Anémie dans la MRC : ce que KDIGO 2026 change

Un homme de 68 ans, atteint d'une maladie rénale chronique de stade G4 par néphropathie diabétique, arrive en consultation fatigué et essoufflé aux efforts modérés. Dans un cas fictif comme celui-ci, l'hémoglobine chute d'environ 2 g/dl en six mois et atteint un peu plus de 9 g/dl. La ferritine est à 180 ng/ml et la saturation de la transferrine à 18. Le médecin qui le suit doit décider s'il administre du fer, s'il commence un agent stimulant l'érythropoïèse, s'il recherche un saignement ou s'il fait tout cela en même temps.

La recommandation KDIGO sur l'anémie dans la maladie rénale chronique, publiée en 2026, est la première révision complète du sujet depuis 2012 (KDIGO Anemia Work Group, 2026). En plus d'une décennie, sont arrivés les inhibiteurs de la prolyl hydroxylase du facteur induit par l'hypoxie (les HIF-PHI), de nouveaux essais avec du fer intraveineux et une lecture plus attentive des risques liés à la recherche d'une hémoglobine élevée. Le document a réorganisé tout cela en quatre chapitres : diagnostic, fer, agents qui stimulent l'érythropoïèse et transfusion.

Ce texte suit le raisonnement de la recommandation dans l'ordre où il apparaît au cabinet et en salle de dialyse. La classification de la maladie rénale chronique par le débit de filtration et par l'albuminurie est traitée dans le texte sur KDIGO 2024 ; ici, l'accent est mis sur l'anémie.

Points principaux

• KDIGO 2026 remplace la carence absolue en fer par la carence systémique en fer, et la carence fonctionnelle par l'érythropoïèse restreinte par le fer (KDIGO Anemia Work Group, 2026).
• Le dépistage initial est simplifié : hémogramme, réticulocytes, ferritine et saturation de la transferrine.
• Hors hémodialyse, le fer est désormais suggéré avec une ferritine inférieure à 100 et une saturation inférieure à 40, ou une ferritine entre 100 et 300 avec une saturation inférieure à 25.
• En hémodialyse, le fer intraveineux est introduit avec une ferritine jusqu'à 500 et une saturation jusqu'à 30, de façon proactive.
• Une fois les causes réversibles corrigées, l'agent stimulant l'érythropoïèse est le premier choix, devant le HIF-PHI.
• Chez les adultes traités, l'objectif est de maintenir l'hémoglobine en dessous de 11,5 g/dl (KDIGO Anemia Work Group, 2026).
• La transfusion est décidée en fonction des symptômes, et les patients pouvant recevoir une greffe doivent en être épargnés chaque fois que possible.

Sommaire

• Pourquoi l'anémie de la MRC est un problème de raisonnement
• Diagnostic : que demander et à quelle fréquence
• Fer : nouveaux noms et nouveaux seuils
• Fer intraveineux en pratique
• ASE ou HIF-PHI : le premier choix
• Hypo-réponse : quand le traitement ne fonctionne pas
• Transfusion : symptômes, greffe et ce qu'il faut éviter
• Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement
• Questions fréquentes
• Take-home messages

Pourquoi l'anémie de la MRC est un problème de raisonnement

L'anémie est l'une des complications les plus fréquentes de la maladie rénale chronique et devient plus fréquente à mesure que la filtration baisse. L'explication classique est la production insuffisante d'érythropoïétine par le rein malade, mais la recommandation insiste sur le fait qu'elle agit rarement seule (KDIGO Anemia Work Group, 2026). L'inflammation chronique élève l'hepcidine, qui retient le fer dans les réserves et réduit l'absorption intestinale. Les pertes de sang en dialyse, les prélèvements fréquents et les chélateurs du phosphore complètent le tableau.

