Le rapport Flexner et l'histoire de l'éducation médicale

Vous entrez le premier jour de cours et vous recevez un programme connu : deux ans de cycle de base avec anatomie, physiologie, biochimie et histologie, puis le cycle clinique, puis l'internat à l'hôpital. Cela semble l'ordre naturel des choses, comme si la médecine avait toujours été enseignée ainsi. Ce n'est pas le cas. Une bonne partie de cette architecture est née d'un rapport publié en 1910 par Abraham Flexner, après avoir visité des écoles de médecine aux États-Unis et au Canada avec un carnet de notes et une question simple : qu'enseigne réellement cette école ?

Ce guide raconte l'histoire du rapport Flexner, ce qu'il a trouvé, ce qu'il a proposé, ce qui a changé dans les décennies suivantes et le coût que ce changement a exigé. Il montre aussi comment le modèle s'est répandu dans le monde, quelles critiques il reçoit aujourd'hui et pourquoi comprendre cette histoire aide vous, étudiant ou enseignant, à voir le curriculum comme un choix, et non comme une loi de la nature.

Points principaux

• Abraham Flexner a visité 155 écoles de médecine aux États-Unis et au Canada entre décembre 1908 et avril 1910 (Barzansky, 2010).
• Dans la décennie qui a suivi le rapport, le nombre d'écoles est passé de 133 à 85, avec des exigences d'entrée plus élevées et des cursus plus longs (Barzansky, 2010).
• Le modèle a placé la science de laboratoire au centre de la formation médicale, et sa structure a relativement peu changé depuis (Irby et al., 2010).
• La réforme a fermé la majorité des écoles qui formaient des médecins noirs, avec des effets qui se font encore sentir aujourd'hui (Campbell et al., 2020).
• Dans de nombreux pays, comme au Brésil, le cursus de six ans suit l'influence du rapport, mais le débat actuel réclame une formation centrée sur l'étudiant et sur la communauté (Antunes dos Santos e Nunes, 2019).
• Un siècle plus tard, la fondation qui a financé le rapport a elle-même demandé une nouvelle réforme, avec intégration et formation de l'identité professionnelle.

Sommaire

• La médecine avant 1910
• Flexner et la Fondation Carnegie
• Ce que le rapport a proposé
• Ce qui a changé dans les décennies suivantes
• Le coût que le rapport n'a pas mesuré
• Flexner dans le monde
• Ce que cette histoire vous apprend
• Science et cas clinique dans NEXO
• Questions fréquentes
• Checklist pour lire votre curriculum avec un regard historique

La médecine avant 1910

À la fin du XIXe siècle, ouvrir une école de médecine en Amérique du Nord était relativement facile. Beaucoup d'écoles étaient des entreprises privées, entretenues par les frais de scolarité et par les professeurs eux-mêmes, qui étaient des médecins de la ville donnant cours en fin de journée. Plusieurs n'exigeaient pas de lycée complet pour l'inscription. Le cursus pouvait se faire en quelques mois de cours magistraux, répétés l'année suivante, sans laboratoire, sans hôpital propre et sans contact régulier avec des patients. Le diplôme donnait accès à l'exercice professionnel dans la plupart des États.

Le problème était déjà connu avant Flexner. Dans les vingt ans qui ont précédé le rapport, le Conseil de santé de l'État de l'Illinois, l'Association médicale américaine et l'Association des écoles de médecine américaines ont mené des évaluations avec des critères définis et ont identifié beaucoup des défauts (Barzansky, 2010). Le nombre d'écoles diminuait déjà, de 160 en 1905 à 133 en 1910, selon la même analyse. Flexner n'a pas inventé la critique. Il l'a systématisée, a nommé les écoles et l'a rendue impossible à ignorer.

Le modèle allemand et la science au centre

La référence pour ceux qui voulaient réformer était l'université allemande, où la médecine s'appuyait sur des laboratoires de physiologie, de pathologie et de chimie, avec des professeurs consacrés à la recherche. Beaucoup de médecins et d'éducateurs américains avaient étudié en Europe et étaient revenus enthousiasmés par ce système (Duffy, 2011). Cette influence européenne aide à comprendre pourquoi la science de laboratoire est devenue, après le rapport, la marque de la formation d'un médecin moderne.

