Рак желудка: ошибки стадирования, лишающие излечения

Женщина 58 лет обращается в амбулаторию с ранним насыщением, потерей 6 кг за три месяца и железодефицитной анемией. Эндоскопия показывает изъязвлённое и инфильтративное поражение тела желудка с утолщёнными складками вокруг, а биопсия подтверждает низкокогезивную аденокарциному. Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза описывает утолщение стенки 2 см, несколько перигастральных лимфоузлов 9 мм и отсутствие поражений в печени. Заключение заканчивается фразой "без признаков отдалённой болезни". Операция назначена на следующую неделю, без эндоскопического УЗИ, без лапароскопии и без обсуждения на командной встрече. При вскрытии брюшной полости хирург находит мелкие белые узелки на брюшине и сальнике. Сцена вымышленная и написана для обучения.

Этот текст использует клинический случай как сценарий клинического рассуждения для студентов и медицинских работников. Вопрос не в том, какую химиотерапию применять, а в том, на каком этапе пути дал сбой стадирование и что изменило бы решение. У каждого исследования есть известный предел, и ошибка почти никогда не заключается в одном исследовании. Она в последовательности: заключение, прочитанное как гарантия, пропущенный этап, направление, которого не было. Если вы играете в случай дня в NEXO, вы узнаете задачу принимать решения по неполным подсказкам и понимать, когда подсказки ещё не хватает.

Главные пункты

• Компьютерная томография — основа стадирования, но плохо видит мелкую перитонеальную болезнь.
• Эндоскопическое УЗИ лучше, чем компьютерная томография, измеряет глубину опухоли и лимфоузлы.
• Лапароскопия с перитонеальным смывом находит метастазы, которые не показало ни одно визуализирующее исследование.
• Положительная перитонеальная цитология по стадированию уже является метастатической болезнью и меняет план.
• Число исследованных лимфоузлов в препарате определяет, надёжна ли патологическая стадия.
• Мультидисциплинарная встреча перед первым лечением собирает эти части в правильном порядке.

Почему это сценарий рассуждения

Местно-распространённый рак желудка — болезнь, в которой первый план определяет почти всё. Если болезнь локализована, путь обычно состоит из периоперационной химиотерапии и гастрэктомии с лимфаденэктомией. Если в брюшине уже есть болезнь, обширная операция перестаёт приносить пользу и приносит только риск. Ошибка стадирования тогда не деталь заключения. Она решает, получит ли пациентка лечение с целью излечения или операцию, которая не помогает.

Чему учит сцена

Сцена показывает три частые ошибки подряд. Первая — прочитать "без отдалённой болезни" так, будто компьютерная томография исследовала брюшину с той же точностью, с какой исследует печень. Вторая — пропустить лапароскопию стадирования при инфильтративной опухоли, а это как раз профиль наибольшего риска перитонеальной диссеминации. Третья — решить об операции без команды, а значит, без того, кто спросил бы, было ли стадирование полным.

Что не обсуждается

Текст не обсуждает технику гастрэктомии, выбор схемы химиотерапии и лечение уже установленной перитонеальной болезни. У этих тем есть отдельные посты в серии по онкологии. Здесь фокус на предыдущем этапе: знать, что каждое исследование может и не может показать, и выстроить последовательность, которая снижает шанс сюрприза в операционной.

Первая подсказка: эндоскопия и биопсия

Всё начинается с эндоскопии. Она показывает локализацию, продольную протяжённость и макроскопический вид опухоли и позволяет взять достаточно биопсий для диагноза и для биомаркеров. Маленькая или единственная биопсия может дать правильный диагноз и всё же оставить случай без материала для молекулярных исследований, которые будут направлять системное лечение.

Макроскопический тип — это подсказка

Внешний вид поражения при эндоскопии уже говорит о риске. Диффузные инфильтративные опухоли и крупные изъязвлённые и инфильтративные поражения имеют более высокий риск перитонеальной диссеминации. Азиатская адаптация руководства ESMO отмечает, что японские специалисты, даже не считая лапароскопию обязательной для всех, рекомендуют её при макроскопическом типе 4 или крупном типе 3, как предусматривает японское руководство (Shitara и соавторы, 2024). В сцене утолщённые складки и заключение о низкокогезивной карциноме были тревожными признаками, которые не изменили план.

