EPAs : activités professionnelles confiables en médecine

Lundi, sept heures du matin, premier jour de l'interne dans le service. Le précepteur remet la liste des patients et dit : "aujourd'hui tu recueilles l'histoire du lit douze et tu me la présentes avant la visite". Le mercredi, la phrase change : "fais évoluer les trois patients de la chambre et appelle-moi si quelque chose sort de l'attendu". Le vendredi, nouveau changement : "passe la garde du lit douze à l'équipe de nuit, moi je ne fais qu'écouter". Personne n'a écrit de formulaire, personne n'a mis de note, mais une décision importante a été prise trois fois dans la même semaine. Chaque jour, quelqu'un a décidé quelle part de cette tâche pouvait être confiée à l'étudiant.

Cette décision, qui a toujours existé de façon silencieuse, a gagné un nom et une structure au cours des deux dernières décennies : les activités professionnelles confiables, connues sous la sigle anglaise EPAs (entrustable professional activities). Ce guide explique ce qu'elles sont, d'où elles viennent, comment fonctionnent les niveaux de supervision, ce qui pèse dans la décision de faire confiance, ce que le grand pilote américain a montré, ce que les recherches les plus récentes ajoutent et, surtout, comment vous, étudiant ou interne, pouvez utiliser la logique des EPAs pour apprendre davantage et plus vite en stage.

Points principaux

• Une EPA est une unité de travail clinique réelle, observable et complète, qui peut être confiée à un apprenant lorsqu'il démontre la compétence nécessaire.
• L'évaluation cesse d'être seulement "combien vous savez" et devient "combien de supervision vous avez besoin pour faire cela en sécurité".
• Les niveaux vont de la simple observation à la supervision d'un collègue plus jeune, en passant par la supervision directe et indirecte.
• La confiance dépend de la compétence, mais aussi de l'honnêteté, de la reconnaissance de ses propres limites et du fait de demander de l'aide au bon moment.
• Dans le pilote américain, la décision de faire confiance n'a été possible que lorsqu'il y avait suffisamment d'observations dans l'environnement de travail.
• Le raisonnement diagnostique traverse plusieurs EPAs, et l'entraîner en dehors de la garde accélère la confiance pendant celle-ci.

Sommaire

• Ce que sont les EPAs
• D'où vient l'idée
• Les niveaux de supervision
• Ce qui pèse dans la décision de faire confiance
• Ce que le pilote américain a montré
• Limites et critiques
• Comment l'étudiant peut se préparer
• Comment NEXO aide à entraîner le raisonnement derrière les EPAs
• Questions fréquentes
• Checklist pour gagner la confiance en stage

Ce que sont les EPAs

Une activité professionnelle confiable est une tâche de la pratique clinique qu'un professionnel exécute du début à la fin et qui peut être confiée à une personne en formation lorsqu'il y a la sécurité nécessaire pour cela. Recueillir une histoire et faire un examen physique, établir une liste de diagnostics différentiels, demander et interpréter des examens, prescrire, documenter une consultation, présenter un cas oralement, passer une garde : chacune de ces tâches est une EPA possible. Ce qui les unit, c'est que toutes peuvent être vues par une autre personne, ont un résultat reconnaissable et exigent plusieurs compétences à la fois.

Cette dernière caractéristique est la clé. Des compétences comme la communication, les connaissances médicales, le professionnalisme et le raisonnement clinique sont des qualités d'une personne. Les EPAs sont des descriptions du travail. Une passation de garde bien faite, par exemple, mêle connaissance du patient, priorisation, communication claire et conscience des risques. Évaluer la passation de garde, c'est évaluer plusieurs compétences intégrées, telles qu'elles apparaissent dans la vie réelle.

Une EPA n'est pas une checklist de procédure

Une erreur courante est d'imaginer qu'une EPA est une liste de procédures, comme "poser un accès veineux" ou "suturer". Les procédures peuvent faire partie d'une EPA, mais l'idée est plus large. La question n'est pas de savoir si l'étudiant sait exécuter une technique isolée, mais s'il peut être responsable d'une partie des soins du patient avec un degré de supervision donné. Le guide de l'AMEE sur le sujet insiste sur le fait que l'évaluation dans l'environnement de travail se traduit en décisions de confiance pour des niveaux d'autonomie définis, et non en notes isolées sur des habiletés.

