Curriculum caché en médecine : ce qu'on apprend sans cours

Lors de la première semaine de l'internat, l'étudiante remarque des choses qu'aucun plan d'enseignement ne mentionne. À la visite, l'interne appelle un patient par le numéro de son lit, et personne ne corrige. Quand elle pose une question sur la raison d'un examen, quelqu'un rit et dit que "ça s'apprend de garde". À la sortie, le précepteur qu'elle admire le plus prend cinq minutes pour expliquer un diagnostic à une famille inquiète, sans se presser, en la regardant dans les yeux. En quelques jours, elle a appris des leçons sur la hiérarchie, sur la valeur des questions et sur le type de médecin qu'elle veut être. Aucune d'elles ne figurait au programme.

Cet ensemble de leçons que la faculté enseigne sans le dire a un nom : le curriculum caché. L'expression décrit ce qui s'apprend par la culture, par les exemples et par l'organisation des institutions, et non par les cours. Ce guide explique ce qu'est le curriculum caché, où il apparaît dans le quotidien de la formation, ce que les études montrent sur ses effets sur l'éthique, l'empathie et le bien-être, le côté positif qu'il a aussi et comment l'étudiant peut reconnaître et gérer ce qu'il apprend hors de la salle de classe.

Points principaux

• Le curriculum caché est ce qui s'apprend par la culture et par l'exemple, et non par le contenu formel des disciplines.
• Il apparaît dans la hiérarchie, dans la façon de parler des patients, dans les évaluations et dans la manière dont le temps et les ressources sont répartis.
• Les études associent le curriculum caché à une érosion éthique, à une baisse de l'empathie et à des expériences de mauvais traitements pendant le cursus.
• Les exemples des enseignants et des internes, positifs ou négatifs, comptent parmi les forces les plus puissantes de la formation.
• Le curriculum caché peut aussi enseigner de bonnes choses, comme l'engagement, le soin et l'humilité.
• Nommer ce que l'on voit, en parler et choisir de bons modèles aide l'étudiant à ne pas absorber le pire.

Sommaire

• Qu'est-ce que le curriculum caché
• Où le curriculum caché apparaît
• Ce que les études montrent
• La force des exemples
• Le bon côté du curriculum caché
• Comment l'étudiant peut le gérer
• Curriculum caché et raisonnement clinique
• Comment NEXO aide à traiter l'erreur comme une information
• Questions fréquentes
• Checklist du curriculum caché

Qu'est-ce que le curriculum caché

L'expression vient de la sociologie de l'éducation et a été popularisée en médecine par le sociologue Frederic Hafferty. Dans un article de 1994, lui et Ronald Franks ont remis en question l'idée qu'il suffirait de multiplier les cours d'éthique pour former des médecins plus éthiques. Ils ont soutenu que la plupart des facteurs qui façonnent l'identité du médecin n'opèrent pas dans le curriculum formel, mais dans un curriculum caché, plus subtil et moins reconnu, et ont décrit la formation médicale comme un processus de formation morale.

Trois curriculums à la fois

En 1998, Hafferty a proposé de séparer trois composantes qui coexistent dans toute école de médecine. Le curriculum formel est ce qui figure sur le papier : disciplines, objectifs, cours. Le curriculum informel est ce qui s'enseigne dans les conversations et les interactions non planifiées, dans le couloir et à la visite. Le curriculum caché est ce que la structure elle-même enseigne, par les politiques, les évaluations, la répartition des ressources et le langage. Pour Hafferty, l'école devrait être vue comme un environnement d'apprentissage, et les réformes devraient s'intéresser à ce que les étudiants apprennent, et pas seulement à ce qu'on leur enseigne.

Curriculum	Où il se trouve	Exemple
Formel	Plan d'enseignement, cours, examens	Cours sur l'annonce d'une mauvaise nouvelle
Informel	Conversations, visites, couloirs	Commentaire d'un interne sur un patient "difficile"
Caché	Règles, évaluations, ressources, langage	Examen qui ne valorise que la mémorisation, jamais la conversation avec le patient

Un concept aux multiples sens

L'expression s'est tellement répandue qu'elle en est venue à signifier des choses différentes selon les auteurs. Une revue de portée a trouvé des milliers d'articles sur le sujet et a montré que l'usage de l'expression a beaucoup augmenté après 2012. Les auteurs ont identifié quatre frontières conceptuelles : institutionnelle, interpersonnelle, culturelle et motivationnelle. Ils ont aussi noté que le concept est souvent compris comme négatif, qu'il existe peu de façons de le mesurer et que les données d'écoles d'Amérique du Sud et d'Afrique sont presque absentes.