Flexner et la Fondation Carnegie

Le rapport a été commandé par la Fondation Carnegie pour l'avancement de l'enseignement (Irby et al., 2010). Une relecture du point de vue de la santé publique montre que Flexner défendait déjà des principes comme former des médecins en quantité et en qualité adaptées aux besoins de la population et reconnaître que le médecin a des obligations sociales de prévenir les maladies et de promouvoir la santé (Maeshiro et al., 2010).

Une lecture récente du rapport soutient que Flexner n'avait pas seulement une vision technique de la science. Il s'appuyait sur la philosophie pragmatiste de John Dewey et voyait le médecin comme un enquêteur qui applique la méthode expérimentale à chaque patient, avec une identité sociale et éthique qui allait au-delà du laboratoire (Heinbokel, 2024). Cette lecture aide à comprendre pourquoi le rapport parle autant de méthode et pas seulement de contenu.

Comment il a mené l'évaluation

Flexner a visité 155 écoles aux États-Unis et au Canada entre décembre 1908 et avril 1910 (Barzansky, 2010). À la lecture du rapport, cinq points reviennent dans l'évaluation de chaque école :

• Exigence d'entrée : quelle formation préalable l'école exigeait des élèves.
• Corps enseignant : combien de professeurs, avec quel engagement et quelle formation.
• Ressources financières : d'où venait l'argent et si l'école dépendait uniquement des frais de scolarité.
• Laboratoires : s'ils existaient, s'ils étaient utilisés et comment ils étaient équipés.
• Accès à l'hôpital : si les élèves avaient un contact avec des patients sous supervision.

Le rapport apportait un modèle conceptuel de ce que devait être l'éducation médicale moderne et des descriptions de chaque école, explicites tant dans l'éloge que dans la censure (Barzansky, 2010). La franchise avec laquelle il nommait les mauvaises écoles faisait partie de la force du texte.

Ce que le rapport a proposé

Le texte, publié comme Bulletin numéro quatre de la Fondation Carnegie, a été réimprimé des décennies plus tard pour sa valeur historique (Flexner, 1910, réimpression de 2002). Les propositions centrales peuvent se résumer en quelques idées, qui façonnent encore la plupart des cursus :

Proposition de Flexner	Comment c'était avant	Ce qui est resté aujourd'hui
Exiger une formation scientifique préalable pour entrer	Beaucoup d'écoles acceptaient des élèves sans baccalauréat complet	Concours d'entrée ou diplôme préalable, selon le pays
Cursus de quatre ans, dont deux de sciences fondamentales	Quelques mois de cours répétés	Cycle de base suivi d'un cycle clinique
Laboratoires et professeurs dédiés	Les professeurs étaient des médecins de la ville à temps partiel	Départements de sciences fondamentales et recherche
Enseignement clinique dans un hôpital lié à l'école	Peu ou pas de contact avec les patients	Hôpital universitaire et internat
École liée à une université	Écoles isolées et à but lucratif	Facultés de médecine au sein d'universités
Moins d'écoles et de meilleures	Beaucoup de petites écoles et des inégalités	Accréditation et normes minimales

La phrase qui résume l'esprit du rapport, citée dans plusieurs analyses, est que le pays avait besoin de moins de médecins et de meilleurs (Steinecke et Terrell, 2010). L'idée semblait une question technique de qualité, mais elle a eu des conséquences sociales qui ne sont devenues claires qu'avec le temps.

Ce qui a changé dans les décennies suivantes

L'effet a été rapide. Dans la décennie qui a suivi le rapport, le nombre d'écoles est passé de 133 à 85, et celles qui sont restées avaient des exigences d'entrée plus élevées, des cursus plus longs et plus de ressources (Barzansky, 2010). La fermeture a été scellée par les conseils de licence des États, qui ont cessé de reconnaître les diplômes des écoles les plus faibles. Des fondations privées ont commencé à financer les écoles qui adoptaient la nouvelle norme.

En une décennie, une éducation médicale scientifique et rigoureuse était établie, et ses structures et processus ont relativement peu changé depuis, selon les auteurs du rapport Carnegie de 2010 (Irby et al., 2010). Le succès a été grand : la médecine américaine est devenue une référence en recherche au cours du XXe siècle, et le modèle s'est répandu dans le monde.

Le déséquilibre entre science et soin

Avec le gain est venu un déséquilibre. L'accent mis sur la science de laboratoire comme identité du médecin moderne a créé, selon une analyse du centenaire, un déséquilibre entre l'art et la science de la médecine, et une correction est en cours pour réaligner l'engagement professionnel avec la formation (Duffy, 2011). La séparation rigide entre fondamental et clinique fait partie de cet héritage. L'étudiant mémorise des voies métaboliques deux ans avant de voir un patient, puis doit refaire le lien entre mécanisme et symptôme, thème du post sur relier le mécanisme et le symptôme du cycle de base à la clinique.