Exemples d'EPAs en formation initiale

L'ensemble le plus connu pour le cursus est celui des treize EPAs essentielles pour l'entrée en résidence, publié par l'association des écoles de médecine américaines en 2014. Il inclut, entre autres, recueillir l'anamnèse et réaliser l'examen physique, hiérarchiser les diagnostics différentiels après une consultation, recommander et interpréter des examens, prescrire, documenter, présenter des cas, formuler des questions cliniques et chercher des preuves, transmettre et recevoir la garde, collaborer en équipe, reconnaître un patient qui nécessite une attention urgente, obtenir le consentement et identifier les défaillances du système qui menacent la sécurité. D'autres pays ont créé leurs propres listes, adaptées à leurs cursus, mais la logique est la même.

Exemple d'EPA	Compétences mobilisées	Comment elle peut être observée
Recueillir l'anamnèse et réaliser l'examen physique	Communication, connaissances, raisonnement clinique	Observation directe d'une consultation
Hiérarchiser les diagnostics différentiels	Raisonnement clinique, connaissances, gestion de l'incertitude	Présentation du cas avec des hypothèses justifiées
Recommander et interpréter des examens	Raisonnement probabiliste, usage rationnel des ressources	Discussion du plan diagnostique
Documenter la consultation	Communication écrite, organisation du raisonnement	Relecture de l'évolution dans le dossier médical
Transmettre et recevoir la garde	Priorisation, communication, sécurité du patient	Observation de la passation entre équipes
Reconnaître le patient grave	Connaissances, jugement, demande d'aide	Simulation et situations réelles accompagnées

D'où vient l'idée

Le concept a été proposé par l'éducateur néerlandais Olle ten Cate en 2005, dans un court article qui tentait de résoudre un problème pratique de l'éducation fondée sur les compétences. Les cursus étaient remplis de longues listes de compétences, difficiles à observer au quotidien, et les tuteurs ne savaient pas bien comment transformer cela en décisions concrètes. La proposition a été d'inverser la question : au lieu d'évaluer des compétences abstraites, évaluer des activités professionnelles qui peuvent être confiées à une personne en formation.

La pyramide de Miller et le niveau du "fait"

L'éducation médicale utilise depuis des décennies la pyramide de Miller, qui sépare quatre niveaux d'évaluation : sait, sait comment, montre comment et fait. Les épreuves écrites évaluent bien les deux premiers, et la simulation évalue le troisième. Le sommet, ce que l'apprenant fait réellement au travail, a toujours été le plus difficile à mesurer. Ten Cate et ses collègues ont proposé d'étendre la pyramide avec la décision de confiance, en soutenant que la question finale de la formation est de savoir si cette personne peut être responsable d'une activité à des niveaux définis de supervision, comme une supervision directe, indirecte ou aucune.

De la résidence au cursus

Les EPAs ont été pensées pour le troisième cycle, mais elles sont vite arrivées au cursus. La transition de la fin des études vers la résidence est un moment de risque connu : le jeune diplômé assume des tâches qu'il n'a souvent jamais exécutées seul. Définir quelles activités l'étudiant doit pouvoir réaliser avec une supervision indirecte le premier jour de résidence a été la façon trouvée pour rendre cette transition plus sûre et plus transparente.

Les niveaux de supervision

Le cœur des EPAs est une échelle de supervision. Elle décrit combien de présence du superviseur l'apprenant nécessite pour exécuter l'activité en sécurité. Il existe des variations entre programmes, mais la structure la plus utilisée comporte cinq niveaux.

1. Peut observer, sans exécuter l'activité.
2. Peut exécuter avec une supervision directe, le superviseur étant présent dans la salle.
3. Peut exécuter avec une supervision indirecte, le superviseur étant disponible et relisant ensuite.
4. Peut exécuter sans supervision, comme un professionnel autonome.
5. Peut superviser une autre personne plus junior dans la même activité.

Cette échelle change la conversation entre tuteur et étudiant. Au lieu de "tu as bien fait" ou "tu dois étudier davantage", la question devient concrète : demain, pour cette tâche, dois-je être dans la salle ou puis-je seulement relire ensuite ? La réponse oriente ce que l'étudiant doit travailler et rend le progrès visible.

Confiance ponctuelle et confiance formelle

Les chercheurs distinguent deux types de décision. La confiance ponctuelle (ad hoc) intervient tous les jours, lorsque le superviseur décide, pendant cette garde, de laisser l'interne conduire une consultation. La confiance formelle (sommative) est une décision consignée, prise par un groupe à partir de plusieurs observations, qui certifie que l'apprenant peut exercer cette activité avec un niveau de supervision donné à l'avenir. La bonne pratique recommande que la décision formelle soit prise par un groupe formé, à partir de évaluations longitudinales de plusieurs évaluateurs et en intégrant les décisions du quotidien.