Où le curriculum caché apparaît

Le curriculum caché n'est pas à un seul endroit. Il apparaît dans des détails du quotidien qui, additionnés, enseignent ce que l'institution valorise réellement.

• Dans le langage : appeler le patient par sa maladie ou par son lit, les surnoms, les plaisanteries sur des groupes de patients.
• Dans la hiérarchie : qui peut poser des questions, qui peut être en désaccord, qui parle en premier lors de la visite.
• Dans les évaluations : ce qui entre dans la note dit ce qui compte, et ce qui n'y entre pas dit ce qui peut être ignoré.
• Dans l'usage du temps : combien de temps on consacre à écouter le patient et combien à remplir des formulaires.
• Dans les ressources : quelles activités gagnent de la place, des budgets et du prestige et lesquelles restent pour plus tard.
• Dans le traitement des erreurs : si l'erreur est cachée, punie ou discutée pour apprendre.

Les couloirs et les conversations de garde

Une grande partie du curriculum caché circule dans des conversations rapides : le commentaire dans l'ascenseur, la discussion à la salle de repos pendant la garde, le message dans le groupe de la promotion. C'est dans ces moments qu'on entend quelle spécialité "vaut la peine", quels patients "donnent du travail" et quels superviseurs "cherchent des noises". Ces propos semblent inoffensifs, mais répétés souvent ils deviennent des croyances. Il vaut la peine d'écouter attentivement et de se demander si c'est une observation juste ou juste une étiquette répétée par habitude.

La visite comme salle de classe

La visite dans le service est l'un des endroits où le curriculum caché est le plus visible. C'est là que l'étudiant voit comment les médecins parlent aux patients, comment ils traitent le personnel infirmier, comment ils gèrent le doute et l'erreur. Un étudiant qui voit le superviseur admettre "je ne sais pas, cherchons ensemble" apprend que l'incertitude fait partie du travail. Un étudiant qui voit des questions tournées en dérision apprend à se taire.

Les examens aussi enseignent

Hafferty a suggéré que les écoles examinent leurs évaluations pour découvrir le curriculum caché. Si les examens ne portent que sur des faits isolés, les étudiants concluent que le raisonnement, la communication et le soin sont secondaires. La manière d'évaluer en dit plus sur les priorités de l'institution que n'importe quelle mission écrite au mur.

Les supports d'enseignement

Même les cas utilisés en cours portent des messages. Une étude a analysé des centaines de vignettes cliniques utilisées dans l'enseignement et les examens d'une faculté de médecine en Suisse et a trouvé une répartition fortement marquée par le genre dans les professions et les rôles familiaux des patients, avec des médecins hommes et des infirmières femmes comme norme. Les auteurs ont conclu que ces supports transmettent un curriculum caché marqué par un biais de genre. Le guide sur le biais implicite dans le diagnostic montre comment ces stéréotypes peuvent atteindre le raisonnement clinique.

Ce que montrent les études

La recherche sur le curriculum caché mêle des études qualitatives, des enquêtes et quelques mesures longitudinales. Ensemble, elles dessinent un tableau préoccupant, mais elles indiquent aussi des pistes.

Érosion éthique

Dans une enquête classique menée auprès d'étudiants de troisième et quatrième années de six écoles de Pennsylvanie, 58% ont déclaré avoir fait quelque chose qu'ils jugeaient contraire à l'éthique, et 98% ont rapporté avoir entendu des médecins parler de patients de façon péjorative, selon l'étude sur l'érosion éthique des étudiants en stage clinique. Les auteurs ont demandé aux étudiants s'ils sentaient que leurs principes s'érodaient, et beaucoup ont répondu oui.