L'hôpital universitaire et la naissance de l'internat

L'un des héritages les plus visibles du rapport est l'hôpital universitaire. Avant 1910, beaucoup d'écoles n'avaient pas d'accès régulier à des salles d'hospitalisation, et l'élève pouvait obtenir son diplôme sans avoir examiné un patient sous supervision. Flexner a défendu que l'école contrôle un hôpital, ou ait avec lui un lien formel, pour que l'enseignement clinique fasse partie du cursus et non d'une faveur de médecins de la ville. De là viennent l'enseignement au chevet du patient organisé, les visites avec un précepteur et, plus tard, l'internat comme étape finale de la formation.

Ce modèle a une forte logique pédagogique : apprendre à soigner exige de voir beaucoup de patients, avec supervision et avec du temps pour discuter le raisonnement. Mais il a aussi concentré l'enseignement dans l'hôpital tertiaire, où apparaissent les tableaux les plus graves et les plus rares. L'étudiant apprend beaucoup sur la maladie avancée et peu sur les soins primaires, sur le domicile du patient et sur ce qui amène quelqu'un à tomber malade. Une bonne partie des réformes récentes cherche justement à rendre une partie de l'enseignement à la communauté, sans perdre la rigueur que l'hôpital a apportée.

Le coût que le rapport n'a pas mesuré

La partie de l'histoire longtemps oubliée est celle de ceux qui ont perdu avec la réforme. La mise en œuvre du rapport, seulement 48 ans après la Proclamation d'émancipation, a entravé les opportunités des Afro-Américains en médecine et restreint la formation de médecins capables de soigner une population de plus en plus diverse (Steinecke et Terrell, 2010). Parmi les écoles créées pour former des médecins noirs aux XIXe et XXe siècles, la plupart ont fermé, et pendant une génération il ne sont restés que la Howard University College of Medicine et le Meharry Medical College (Harley, 2006).

L'argent a aussi joué un rôle. Entre 1902 et 1919, pour chaque dollar que le General Education Board, de Rockefeller, a donné à des écoles de médecine pour noirs, il a donné 123 dollars à des écoles pour blancs (Morsy, 2023). Sans ressources pour respecter les nouvelles normes, les écoles ont fermé. Une étude a estimé que, si les écoles historiquement noires fermées pendant la période étaient restées ouvertes, le nombre de médecins afro-américains diplômés aurait pu être supérieur de 355 rien qu'en 2019, soit une augmentation de 29% (Campbell et al., 2020).

Genre, région et classe

Une analyse publiée dans une revue de droit et de médecine décrit la standardisation comme construite sur des hiérarchies de région, de genre et de race (Bailey, 2017). Exiger plus d'années d'études et une formation préalable, sans bourses, a aussi fermé la porte à ceux qui ne pouvaient pas payer. Ces critiques n'annulent pas le gain en qualité, mais rappellent qu'une norme technique a toujours des effets sociaux. Aujourd'hui, écoles et institutions discutent de la manière de répondre à cet héritage, et les diplômés des écoles historiquement noires continuent de former une part disproportionnée des médecins noirs américains (Laws, 2021).

Lire le rapport avec les yeux d'aujourd'hui

Il vaut la peine de lire au moins des extraits du rapport original, disponible en réimpression (Flexner, 1910, réimpression de 2002). La lecture montre deux choses à la fois. La première est la clarté du diagnostic : Flexner décrit des écoles sans laboratoire, sans bibliothèque et sans patients avec une précision qui sert encore de liste de vérification pour tout cursus. La seconde est le regard de l'époque : le texte traite la formation des médecins noirs et des femmes avec des présupposés que nous reconnaissons aujourd'hui comme discriminatoires.

Lire les deux couches ensemble est un bon exercice de lecture critique, le même que l'on demande devant un article scientifique, comme le montre le post sur la lecture critique d'articles. Un document peut être juste dans la méthode et faux dans les conséquences, et la reconnaissance d'un côté n'efface pas l'autre. Pour qui étudie l'éducation médicale, c'est peut-être la leçon la plus durable du centenaire : toute réforme doit demander, dès le début, qui elle va laisser de côté.