Биомаркеры, для которых нужна ткань

Паназиатское руководство, адаптированное от ESMO, требует при диагностике оценки HER2, нестабильности микросателлитов или дефицита репарации, экспрессии PD-L1 и, когда доступно, клаудина 18.2 методом иммуногистохимии (Shitara и соавторы, 2024). Эти результаты меняют системное лечение, особенно если болезнь метастатическая. На практике это требует нескольких биопсий хорошего качества уже при первой эндоскопии, чтобы не повторять исследование через несколько недель.

• Брать несколько биопсий из краёв и из центра поражения.
• Фиксировать точное расположение относительно кардии и привратника.
• Описывать макроскопический тип, потому что он говорит о перитонеальном риске.
• Запрашивать биомаркеры уже при диагностике, а не только когда болезнь прогрессирует.
• Отмечать поражение, когда есть шанс эндоскопического лечения или меньшей операции.

Визуализация: что видит томография и что она упускает

Томография с контрастом грудной клетки, брюшной полости и таза — основа начального стадирования во всех руководствах. Паназиатская адаптация ESMO рекомендует при начальной оценке физикальный осмотр, общий анализ крови, функции печени и почек, эзофагогастродуоденоскопию и томографию с контрастом грудной клетки и всей брюшной полости, включая таз (Shitara и соавторы, 2024). Тот же текст утверждает, что ПЭТ с FDG рутинно не рекомендуется.

Брюшина — слепая зона

Томография хороша для метастазов в печени, лёгких и для увеличенных отдалённых лимфоузлов. Она слаба для мелких перитонеальных имплантов, размером в несколько миллиметров, которые являются самым частым путём диссеминации и худшим прогнозом при раке желудка (Burke, 2026). В ретроспективной когорте из 95 пациентов, обследованных с помощью томографии, ПЭТ и лапароскопии, томография имела чувствительность 30 процентов для перитонеальной болезни в группе с локальной болезнью против 85 процентов у лапароскопии (Ofluoğlu и соавторы, 2024).

Глубина опухоли тоже обманывает

Томография также ошибается в глубине инвазии, которая определяет T. В ретроспективном многоцентровом исследовании с 191 оперированным пациентом точность томографии для T составила 78 процентов при T1, 55 процентов при T2, 45 процентов при T3 и 10 процентов при T4 по сравнению с патоморфологией (de Nucci и соавторы, 2023). T4, который принимают за T2, меняет показание к химиотерапии перед операцией и необходимость лапароскопии.

А ПЭТ?

ПЭТ с FDG играет ограниченную роль при раке желудка. Низкокогезивные и муцинозные опухоли слабо накапливают FDG, а поражённые мелкие лимфоузлы могут остаться незамеченными. Обзор о скрытых метастазах в лимфоузлы описывает, что максимальное значение накопления подвержено влиянию многих факторов и что новые трассеры ещё изучаются (Ma и соавторы, 2022). В когорте из 95 пациентов ПЭТ имела чувствительность 40 процентов для перитонеальной болезни при локальной болезни (Ofluoğlu и соавторы, 2024).

Эндосонография: измерить стенку и лимфоузлы

Эндосонография показывает слои стенки желудка и близлежащие лимфоузлы с разрешением, которого не достигает томография. Она особенно полезна, чтобы отделить ранние опухоли, кандидатов на эндоскопическую резекцию или прямую операцию, от опухолей, которые уже прошли мышечный слой и требуют лечения перед операцией.

В том же многоцентровом исследовании 191 пациента линейная эндосонография показала точность 100 процентов при T1, 60 процентов при T2, 74 процента при T3 и 80 процентов при T4, а точность в отношении N составила 85 процентов против 61 процента у томографии (de Nucci и соавторы, 2023). Наибольший выигрыш приходится как раз на T4 и N, где томография ошибается чаще. Эндосонография зависит от оператора и от локализации опухоли, а крупные или стенозирующие поражения могут препятствовать проведению аппарата.