Une anémie qui en cache d'autres

En pratique, le risque est d'attribuer toute anémie au rein. La figure des causes réversibles de KDIGO liste la carence en fer, en vitamine B12 et en folate, l'hypothyroïdie, l'hyperparathyroïdie, le saignement digestif, l'hémolyse, l'infection, la dénutrition, la dialyse inadéquate, le cancer et les maladies de la moelle. Chacune modifie la conduite à tenir. Le patient atteint de myélome, par exemple, peut arriver en consultation avec une anémie et une insuffisance rénale en même temps, et le soin du rein dans le myélome dépend de la reconnaissance précoce de la maladie de base.

Ce que la décennie a apporté

Entre 2012 et 2026, trois groupes de données ont changé le sujet. Les essais avec des objectifs élevés d'hémoglobine, comme TREAT, CHOIR et CREATE, ont montré davantage d'accidents vasculaires cérébraux et d'événements cardiovasculaires sans gain de survie, et ont servi de base à l'objectif plus bas dès 2012. Sont ensuite venus les études de fer intraveineux proactif en hémodialyse, comme PIVOTAL, et les grands programmes de phase 3 des HIF-PHI, comme les études ASCEND avec le daprodustat et les INNO2VATE avec le vadadustat (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Une cohorte canadienne de près de 29 000 patients aide à comprendre l'effet de cette histoire. Entre 2007 et 2017, l'hémoglobine moyenne est passée de 12,2 à 11,3 g/dl, le recours à un agent stimulant a reculé et la probabilité d'avoir une hémoglobine inférieure à 9 g/dl a augmenté chaque année (Birks et al., 2026). Seule une minorité des patients correspondait aux critères des essais qui ont motivé cette prudence (Birks et al., 2026). La recommandation de 2026 tente de corriger cet excès de conservatisme sans revenir aux objectifs élevés.

Diagnostic : que demander et à quelle fréquence

La KDIGO recommande de rechercher une anémie à l'orientation, tout au long du suivi et chaque fois que les symptômes le suggèrent. Le bilan initial a été allégé : hémogramme, réticulocytes avec indice de production, ferritine et saturation de la transferrine (point de pratique 1.2.1). L'anémie reste définie par une hémoglobine inférieure à 13 g/dl chez les hommes et inférieure à 12 g/dl chez les femmes (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

La fréquence minimale

La recommandation suggère de mesurer l'hémoglobine au moins une fois par an au stade G3, deux fois par an au G4 et tous les trois mois au G5 ou en dialyse. Les patients sous agent stimulant ou HIF-PHI, ceux qui sont sous l'objectif et ceux dont la fonction rénale se dégrade rapidement nécessitent des contrôles plus rapprochés.

Quand élargir l'investigation

La vitamine B12 et le folate sont sortis du bilan initial obligatoire. Le commentaire de l'Association européenne de meilleures pratiques rénales (ERBP) attire l'attention sur ce point et rappelle que le folate est éliminé par la dialyse et peut baisser pendant le traitement par agent stimulant (Del Vecchio et al., 2026). Si le premier bilan n'explique pas l'anémie, la KDIGO suggère d'élargir la recherche : frottis sanguin, haptoglobine, déshydrogénase lactique, protéine C réactive, B12, folate, bilan hépatique, électrophorèse des protéines avec immunofixation, chaînes légères libres, hormone thyréostimulante, parathormone et recherche de sang occulte dans les selles (point de pratique 1.2.2).

La liste fonctionne comme un exercice de diagnostic différentiel : les causes graves, comme le cancer, l'hémolyse et le myélome, entrent tôt. Une leçon similaire apparaît dans la maladie rénale chronique de cause inconnue, où un examen normal peut tromper celui qui n'interroge pas l'histoire.

Un fer très bas impose la recherche d'un saignement

Avec une ferritine inférieure à 45 ng/ml, ou avec une anémie microcytaire sans autre explication, la recommandation demande une évaluation de la perte de sang et, si nécessaire, une orientation vers le gastro-entérologue, la gynécologue ou l'urologue (point de pratique 1.2.3). Le raisonnement est simple : le rein explique le manque d'érythropoïétine, mais explique rarement un stock de fer vide.