Quand la confiance arrive trop tôt

La confiance ponctuelle peut aussi échouer. Une étude qualitative menée auprès de résidents en Suisse a décrit que, dans la pratique, la décision de faire confiance se prend souvent par défaut, sans échange explicite. Les résidents ont rapporté des situations de confiance excessive, lorsqu'ils reçoivent des tâches pour lesquelles ils ne se sentent pas prêts, et de confiance insuffisante, lorsqu'ils restent bloqués sur des tâches qu'ils maîtrisent déjà. Les auteurs soutiennent que ces décisions par défaut soient discutées ouvertement, pour éviter la confiance précoce et répondre au besoin réel de supervision.

Ce qui pèse dans la décision de faire confiance

Si la confiance ne dépendait que des connaissances, un examen suffirait. Ce n'est pas le cas. Les études sur les décisions de confiance montrent que les superviseurs prennent en compte un ensemble de facteurs, dont beaucoup sont liés au comportement de l'apprenant au travail.

• La compétence dans la tâche, observée plus d'une fois et dans des contextes différents.
• L'intégrité, c'est-à-dire rapporter ce qu'on a fait et ce qu'on n'a pas fait sans fausser les données.
• La conscience de ses propres limites et la disposition à demander de l'aide.
• La fiabilité : tenir ce qui a été convenu, revenir voir le patient, clore les points en suspens.
• Les caractéristiques de la tâche et du patient, comme la gravité, la complexité et l'horaire.
• Les caractéristiques du superviseur lui-même, comme l'expérience, le style et la charge de travail.

Connaître ses propres limites compte beaucoup

Le groupe qui a encadré le pilote américain a mis en avant un point : pour faire confiance, le superviseur a besoin de preuves que l'étudiant connaît ses limites et cherche de l'aide quand c'est nécessaire. Cela a une conséquence pratique qui surprend beaucoup d'étudiants. Dire "je ne sais pas" ou "je ne suis pas sûr, pouvez-vous regarder avec moi ?" ne réduit pas la confiance. Au contraire, c'est l'un des signaux qui l'augmentent le plus, parce qu'il montre que la personne ne continuera pas seule lorsqu'elle sera hors de la zone de sécurité.

Confiance dans le rôle, soutien dans les tâches

En médecine interne, où il y a moins de procédures, la relation entre confiance et supervision est plus subtile. Une étude menée auprès de superviseurs de résidents seniors dans des services hospitaliers canadiens a montré qu'ils font confiance au résident dans le rôle de chef d'équipe après une période initiale d'évaluation rapprochée, suivie d'un retrait progressif du soutien pour favoriser l'autonomie. La confiance n'est donc pas un interrupteur. Elle se construit par couches, et le superviseur peut faire confiance dans le rôle général tout en continuant à soutenir des tâches précises.

Ce que le pilote américain a montré

En 2014, l'association des écoles de médecine américaines a invité dix écoles à tester, sur plusieurs années, s'il était possible d'enseigner et d'évaluer les treize EPA essentielles en formation initiale. Ce pilote a produit une série d'études qui aident à distinguer ce qui fonctionne de ce qui reste une promesse.

Les premières décisions de confiance

En 2019, des groupes formés de quatre écoles ont examiné les données d'évaluation des finissants et pris des décisions théoriques de confiance, sans conséquence sur la diplomation. Parmi les décisions spécifiques par EPA, 41,3 % étaient "prêt" pour une supervision indirecte, et dans 28,4 % il n'a pas été possible de décider, en général par manque de données. Pour dix des treize EPA, disposer d'évaluations en milieu de travail était associé à la possibilité de prendre la décision. Autrement dit, sans observation réelle, il n'y a pas moyen de faire confiance.

La deuxième année de données

L'année suivante, les mêmes écoles ont amélioré leurs systèmes. La proportion de décisions "prêt pour une supervision indirecte" est passée de 43,4 % en 2019 à 60,1 % en 2020, et la proportion de décisions appuyées sur quatre évaluations en milieu de travail ou plus a aussi augmenté. Malgré cela, cinq EPA sont restées en retrait, avec peu d'étudiants jugés prêts et peu d'évaluations disponibles : la prescription, la transmission de garde, la prise en charge urgente, le consentement éclairé et la sécurité du patient. Ce sont justement des activités que l'étudiant exécute rarement seul en formation initiale.