В одном валидационном исследовании эндосонографию использовали, чтобы разделить пациентов на группу низкого риска (T1 или T2 без лимфоузлов) и группу высокого риска (T3 или T4 либо положительный лимфоузел) перед лапароскопией. Среди 68 пациентов без метастазов по ПЭТ и томографии лапароскопия выявила скрытое метастатическое поражение у 17, то есть у 25 процентов. Ни у одного из пяти пациентов низкого риска метастазов не было, и все случаи скрытого поражения оказались в группе высокого риска (Ayoub и соавторы, 2023). Сами авторы напоминают, что специфичность была низкой, а группа низкого риска — небольшой.

Лапароскопия для стадирования и перитонеальная цитология

Лапароскопия для стадирования — это исследование, при котором напрямую осматривают брюшину. С её помощью хирург систематически осматривает поверхность брюшины, сальник, печень и прямокишечно-маточное углубление, берёт биопсию подозрительных поражений и забирает смыв для цитологии. Это короткая процедура, обычно амбулаторная или с непродолжительной госпитализацией, и именно этот этап чаще всего меняет план при местно-распространённых опухолях.

Кому её нужно делать

Пан-азиатская адаптация рекомендаций ESMO рекомендует лапароскопию и перитонеальный смыв пациентам с резектабельным раком желудка, которые являются кандидатами на периоперационную химиотерапию, и предлагает рассматривать их у отдельных пациентов, идущих сразу на операцию, при консенсусе 100 процентов членов панели (Shitara и соавторы, 2024). Обзор 2026 года описывает нидерландский и европейский консенсусы Delphi, которые определили, когда делать лапароскопию и как проводить осмотр и смыв (Burke, 2026). В описанной ситуации у пациентки была местно-распространённая опухоль инфильтративного типа: она была явной кандидаткой.

Что добавляет лапароскопия

В когорте из 95 пациентов лапароскопия показала чувствительность и специфичность 92 и 80 процентов при местно-распространённом заболевании и 95 и 99 процентов при метастатическом заболевании, тогда как чувствительность томографии составила 16 процентов, а ПЭТ — 13 процентов в метастатической группе (Ofluoğlu и соавторы, 2024). Исследование ретроспективное, из одного центра, и эти цифры служат ориентиром порядка величины, а не фиксированными значениями.

Положительная цитология — это IV стадия

Опухолевые клетки, свободно взвешенные в перитонеальном смыве, так называемая положительная цитология, относят заболевание к метастатическому даже при отсутствии видимых имплантов. В японской серии из 89 пациентов с положительной цитологией и без других метастазов, оперированных с макроскопически полной резекцией, пятилетняя общая выживаемость составила 21,3 процента, а химиотерапия после операции была одним из независимых прогностических факторов (Aoyama и соавторы, 2026). В турецкой когорте положительная цитология также была связана с худшей выживаемостью, отношение рисков 1,80 (Ofluoğlu и соавторы, 2024).

Лаборатории тоже нужен стандарт

Обзор Burke обращает внимание на мало обсуждаемый момент: японский многоцентровой опрос выявил более чем десятикратный разброс частоты положительной цитологии между центрами с большим объёмом, связанный с различиями в лабораторном методе (Burke, 2026). Если один и тот же смыв может быть положительным в одном учреждении и отрицательным в другом, команде нужно знать местный метод и обсуждать сомнительные результаты с патологией.

• Осмотреть все квадранты брюшины, включая таз и диафрагму.
• Вскрыть сальниковую сумку, если опухоль расположена на задней стенке.
• Брать биопсию любого подозрительного поражения, даже небольшого.
• Забрать смыв до манипуляций с опухолью.
• Отправить материал с чётким запросом на онкоцитологию.
• Зафиксировать находку в стандартизированной формулировке для совещания команды.

Что даёт каждое исследование

Таблица обобщает роль каждого этапа и его главное ограничение. Цифры взяты из исследований с разным дизайном, и их не следует сравнивать напрямую между строками.