Ce qu'on enseigne et ce qu'on attend

À Hong Kong, des étudiants de dernière année ont répondu à une vignette sur la révélation de la vérité à un patient. D'abord, ils ont choisi ce qu'ils jugeaient le plus correct. Ensuite, ce qu'ils pensaient qu'il se passerait dans la pratique réelle. L'écart entre les deux votes en faveur d'éviter la révélation complète était de 50% (IC 95% : 36% à 64%), montrant un grand décalage entre ce que le curriculum formel enseigne et ce que les étudiants croient que la pratique fait.

Hiérarchie et humiliation

Des entretiens avec des étudiants d'une école au Royaume-Uni ont trouvé de nombreux exemples de bons enseignants, mais aussi un environnement hiérarchique et compétitif, avec un enseignement désorganisé et un enseignement par l'humiliation, surtout dans les années cliniques. Une méta-analyse de dizaines d'études a trouvé que 59,4% des étudiants et des internes ont rapporté au moins une forme de harcèlement ou de discrimination pendant la formation, le harcèlement verbal étant la forme la plus courante.

Mauvais traitements et épuisement

Dans une enquête nationale menée auprès d'étudiants de troisième année aux États-Unis, la majorité a rapporté au moins un épisode de mauvais traitements, 64 % de la part des enseignants et 76 % de la part des résidents, depuis le début des stages. L'étude a aussi examiné l'association entre mauvais traitements et épuisement, l'un des effets les plus étudiés de l'environnement d'apprentissage. Le texte sur le burnout en faculté de médecine présente des signaux d'alerte et des pistes de prévention.

La baisse de l'empathie

Des études longitudinales montrent que l'empathie des étudiants, mesurée par questionnaire, reste généralement stable les premières années et baisse de façon significative à la fin de la troisième année, quand commence la pratique clinique intense. De nombreux auteurs relient cette baisse au curriculum caché : l'étudiant apprend, par l'exemple, que la conversation avec le patient compte moins que le geste technique.

La structure du stage fait la différence

Certains signes indiquent que modifier la structure du stage peut protéger contre cette érosion. Dans une étude de cohorte, les étudiants en stage selon un roulement traditionnel ont connu une baisse significative de leur empathie au fil de l'année, tandis que les étudiants en stages longitudinaux intégrés n'ont pas connu de baisse significative. Dans ces stages, l'étudiant suit les mêmes patients et les mêmes tuteurs pendant une longue période, ce qui favorise le lien et la continuité.

Il faut rappeler que le curriculum caché n'est pas l'œuvre de personnes mal intentionnées. La plupart du temps, il résulte de la pression du temps, de traditions jamais remises en question et de structures qui récompensent la productivité plus que l'enseignement. Le comprendre aide à regarder ces épisodes avec esprit critique, sans faire de chaque tuteur un méchant.

La force des exemples

S'il existe un mécanisme central dans le curriculum caché, c'est bien l'exemple. Les étudiants observent en permanence la façon d'agir des médecins plus expérimentés, et ils en tirent des enseignements de manière consciente et inconsciente.

Récits de professionnalisme

Dans une étude portant sur des centaines de récits écrits par des étudiants de troisième année pendant leur stage de clinique médicale, la plupart des expériences décrites consistaient à observer des exemples positifs de valeurs professionnelles, et non des manquements. Les médecins seniors et les résidents étaient les figures centrales. Les récits ont montré que le curriculum informel et caché enseigne autant par le bon que par le mauvais exemple, dans les interactions avec les patients, les familles et les collègues, et dans l'environnement d'enseignement lui-même.

Être un modèle de façon délibérée

Des pédagogues canadiens soutiennent que les enseignants doivent connaître les composantes conscientes et inconscientes de l'apprentissage par modèle, pour que l'effet final soit positif. Cela suppose d'expliciter le raisonnement derrière ses propres attitudes, d'expliquer pourquoi on a fait ce qu'on a fait et de prendre le temps de réfléchir avec les étudiants après des situations marquantes.

Le bon côté du curriculum caché

Malgré sa mauvaise réputation, le curriculum caché n'est pas seulement un problème. Il transmet aussi des valeurs positives que les cours seuls ne peuvent pas enseigner.