Fer : nouveaux noms et nouveaux seuils

Le changement de nomenclature est la première nouveauté du chapitre sur le fer. La carence absolue en fer s'appelle désormais carence systémique en fer, parce que les réserves de l'organisme sont réellement basses. La carence fonctionnelle est devenue érythropoïèse restreinte par le fer, parce que les réserves peuvent exister, mais le fer reste piégé par l'hepcidine et n'atteint pas la moelle (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Les nouveaux noms décrivent mieux ce qui se passe et aident à expliquer pourquoi une ferritine normale peut coexister avec un manque de fer pour fabriquer des hématies.

En hémodialyse

Pour les patients en hémodialyse, la recommandation 2.1 suggère de débuter le fer avec une ferritine jusqu'à 500 ng/ml et une saturation de la transferrine jusqu'à 30, et la recommandation 2.2 préfère la voie intraveineuse à la voie orale, toutes deux de grade 2D. Le point de pratique 2.1 demande une stratégie proactive, avec une supplémentation programmée pour maintenir un stock stable, et non seulement réactive quand les examens baissent. L'idée vient de l'essai PIVOTAL, cité par la recommandation, dans lequel le schéma proactif a réduit le besoin d'agent stimulant sans augmentation des infections.

Une étude hongroise montre que le schéma proactif ne suffit pas toujours. Chez 91 patients avec des données complètes dans une unité d'hémodialyse, plus de la moitié restait avec une saturation basse malgré le fer hebdomadaire programmé ; lorsque l'équipe a ajouté des supplémentations guidées par les examens, l'hémoglobine et la saturation ont augmenté en trois mois avec le même agent stimulant (Pribelszki et al., 2026).

Hors hémodialyse

Pour les personnes qui ne sont pas en dialyse ou qui sont en dialyse péritonéale, la recommandation 2.3 suggère le fer dans deux situations : ferritine inférieure à 100 ng/ml avec saturation inférieure à 40, ou ferritine entre 100 et 300 ng/ml avec saturation inférieure à 25. Le choix entre voie orale et voie intraveineuse (recommandation 2.4) dépend des préférences du patient, de la gravité de l'anémie et de la carence, de l'efficacité, de la tolérance et de la disponibilité de chaque option.

Le patient du cas d'ouverture, avec une ferritine de 180 et une saturation de 18, entre dans le second groupe et a une indication de fer avant d'envisager tout autre agent.

Carence en fer sans anémie

Le point de pratique 2.11 suggère d'envisager le fer même sans anémie lorsque la carence est profonde, avec une ferritine inférieure à 30 et une saturation inférieure à 20. L'ERBP partage cette position, mais rappelle que des études manquent pour montrer un bénéfice clinique avec les seuils plus élevés de la recommandation 2.3 en l'absence d'anémie (Del Vecchio et al., 2026). Une revue systématique de six études dans la maladie rénale chronique hors dialyse a trouvé une amélioration de la saturation et de la ferritine avec le fer intraveineux, mais aucun gain mesuré sur le test de marche de six minutes ou sur la qualité de vie (Spencer et al., 2026).

Quand suspendre

La directive juge raisonnable de suspendre le fer de routine lorsque la ferritine dépasse 700 ng/ml ou que la saturation est de 40 ou plus (point de pratique 2.2), et d'envisager une pause temporaire pendant une infection systémique (point de pratique 2.8). Les contrôles de l'hémoglobine, de la ferritine et de la saturation doivent avoir lieu tous les trois mois hors hémodialyse et tous les un à trois mois en hémodialyse, avec des examens supplémentaires après un saignement, une hospitalisation ou l'instauration d'un agent stimulant.