Flexner dans le monde

Le modèle s'est répandu au-delà de l'Amérique du Nord. En Corée, par exemple, le rapport a façonné le cursus, le système d'accréditation et l'accent mis sur l'excellence académique, et aujourd'hui le pays débat pour savoir s'il doit donner la priorité aux médecins pour les soins ou continuer à privilégier l'académique (Yoon et Myung, 2024). En Asie du Sud, des auteurs ont souligné combien les recommandations de 1910 restent pertinentes face à des écoles à l'accréditation fragile et à la faible exposition clinique (Amin et al., 2010).

Au Brésil, comme dans la plupart des pays européens et sous l'influence du rapport, le cursus de médecine dure six ans (Antunes dos Santos et Nunes, 2019). La même analyse montre que la recherche en éducation médicale défend le passage d'un enseignement centré sur l'enseignant et sur l'hôpital à un enseignement centré sur l'étudiant et sur la communauté, et alerte sur le risque d'ouvrir de nombreuses écoles sans le temps de préparer les enseignants et la structure pédagogique. Cette alerte rappelle le scénario que Flexner a trouvé en 1910, et d'autres auteurs ont évoqué, lors du centenaire, des signes de retour à des conditions antérieures au rapport avec la croissance d'écoles petites et à but lucratif (Karle, 2010).

Ce que l'étudiant peut en retenir

Pour vous qui étudiez dans un cursus de six ans, l'histoire aide à interpréter ce qui est en jeu dans les changements de cursus que vous vivez peut-être. Quand la faculté remplace les cours par des groupes tutoriels, avance le contact avec les soins primaires ou regroupe les disciplines en modules, elle touche exactement à l'architecture que Flexner a dessinée. Tout changement n'est pas meilleur, et toute tradition n'est pas mauvaise. La question utile est de savoir si le changement préserve ce que le rapport a apporté de bon, la base scientifique et la pratique supervisée, et corrige ce qu'il a laissé de côté, la communauté, l'intégration et l'accès.

Les réformes du XXIe siècle

En 2010, cent ans plus tard, la Fondation Carnegie a publié un nouveau rapport, Educating Physicians. Les auteurs ont proposé de standardiser les résultats d'apprentissage et d'individualiser le processus, de promouvoir plusieurs formes d'intégration, d'incorporer des habitudes d'investigation et d'amélioration et de se concentrer sur la formation progressive de l'identité professionnelle (Irby et al., 2010). La même année, une commission internationale publiée dans le Lancet a défendu des réformes pour former des professionnels de santé tournés vers les systèmes de santé et les besoins de la population (Frenk et al., 2010).

La santé publique est une autre lacune pointée lors du centenaire. Un groupe d'auteurs a revisité le rapport sous cet angle et a défendu que les compétences quantitatives et la connaissance du contexte nécessaires pour affronter les problèmes de santé de la population, comme les maladies chroniques évitables, l'équité dans l'accès et la réponse aux catastrophes, soient incluses tout au long de la formation médicale (Maeshiro et al., 2010). C'est une façon de dire que le médecin chercheur de Flexner doit regarder non seulement le patient devant lui, mais aussi la communauté d'où ce patient vient, et que cela s'apprend mieux quand cela apparaît tôt et souvent dans le cursus, et non dans une discipline isolée en fin de cursus.

L'éducation fondée sur les compétences est l'une des voies de cette réforme. Une revue sur ses origines a conclu qu'elle aide à définir les connaissances et les compétences et à planifier les évaluations, mais qu'elle a été adoptée par consensus face à une preuve empirique faible et que son application aux aspects les plus complexes de la performance clinique n'est pas claire (Morcke et al., 2013). Les activités professionnelles confiables sont une tentative de porter la compétence dans le travail du quotidien.

Ce que cette histoire vous enseigne

Comprendre le rapport Flexner change la façon de regarder son propre cursus. La grille que vous recevez est un choix historique, fait pour résoudre les problèmes de 1910, avec des gains et des coûts. Quelques conséquences pratiques :

• Le cycle de base n'est pas un péage : il a été pensé pour donner une base scientifique au raisonnement, et il vaut la peine d'étudier en reliant déjà la matière à des situations cliniques.
• La séparation entre base et clinique est artificielle : vous pouvez et devez construire le pont vous-même, avec des cas et des questions cliniques dès le début.
• La science n'est pas le seul pilier : la communication, l'éthique et le travail en équipe sont aussi des compétences, comme le montre le post sur le curriculum caché.
• Les standards ont des effets sociaux : quand on discute d'accréditation, de quotas ou d'ouverture d'écoles, demandez qui gagne et qui reste à l'écart.
• Évaluer un enseignement exige une méthode : qui veut changer un programme doit mesurer l'effet, comme le discute l'article sur le modèle de Kirkpatrick.