Этап	Вопрос, на который отвечает	Основное ограничение	Источник
Эндоскопия с биопсией	Диагноз, локализация, макроскопический тип, биомаркеры	Малой биопсии может не хватить для биомаркеров	Shitara 2024
Компьютерная томография грудной клетки, брюшной полости и таза	Метастазы в печень, лёгкие, отдалённые лимфоузлы	Чувствительность 30 процентов для брюшины при локальной болезни	Ofluoğlu 2024
Эндосонография	Глубина (T) и лимфоузлы (N)	Зависит от оператора; точность 60 процентов при T2	de Nucci 2023
ПЭТ с ФДГ	Отдалённые метастазы в отдельных случаях	Не рутина; низкодифференцированные опухоли накапливают мало	Shitara 2024
Лапароскопия с промыванием	Перитонеальные импланты и цитология	Инвазивная процедура; разброс результатов цитологии между лабораториями	Burke 2026
Патология удалённого материала	Окончательная патологическая стадия	Меньше исследованных лимфоузлов снижают уверенность в N	Zhao 2023

После операции: патологическая стадия и план

Стадирование не заканчивается в операционной. Патологическая категория N зависит от числа лимфоузлов, которые удаляет хирург и исследует патолог. Когда исследовано мало лимфоузлов, пациент с поражением лимфоузлов может быть отнесён к более низкой стадии, и это лишает его показания к адъювантному лечению. Это явление называют миграцией стадии.

Сколько лимфоузлов достаточно

Рекомендации NCCN советуют исследовать не менее 16 лимфоузлов, чтобы снизить миграцию стадии. Китайское исследование с 12 670 гастрэктомиями выявило U-образную связь между числом исследованных лимфоузлов и смертностью с оптимальным порогом 24 лимфоузла и лучшей выживаемостью в группе с 24 и более (Zhao и соавторы, 2023). То же исследование показало, что среднее число исследованных лимфоузлов выросло примерно с 18 до примерно 34 между 1999 и 2019 годами, тогда как число позитивных лимфоузлов оставалось стабильным.

Что команда проверяет в удалённом материале

Прежде чем решать лечение после операции, команда проверяет число исследованных лимфоузлов, состояние краёв резекции и, если было предшествующее лечение, степень ответа опухоли. Заключение с малым числом лимфоузлов не повод повторять операцию, но повод читать категорию N с осторожностью и обсудить случай.

Когда стадирование меняет лечение

Результат стадирования разделяет очень разные пути. Японские рекомендации определяют, когда ранний рак желудка можно лечить только эндоскопической резекцией, и остаётся вопрос, применимы ли эти критерии за пределами Восточной Азии. В четырёх центрах Австралии среди 558 пациентов, оперированных без предшествующей химиотерапии, 64 поражения соответствовали абсолютным японским критериям 2021 года для эндоскопической резекции, и в 5 из них при гастрэктомии были позитивные лимфоузлы. А 55 поражений, классифицированных как eCura A или B, не имели ни одного позитивного лимфоузла (Young и соавторы, 2025). Авторы заключают, что эту систему эндоскопического излечения можно безопасно применять в данной западной популяции.

Местно-распространённая болезнь. В западных странах периоперационная химиотерапия по схеме FLOT (фторурацил, лейковорин, оксалиплатин и доцетаксел) является стандартом для местно-распространённой аденокарциномы желудка на основании исследований FLOT4 и ESOPEC, тогда как в Восточной Азии наиболее распространённым стандартом остаётся операция с последующей адъювантной химиотерапией (Okemoto и соавторы, 2026). Тот же обзор описывает исследование MATTERHORN, показавшее выигрыш в выживаемости без событий и в общей выживаемости при добавлении дурвалумаба к периоперационной схеме FLOT. Для этой пациентки полное стадирование определило бы, была ли она кандидатом на этот путь.

Перитонеальная болезнь. Если бы лапароскопия показала импланты или позитивную цитологию, план был бы системным лечением под руководством биомаркеров, без гастрэктомии на первом этапе. Стратегии вроде внутрибрюшинной химиотерапии и конверсионной хирургии существуют, но изучаются в отдельных центрах, и обзор Burke предупреждает, что разброс в цитологии может привести к ошибочному отбору на такое лечение (Burke, 2026).

• Ранняя болезнь, ограниченная слизистой: оценить эндоскопическое лечение.
• Локализованная болезнь за пределами подслизистого слоя: операция, с системным лечением до неё или без него.
• Местно-распространённая болезнь: периоперационное лечение согласно местной рекомендации.
• Изолированная позитивная цитология: обсудить в команде, поскольку стадия уже IV.
• Перитонеальные импланты: системное лечение под руководством биомаркеров.