Ce qu'on apprend de bon sans cours

• Engagement : voir quelqu'un rester après l'heure pour parler avec une famille.
• Humilité : voir un enseignant admettre qu'il s'est trompé et corriger sa conduite.
• Curiosité : voir l'équipe chercher la réponse à une question que personne ne connaissait.
• Respect de l'équipe : voir des médecins écouter le personnel infirmier comme source d'information.
• Attention au langage : voir quelqu'un corriger, avec gentillesse, un surnom irrespectueux.

Comment mettre le curriculum caché au service de la formation

Une revue systématique récente a analysé le curriculum caché comme possible promoteur ou inhibiteur du curriculum formel. Elle a trouvé des effets des deux types et a réuni des stratégies pour qu'il travaille en faveur de la formation, comme la réflexion structurée, le développement pédagogique des enseignants et l'attention à l'environnement d'apprentissage. L'idée n'est pas d'éliminer le curriculum caché, ce qui serait impossible, mais de le rendre visible et aligné sur ce que l'école dit valoriser.

Comment l'étudiant peut y faire face

L'étudiant a peu de pouvoir sur la structure de l'institution, mais il en a beaucoup sur ce qu'il choisit d'absorber. Certaines attitudes aident à ne pas laisser le pire du curriculum caché devenir une partie de soi.

Nommez ce que vous voyez

La première étape est de remarquer. Quand quelque chose vous dérange, comme une blague sur un patient ou une question tournée en ridicule, notez l'épisode et ce que vous avez ressenti. Nommer ce qui se passe réduit le risque que cela devienne normal pour vous.

Parlez à des personnes de confiance

Discuter de ces épisodes avec des collègues, des tuteurs ou un précepteur de confiance aide à distinguer ce qui est acceptable de ce qui ne l'est pas. Beaucoup de facultés disposent d'espaces de réflexion, de groupes de discussion de cas ou de mentorat. Si la situation implique du harcèlement ou des mauvais traitements, cherchez l'aide nécessaire auprès des canaux de votre institution.

Choisissez vos modèles

Vous côtoierez beaucoup de médecins pendant vos études. Observez attentivement ceux qui traitent bien les patients et les collègues, ceux qui expliquent leur raisonnement, ceux qui admettent leurs doutes. Rapprochez-vous de ces personnes, posez-leur des questions, demandez à les suivre. Les bons exemples font aussi partie du curriculum caché, et vous pouvez les rechercher volontairement.

Faites attention à votre façon de parler

Le langage est contagieux. Appeler le patient par son nom, éviter les surnoms et parler de lui avec respect même quand il n'est pas dans la salle sont des choix que vous pouvez faire dès le premier jour, indépendamment de ce que vous entendez autour de vous.

Tenez un journal de stage

Un simple carnet, avec une ligne par jour, aide beaucoup. Notez une situation qui vous a appris quelque chose de bon, une qui vous a dérangé et une question restée sans réponse. À la fin de chaque mois, relisez. Vous remarquerez des tendances : quels environnements encouragent les questions, quels enseignants expliquent leur raisonnement, quelles situations se répètent. Ce registre est aussi utile pour les conversations avec des mentors et pour choisir où faire des stages optionnels, car il montre avec des données ce qui a fonctionné pour votre formation. Beaucoup d'étudiants découvrent, en relisant, qu'ils ont absorbé des habitudes qu'ils n'avaient même pas remarquées, comme parler plus vite avec certains patients ou cesser de poser des questions dans certains services.

Traitez l'erreur comme un apprentissage

L'un des effets les plus nuisibles du curriculum caché est d'enseigner que l'erreur doit être cachée. Quand vous vous trompez, racontez-le, comprenez ce qui s'est passé et apprenez. Le texte sur les séances de morbidité et de mortalité montre comment tirer des leçons des erreurs, et le guide de métacognition en médecine aide à revoir son propre raisonnement.

Curriculum caché et raisonnement clinique

Le curriculum caché est souvent abordé comme un sujet d'éthique et de comportement. Mais il façonne aussi la manière dont l'étudiant apprend à penser face à un patient. Les habitudes de raisonnement se transmettent par l'exemple autant que les habitudes de conduite, et beaucoup d'entre elles n'apparaissent jamais dans un plan d'enseignement.