Pour celles et ceux qui enseignent

Si vous êtes tuteur ou enseignant, la leçon est similaire. Le modèle du cours magistral suivi d'une pratique tardive vient d'une époque où le savoir était rare et où le laboratoire était une nouveauté. Aujourd'hui, des méthodes comme l'apprentissage fondé sur des cas cliniques et l'apprentissage actif tentent de retrouver ce que Flexner considérait comme essentiel : l'étudiant qui pense comme un investigateur face au patient, et non qui se contente d'accumuler des connaissances.

Une suggestion concrète pour le prochain cours : commencez par le patient, et non par le chapitre. Présentez un tableau clinique court, demandez des hypothèses à la classe et seulement ensuite apportez la physiologie ou la pharmacologie qui expliquent ce qui a été observé. Ce petit renversement inverse l'ordre hérité de 1910 sans renoncer à la science, et il a souvent le mérite de rendre clair pour l'étudiant pourquoi cette matière compte. Ensuite, demandez à chacun de dire ce qu'il changerait à l'hypothèse initiale avec ce qu'il vient d'apprendre. C'est le cycle d'investigation que défendait le rapport, réalisé en vingt minutes.

Science et cas clinique dans NEXO

L'idée de Flexner qui a le mieux vieilli est celle du médecin qui raisonne comme un investigateur : il formule des hypothèses, cherche des données, révise l'hypothèse. NEXO travaille exactement ce mouvement. Dans le cas du jour, vous recevez jusqu'à six indices, un à la fois, et à chaque indice vous décidez si vous connaissez déjà le diagnostic ou s'il vous faut plus d'informations. La proximité dans la CIM-10 montre à quelle distance chaque Sans hypothèse est resté de la réponse.

Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, et cela permet de faire ce que le cycle de base fait rarement : utiliser le mécanisme pour expliquer le tableau dès la première année. Le guide sur ce qu'est NEXO explique toute la partie, et le blog de NEXO réunit d'autres textes sur l'enseignement médical.

Si vous coordonnez une faculté, une ligue ou un internat et souhaitez utiliser des cas en cours, découvrez NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher. Les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et celles et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Qu'a été le rapport Flexner ?

C'était un rapport publié en 1910 par la Fondation Carnegie, écrit par Abraham Flexner après avoir visité 155 écoles de médecine aux États-Unis et au Canada (Barzansky, 2010). Il proposait un modèle de formation fondé sur la science, le laboratoire et l'hôpital.

Qui a commandé le rapport ?

La Fondation Carnegie pour l'avancement de l'enseignement, qui a publié cent ans plus tard un nouveau rapport demandant une autre réforme (Irby et al., 2010).

Quelles ont été les principales conséquences ?

Le nombre d'écoles est passé de 133 à 85 dans la décennie suivante, et les écoles restantes ont dû appliquer des exigences plus élevées, des cursus plus longs et davantage de ressources (Barzansky, 2010).

Pourquoi le rapport est-il critiqué aujourd'hui ?

Parce que la réforme a fermé la majorité des écoles qui formaient des médecins noirs et a renforcé des inégalités qui persistent (Steinecke et Terrell, 2010). On critique aussi le déséquilibre entre science et soin (Duffy, 2011).

Le cursus de médecine d'aujourd'hui suit-il encore le modèle Flexner ?

En partie. Le cursus de six ans reflète cette influence, et le débat actuel défend un enseignement davantage centré sur l'étudiant et sur la communauté (Antunes dos Santos et Nunes, 2019).

Qu'est venu après Flexner ?

En 2010, un nouveau rapport Carnegie a proposé l'intégration, l'individualisation, les habitudes d'investigation et la formation de l'identité professionnelle (Irby et al., 2010).

Checklist pour lire votre cursus avec un regard historique

• Où est la science : quelles disciplines soutiennent le raisonnement et quand elles apparaissent.
• Où est le patient : en quelle année commence le contact réel et supervisé.
• Où est l'intégration : s'il existe des modules qui réunissent le fondamental et le clinique.
• Où est la communauté : s'il existe un enseignement hors de l'hôpital.
• Qui reste à l'écart : quelles barrières d'accès le cursus crée ou réduit.

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Références

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