Revoir la liste

En analysant la performance de chaque EPA, les auteurs du projet pilote ont conclu que certaines activités fonctionnaient bien comme unités d'évaluation et d'autres non. Pour celles qui posaient problème, ils ont examiné si les difficultés étaient pratiques, comme le manque d'occasions d'observation, ou théoriques, comme une activité mal délimitée. Cette révision critique des treize EPAs montre que la liste n'est pas un dogme, mais un outil en ajustement.

L'expérience des écoles

Des entretiens avec les équipes de neuf écoles du projet pilote ont identifié ce qui a facilité la mise en place : l'engagement de l'équipe, l'adoption des EPAs en même temps qu'une réforme du cursus et le fait que les activités s'insèrent naturellement dans les stages cliniques. Les écoles ont aussi rapporté que le processus les a obligées à réfléchir à leur propre cursus et à ajuster leur façon d'évaluer. Des résidents de première année formés dans ces écoles ont également été interrogés sur le sentiment d'être prêts à réaliser les EPAs sous supervision indirecte et sur la transition vers la résidence.

Limites et critiques

Les EPAs se sont répandues rapidement, et la littérature a grandi avec elles. Une revue systématique récente a inclus des centaines d'études et a trouvé une grande diversité de méthodes pour développer, mettre en place et évaluer les EPAs. La plupart concernent le troisième cycle et les États-Unis, et la qualité des études a été jugée modeste, avec peu de travaux sur le coût et l'efficacité. Cela n'invalide pas l'idée, mais appelle à la prudence face aux promesses.

Bureaucratie et formulaires

Une critique fréquente est que les EPAs peuvent devenir un formulaire de plus à remplir. Quand le tuteur doit enregistrer des dizaines d'évaluations par étudiant, la tentation est de tout cocher automatiquement, ce qui détruit la valeur de l'information. Les programmes qui réussissent investissent dans des formulaires courts, des applications simples et la formation des évaluateurs.

Des occasions inégales

Une autre limite est que tous les étudiants n'ont pas les mêmes occasions de réaliser les activités. Dans des hôpitaux très remplis ou avec beaucoup de résidents, l'externe peut passer des semaines sans recueillir seul une anamnèse complète. Sans observation, il n'y a pas de donnée, et sans donnée, pas de décision de confiance. C'est pourquoi la proposition des EPAs doit s'accompagner de changements dans l'organisation des stages.

Les EPAs dès le début du cursus

Des signes encourageants montrent que la logique fonctionne même tôt. À l'Université du Minnesota, des étudiants de première et deuxième année ont demandé des évaluations d'EPAs à des résidents et des enseignants pendant qu'ils assuraient ensemble les soins. Il y a eu des milliers d'évaluations, et les courbes de progression ont suivi le schéma d'apprentissage attendu, avec une phase initiale lente, une croissance rapide puis un ralentissement. Pour certaines EPAs, quatre évaluateurs en quatre occasions ont suffi pour une mesure fiable.

Comment l'étudiant peut se préparer

Même si votre faculté n'utilise pas officiellement les EPAs, leur logique vous est utile. Elle montre ce que les tuteurs observent et comment faire du stage une suite de petites conquêtes d'autonomie.

Demandez à être observé

Beaucoup d'étudiants évitent d'être observés par peur de se tromper devant le tuteur. La logique des EPAs montre que l'observation est la matière première de la confiance. Demandez, de façon directe et convenue, que le tuteur assiste à une partie de votre consultation et dise ce qu'il ferait différemment. Une phrase comme « puis-je recueillir l'anamnèse du prochain patient avec vous dans la salle, puis vous me dites ce qui a manqué ? » ouvre des portes.

Présentez avec un raisonnement, pas seulement avec des données

La présentation orale du cas est l'une des fenêtres les plus claires sur votre raisonnement. Il ne suffit pas de lister les constats. Terminez par une hypothèse principale, deux alternatives et ce que vous feriez pour les distinguer. Le texte sur le raisonnement clinique en internat propose une trame pour cela, et le guide sur comment organiser le raisonnement dans le dossier patient aide pour l'EPA de documentation.

Dites ce que vous ne savez pas

Comme nous l'avons vu, reconnaître ses limites est l'un des facteurs qui augmentent le plus la confiance. En cas de doute, dites-le clairement et proposez une prochaine étape : « je ne suis pas sûr que cet examen change la conduite à tenir ; puis-je en parler avec vous avant de le prescrire ? ». Ce type de question montre du jugement, et le jugement est exactement ce que le superviseur veut voir avant de réduire la supervision.