Le fer intraveineux en pratique

Le passage de la voie orale à la voie intraveineuse est indiqué lorsque le schéma oral bien conduit échoue après un à trois mois ou lorsque le patient ne le tolère pas (point de pratique 2.7). Le choix de la formulation intraveineuse suit les préférences du patient, la sécurité, la disponibilité et la logistique des administrations (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Réactions et préparation

Le point de pratique 2.9 remet en cause certaines habitudes anciennes. Le fer intraveineux ne doit être administré que là où l'on peut traiter une hypersensibilité et une hypotension. La prémédication par corticoïde ou antihistaminique n'est plus de routine, et la dose d'essai non plus, car l'absence de réaction à la dose d'essai ne prédit pas le risque. La directive propose un algorithme selon la gravité : des symptômes non spécifiques demandent d'arrêter la perfusion, d'observer et de reprendre plus lentement ; une réaction grave, avec sifflements, stridor ou hypotension, demande de l'adrénaline intramusculaire, de l'oxygène, du remplissage, une hospitalisation et l'arrêt définitif du fer intraveineux.

Le phosphore qui baisse

Un effet moins souvent rappelé est l'hypophosphatémie. Le tableau des formulations de la KDIGO consigne le risque avec la carboxymaltose ferrique, surtout chez les personnes ayant une maladie rénale débutante et chez les transplantés rénaux. Une méta-analyse de trois essais randomisés a trouvé un risque d'hypophosphatémie à cinq à six semaines environ huit fois plus élevé avec la carboxymaltose qu'avec la derisomaltose ferrique, et la forme grave n'est survenue que dans le premier groupe (Dangre et al., 2026). Pour ceux qui reçoivent du fer de façon répétée, mesurer le phosphore fait partie du suivi.

AEE ou HIF-PHI : le premier choix

Avant tout agent stimulant, la KDIGO demande de corriger les causes réversibles de l'anémie, à commencer par le fer (point de pratique 3.1.2). La décision de traiter pour faire monter l'hémoglobine est partagée avec le patient, en pesant les symptômes, le risque des transfusions et le risque d'accident vasculaire cérébral, d'événement cardiovasculaire et de cancer (point de pratique 3.1.1).

L'agent stimulant vient en premier

La recommandation 3.1.1 suggère d'utiliser un agent stimulant de l'érythropoïèse, et non un HIF-PHI, en première intention (grade 2D). La justification est l'expérience longue avec les agents injectables et l'absence de preuve que les comprimés soient plus sûrs (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Le point de pratique 3.1.3 liste ceux qui doivent éviter les HIF-PHI : cancer actif ou récent, maladie rénale polykystique, rétinopathie proliférative, hypertension pulmonaire, grossesse, événements cardiovasculaires ou thromboemboliques antérieurs, thrombose de l'accès vasculaire et maladie hépatique.

Ce que montrent les études sur les HIF-PHI

Les méta-analyses récentes aident à voir la taille de l'effet. Une revue de 36 essais portant sur plus de 27 000 patients a montré que les HIF-PHI ont réduit le besoin de transfusion par rapport aux témoins, sans augmentation significative des événements cardiovasculaires majeurs ni de la mort, avec un signal d'hyperkaliémie hors dialyse (Huang et al., 2026). Une méta-analyse en réseau de 46 essais a placé le roxadustat en tête pour l'élévation de l'hémoglobine, mais aussi parmi ceux avec le plus d'événements indésirables hors dialyse, tandis que l'agent stimulant avait le risque le plus faible dans ce groupe (Niu et al., 2026).

En dialyse péritonéale, la sous-analyse d'ASCEND-D portant sur 340 patients a trouvé une réponse de l'hémoglobine et des événements cardiovasculaires similaires entre daprodustat et darbépoétine, sans différence pour la péritonite (Dasgupta et al., 2025). Une analyse par statistique de victoire des essais INNO2VATE, avec près de 3 900 patients en dialyse, a trouvé une mortalité et des hospitalisations similaires entre vadadustat et darbépoétine (Chertow et al., 2026). Au Japon, une cohorte nationale de patients insuffisants cardiaques hors dialyse n'a pas montré plus d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque avec les HIF-PHI qu'avec l'agent stimulant (Kunitsu et al., 2026).