Ошибки рассуждения и роль команды

Ошибки стадирования редко возникают из-за недостатка знаний. Они возникают из-за мыслительных сокращений — тех же, что встречаются и в других областях медицины. Знание этих сокращений помогает распознавать их в собственной практике.

Преждевременное закрытие

Заключение томографии без метастазов создаёт ощущение, что стадирование завершено. Это и есть преждевременное закрытие: принять первое достаточное объяснение и перестать искать. Пост о диагностической паузе показывает, как создать фиксированный момент, чтобы спросить, чего ещё не хватает, прежде чем решать.

Избыточная уверенность в исследовании

У каждого исследования есть чувствительность и специфичность, и отрицательный результат малочувствительного исследования мало меняет вероятность. Принимать заключение за абсолютную истину — распространённое искажение. Пост о том, как выбирать исследования и тактику, обсуждает, как ценность исследования зависит от вопроса, на который оно отвечает.

Спешка и давление графика

Пациенты с раком хотят начать лечение поскорее, и команды тоже. Спешка приводит к назначению операции до завершения стадирования. Лапароскопия, занимающая несколько дней, может избавить от лапаротомии без пользы и недель восстановления перед правильным лечением.

Роль мультидисциплинарной команды

Мультидисциплинарное совещание объединяет хирургию, клиническую онкологию, радиологию, патологию, гастроэнтерологию, нутрициологию и сестринское дело, чтобы определить план до первого лечения. На нём стадирование проверяется этап за этапом, и вопрос "чего не хватает для решения?" задаётся вслух. Пост о межпрофессиональном клиническом мышлении показывает, почему командные решения уменьшают индивидуальные ошибки.

Направление в референсный центр

Гастрэктомия с адекватной лимфаденэктомией, стандартизированная лапароскопия для стадирования и специализированное чтение цитологии зависят от опыта. Когда в учреждении нет такого объёма, раннее направление в референсный центр является частью стадирования. Задержка с направлением тоже стоит дорого, поэтому направление должно оформляться вместе с заявкой на исследования, а не после них.

К совещанию команда должна иметь на руках заключение эндоскопии с макроскопическим типом и локализацией, результат биопсии и биомаркеров, томографию грудной клетки, брюшной полости и таза, эндоскопическое УЗИ, когда оно показано, лапароскопию с лаважом или обоснование её невыполнения, а также нутритивный статус, функцию органов и предпочтения пациентки.

Как NEXO помогает тренировать это мышление

В NEXO случай дня вымышленный, с реальной клинической картиной и до шести последовательных подсказок, и вы предлагаете диагноз, ища код в МКБ-10. Стадирование рака желудка — хорошее упражнение, потому что каждое исследование добавляет подсказку, и ни одно из них не закрывает случай само по себе. Пост о дифференциальной диагностике по подсказкам показывает, как взвешивать каждую находку, а пост о диагностической неопределённости помогает решить, когда сомнение ещё остаётся.

Три упражнения со случаями

Измените опухоль. Скажите, что изменится, если бы поражение было небольшой поверхностной язвой 1,5 см, а эндоскопическое УЗИ указывало на инвазию только слизистой.

Измените результат. Скажите, что изменится, если бы лапароскопия не показала имплантов, но цитология оказалась положительной.

Измените препарат. Скажите, как вы прочитали бы заключение гастрэктомии с N0 и всего девятью исследованными лимфоузлами.

Ограничения использования игры описаны на странице экономики NEXO. Если вы исследуете преподавание клинического мышления, страница для исследователей объясняет, как связаться. Специалисты, которые пишут или рецензируют случаи, найдут информацию в разделе кураторства и у создателей, а учреждения могут узнать о предложении на странице для партнёрств.

Частые вопросы

Исключает ли нормальная томография поражение брюшины?

Нет. Томография плохо видит мелкие импланты, и в одной когорте чувствительность к перитонеальному поражению при локализованной болезни составила 30 процентов (Ofluoğlu и соавторы, 2024). Поэтому руководства рекомендуют лапароскопию кандидатам на периоперационное лечение.