Bouclez les cycles

Revenez voir le patient, vérifiez le résultat de l'examen que vous avez demandé, signalez quand une tâche en attente a été résolue. La fiabilité apparaît dans ces petits gestes. Un étudiant qui boucle les cycles est un étudiant à qui l'on peut confier davantage.

Entraînez le raisonnement en dehors des gardes

Plusieurs EPAs reposent sur le raisonnement diagnostique : prioriser les diagnostics différentiels, choisir les examens, reconnaître le patient grave. Ce raisonnement peut s'entraîner en dehors de l'hôpital, avec des cas écrits et des discussions. Le guide de diagnostic différentiel avec des indices et le texte sur la prise de décision clinique montrent des façons de s'exercer.

Comment NEXO aide à entraîner le raisonnement derrière les EPAs

NEXO est un entraînement au raisonnement diagnostique, et c'est pourquoi il dialogue directement avec les EPAs qui reposent sur la priorisation des hypothèses. Dans le cas du jour, les informations arrivent en six indices au maximum, et à chaque indice vous décidez si vous gardez ou changez votre hypothèse. Ce geste de réviser l'hypothèse face à une donnée nouvelle est le même que celui que le précepteur veut voir quand il vous demande de prioriser les diagnostics différentiels après une consultation.

À chaque hypothèse, la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance votre hypothèse se situe du diagnostic, ce qui aide à percevoir si vous étiez dans le bon chapitre ou loin de lui. Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, et le guide qu'est-ce que NEXO explique le fonctionnement en détail. Les modalités de déblocage des modes se trouvent sur la page Économie de NEXO.

Pour ceux qui coordonnent des stages, des ligues ou des résidences et veulent utiliser des cas en groupe, il existe NEXO Closer. Les chercheurs en éducation médicale peuvent proposer des études via NEXO Researcher, les médecins qui révisent des cas participent via NEXO Curator, et ceux qui créent du contenu de santé sur les réseaux peuvent participer via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Une EPA, est-ce la même chose qu'une compétence ?

Non. La compétence est une qualité de la personne, comme la communication ou les connaissances. Une EPA est une tâche du travail clinique qui exige plusieurs compétences à la fois. Évaluer une EPA, c'est évaluer des compétences intégrées, telles qu'elles apparaissent dans la pratique.

Qui décide que je suis prêt ?

Au quotidien, le précepteur décide de façon ponctuelle. Dans les programmes qui utilisent les EPAs formellement, la décision consignée est prise par un groupe, sur la base de plusieurs observations d'évaluateurs différents au fil du temps.

Demander de l'aide nuit-il à mon évaluation ?

En général, cela aide. Reconnaître ses propres limites et demander du soutien au bon moment est l'un des facteurs que les superviseurs valorisent le plus pour faire confiance.

Ma faculté n'utilise pas les EPAs. Vaut-il la peine de les connaître ?

Oui. La logique des EPAs montre ce que les précepteurs observent et vous aide à demander des opportunités de façon concrète, en faisant du stage une suite claire de gains d'autonomie.

Les EPAs garantissent-elles que le jeune diplômé est prêt ?

Il n'y a pas de garantie. Le pilote américain a montré des avancées, mais aussi des activités pour lesquelles peu d'étudiants ont été jugés prêts. Les EPAs aident à rendre visible ce qui manque, ce qui est déjà un pas important.

Combien d'observations sont nécessaires ?

Cela dépend de l'activité et du programme. Une étude menée auprès d'étudiants des premières années a trouvé une mesure fiable avec quatre évaluateurs en quatre occasions pour certaines EPAs, mais ce nombre ne vaut pas pour toutes.

Liste de contrôle pour gagner en confiance pendant le stage

• Listez les activités que vous voulez réussir à faire sous supervision indirecte d'ici la fin du stage.
• Convenez avec le précepteur du moment où il vous observera pour chacune d'elles.
• Terminez chaque présentation par une hypothèse principale, des alternatives et une prochaine étape.
• Dites clairement quand vous ne savez pas et proposez une façon de résoudre.
• Bouclez les cycles : revenez vers le patient, vérifiez les résultats, signalez les tâches en attente résolues.
• Demandez un retour court après chaque observation et notez ce qu'il faut changer.
• Entraînez le raisonnement diagnostique sur des cas en dehors des gardes.

Vous voulez vous entraîner à prioriser les hypothèses à chaque indice ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

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