L'ensemble suggère une équivalence sur plusieurs critères, mais avec un suivi court pour le cancer et la rétinopathie, qui sont les doutes biologiques du blocage du facteur induit par l'hypoxie. C'est pourquoi la recommandation a laissé le comprimé en deuxième option.

Quand commencer et jusqu'où monter

En dialyse, la recommandation 3.2.1 suggère de commencer l'agent stimulant avec une hémoglobine entre 9,0 et 10,0 g/dl ou moins (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Hors dialyse, y compris chez les transplantés et les enfants, le moment de commencer dépend des symptômes, du bénéfice attendu et du risque de transfusion ou du traitement lui-même (recommandation 3.2.2). Chez les adultes traités, la recommandation 3.3.1, la seule de grade 1 du chapitre, demande de maintenir l'hémoglobine en dessous de 11,5 g/dl (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Pour les HIF-PHI, la recommandation suggère d'utiliser les mêmes seuils.

Ajustements et surveillance

Après avoir commencé ou changé le schéma, l'hémoglobine doit être mesurée toutes les deux à quatre semaines, en évitant des hausses supérieures à 1 g/dl sur cet intervalle. Les ajustements ne doivent pas être faits à un intervalle inférieur à quatre semaines, sauf lorsque l'hémoglobine monte trop vite dès le début, situation dans laquelle la quantité doit baisser de 25 à 50 pour cent (KDIGO Anemia Work Group, 2026). En entretien, le contrôle passe à tous les trois mois. L'agent stimulant doit être suspendu pendant une hospitalisation pour accident vasculaire cérébral aigu, thrombose d'accès ou événement thromboembolique. La voie sous-cutanée est celle indiquée hors hémodialyse.

Pour les HIF-PHI, la recommandation demande de doser l'hémoglobine deux à quatre semaines après le début puis toutes les quatre semaines, de surveiller la thyroïde pendant les trois premiers mois de roxadustat et d'interrompre le médicament si la réponse ne vient pas en trois à quatre mois. Agent stimulant et HIF-PHI ensemble sont proscrits.

Tableau : des examens à la conduite

Situation	Ce que la KDIGO 2026 suggère	Grade
Hémodialyse avec ferritine jusqu'à 500 et saturation jusqu'à 30	Commencer le fer intraveineux, de façon proactive	2D
Hors hémodialyse, ferritine en dessous de 100 et saturation en dessous de 40	Commencer le fer oral ou intraveineux	2D
Hors hémodialyse, ferritine de 100 à 300 et saturation en dessous de 25	Commencer le fer oral ou intraveineux	2D
Ferritine au-dessus de 700 ou saturation de 40 ou plus	Suspendre le fer de routine	Point de pratique
Causes réversibles corrigées et anémie persistante	Agent stimulant en première ligne, avant le HIF-PHI	2D
Dialyse avec hémoglobine de 9 à 10 g/dl ou moins	Commencer l'agent stimulant	2D
Adulte en traitement par agent stimulant	Maintenir l'hémoglobine en dessous de 11,5 g/dl (KDIGO Anemia Work Group, 2026)	1D
Hyporéponse maintenue, avec symptômes	Essai de trois à quatre mois de HIF-PHI ou transfusion	Point de pratique

Hyporéponse : quand le traitement ne fonctionne pas

La recommandation appelle hyporéponse initiale l'absence de hausse de l'hémoglobine après le premier mois de traitement avec la quantité adaptée au poids. L'hyporéponse acquise apparaît lorsque, après une période stable, le patient se met à avoir besoin de deux augmentations successives pour maintenir la cible (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Chercher la cause avant d'augmenter

La première étape consiste à revenir à la liste des causes réversibles : carence en fer, inflammation, infection, saignement occulte, hyperparathyroïdie, dialyse insuffisante et faible observance. KDIGO déconseille les augmentations répétées au-delà du double de la quantité initiale, car les quantités élevées sont associées à davantage d'événements cardiovasculaires dans les essais.