Нужна ли лапароскопия для стадирования каждому пациенту с раком желудка?

Нет. Адаптированное пан-азиатское руководство ESMO рекомендует её кандидатам на периоперационную химиотерапию и предлагает рассматривать у отдельных пациентов, идущих сразу на операцию (Shitara и соавторы, 2024). Ранние опухоли редко в ней нуждаются.

Что означает положительная перитонеальная цитология?

Это означает наличие свободных опухолевых клеток в смыве из брюшной полости. По стадированию это уже метастатическое заболевание, даже без видимых имплантатов, и план следует обсудить в команде.

Заменяет ли ПЭТ лапароскопию?

Нет. ПЭТ с ФДГ не рекомендуется рутинно и имеет низкую чувствительность к перитонеальному поражению (Shitara и соавторы, 2024; Ofluoğlu и соавторы, 2024).

Почему важно число лимфоузлов в препарате?

Потому что мало исследованных лимфоузлов может скрыть поражение узлов и занизить стадию. Обычная рекомендация — исследовать не менее 16, а крупное китайское исследование предложило 24 как оптимальный порог (Zhao и соавторы, 2023).

Итоговый чек-лист

• Я взял достаточно биопсий и запросил биомаркеры при диагностике.
• Я зафиксировал макроскопический тип и локализацию опухоли.
• Я назначил КТ с контрастом грудной клетки, брюшной полости и таза.
• Я рассмотрел эндосонографию для определения T и N.
• При местно-распространённых опухолях я направил на лапароскопию со смывом.
• Я представил случай на мультидисциплинарной встрече до первого лечения.
• Я проверил число лимфоузлов и края в препарате.
• Я направил рано, когда у учреждения не было объёма для этого случая.

Хотите потренировать рассуждение с постепенными подсказками? Сыграйте в случай дня.

Литература

1. Aoyama T, Cho H, Suematsu H, et al. Prognostic and Predictive Factors for Patients With Gastric Cancer who Are Positive for Peritoneal Lavage Cytology and Negative for Other Distant Metastasis. In Vivo. 2026. PMID 41760300.
2. Ayoub F, Chapman CG, Chen H, et al. Endoscopic Ultrasound Predicts Risk of Occult Intra-Abdominal Metastases in Localized Gastric Cancer: A Validation Study. Gastroenterology Res. 2023. PMID 36895700.
3. Burke E. Gastric Cancer Peritoneal Staging: Progress and Persistent Challenges. J Gastrointest Cancer. 2026. PMID 41634500.
4. de Nucci G, Gabbani T, Impellizzeri G, et al. Linear EUS Accuracy in Preoperative Staging of Gastric Cancer: A Retrospective Multicenter Study. Diagnostics (Basel). 2023. PMID 37296694.
5. Ma D, Zhang Y, Shao X, et al. PET/CT for Predicting Occult Lymph Node Metastasis in Gastric Cancer. Curr Oncol. 2022. PMID 36135082.
6. Ofluoğlu CB, Aydın IC, Mülküt F, et al. Diagnostic Efficacy of Staging Laparoscopy Compared to CT and PET-CT in Gastric Cancer: A Retrospective Cohort Analysis. Medicina (Kaunas). 2024. PMID 39768958.
7. Okemoto D, Nakayama I, Shitara K. Bridging paradigms and shaping the future of resectable gastric cancer: a narrative review of the post-MATTERHORN era. Gastroenterol Rep (Oxf). 2026. PMID 41809424.
8. Shitara K, Fleitas T, Kawakami H, et al. Pan-Asian adapted ESMO Clinical Practice Guidelines for the diagnosis, treatment and follow-up of patients with gastric cancer. ESMO Open. 2024. PMID 38458658.
9. Young E, Edwards L, Maurya A, et al. Lymph node metastases in early gastric cancer: Japanese Gastric Cancer Treatment Guidelines can be used for endoscopic resection in the West. Endosc Int Open. 2025. PMID 41403391.
10. Zhao L, Zhang F, Jiao F, et al. The minimum number of examined lymph nodes was 24 for optimal survival of pathological T2-4 gastric cancer: a multi-center, hospital-based study covering 20 years of data. BMC Cancer. 2023. PMID 37735628.