Celui qui a raison est le plus ancien

Dans des environnements très hiérarchiques, l'étudiant apprend que l'hypothèse du médecin le plus expérimenté ne se discute pas. Cela peut être confortable à court terme, mais cela enseigne à s'ancrer sur le diagnostic de celui qui a le plus d'autorité, et non sur les données. Quand une nouvelle observation ne cadre pas, la tendance est de l'ignorer plutôt que de soulever le doute. Un environnement qui accueille la question "et si ce n'était pas cela ?" enseigne le contraire : que l'hypothèse est testée par les données, d'où qu'elle vienne.

L'évolution copiée

Une autre habitude transmise sans mots est de copier l'évolution de la veille en changeant seulement quelques chiffres. L'étudiant voit cela se produire, comprend que c'est ainsi qu'on fait et se met à répéter. L'effet sur le raisonnement est subtil, mais réel : le diagnostic consigné le premier jour devient une vérité établie, et la réévaluation quotidienne disparaît. Le guide de comment organiser le raisonnement dans le dossier montre comment faire de l'évolution un lieu de pensée, et non de copie.

Dire "je ne sais pas"

La leçon cachée la plus importante est peut-être celle sur l'incertitude. Si l'étudiant voit des médecins qui n'admettent jamais le doute, il apprend que l'incertitude est un signe de faiblesse et se met à la cacher. S'il voit des médecins qui disent "je ne sais pas, nous allons chercher", il apprend que le doute est un point de départ pour investiguer. Cette différence affecte directement la qualité des diagnostics, car celui qui cache le doute tend à clore le cas trop tôt. Le texte sur l'incertitude diagnostique apporte des stratégies pour bien décider même sans certitude.

Ce que l'étudiant peut faire ici

Même dans un environnement peu ouvert, vous pouvez entraîner de bonnes habitudes de raisonnement par vous-même. Avant d'écouter l'avis du précepteur, formez votre hypothèse et notez-la. Ensuite, comparez. Quand une donnée ne s'ajuste pas, consignez le doute, même si ce n'est que dans votre carnet. Tout au long du stage, cela crée un historique qui montre où votre raisonnement voit juste et où il s'appuie trop sur l'autorité d'autrui.

Comment NEXO aide à traiter l'erreur comme une information

L'un des antidotes au curriculum caché qui dissimule l'erreur est de s'exercer dans un environnement où se tromper fait partie de l'apprentissage. Dans NEXO, le cas du jour arrive en six indices au maximum, et chaque Sans hypothèse erronée est une information : la proximité dans la CIM-10 en cinq niveaux montre à quelle distance votre hypothèse est restée du diagnostic, sans humiliation et sans public.

Les cas sont fictifs avec une présentation clinique réelle, ce qui permet de se tromper, de revoir et de réessayer sans risque pour personne. Le guide qu'est-ce que NEXO explique le démarrage, et les limites d'usage figurent sur la page Économie de NEXO.

Les enseignants et coordinateurs qui veulent discuter de cas en groupe, dans un environnement sûr pour les questions, peuvent découvrir NEXO Closer. Les chercheurs peuvent proposer des études via NEXO Researcher, les médecins relecteurs participent via NEXO Curator, et les créateurs de contenu de santé via NEXO Creators.

Questions fréquentes

Le curriculum caché est-il toujours mauvais ?

Non. Il enseigne aussi l'engagement, l'humilité et le soin par de bons exemples. Le problème survient quand il enseigne le contraire de ce que le curriculum formel dit valoriser.

Quelle est la différence entre curriculum informel et caché ?

L'informel réside dans les conversations et interactions non planifiées. Le caché réside dans la structure : règles, évaluations, ressources et langage de l'institution. En pratique, les deux se mêlent.

Le curriculum caché peut-il être mesuré ?

Il existe peu d'instruments. La plupart des études utilisent des entretiens, des récits écrits et des enquêtes sur l'environnement d'apprentissage.

Que faire si vous assistez à des mauvais traitements ?

Consignez l'épisode, parlez-en à une personne de confiance et utilisez les canaux de votre faculté ou hôpital. Cherchez l'aide nécessaire si la situation affecte votre bien-être.

La faculté peut-elle changer le curriculum caché ?

Elle peut l'influencer. Revoir les évaluations, former les enseignants comme modèles, créer des espaces de réflexion et réorganiser les stages, comme les stages longitudinaux, sont des stratégies étudiées.