La tentative avec un HIF-PHI

Si la cause n'apparaît pas et que l'hyporéponse persiste avec des symptômes ou un risque de transfusion, l'organigramme de la recommandation suggère une tentative de trois à quatre mois avec un HIF-PHI, interrompue si la réponse ne vient pas (points de pratique 3.7.2 à 3.7.4). Les personnes ayant un cancer actif, un événement cardiovasculaire récent ou une thrombose récente doivent être exclues de cette option. En cas de suspicion d'aplasie pure de la lignée rouge liée à l'agent stimulant, la conduite à tenir est de suspendre l'agent, de transfuser si nécessaire et d'en discuter avec l'hématologue.

Un raisonnement similaire apparaît avec d'autres médicaments qui agissent sur l'hémoglobine, comme le sotatercept dans l'hypertension pulmonaire, où la hausse rapide demande aussi de reporter la prochaine administration.

Transfusion : symptômes, transplantation et ce qu'il faut éviter

Le chapitre sur la transfusion est court et direct. KDIGO demande que la transfusion fasse partie d'une stratégie complète, décidée avec le patient (point de pratique 4.1), et fondée sur les symptômes et signes de l'anémie, et non sur un chiffre fixe d'hémoglobine (point de pratique 4.4) (KDIGO Anemia Work Group, 2026).

Le candidat à la transplantation

Pour ceux qui peuvent recevoir un rein, la recommandation demande d'éviter les transfusions chaque fois que possible, en raison du risque d'allosensibilisation (point de pratique 4.2). Les anticorps dirigés contre les antigènes leucocytaires humains formés après une transfusion réduisent la chance de trouver un donneur compatible et peuvent favoriser un rejet médié par les anticorps après la transplantation (Li, 2026). Le sujet prend de l'importance avec les nouvelles frontières de la transplantation, comme les protocoles de xénotransplantation chez les patients en dialyse.

Quand transfuser a du sens

La transfusion tend à valoir plus que ses risques lorsque l'agent stimulant ou le HIF-PHI ne fonctionne pas, comme dans les hémoglobinopathies et l'insuffisance médullaire, ou lorsque ces médicaments peuvent nuire, comme chez ceux qui ont eu un cancer ou un accident vasculaire cérébral (point de pratique 4.3). Dans l'anémie aiguë, la transfusion intervient lorsqu'il faut corriger rapidement, comme dans le saignement aigu, la maladie coronarienne instable ou avant une chirurgie (point de pratique 4.5). Le patient atteint de maladie rénale court aussi un plus grand risque de surcharge circulatoire, et savoir distinguer TACO et TRALI fait partie des soins.

Épargner le sang à l'hôpital

Le tableau 11 de la recommandation suggère des mesures simples pour réduire les transfusions : limiter les prélèvements sanguins, préférer des procédures moins invasives, maintenir le fer et l'agent stimulant pendant l'hospitalisation en l'absence de contre-indication et regarder la tendance de l'hémoglobine plutôt qu'une valeur isolée. En situation de catastrophe, quand la dialyse et les médicaments manquent, l'anémie s'aggrave en même temps que le potassium, et le texte sur la dialyse quand l'électricité et l'eau manquent montre comment prioriser. Le potassium, d'ailleurs, mérite attention lorsqu'on utilise un HIF-PHI hors dialyse, et reconnaître l'hyperkaliémie à l'ECG aide dans tout scénario. Dans l'insuffisance cardiaque avec maladie rénale, le tableau du potassium de la finérénone est un bon exemple d'ajustement guidé par l'examen.

