раннее распознавание позволяет организовать простой уход: гидратацию, мобилизацию, профилактику тромбоза и наблюдение за показателями жизненно важных функций, пока выясняется причина. Вегетативные признаки заслуживают особого внимания, поскольку могут указывать на переход в злокачественную форму (Rogers и соавторы, 2023).

Повторная оценка по той же шкале

Использование одной и той же шкалы при всех оценках превращает впечатления в сравнимые данные. Снижающийся день ото дня балл показывает ответ на уход, а растущий балл или новые вегетативные признаки требуют немедленной повторной оценки. Такая запись также помогает следующему дежурному врачу узнать, с чего начал пациент.

Возвращаясь к пациентке из случая

У пациентки 41 года мутизм, фиксированный взгляд, отказ от еды и каталепсия — это уже больше трёх признаков. Шкала Bush-Francis помогает зафиксировать и количественно оценить состояние (Edinoff и соавторы, 2021). Пневмония и госпитализация в терапевтическое отделение входят в число находок, которые, согласно руководству, делают соматическую причину более вероятной (Rogers и соавторы, 2023).

Следующий шаг — искать причину, пересмотреть лекарства и рассмотреть пробу с лоразепамом, если сомнение сохраняется (Rogers и соавторы, 2023). Фиксация признаков по шкале, как обсуждалось в разделе организация рассуждения в медицинской карте, позволяет отслеживать динамику и не даёт ярлыку "депрессия" слишком рано оборвать рассуждение.

Как NEXO помогает тренировать такое рассуждение

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, а вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического рассуждения, страница для Researcher объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или проверяют случаи, найдут информацию в разделах Curator и Creators, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств. Тренировка принятия клинических решений и поиск верного кода в МКБ-10 дополняют эту практику.

Частые вопросы

Сколько признаков нужно для диагноза?

По критериям DSM-5-TR — не менее трёх из двенадцати признаков (Rogers и соавторы, 2023). Британское руководство обсуждает, что порог в четыре признака более специфичен, но может пропускать случаи (Rogers и соавторы, 2023).

Долго ли применять шкалу Bush-Francis?

Нет. Это занимает около 5–10 минут, причём для некоторых пунктов нужно свериться с записями за предыдущие 24 часа (Ungvari и соавторы, 2023).

Подтверждает ли реакция на лоразепам кататонию?

Повышает вероятность диагноза, но не является специфичной на 100 из 100 (Rogers и соавторы, 2023). Другие состояния, например синдром ригидного человека, также отвечают на бензодиазепины (Rogers и соавторы, 2023).

Кататония всегда психиатрическая?

Нет. Около 20 из 100 пациентов в неотобранных популяциях имеют связанное клиническое заболевание, и доля выше в клинических условиях и у пожилых (Rogers и соавторы, 2023).

Помогает ли электроэнцефалограмма?

Помогает отделить клиническую причину от психиатрической. Изменённая электроэнцефалограмма имела чувствительность 0,82 для клинической причины, но специфичность 0,66 (Hosseini и соавторы, 2023).

Ключевые выводы

• Кататония требует как минимум трёх признаков и встречается при психиатрических и клинических заболеваниях.
• Шкала Bush-Francis используется чаще всего и занимает несколько минут.
• Каталепсия, ригидность и восковая гибкость выявляются только при целенаправленном осмотре.
• Проба с лоразепамом повышает вероятность диагноза, но не является абсолютно специфичной.
• Обнаружение кататонии — это начало: причину нужно искать.
• Злокачественный нейролептический синдром и злокачественная кататония перекрываются и требуют постоянного пересмотра диагноза.

Литература

1. Desai S, Hirachan T, Toma A, et al. Malignant Catatonia Versus Neuroleptic Malignant Syndrome. Cureus. 2021. PMID 34306883.
2. Edinoff AN, Kaufman SE, Hollier JW, et al. Catatonia: Clinical Overview of the Diagnosis, Treatment, and Clinical Challenges. Neurol Int. 2021. PMID 34842777.
3. Hirjak D, Sartorius A, Kubera KM, et al. Antipsychotic-induced catatonia and neuroleptic malignant syndrome: the dark side of the moon. Mol Psychiatry. 2021. PMID 34012038.
4. Hosseini P, Whincup R, Devan K, et al. The role of the electroencephalogram (EEG) in determining the aetiology of catatonia: a systematic review and meta-analysis of diagnostic test accuracy. EClinicalMedicine. 2023. PMID 36636294.
5. Jaimes-Albornoz W, Ruiz de Pellon-Santamaria A, Nizama-Vía A, et al. Catatonia in older adults: A systematic review. World J Psychiatry. 2022. PMID 35317341.
6. Kiani R, Lawden M, Eames P, et al. Anti-NMDA-receptor encephalitis presenting with catatonia and neuroleptic malignant syndrome in patients with intellectual disability and autism. BJPsych Bull. 2015. PMID 26191422.
7. Lin CC, Hung YY, Tsai MC, et al. The Lorazepam and Diazepam Protocol for Catatonia Due to General Medical Condition and Substance in Liaison Psychiatry. PLoS One. 2017. PMID 28114315.
8. Luccarelli J, Kalinich M, Fernandez-Robles C, et al. The Incidence of Catatonia Diagnosis Among Pediatric Patients Discharged From General Hospitals in the United States: A Kids' Inpatient Database Study. Front Psychiatry. 2022. PMID 35573347.
9. Rasmussen SA, Mazurek MF, Rosebush PI. Catatonia: Our current understanding of its diagnosis, treatment and pathophysiology. World J Psychiatry. 2016. PMID 28078203.
10. Rogers JP, Oldham MA, Fricchione G, et al. Evidence-based consensus guidelines for the management of catatonia: Recommendations from the British Association for Psychopharmacology. J Psychopharmacol. 2023. PMID 37039129.
11. Rogers JP, Zandi MS, David AS. The diagnosis and treatment of catatonia. Clin Med (Lond). 2023. PMID 37236789.
12. Ungvari GS, Caroff SN, Csihi L, et al. Catatonia: "Fluctuat nec mergitur". World J Psychiatry. 2023. PMID 37303935.