Le curriculum caché est-il la même chose que la formation de l'identité professionnelle ?

Non. L'identité professionnelle est le processus de devenir médecin, d'intégrer des valeurs personnelles et professionnelles. Le curriculum caché est l'une des forces qui influencent ce processus, aux côtés du curriculum formel, des expériences personnelles et des relations avec les patients et les collègues.

Les cas utilisés en cours ont-ils aussi un curriculum caché ?

Oui. Des cas rédigés sans soin peuvent répéter des stéréotypes, par exemple dans les professions et les rôles attribués aux hommes et aux femmes. Il vaut la peine de regarder attentivement qui apparaît comme médecin, qui apparaît comme patient et comment chacun est décrit.

Checklist du curriculum caché

• Notez les épisodes qui vous ont gêné et ce que vous avez ressenti.
• Parlez-en avec des collègues, tuteurs ou mentors.
• Identifiez et recherchez les bons modèles de votre stage.
• Appelez le patient par son nom et évitez les surnoms.
• Posez des questions même quand l'environnement décourage.
• Traitez votre erreur comme une information pour apprendre.
• Renseignez-vous sur les canaux de soutien et de signalement de votre institution.

Vous voulez entraîner votre raisonnement dans un environnement où se tromper enseigne ? Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. Hafferty FW. Beyond curriculum reform: confronting medicine's hidden curriculum. Acad Med. 1998. PubMed 9580717
2. Hafferty FW, Franks R. The hidden curriculum, ethics teaching, and the structure of medical education. Acad Med. 1994. PubMed 7945681
3. Feudtner C, Christakis DA, Christakis NA. Do clinical clerks suffer ethical erosion? Students' perceptions of their ethical environment and personal development. Acad Med. 1994. PubMed 8054117
4. Karnieli-Miller O, Vu TR, Holtman MC, Clyman SG, Inui TS. Medical students' professionalism narratives: a window on the informal and hidden curriculum. Acad Med. 2010. PubMed 20042838
5. Joynt GM, Wong WT, Ling L, Lee A. Medical students and professionalism - Do the hidden curriculum and current role models fail our future doctors?. Med Teach. 2018. PubMed 29268632
6. Ullah H, Huma S, Tahir N, Yasin G, Ashraf M, Shabana H, et al. Effects of Hidden Curriculum on Medical Education and Strategies to Reshape Hidden Curriculum as a Curriculum Promotor - A Systematic Review. Adv Med Educ Pract. 2025. PubMed 41257082
7. Hojat M, Vergare MJ, Maxwell K, Brainard G, Herrine SK, Isenberg GA, et al. The devil is in the third year: a longitudinal study of erosion of empathy in medical school. Acad Med. 2009. PubMed 19707055
8. Lempp H, Seale C. The hidden curriculum in undergraduate medical education: qualitative study of medical students' perceptions of teaching. BMJ. 2004. PubMed 15459051
9. Lawrence C, Mhlaba T, Stewart KA, Moletsane R, Gaede B, Moshabela M. The Hidden Curricula of Medical Education: A Scoping Review. Acad Med. 2018. PubMed 29116981
10. Cruess SR, Cruess RL, Steinert Y. Role modelling--making the most of a powerful teaching strategy. BMJ. 2008. PubMed 18369229
11. Fnais N, Soobiah C, Chen MH, Lillie E, Perrier L, Tashkhandi M, et al. Harassment and discrimination in medical training: a systematic review and meta-analysis. Acad Med. 2014. PubMed 24667512
12. Cook AF, Arora VM, Rasinski KA, Curlin FA, Yoon JD. The prevalence of medical student mistreatment and its association with burnout. Acad Med. 2014. PubMed 24667503
13. Dodsworth A, Alberti H, Hirsh DA, Paes P, Illing J. Longitudinal Integrated Clerkships, empathy and patient centredness: A prospective cohort study. Med Teach. 2025. PubMed 39652468
14. Arsever S, Broers B, Cerutti B, Wiesner J, Dao MD. A gender biased hidden curriculum of clinical vignettes in undergraduate medical training. Patient Educ Couns. 2023. PubMed 37595505