Retour au cabinet

L'homme du cas d'ouverture a une anémie modérée, des symptômes et une érythropoïèse restreinte par le fer, avec une ferritine à 180 et une saturation à 18. La première étape est de supplémenter en fer et de rechercher un saignement, puisque la baisse a été rapide. Si l'hémoglobine reste basse après correction du fer, la discussion avec lui sur un agent stimulant, avec une cible inférieure à 11,5 g/dl, vient ensuite (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Le HIF-PHI reste une alternative en cas d'hyporéponse ou de forte préférence pour la voie orale, à condition qu'il soit hors des groupes à risque.

Comment NEXO aide à entraîner ce raisonnement

Dans NEXO, le cas du jour est fictif, avec une présentation clinique réelle et jusqu'à six indices progressifs, et vous proposez le diagnostic en cherchant le code dans la CIM-10.

Les limites d'utilisation du jeu sont décrites sur la page Économie de NEXO. Si vous faites de la recherche sur l'enseignement du raisonnement clinique, la page pour les Researcher explique comment prendre contact. Les professionnels qui écrivent ou révisent des cas trouvent des informations dans Curator et dans Creators, et les institutions peuvent découvrir la proposition sur la page pour les partenariats. Chercher le bon code dans la CIM-10 complète cet entraînement.

Questions fréquentes

Qu'est-ce qui a changé dans les noms de la carence en fer ?

La KDIGO 2026 appelle désormais la carence absolue carence systémique en fer et la carence fonctionnelle érythropoïèse restreinte par le fer. La première indique des réserves basses ; la seconde indique du fer retenu par l'inflammation, qui n'arrive pas à la moelle.

Une ferritine normale écarte-t-elle un manque de fer dans la maladie rénale ?

La ferritine monte avec l'inflammation, donc une valeur dans la norme peut masquer un manque de fer pour la moelle. C'est pourquoi la recommandation combine ferritine et saturation de la transferrine et suggère de supplémenter en fer avec une ferritine jusqu'à 300 lorsque la saturation est inférieure à 25, hors hémodialyse.

Le comprimé HIF-PHI remplace-t-il l'injection d'érythropoïétine ?

La recommandation suggère l'agent stimulant injectable en première ligne et laisse le HIF-PHI comme alternative, surtout en cas d'hyporéponse. Les études montrent une efficacité comparable, mais le suivi reste court pour des risques comme le cancer et la rétinopathie.

Quel est l'objectif d'hémoglobine dans le traitement ?

Chez les adultes traités par agent stimulant, l'objectif est de maintenir l'hémoglobine sous 11,5 g/dl (KDIGO Anemia Work Group, 2026). Sous ce plafond, la valeur idéale est individuelle et dépend des symptômes, de la qualité de vie et du risque de transfusion.

Faut-il une prémédication avant le fer intraveineux ?

La prémédication par corticoïde ou antihistaminique n'est plus systématique, pas plus que l'application d'un test. L'essentiel est d'injecter là où l'équipe peut traiter une réaction d'hypersensibilité.

Quand transfuser une personne atteinte de maladie rénale chronique ?

La décision suit les symptômes et les signes de l'anémie, et non un chiffre fixe d'hémoglobine. Les candidats à une greffe doivent être épargnés par les transfusions chaque fois que possible, en raison du risque de former des anticorps.

Take-home messages

• L'anémie de la maladie rénale chronique a presque toujours plus d'une cause, et le fer vient en premier.
• Les nouveaux noms, carence systémique en fer et érythropoïèse restreinte par le fer, expliquent pourquoi la ferritine peut tromper.
• Hors hémodialyse, le fer est introduit avec une ferritine inférieure à 100 et une saturation inférieure à 40, ou une ferritine jusqu'à 300 et une saturation inférieure à 25.
• En hémodialyse, le fer intraveineux est proactif, avec une ferritine jusqu'à 500 et une saturation jusqu'à 30.
• L'agent stimulant injectable est la première ligne ; le HIF-PHI est une alternative hors des groupes à risque.
• Hémoglobine sous 11,5 g/dl chez les adultes traités, avec des ajustements au maximum toutes les quatre semaines (KDIGO Anemia Work Group, 2026).
• Transfusion selon les symptômes, en épargnant le candidat à la greffe.

Milestone inventory

• 2012 : la KDIGO publie la première recommandation sur l'anémie dans la maladie rénale chronique, déjà avec un objectif conservateur d'hémoglobine.
• 2019 : l'essai PIVOTAL soutient le fer intraveineux proactif en hémodialyse.
• 2021 : les programmes ASCEND et INNO2VATE comparent HIF-PHI et agent stimulant dans de grandes populations.
• 2026 : la KDIGO actualise la recommandation, renomme la carence en fer et place l'agent stimulant devant le HIF-PHI.

Jouez le cas du jour sur NEXO.

Références

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for the Management of Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD). Kidney Int. 2026;109(1S):S1-S99. DOI 10.1016/j.kint.2025.06.006. Lu par le PDF intégral sur kdigo.org.
2. Del Vecchio L, Cases A, Eisenga MF, et al. KDIGO 2026 Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease (CKD): a commentary from the European Renal Best Practice (ERBP). Nephrol Dial Transplant. 2026;41(8):1554-1572. PMID 41604211.
3. Spencer S, Skidmore M, McGing RM, Bhandari S. A systematic review investigating the safety and efficacy of intravenous iron in people with ND-CKD who are iron deficient but not anaemic. Clin Kidney J. 2026;19(7):sfag172. PMID 42441103.
4. Niu Y, Wang T, Zhan Y, et al. Efficacy and safety of prolyl hydroxylase inhibitors for anemia in chronic kidney disease: a network meta-analysis. Ren Fail. 2026;48(1):2616572. PMID 41633330.
5. Huang J, Wang Y, Zhang H, et al. Effects of hypoxia-inducible factor prolyl hydroxylase inhibitors on transfusion and intravenous iron use in chronic kidney disease anemia: a systematic review and meta-analysis. Front Pharmacol. 2026;17:1916346. PMID 42819330.
6. Birks P, Canney M, Djurdjev O, et al. Evaluation of Anemia Management in a Contemporary Population of Patients With Chronic Kidney Disease in Canada Since the Publication of Target Hemoglobin Trials: A Retrospective Observational Cohort Study. Can J Kidney Health Dis. 2026;13:20543581261468720. PMID 42466097.
7. Pribelszki P, Szász M, Tapolyai M. Proactive iron supplementation alone in patients on chronic hemodialysis is not sufficient. Ren Fail. 2026;48(1):2694788. PMID 42552952.
8. Dangre V, Rafiuddin M, Sriram K, et al. Time Course and Comparative Risk of Hypophosphatemia After Ferric Carboxymaltose versus Ferric Derisomaltose: A Systematic Review, Meta-analysis, and Clinical Cost Considerations. Hosp Pharm. 2026. PMID 42936098.
9. Li JSY. Short Course Immunosuppression to Prevent Transfusion-Related Human Leukocyte Antigen Sensitization in Kidney Transplant Candidates: Commentary. Kidney360. 2026;7(4):888-890. PMID 41032664.
10. Chertow GM, Agarwal R, Burke SK, et al. Comparing Vadadustat and Darbepoetin in Maintenance Dialysis with CKD-Related Anemia: A Win Statistics Analysis. J Am Soc Nephrol. 2026;37(6):1284-1286. PMID 41842948.
11. Kunitsu Y, Ikuta K, Hira D, et al. Risk of Heart Failure Hospitalization Associated With Hypoxia-Inducible Factor Prolyl Hydroxylase Inhibitors Versus Erythropoiesis-Stimulating Agents: A Nationwide Claims-Based Cohort Study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2026;35(9):e70453. PMID 42666150.
12. Dasgupta I, Meadowcroft AM, Bhatt PR, et al. Efficacy and safety of daprodustat in patients on peritoneal dialysis in the ASCEND-D trial. Nephrol Dial Transplant. 2025;40(7):1332-1341. PMID 39817409.